Técnica cirúrgica - Laparotomia

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Técnica cirúrgica – 30/09/13 – Dr. Carlos Edmundo – Bárbara Mariano Orathes
LAPAROTOMIAS
Objetivos:
- saber como funciona esse ambiente;
- saber quando indicar;
- saber como abordar;
Conceito:
Poucas pessoas sabem definir o termo laparotomia. Láparo quer dizer flanco e tomos seria corte. Então o termo está incorretamente empregado do ponto de vista de conceitos de prefixos, porém é o que está consagrado. Ninguém fala celiontomia, que seria etiologicamente a abertura da cavidade abdominal. Então, o termo usado é laparotomia, mesmo que signifique etiologicamente “abertura dos flancos”. Ficou consagrado como abertura cirúrgica da cavidade abdominal.
Indicação:
É uma via de acesso aos órgãos intrabdominais em operações eletivas, pode ser usada como via de drenagem de coleções líquidas e pode ser um método diagnóstico em laparotomias exploradoras. Muitas vezes nem se sabe o que vai encontrar, por exemplo, no trauma, que você vai pela presença de sangue na CA, pela instabilidade, exames complementares, etc. muitas vezes você nem sabe de onde vem esse sangramento, daí você tem que abrir para avaliar esse hemoperitônio.
Principais vias de acesso:
Longitudinais 
Medianas
Paramedianas
Pararretal interna (m. reto abdominal)
Transrretal
Pararretal externa 
	
Transversais:
Supraumbilical
Parcial: Sprengel
Total: Chevron
Infraumbilical
Parcial: Pfannestiel
Total: Gurd
	
*não vai pedir epônimos
	A incisão mediana supraumbilical é a escolha adequada para tratar um paciente traumatizado, pois permite acesso a toda a cavidade abdominal, para fazer um tratamento mais adequado. Essa incisão pode ser ampliada. Pode até começar com um corte menor. Melhor fazer no trauma e em laparotomias exploradoras. Tem mais acesso a cavidade, independente de onde é a lesão. Procedimentos de urgência devem ser sempre tratados com incisão mediana supraumbilical (xifopúbica)
	Tem também a possibilidade de fazer uma incisão mediana infraumbilical, que dá acesso a pelve. Às vezes você nem consegue fechar o diagnóstico, pode ser um paciente idoso, por exemplo, que você não consegue distinguir os sintomas, não sabe se é diverticulite, apendicite. Com essa incisão você consegue abordar todos os lados.
	Pode passar por cima da cicatriz umbilical, mas também dá para desviar da cicatriz umbilical. Mas é mais uma coisa estética mesmo. Usa a incisão xifopúbica se for um trauma muito extenso, com uma peritonite, você precisa ter uma exposição maior da cavidade.
	A pararretal interna, também chamada de incisão de Lennander, que fica ao lado do músculo reto abdominal, paralelamente. 
	A pararretal externa também é chamada de incisão de Jalaguier, fica ao lado do músculo reto abdominal, na borda externa do músculo. 
	A transrretal é feita fazendo a divulsão do músculo reto do abdome. 
	Algumas oblíquas importantes como via de acesso: paracostal, conhecida como incisão de Kocher é usada para o acesso do fígado e vias biliares, feita abaixo do rebordo costal. Foi muito importante até o advento da videolaparoscopia. 
	Outra incisão clássica é a incisão de McBurney, usada para acessar o apêndice. Mas às vezes tem variações anatômicas (é o órgão que mais tem variações, só perde para as vias biliares) e você tem que aumentar essa incisão, então, pode ser que a escolha dessa incisão por motivos estéticos seja inadequada. Melhor fazer uma pararretal externa, porque se houver necessidade de aumentar a incisão tem para onde aumentar.
	Incisão transversal de Sprengel, na região supraumbilical. Também é uma incisão de acesso às vias biliares, é uma incisão horizontal.
	Tem incisões arqueadas supraumbilicais como a de Chevron; são usadas para acesso ao pâncreas e outros órgãos retroperitoneais. Pode ser combinada, indo até o flanco direito, recebendo o nome de incisão de Ross. Usadas mais para casos de transplante hepático. 
	A infraumbilical horizontal de Pfannestiel é a incisão mais usada em ginecologia e obstetrícia. Usada para cesárea, tem um ganho estético muito grande. Dá acesso aos órgãos pélvicos. Mas não é uma incisão adequada para tratar trauma, qualquer processo inflamatório do colo. É usado mais para doenças pélvicas, por isso tanto é empregada na ginecologia e obstetrícia.
	Incisão de Davis Babcock: não tem muito para onde ampliar, tem que fazer uma incisão combinada e isso dá um dano estético muito grande. Também é para acesso ao apêndice cecal.
	Incisões combinadas são mais para transplante mesmo. Ex: incisão de Montenegro. Trabalha de maneira bem ampla no andar superior do abdome.
	
	Via de acesso:
	Critério topográfico: se tem um diagnóstico de certeza, tem que obedecer à anatomia topográfica, qual o tamanho da incisão, qual o tipo de abordagem, buscar o espaço suficiente, para que possa ser feita ampliação rápida, tentar causar o menor trauma possível. Lembrar das linhas de tração da pele. Muitas vezes essa localização do tipo de incisão vai pela preferência da escola cirúrgica. As pessoas observam os índices de complicação ali no serviço. Sempre avaliar os prós e contras de cada acesso. Todos eles têm prós e contras, não tem incisão perfeita. O perfeito seria não operar. Depende também da experiência do cirurgião.
 
	Incisão ideal:
	Acesso fácil, com boa hemostasia, sem espaços mortos, evitando uso de instrumentais de hemostasia de maneira alargada (cautério causa necrose do tecido, há maior chance de deiscência dessa sutura) reconstituição da parede de maneira perfeita, possibilidade de ampliação rápida, com espaço suficiente. São métodos de evitar complicações pós-operatórias. A sutura fica mais bem feita, não haverá necrose tecidual. Todas essas possibilidades devem estar associadas no momento da incisão. A cicatrização começa no momento da incisão. 
	Incisões medianas:
	Vantagens: acesso rápido, muito empregado em traumas, pouco sangramento, abre em cima da linha Alba, que é pouco irrigada, diferentemente, por exemplo, quando você vai divulsionar a musculatura, onde você rompe vasos e causa sangramentos. 
Desvantagens: pode ter maior tensão na hora de fechar, porque está abrindo na linha Alba. Do mesmo jeito que tem pouco sangramento para abrir, a irrigação na hora de fechar também vai ser pobre, vai demorar a cicatrização, o processo inflamatório será menor, isso termina às vezes comprometendo na hora de fechar, pode causar mais isquemia do que o necessário. Pode ter complicações pulmonares em incisões mais altas, com fator doloroso no momento da respiração. Acaba tendo maior dor.
	
	Incisões transversais:
	Vantagens: menor tensão, com melhor resultado estético por causa das linhas da pele, menor dor. 
Desvantagens: maior sangramento, com abertura mais demorada. Cabe ao cirurgião na hora do procedimento avaliar os prós e contras.
	Incisões paramedianas:
	Vantagem: desvio da zona de maior tensão, com menor sangramento. 
Há uma desvantagem porque pode haver lesão de nervos, sendo mais dolorosas e também podem levar a complicações pulmonares no pós-operatório.
	Técnica:
	Segurar o bisturi em “caneta” ou “arco de violino”. Fazer um “pique” com a ponta do bisturi e o corte é feito com o corpo da lâmina e depois termina com a ponta do bisturi de novo.
	Tomar cuidado com cauterização; pode queimar tecido, dando necrose no pós-operatório. Melhor fazer uma ligadura, fazer uma profilaxia, com o fio ou fazendo pinçamento daquele vaso do que cauterizar todos os vasos que sangram de uma maneira muito ampla.
	Respeitar a interface músculo-aponeurose. É a aponeurose que segura os músculos. Tem que manter o grau de sustentação. A maioria das eviscerações é erro técnico: aponeurose mal fechada.
	Peritônio: antigamente falava-se que o peritônio era o primeiro a ser aberto e o ultimo a ser fechado. Hoje em dia não se fecha mais peritônio. Ele é um folheto, que fecha sozinho em até 24 horas depois. Quando você faz o fechamento há retardo da cicatrização, por conta da irritação pelo fio. Algumas situações especiais como cirurgias oncológicas fecha-se o peritônio. A síntesedeve ser feita mais anatomicamente possível. Usar fios de absorção lenta: vicril, monocril, etc. Não pode fechar rapidamente porque pode dar hérnia incisional. Ou usam-se fios inabsorvíveis, em pacientes com falha oncológica, pacientes de trauma, que não temos história, não fez pré-operatório, não sabe se ele tem imunossupressão, não sabe doenças de base, nem como é a cicatrização dessa pessoa.
	Outra opção é fazer em pontos separados. Mas deixa para pacientes oncológicos ou com trauma. Você garante melhor a sutura. Se a sutura continua rompe em um ponto você pode ter evisceração ou hérnia excisional. 
	
Linhas de tração da pele: 
	Cuidado para não abrir víscera oca com a abertura do peritônio.
	Inventário da cavidade:
	Começa pelo fígado, faz a evisceração desse paciente, olha todas as alças intestinais, principalmente no trauma. É importante ver os dois rins. Já pensou se você vai retirar o rim desse paciente, que está lesionado e ele não tem o outro? Tem que ver sempre se tem os dois. Faz um levantamento de toda a cavidade abdominal. Depois é tudo descrito em ficha própria após o ato operatório. Fazer bem certinho, pode até fazer desenho. Na Europa, todos os atos operatórios são gravados e arquivados. 
	Complicações:
	Acontecem cerca de 48h após operação, geralmente é erro técnico. Deiscência da parede abdominal: é o afastamento total ou parcial de um ou de todos os planos suturados. Geralmente eviscera tudo. A pele não suporta a pressão da cavidade abdominal, que é grande. Pode ser por causa de um desequilíbrio entre a resistência da sutura e a força que é submetida. Pode acontecer até o 11º dia do pós-operatório. Se for 24h depois geralmente é erro técnico. Se for tardia é mais por causa de deficiência nutricional, que deve ser corrigida (se possível antes do ato operatório).
	Hérnia incisional é uma complicação tardia. Se colocar de qualquer jeito o paciente entra em insuficiência respiratória grave por causa de compressão do diafragma. Tem que fazer pneumoperitonio nesses pacientes pelo menos 2 a 3 vezes por semana, preparo no pré-operatório, dar recursos para a cavidade abdominal trabalhar em um gradiente maior. Tem que colocar tela para suportar a tração e aumentar a capacidade pressórica do abdome para fazer o fechamento. É uma complicação cara e sacrificante para o paciente, traz incômodos terríveis. É uma situação muito triste, por isso tem que fazer uma boa síntese.
	Normas para evitar essa deiscência: posição adequada e confortável, principalmente se tiver que mudar de posição, tricotomia eficiente, mas somente quando necessário, porque às vezes fica pontinhos de pus que podem gerar infecção, incisão precisa, hemostasia cuidadosa, técnica aprimorada, evitar espaços mortos, assepsia adequada. Deve ser feito de maneira responsável para evitar complicações para os pacientes.
	Para reparar as deiscências tem que retirar todos os fios, liberação de aderências, reconstituição com pontos totais para ter maior firmeza na hora de fazer esse fechamento.