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Patologia - neoplasias

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PATOLOGIA – PROVA 03
ONCOLOGIA
CONCEITOS SOBRE NEOPLASIA
Conceito: Massa anormal de tecido que sofreu alterações genéticas promovendo um novo crescimento excessivo e desregulado, se tornando autônomo e podendo persistir mesmo após o término do estímulo fisiológico que o induziu. Constituem a segunda maior causa de morte, atrás apenas da doença cardíaca isquêmica. No exame físico são percebidos principalmente devido às alterações de cor (devido às hemorragias) ou textura
Componentes básicos de um tumor:
Parênquima: Conjunto de células em multiplicação
Estroma de sustentação: Tecido conjuntivo e vasos que sustentam o tumor. Caso não consiga suprir a necessidade nutricional do tumor, surgem focos de necrose
Nomenclatura relacionada às neoplasias:
Anaplasia (indiferenciaçao): Perda da capacidade de diferenciação celular
Pleomorfismo (polimorfismo): Variações de tamanho e forma
Invasão: Passagem de células neoplásicas além de seus limites normais
Angiogênese: Crescimento e metástase tumoral permitida pelo estroma de sustentação
Desmoplasia: Formação de estroma excessivo e colagenoso (Ex: Câncer de mama com formação pétrea)
Tumor: Massa celular de tamanho excessivo 
Diferenciação: Grau de maturação e semelhança entre as células parenquimatosas. Quanto maior a diferenciação, menos desenvolvido é a neoplasia e melhor o prognóstico
Nomenclatura de distúrbios celulares relacionados:
Aplasia: Ausência de divisão celular. Ex: Anemia aplásica por doenças genéticas, radiação ou quimioterapia
Hipoplasia: Diminuição da população celular. Ex: Involução do timo a partir da puberdade
Agenesia: Anomalia congênita na qual um órgão ou uma parte dele não se forma. Ex: Agenesia renal
Distrofia: Doença degenerativa sistêmica de origem genética. Ex: Distrofia muscular de Duchenne
Ectopia: Presença de tecido normal em localização atípica. Ex: Parênquima pancreático na parede intestinal
Lesões pré-cancerosas: Lesões morfológicas ou condições patológicas relacionadas ao aumento de chances de aparecimento de neoplasias. É uma condição puramente estatística, e o intervalo de tempo entre o ocorrimento da lesão e o aparecimento da neoplasia é muito variável
Regeneração hiperplásica do fígado cirrótico
Displasia do epitélio do colo uterino, mucosa gástrica e epitélio brônquico
Pólipos adematosos do intestino
Hiperplasia do endométrio
Defeitos hereditários de proto-oncogenes, genes supressores de tumores e genes reguladores do reparo de DNA
NOMENCLATURA HISTOMORFOLÓGICA DE DISTÚRBIOS CELULARES 
Regras gerais (maioria dos casos):
O prefixo é determinado pela localização do componente parenquimatoso
O sufixo “oma” é adicionado na maior parte das neoplasias benignas. Ex: Lipoma
O sufixo “sarcoma” é adicionado nas neoplasias malignas de origem mesenquimal
O sufixo “carcinoma” é adicionado nas neoplasias malignas de origem epitelial
Prefixos não-óbvios:
Adenoma: Neoplasia epitelial glandular benigna
Adenoma pleomórfico: Adenoma em que há a mistura de tecidos cartilaginoso e ósseo
Papiloma: Neoplasia epitelial benigna que produz projeções verrucosas (aspecto de “couve-flor”)
Hemangiomioma: Neoplasia benigna de vasos sanguíneos
Angiossarcoma: Neoplasia maligna de vasos sanguíneos
Leiomioma/Leiomiossarcoma: Neoplasia benigna/maligna de músculos lisos
Rabdomioma/Rabdomiossarcoma: Neoplasia benigna/maligna de músculos estriados
Exceções:
Carcinoma: Neoplasia epitelial maligna
Adenocarcinoma: Neoplasia maligna com padrão histológico de crescimento glandular
Nevos: Neoplasia benigna de melanócitos
Melanoma: Carcinoma de melanócitos
Hepatoma: Sarcoma hepatocelular
Seminoma: Carcinoma de origem testicular
Mola hidatiforme: Neoplasia benigna do epitélio placentário
Leucemia: Neoplasia de células do tecido hematopoiético
Casos especiais:
Pólipo: Conjunto de células neoplásicas projetadas acima de uma superfície mucosa
Teratoma: Tumor originado de células totipotentes parenquimatosas glandulares, surgindo assim de células de mais de uma camada (ectoderme, mesoderme e/ou endoderme). Caracterizado pela mistura de tecidos
Teratoma cístico benigno: Gera tecido fetal diferenciado
Teratoma imaturo (maligno): Gera tecido fetal indiferenciado
Cistadenoma: Tumor ovariano benigno que forma massa cística revestida de epitélio colunar mucossecretor
Cistadenoma papilífero: Possui padrão papilar no interior do espaço cístico
Tumores não-neoplásicos:
Coristoma: Resto ectópico de tecido normal. Ex: Resto de tecido adrenal sobre a cápsula renal
Hamartoma: Massa deslocada e irregular composta por células maduras e especializadas. Ex: Pulmão com ilhas de cartilagem e tecido linfóide
OBS: Apesar de não serem tumores verdadeiros, os ectomas e hamartomas possuem crescimento autônomo
CARACTERÍSTICAS DOS TUMORES EM GERAL
Tumor benigno:
Células neoplásicas ainda bem diferenciadas, semelhantes ao do tecido original
Atipias celulares e arquiteturais discretas
Crescimento mais lento que nos casos malignos (normalmente)
Pelo fato de crescer lentamente, permite que se formem estruturas de sustentação eficientes
Por ser devidamente irrigado, não causa degenerações, necroses e hemorragias típicas do processo maligno
Não causa recidivas nem metástase
Pode ser causado por fatores hormonais, que assim, cessados, finalizam o desenvolvimento tumoral (reversível)
A massa tecidual é bem delimitada e possui crescimento localizado
O limite com os tecidos vizinhos é bem nítido
A compressão e atrofia do estroma vizinho causa a formação de uma cápsula fibrosa (pseudocapsula)
A pseudocapsula é isolada, palpável, móvel e de fácil remoção cirúrgica
Quando afeta glândulas causa um aumento da produção de secreções, que podem tanto formar cistos locais quanto aumentar a quantidade de hormônio circulante
OBS: Hemangiomas não formam cápsula
Tumor maligno:
Células indiferenciadas (anaplásicas) ou pouco diferenciadas
Maior parte é indiferenciada ou aplásica com perda de função
As diferenciadas podem produzir as mesmas substâncias de uma célula normal, mas crescem descontroladamente porque não possuem sensibilidade aos mecanismos reguladores de multiplicação. Em alguns casos, essas células podem alterar a função tecidual de maneira inesperada(Ex: carcinomas broncogênicos que produzem corticotrofina)
Presença de atipias celulares graves
Pleomorfismo
Anomalias nucleares
Tamanho grande e anormal, com aumento da relação núcleo-citoplasma
DNA com hipercromasia
Cromatina grosseiramente distribuída
Nucléolos proeminetes
Perda da arquitetura tecidual
Grande quantidade de células em mitose apresenta figuras mitódicas atípicas
Crescimento rápido e invasivo
Alta tendência à causar recidivas locais e metástase
Causa degenerações e hemorragias
Não apresenta delimitações bem definidas devido à invasividade
Apresentam diminuição da adesão tecidual devido à:
Modificações da membrana plasmática e microvilosidades
Diminuição na quantidade de estruturas juncionais e moléculas de adesão (como as cadeínas)
Alta eletronegatividade de membrana devido à diminuição da concentração de cálcio intracelular
Liberação de enzimas proteolíticas e colagenases
Estimulação da produção de glicosaminoglicanos, que tornam a matriz mais fluida
Apresentam alta mobilidade devido à:
Menor adesão tecidual
Perda da inibição de contato
Modificações no citoesqueleto
OBS: Segundo um critério clínico, uma neoplasia benigna pode ter sua classificação alterada. Isso ocorre pelo fato de nem toda tumor benigno ser inócuo (devido sua localização poder causar a compressão de vasos e outras estruturas, ou por alterar o equilíbrio fisiológico devido ao excesso da produção de certas secreções), e quando ele comprometer a sobrevivência do indivíduo, pode ser considerado clinicamente como maligno
CARACTERÍSTICAS DE NEOPLASIAS MALIGNAS
Fatoresintrínsecos que determinam a taxa de crescimento tumoral: 
Tempo de duplicação das células tumorais: Depende do grau de lesão dos genes que regulam o ciclo celular
Fração das células que se encontram em divisão: Depende das diferentes sub-populações existentes
Taxa de células neoplásicas eliminadas: Depende da resposta imune e capacidade de resistência das sub-populações
OBS: O processo de crescimento tumoral depende primariamente com a perda dos mecanismos de controle do ciclo celular, e não com a aceleração do ciclo celular em si
Fatores extrínsecos que determinam a taxa de crescimento tumoral: 
Formação do estroma para oferecer o aporte nutricional devido
Alterações hormonais
Outros fatores ainda desconhecidos
Fases do crescimento tumoral:
Transformação neoplásica (período de latência): Ocorre por influência de agentes lesivos que alteram o genoma das células normais
Crescimento das células neoplásicas: Causa a formação da massa tumoral (descendentes clonais). Na maioria dos casos, essa fase é interrompida por meio do sistema imune
Progressão tumoral para a malignidade: As diferentes populações de células neoplásicas podem apresentar características distintas
Invasividade: Ocorre quase exclusivamente nas neoplasias malignas, em que as células invadem tecidos próximos por meio do interstício. Depende de um conjunto de fatores
Alteração nas cadeínas: Faz com que as células percam a polaridade, o que causa os pleomorfismos
Degradação da matriz extra-celular: Ocorre por causa da liberação de proteases e colagenases
Migração das células tumorais: Mediada por fatores autócrinos, angiogênicos e quimiotáticos
Exposição de componentes de membrana
OBS: Tumores que invadem vasos sanguíneos causam êmbolos tumorais
Suscetibilidade ou resistência à determinados antineoplásicos: A sobrevivência das populações resistentes são as responsáveis pelo ocorrimento de recidivas
Metástase: Exclusiva de neoplasias malignas. Conseqüência da invasão tumoral que atravessa os vasos sanguíneos, linfáticos ou cavidades corporais. Apresenta as seguintes características:
Causa um implante tumoral descontínuo em relação ao primário, atingindo outros órgãos e causando tumores secundários. Quanto maior e mais proliferativo for o tumor de origem, maior a probabilidade de metástase
Enquanto na circulação, as células neoplásicas são na maioria destruídas. Os sobreviventes se agregam em grupos, podendo também ser envolvidos por plaquetas, de qualquer modo dificultando a detecção
Gliomas e carcinomas basocelulares não sofrem metástase, apesar de serem malignas e poderem invadir a circulação. Talvez isso ocorra porque elas não possuem quimiotactia com outros tecidos ou porque são mais eficientemente destruídas durante a passagem pela circulação
O mecanismo de invasão e metástase segue a seguinte ordem
Células neoplásicas se desprendem de um tumor primário e caem na circulação
Subclasses sobreviventes (angiogênicas, resistentes, invasivas) se agrupam e são envolvidas por plaquetas
O êmbolo tumoral se implanta no tecido-alvo, que varia conforme a anatomia do sistema vascular, receptores endoteliais das células neoplásicas, nível de liberação enzimática e tropismo orgânico
Tropismo orgânico: Nível de atração de um determinado tipo de célula neoplásica por um determinado tecido. Varia conforme
Liberação de quimioatraentes pelo tecido-alvo
Expressão de moléculas de adesão específicas (adesinas) no endotélio do órgão-alvo
Expressão ou não de inibidores (fatores não-permissivos)
OBS: Células neoplásicas possuem receptores que facilitam a adesão à laminina e fibronectina (glicoproteínas), presentes na membrana basal
Vias de disseminação de tumores malignos:
Implantação direta: Ocorre por meio de cavidades ou superfícies corporais (Ex: implantação peritonial)
Disseminação hematogênica: Via mais comum de disseminação de sarcomas, mas também ocorre em carcinomas. Ocorre principalmente em veias de paredes mais delgadas. Afeta principalmente fígado e pulmões
Disseminação linfática: Via mais comum de disseminação de carcinomas, mas também ocorre em sarcomas. Ao acometer os gânglios linfáticos regionais, eles causam resposta imune específica que gera um padrão reconhecível para cada metaplasia (Ex: metaplasia de câncer de quadrante externo de mama afetando linfonodos axilares)
OBS: O linfonodo sentinela é o 1° de uma bacia linfática regional a receber o fluxo linfático de um tumor primário. Seu crescimento pode tanto indicar uma situação positiva (hiperplasia reativa das células imunes) ou uma negativa (disseminação e crescimento das células tumorais)
Adaptação de células metastáticas ao tecido-alvo: Depende da capacidade da célula neoplásica de liberar fatores angiogênicos, (formadores de vasos) e da reação inflamatória que causam para proliferar fibroblastos, de modo a formar o estroma de sustentação necessário para sobreviver e crescer 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DE TUMORES MALIGNOS
Variações conforme o local e compressão de estruturas relacionadas (alguns exemplos):
Lipomas subcutâneos: Não necessitam de remoção (mas devem ser sempre mantidos em observação), a menos que o tumor se desenvolva em uma região incômoda ao paciente
Neoplasias intestinais: Causam a obstrução intestinal, erosão ou compressão expansiva, que tem como resultado o aparecimento de ulcerações, sangramentos e infecções
Macroadenoma hipofisário maciço não-funcional: Apesar de não ser maligno do ponto de vista histopatológico, pode apresentar risco à vida do paciente pelo aumento causado da pressão intracraniana, além de ser de difícil retirada, por isso, pode ser clinicamente considerado como uma neoplasia “maligna”
Efeitos hormonais (alguns exemplos):
Tumores malignos em glândulas endócrinas: Podem danificar o parênquima glandular, causando hipofunção
Adenoma hipofisário de células somatotróficas: Podem causar o aumento excessivo da secreção de GH, resultando em acromegalia, em que ocorre hiperostose (aumento da densidade óssea), aumento no tamanho das extremidades e prognatismo de mandíbula
Adenoma em células β-pancreáticas: Podem causar hipoglicemia, mesmo se a neoplasia não for desenvolvida
Ulcerações secundárias: Surgem devido ao déficit nutricional que as células no centro do tumor maligno sofrem devido ao não-desenvolvimento do parênquima de sustentação de maneira suficiente
Sintomas recorrentes de ruptura / infarto:
Dor: Ocorre devido à compressão ou infiltração de nervos sensitivos
Hemorragia: Ocorre devido à invasão, destruição tecidual e ruptura de vasos
Anemia, trombose e coagulação intravascular disseminada: Ocorrem devido à destruição da medula óssea por infiltração, à carência nutricional relacionada à caquexia e/ou à perda sanguínea por hemorragia
Caquexia:
Resulta da ação de citocinas produzidas ou pelo tumor ou pelo metabolismo do hospedeiro em resposta a ele
Pode levar à síndrome da consumação
Causa perda progressiva da gordura e massa tumoral
Leva ao aumento do metabolismo basal
Diminuição do apetite relacionada à anormalidade do paladar e controle central do apetite por ação de citocinas
Associada à fraqueza, mal estar, febre, anorexia e anemia
SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS
Conceito: Conjunto de manifestações de caráter imunológico ou humoral que precedem ou acompanham uma neoplasia maligna em 10% dos casos. Causam sintomas complexos que não podem ser imediatamente explicados pela disseminação local ou produção local de hormônios pelo tecido alterado. Podem ser a manifestação inicial de uma neoplasia oculta, mas frequentemente confundem o diagnóstico
Síndrome de Cushing: Caracterizada pela produção excessiva de corticotrofina (hipercortisolismo) ou hormônios corticotrofina-like. Seus sintomas são, entre outros, a degradação de proteínas musculares, osteoporose, a lipogênese abdominal e torácica, a estimulação excessiva do sistema parassimpático e irritabilidade. O sintomaprincipal é uma grande fraqueza muscular. Presente principalmente em carcinomas pulmonares de células pequenas
Hipercalcemia: Causada pela osteólise induzida pelo câncer ósseo (ou com metástases para o osso) ou por produção de substâncias calcêmicas humorais por neoplasias extraósseas. O fator humoral mais importante é a proteína relacionada com o hormônio paratireoideano (PTRP), que pode ser produzida em diversos tecidos neoplásicos. Seus sintomas são, entre outros, a constipação, a inapetência (falta de apetite), a náusea, o vômito e a dor abdominal. Presente principalmente em tumores de mama, pulmão, rim e ovário
Síndromes paraneoplásicas neuromiopáticas: Envolvem neuropatias periféricas, degeneração cerebelar cortical, polimiopatia e uma síndrome miastêmica semelhante à miastemia gravis causada por reação imunológica cruzada a partir de antígenos neurais sintetizados em neoplasias malignas. Resulta na destruição de estruturas neuromusculares. Sua causa é desconhecida
Síndrome de Lambert-Eaton: Fraqueza muscular relacionado ao carcinoma brônquico de células pequenas, que causam secreção ectópica de ACTH e conseqüente aumento na secreção de cortisol
Miastemia gravis: Diminuição de receptores de acetilcolina e conseqüente fraqueza muscular relacionada à hiperplasia tímica ou timomas
Acantose nigricans: Caracterizada pelo surgimento de placas cinza-escuras de hiperacetose verrucosa na pele
Osteatopatia hipertrófica: Caracterizada pela neoformação óssea periosteal, artrite das articulações adjacentes e baqueteamento digital (também freqüente em doenças hepáticas e cardiopatias cianóticas. Pode ocorrer em pacientes com carcinomas broncogênicos
DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIAS
Investigação clínica: Anamnese dos hábitos de vida, antecedentes familiares e procura de sinais no exame físico
Métodos de diagnóstico por imagem:
Radiografia
Ultrassonografia
Tomografia
Métodos histológicos e citológicos: Um ponto importante é que a coleta de material pelo profissional da saúde deve ser adequada, representativa e perfeitamente fixada
Excisão de lesão
Biópsia
Aspiração com agulha fina
Esfregaço citológico de Papanicolaou
Investigação imunocitoquímica: Utiliza anticorpos monoclonais específicos para produtos celulares ou de superfície
Identifica os diferentes tipos de neoplasia
Identifica tecidos numa amostra de biópsia contendo tumores metastáticos
Diagnóstico molecular:
FISH (hibridação fluorescente in situ): Útil na detecção de translocações específicas que ativam oncogenes. Ex: Leucemia nucleóide e linfomas
PCR: Útil na detecção de seqüências únicas (específicas) de DNA gerado por translocações, sendo capaz de diagnosticar início de reincidivas e manifestações mínimas
Marcadores tumorais: Indicadores bioquímicos da presença de um tumor, podendo ser detectados no plasma ou em líquidos orgânicos
Gonadotropina coriônica: Indica tumor trofoblástico
α-fetoproteína: Indica carcinoma hepatocelular ou de células germinativas testiculares
Fosfatase ácida e Ag próstata-específico: Câncer de próstata
Ag carcinoembrionário: Carcinoma de colo
CLASSIFICAÇÃO DOS TUMORES
Por grau de diferenciação:
Varia de I ~ IV (o grau 0 indica ausência de anaplasia)
É baseado no grau de diferenciação, número de mitoses encontradas, número de mitoses aberrantes, polimorfismos, relação variável núcleo-citoplasma e invasão. Esses fatores indicam a agressividade tumoral
Um mesmo tecido pode possuir áreas de malignidade maior ou menor que outras
OBS: Também pode-se usar classificação descritiva. Ex: Tumor maligno retroperitonial altamente indiferenciado
Por nível de estadiamento:
Baseado no tamanho da lesão primária, disseminação para os linfonodos e nível de metástase
São usados 2 sistemas que classificam tumores de 0 ~ IV: O AJC (american joint comitee); e o UICC (Union Internationale Contre Cancer), também conhecido como TNM (Tumor, Nodal commitment, Metastasis), que é o padrão usado atualmente
T (tumor primário)
T0 = Lesão in situ
T4 = Tumor altamente invasivo
N (comprometimento nodal)
N0 = Ausência de comprometimento
N3 = Muitos nódulos linfáticos afetados
M (metastase)
M0 = Ausência de metástase
M2 = Metástase hematogênica grave
TRATAMENTO
A radioterapia visa destruir as células por meio da formação de radicais livres nas membranas e pela desestruturação dos ácidos nucléicos. Não faz distinção entre células
Maior parte dos quimioterápicos atua sobre o ciclo celular, por isso, são mais eficientes contra neoplasias altamente proliferativas (Ex: Linfomas, leucemias e carcinoma de células pequenas do pulmão), não agindo sobre células na fase Go. Seus problemas são os efeitos colaterais sobre o ciclo celular de células saudáveis, por isso, para que eles sejam usados efetivamente contra neoplasias pouco proliferativas, é recomendado que se realize anteriormente ao tratamento a remoção cirúrgica, de modo à estimular as mitoses das possíveis células alteradas restantes (Ex: Câncer de mama e adenocarcinoma colônico)
A destruição do estroma de sustentação causa a diminuição da taxa de proliferação das células neoplásicas. Caso esse nível caia abaixo da taxa de destruição imune, a massa tumoral sofre regressão
OBS: A combinação entre diferentes técnicas de tratamento, como radioterapia, quimioterapia e cirurgia, é chamada modalidades associadas
EPIDEMIOLOGIA
Pela análise de hábitos de vida, algumas populações são claramente mais propensas a desenvolver neoplasias. Ex: Tabagistas, indivíduos com maus hábitos alimentares
Influência dos nitritos, sal e tabaco na formação do câncer estomacal: Os nitritos (nitrito de sódio), usados como conservantes alimentares, são transformados em nitrosaminas ao serem dissolvidas e entrarem em contato com os ácidos estomacais, sendo essas substâncias altamente cancerígenas. O sal comum causa irritação e atrofia da mucosa estomacal, assim como esofágica, sendo esse efeito presente principalmente quando adicionadas às nitrosaminas, que associadas formam uma forte toxina cancerígena. Em relação ao tabaco (assim como alimentos defumados e churrascos), o elemento cancerígeno presente é o alcatrão
A epidemiologia molecular permite reconhecer, dentro das populações de risco, indivíduos com maior risco congênito de desenvolver alterações. Por meio de amostras de urina e sangue, é possível descobrir o risco de desenvolver neoplasia, possibilitando a adoção de medidas preventivas para as populações de risco. Ex: Indivíduos com mutações nos genes RAS e p53
FATORES EPIDEMIOLÓGICOS
Fatores geográficos e ambientais:
Devido à exposição ao sol, melanomas são 6 vezes mais freqüentes na Nova Zelândia que na Islândia
Devido ao uso de conservantes e temperaturas elevadas nos alimentos, carcinomas de estômago são 7 vezes mais freqüentes no Japão que nos EUA
Idade: Indivíduos mais idosos tendem a desenvolver mais neoplasias que os jovens. A idade considerada de risco é de 40 ~ 79 anos para mulheres e 60 ~ 79 anos para homens (devido a diferença hormonal)
Hereditariedade: Apesar da notoriedade, apenas 5~10% dos casos diagnosticados têm fator hereditário envolvido
Síndromes autossômicas dominantes do câncer herdado: Há apenas 1 gene mutante herdado ou a mutação pontual de 1 único alelo de gene supressor de tumor. Ex: Retinoblastoma da infância; polipose intestinal
Síndromes do reparo no DNA defeituoso: Herança autossômica dominante que pode acarretar em instabilidade cromossômica. Ex: Câncer colônico não-polipóide
Cânceres familiares: Ocorre em alta freqüência em determinadas famílias, mas o padrão de transmissão e genes envolvidos não são claros. A herança é do tipo multifatorial (alelos múltiplos de baixa penetrância) e geralmente expressa precocemente
OBS: De modo mais discreto, polimorfismos em genes que determinam enzimas do metabolismo de pró-carcinógenos parecem influenciar a suscetibilidade ao câncer
Lesões pré-neoplásicasbenignas: Apesar de nem todas as neoplasias benignas se desenvolverem para a malignidade, não raramente isso ocorre. Ex: Adenoma veloso do cólon
Condições pré-cancerosas:
Neoplasias benignas (raramente desenvolvem)
Várias doenças (Ex: Colite ucerativa crônica, bucoplasia da cavidade oral)
Certas condições não-hereditárias:
Hiperplasia endometrial ( Carcinoma do endométrio
Displasia cervical ( Câncer cervical
Metaplasia / displasia brônquica ( Carcinoma broncogênico
Leucoplasia de cavidade oral, vulva e pênis ( Carcinomas locais
Fígado cirrótico ( Carcinoma hepatocelular
Processos inflamatórios crônicos (Ex: Colite ulcerativa, gastrite, hepatite viral) ( Neoplasias em geral
Aumento de citocinas
Aumento da atividade de células totipotentes
Aumento da regeneração
Aumento da produção de espécies reativas do oxigênio
MECANISMO MOLECULAR DA CARCINOGÊNESE
Conceitos:
Basicamente, as neoplasias são causadas por alterações genéticas, herdadas ou adquiridas, que comprometem as funções celulares de proliferação, diferenciação, apoptose e estabilidade genômica
Células normais, ao serem expostas à agentes lesivos (carcinógenos), podem sofrer apoptose ou não. Caso sobrevivam, uma lesão genética não-letal causa alterações no DNA que mais tarde podem gerar linhagens neoplásicas. Isso significa que a lesão não-letal é a base da formação de neoplasias
A carcinogênese pode ocorrer tanto por alterações estruturais nos genes, resultando na síntese de proteínas anormais, quanto por alterações na regulação da expressão gênica, resultando em produção excessiva ou inapropriada de fator de crescimento
Os alvos mais perigosos das lesões genéticas são:
Genes gatekeeper: Relacionados diretamente ao crescimento tumoral. Após serem alterados, um único evento somático subjacente pode ser suficiente para o aparecimento de um câncer
Proto-oncogenes (genes promotores do crescimento): De expressão altamente regulada, esses genes são responsáveis pelo controle positivo da proliferação celular. Caso um único alelo mutante apareça, isso já é suficiente para gerar anomalias (alelos anômalos são dominantes)
Oncogenes: Proto-oncogenes alterados que promovem o crescimento celular autônomo por meio de oncoproteínas. Essas proteínas são estruturalmente semelhantes aos produtos normais derivados de proto-oncogenes, porém, não possuem mecanismos de controle já que sua produção independe de fatores de crescimento ou sinais externos
Antioncogenes (genes supressores de atividade tumoral): Genes responsáveis pelo controle negativo da proliferação celular, ou seja, que agem contra tumores. Para que tenham sua expressividade alterada, é necessário que ambos alelos sejam mutados (alelos anômalos são recessivos)
Genes caretaker: Relacionados à manutenção da estabilidade do estado genômico. Mesmo após serem mutados, necessitam que os genes gatekeeper sofram mutação para que surja a neoplasia. São os genes de controle da apoptose e genes de reparo de DNA
Fenótipo mutante: Quando ambos os alelos de um gene de reparo de DNA são alterados, há uma perda de função que resulta no aumento da predisposição de mutações em todo o genótipo, inclusive nos pro-oncogenes, antioncogenes e genes de controle de apoptose
Mecanismos de ativação dos oncogenes:
Mutação de ponto
Translocação cromossômica
Amplificação gênica
Produtos protéicos dos oncogenes:
Fatores de crescimento (GF): Estimulam a proliferação celular. Quando mutados, podem causar a estimulação autócrina do crescimento celular
Receptores de fatores de crescimento (GFR): Estimulam a produção de receptores de membrana para fatores de crescimento. Quando mutados, podem aumentar a sensibilidade celular aos estímulos tróficos
Proteínas envolvidas na transdução de sinais: Estimulam a produção de segundos mensageiros. Podem ser proteínas que se ligam ao GTP ou as tirosinas-cinases
Proteínas reguladoras nucleares: Agem no núcleo como facilitadoras da transcrição
Exemplos de oncoproteínas: As oncoproteínas recebem denominação de três letras minúsculas em cursivo relacionadas à sua descoberta (ras = rat sarcoma)
Proteína mutante “ras” (produto do oncogene “ras”): Liga-se às proteínas ativadoras de GTPase, aumentando a atividade da proteína transdutora de sinal e induzindo a ativação excessiva da via de sinalização metagênica. Afeta tanto regulação de mitose quanto estrutural
Superprodução da proteína “myc”: Ativa a transcrição associada à proliferação celular, sendo bastante comumente encontrada nos tumores. Causa alterações na regulação
Receptores de fator de crescimento mutante: Liberam sinais mitogênicos mesmo sem ligação com o fator de crescimento. Causa alterações estruturais
Lesões genéticas nos antioncogenes: São obtidas de maneira cumulativa por meio da não-correção, causando o aumento gradativo (progressão tumoral) da multiplicação, invasividade e capacidade de formar metástases das células alteradas. Os antioncogenes mais importantes são:
Gene Rb: Produz a proteína pRb, que inibe a passagem da fase G1 à S do ciclo celular. Caso esteja ausente devido à alguma mutação, desregula o ciclo celular. Relacionado fortemente com o aparecimento do retinoblastoma em recém-nascidos
Gene p53 (“guardião do genoma”):
Sua mutação está presente em cerca de 50% dos tumores
A proteína p53 é responsável por manter a estabilidade genômica durante uma lesão do DNA, impedindo a entrada da célula na fase S
Inibe o crescimento ao aumentar a síntese de proteínas p21 (através da estimulação do gene BAX), uma inibidora da CDK que causa o bloqueio do ciclo celular para o reparo de DNA
Caso o dano celular seja muito extenso para reparo, o conjunto p53/p21 induz a célula à apoptose
A proteína E6 do HPV degenera o p53, causando neoplasias mesmo que não haja mutação (por isso causa muitas neoplasias locais de colo uterino e pênis)
A proteína responde à lesão genética extensa, induzindo a apoptose, logo, pacientes sem defeitos na síntese dessa proteína tendem à responder melhor à tratamentos de quimioterapia e radioterapia
Gene APC (Adenomatose Poliposa do Cólon): O gene APC codifica uma proteína que promove adesão e migração celular e regula os níveis de β-catenina. A ausência da proteína APC causa a diminuição da adesão celular e o aumento da quantidade de β-catenina, o que faz com que os genes cMYC e CD1 sejam mais transcritos e promovam uma maior multiplicação celular. Relacionado principalmente com o surgimento dos adenocarcinomas de cólon
Alterações diretas no gene da proteína β-catenina: Desregulam o ciclo celular sem causar diminuição da adesão epitelial. Não dependem de mutações no gene APC
Alterações fisiológicas fundamentais para o surgimento de malignidade:
Auto-suficiência dos sinais de crescimento: A atividade dos oncogenes faz com que a multiplicação não dependa de sinais estimulatórios externos
Insensibilidade aos sinais inibidores de crescimento: Algumas células alteradas não reagem à substâncias inibitórias como a TGF-β e as inibidoras das cinases ciclina-dependentes
Evasão da apoptose: Devido à algumas mutações como a de genes p53 e BCL-2
Defeitos no reparo de DNA: Sem que os genes de reparo atrasem o ciclo celular, as mutações vão se acumulando e contribuindo para a instabilidade genômica. Indivíduos com alterações herdadas (Ex: Alteração de BRCA-1 e BRCA-2 ligada ao câncer de mama e ovário) são os mais vulneráveis
Potencial de replicação infinito: Devido à manutenção do comprimento e função do telômero
Manutenção do aporte vascular (angiogênese): Estimulada pelo produção de fator de crescimento vascular (VEGF) no tumor
Progressão tumoral e heterogenidade: Maior parte dos tumores malignos tem origem monoclonal, porém, na fase clínica (em que se tornam perceptíveis), eles já possuem diferentes sub-populações. Isso ocorre devido às mutações múltiplas que vão se acumulando a partir da população neoplásica original, gerando sub-clonescom características distintas 
ETAPAS DA CARGINOGÊNESE
Conceito: Normalmente não existe oncogene que isoladamente consiga transformar em maligna uma célula. Maior parte dos tumores humanos apresenta ativação de vários oncogenes e perda de 2 ou mais genes supressores de tumor
Divisão das fases:
Fase de latência: Iniciação e promoção
Fase clinicamente detectável: Progressão e manifestação
Iniciação:
A célula entra em contato com o agente carcinogênico, causando a mutação 
Depende de agentes iniciadores
É irreversível, já que as mutações são processos de ligações covalentes, distorção ou quebra de DNA
É independente da dose para ocorrer, mas a quantidade de células afetadas é dependente
É dependente do funcionamento do ciclo celular
Apesar o DNA estar alterado, essa alteração ainda não se expressa no fenótipo
Se não for seguida pela promoção é inócua
Promoção:
A célula alterada sofre estímulo para iniciar sua multiplicação acelerada, expressando sua alteração genética
Depende de agentes promotores, que não interagem diretamente com o material genético, mas que afetam a expressão do genoma mutado
Agentes promotores podem estimular receptores de fatores de crescimento, proteínas de membrana controladoras de canais e proteínas iniciadoras de mitoses, aumentando a proliferação das células iniciadas
O etanol e fenóis possuem ação irritativa, causando inflamação e possíveis efeitos proliferativos neoplásicos
É reversível (mudanças de hábitos de vida) até chegar a um ponto limiar determinado pela freqüência de exposição ao agente promotores
Progressão: A massa tumoral se estabelece e começa a crescer. Pode ou não apresentar sintomas
Fase proliferativa da neoplasia maligna com aumento exagerado que ocorre de maneira progressiva
As células formadas são heterogêneas, com instabilidade cariotípica e alterações estruturais (subclones)
Pode ou não apresentar sintomas
Manifestação: Fase mais característica, em que a massa realiza invasão e metástases, causando fortes sintomas
CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS AGENTES CARCINOGÊNICOS
Químicos: Podem ser agentes artificiais (Ex: corantes) ou naturais (Ex: α-toxina B1 do amendoim). A maior parte age como iniciador. Podem ser carcinógenos diretos (não necessitam de ser metabolizados para alterar as células) ou pró-carcinógenos indiretos (precisam ser metabolizados). Em geral, são elementos eletrofílicos que reagem não-enzimaticamente ao DNA primário com efeito genotóxico
Resíduos industriais:
Hidrocarbonetos aromáticos: Derivados da combustão incompleta de petróleo e tabaco ou presentes em alimentso defumados (carcinógenos indiretos). Causam tumores de pulmão ou bexiga, respectivamente
Aditivos alimentares:
Corantes azo (azocompostos): Induzem carcinomas hepatocelulares
Derivados da anilina (aminas aromáticas / β-naftilamina): Inativadas no fígado pelo ácido glicurônico, mas reativadas na bexiga pela enzima glicuronidase urinária, causando assim câncer de bexiga
Drogas terapêuticas:
Antineoplásicos (ciclofosfamina, clorambucil, bussulfan): Como efeito colateral podem causar a mutação no gene RAS, induzindo a formação de linfomas e leucemias
Agentes naturais:
Nitrosaminas: Causa mutações no gene p53 que levem ao carcinoma gástrico
α-toxina: Causa a inativação do gene p53, causando a desrepressão das ciclinas e aumento das mitoses de hepatócitos, levando ao carcinoma hepatocelular
Metais pesados:
Cromo (presente no cimento): Câncer de pulmão e pele
Níquel: Câncer de pulmão e pele
Radiação: Ação de raios X e gama causam a ruptura cromossômica e translocação de genes, afetando principalmente as células de grande capacidade mitódica. Da mesma maneira, a radioterapia pode, como efeito colateral, induzir a formação de leucemia e câncer de tireóide, principalmente em crianças
Luz UV:
Associado à tumores cutâneos (carcinomas de élulas escamosas, basocelulares e melanócitos)
Induz a formação de dímeros de pirimedeno, causando erros de transcrição
Ativa linfócitos supressores, inibindo macrófagos e células NK
Microbianos:
Papiloma vírus humano (HPV): Causa verrugas genitais (condiloma acuminado) e vários tipos de câncer, como o de colo uterino, anal e bucal
Dos cerca de 100 genotipos, 40 possuem tropismo pelo trato anogenital
Os do tipo 6 e 11 causam verrugas genitais, e têm baixo risco porque seu DNA é epissômico (não integrado)
Os do tipo 16 e 18 causam carcinoma invasivo, além disso, possuem alto risco porque seu DNA é integrado
Os HPV produzem proteínas do tipo E-6 e E-7, que incapacitam as proteínas supressoras de tumor
A E-6 se liga à proteína p53
A E-7 se liga ao Rb
Os HPV de alto risco causam a degradação completa dessas proteínas, causando neoplasias malignas
Os HPV de baixo risco produzem E-6 e E-7 que se ligam com baixa afinidade às proteínas, causando neoplasias benignas
Vírus de Epstein-Barr (EBV): Translocação cromossômica que ativa o gene c-myc, causando linfoma de Burkitt
Vírus da hepatite C (HCV): As proteínas virais inibem o pRb e p53, causando carcinomas hepatocelulares
Helicobacter pilori: Causa carcinomas e linfomas gástricos
CASOS CLÍNICOS
Paciente de 41 anos do sexo feminino e natural do Paraná, com queixa de fraqueza a cerca de 1 mês. Nunca teve doença importante, sendo sempre ativa e praticante de esportes. Queixa também de “aperto no pescoço” (na região da fúrcula esternal). O exame físico indicou PA e temperatura normais; uma massa palpável, de consistência elástica e que não permite a individualização na periferia, logo abaixo da glândula tireóide; e aparente diminuição da força muscular. O RX indicou pulmões limpos, mas uma massa de 4x3 cm na região correspondente ao timo
Quais os órgãos situados na região examinada?
Resposta: Timo e traquéia
Que processo a massa palpável indica?
Resposta: Neoplasia
Qual o diagnóstico mais provável?
Resposta: Timoma
Qual procedimento deve ser efetuado para a confirmação?
Resposta: Por meio de biópsia, estabelecer a natureza das células neoplásicas em base de parâmetros morfológicos, ultra-estruturais, e imuno-histoquímicos. Estabelecer também pela biópsia a morfologia das células epiteliais, o número de linfócitos, e a presença de roseta ou corpúsculo de Hassal. Outros métodos são a pesquisa de auto-anticorpos relacionados à miastemia gravis e o diagnóstico por imagem
Como se aplica a nomenclatura e de forma são classificadas as lesões neoplásicas no órgão?
Resposta: Existem os timomas, que são neoplasias benignas citologicamente e clinicamente. Existem também as neoplasias malignas do timo, que podem ser classificadas em dois tipos: O tipo I (timoma invasivo) é citologicamente benigno, mas biologicamente agressivos, que é capaz de realizar invasão local e algumas vezes propagação distante; O tipo II (carcinoma tímico) é citologicamente e clinicamente maligno, com características típicas dos cânceres, inclusive disseminação linfo-hematogênica
Que relações podem ser efetuadas entre as queixas e os achados de exames físico, radiológico e morfológico?
Resposta: A queixa principal de fraqueza é causada pela miastemia gravis, uma das síndromes paraneoplásicas em que há a destruição e incapacitação de receptores de acetilcolina por meio de auto-anticorpos. A “sensação de aperto” no pescoço é decorrente da compressão realizada pela massa tumoral às estruturas adjacentes. Os resultados dos exames também indicam que não há metaplasia ganglionar ou agressão tecidual, já que não há febre
A queixa principal do paciente se encaixa em qual rótulo diagnóstico?
Resposta: Anemia, esclerose ou neurite (afecção dos neurônios motores)
Como se justifica a sintomatologia?
Resposta: Pela síndrome paraneoplásica e pela compressão das estruturas próximas ao tumor
OBS: Outros sintomas que a paciente poderia apresentar são:
Compressão da traquéia com ineficiência respiratória
Disfagia
Taquicardia
Síndrome da veiacava superior
Sintomas de neoplasias em geral (Ex: Febre, perda de peso, etc.)
Paciente do sexo masculino de 66 anos e natural de Pernambuco, com dificuldade de deambular a cerca de 1 mês. Não apresenta edema de membro inferior e não sofreu traumatismo. É fumante desde a adolescência e apresenta tosse discreta o período da manhã. Ao exame físico apresentou PA e temperatura normais, a ausculta do tórax não mostrou alteração e em ambos os membros inferiores há uma diminuição discreta à estímulos. O RX indicou uma pequena área densa no hilo direito. A tomografia delimitou a lesão nodular de cerca de 2,8 cm, circunscrita e localizada no brônquio direito
Quais as hipóteses diagnósticas que podem ser excluídas?
Doença inflamatória infecciosa: Excluída, pois não há edema, febre, alterações na ausculta e RX não é difuso
Processo neoplásico: Deve ser considerada
Lesão neoplásica primária: Deve ser considerada, pois o pulmão é a única área afetada, com grande nódulo
Lesão neoplásica secundária: Excluida, pois não existem vários pontos afetados com nódulos pequenos
Qual o relato do paciente que possui importância na epidemiologia de várias doenças?
Resposta: O fumo
Os achados tomográficos aliados às queixas poderiam conduzir a que hipóteses diagnósticas?
Resposta: Tumores broncocelulares, que podem ser: Carcinoma broncogênico de células pequenas, carcinoma broncogênico de células escamosas ou adenocarcinoma, sendo a primeira hipótese a mais provável
Qual a relação que pode ser estabelecida entre a neoplasia diagnosticada e a queixa principal do paciente?
Resposta: A síndrome paraneoplásica miastêmica de Lambert-Eaton, em que a secreção ectópica de ACTH causa o aumento da liberação de cortisol, com conseqüente degeneração muscular e sensação de fraqueza
Qual o prognóstico?
Resposta: Ruim. A sobrevida é em média de 5 anos, mas depende de fatores como tipo histológico das células tumorais, fração de crescimento na época em que é realizado o diagnóstico e estágio clínico do tumor. Apesar de o tumor responder bem à radioterapia e quimioterapia, na maior parte das vezes o diagnóstico é tardio, quando já ocorreram metástases
OBS: O número de casos desse tipo de neoplasia vem aumentando em mulheres devido ao hábito de fumar estar se espalhando para o sexo feminino e devido aos casos de fumo passivo. No passado, a relação era maior com a fumaça do fogão à lenha
AGRADECIMENTOS AO VÍTOR PELOS CASOS CLÍNICOS!!!
PATOGENIAS
NEOPLASIAS
-------------------------------------------------------------------------ESTÔMAGO-----------------------------------------------------------------------
Peças do estômago:
Carcinoma gástrico:
Etiologia: Irritação da parede intestinal por elementos diversos
Características: Em estágios iniciais ele fica confinado à mucosa e submucosa, mas em estágios avançados ele atravessa a submucosa em direção à camada muscular. Pode apresentar 3 padrões de crescimento: Exofítico, com protrusão da massa tumoral em direção à luz; aplanado (deprimido), no qual não há massa tumoral óbvia dentro da mucosa; e escavado, onde existe uma cratera mais ou menos profunda na parede estômacal
Sintomas: É assintomática até tarde em sua evolução. Nos estágios mais avançados, podem surgir vários sintomas inespecíficos como perda de peso, dor abdominal, anorexia, vômitos, hábitos intestinais alterados, disfagia, anemia e hemorragia
Fatores de risco: Existe uma grande gama de fatores envolvidos. Os fatores ambientais envolvem hábitos alimentares (excesso de sal, nitratos, pimentas e falta de fibras), fumo e infecção por Helicobacter pylori. Os fatores próprios incluem gastrite crônica (facilita a colonização por Helicobacter pylori e a formação de metaplasias), a gastrectomia parcial (facilita o refluxo de fluido intestinal) e adenomas gástricos. Os fatores genéticos incluem o carcinoma gástrico familiar e a síndrome não-poliposa do câncer colônico hereditário. Além disso, existe um risco naturalmente maior para indivíduos portadores do tipo sanguíneo A
OBS: O Helicobacter pylori reduz a secreção ácida (hipocloridria) e a secreção de pepsina, o que favorece o crescimento bacteriano, a perpetuação da inflamação crônica e a manutenção da proliferação celular
Genes envolvidos: p53, TGFβII e IGFRII (instabilidade de microssatélite)
-------------------------------------------------------------------------INTESTINO-------------------------------------------------------------------------
Peças do intestino:
OBS: Neoplasias malignas são raras no intestino delgado, logo, maior parte das peças é do intestino grosso
Adenocarcinoma vegetante:
Etiologia: Várias possíveis (Hábitos alimentares inadequados; ingestão excessiva de corantes azo; doenças inflamatórias intestinais crônicas; exposição à hidrocarbonetos aromáticos da combustão incompleta de petróleo, do tabaco ou de alimentos defumados)
Características: O tumor vegetante forma uma massa de crescimento exofítico (em direção à luz) que pode assumir padrão poliposo, papiomatoso ou em couve-flor. Tendem a se ulcerar precocemente, adquirir grandes dimensões e formar expansões papilomatosas irregulares com tendência à infiltração. Ocorre com mais freqüência no cólon direito (ascendente)
Sintomas: Desenvolvem-se assintomaticamente, por isso, não raras são as vezes que os primeiros sintomas surgem devido às metástases. Na forma clínica apresentam sangue oculto nas fezes, anemia, alterações no hábito intestinal e cólica no quadrante inferior esquerdo, o que teoricamente aumenta a possibilidade de um diagnóstico precoce. Tendem a causar maior infiltração, por isso, apresentam prognóstico pior que cânceres similares no cólon ascendente (direito), afetando principalmente linfonodos, fígado, pulmões e ossos
 
Fatores de risco: A idade avançada (60 ~ 79 anos), hábitos alimentares, obesidade, sedentarismo, ingestão excessiva de corantes azo, doenças inflamatórias intestinais crônicas, exposição à hidrocarbonetos aromáticos da combustão incompleta de petróleo, do tabaco ou de alimentos defumados são fatores de risco comuns. Em relação a alimentação, o (1) excesso de ingestão calórica, (2) alto conteúdo de carboidratos refinados, (3) baixa ingestão de fibras, (4) alta ingestão de carne vermelha e/ou colesterol, e (5) reduzida ingestão de micronutrientes protetores são os principais fatores nutricionais, provavelmente por aumentar o tempo de trânsito do bolo fecal, alterar a flora intestinal, aumentar a síntese de ácidos biliares (convertidos em carcinógenos potenciais pelas bactérias intestinais) e por conter menos anti-oxidantes. Existe também o fator genético, sendo que a polipose adenomatosa familiar (doença genética causada por mutação no gene APC que causa a formação de numerosos adenomas não-malignos no intestino) pode sofrer transformação maligna em adenocarcinoma devido às ulcerações ou formação de aderências entre pólipo/pólipo e pólipo/mucosa
Genes envolvidos: Normalmente os genes APC/β-catenina, p53, K-RAS, SMADs, genes teloméricos (que realizam ativação da telomerase) e genes humanos de reparo de malpareamento (hMSH2, hMLH1, MSH6, hPMS1, hPMS2). Em alguns casos, os genes TGF-β e BAX
Patogenia: Existem duas vias conhecidas para o aparecimento do câncer de cólon. A primeira depende da instabilidade genômica decorrente de diversas mutações em oncogenes e genes supressores de tumor (como os genes APC/β-catenina, p53 e K-RAS) gerando proliferação epitelial localizada, e causando depois o surgimento de adenomas invasivos e por fim carcinomas. A segunda via é caracterizada pelas lesões de genes de reparo do malpareamento (hMSH2, hMLH1, etc.), que também causam um acúmulo de mutações no genoma, especialmente nas regiões de microssatélite, causando instabilidade de microssatélite e conseqüênte mal-alinhamento dos cromossomos durante a replicação. Como a segunda via não segue a ordem de desenvolvimento adenoma-carcinoma, e também por apresentaralguns achados morfológicos típicos (histologia mucinosa e infiltração por linfócitos), a neoplasia em questão provavelmente se desenvolveu pela primeira via
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Adenocarcinoma mucossecretor (Tumor em “anel de guardanapo”):
Etiologia: Mesmo de “adenocarcinoma vegetante”
Características: Tem crescimento pequeno em direção à luz, mas infiltra a parede de modo circular e tende a ulcerar. Mais tarde pode espalhar-se para a cavidade peritoneal, invade vasos sangüíneos e linfáticos. Pode causar estenose em conseqüência da neoformação conjuntiva excessiva que acompanha a proliferação neoplásica. O segmento proximal dilata-se, podendo causar estase fecal e úlceras estercorais. Ocorre com mais freqüência no cólon descendente (esquerdo)
Sintomas: Os sintomas de obstrução, constipação, hemorragia e diarréia são relativamente precoces, permitindo diagnóstico também precoce. Apesar da facilidade diagnóstica, porém, o tumor é altamente expansivo, por isso nem sempre o prognóstico é melhor do que do adenocarcinoma vegetante
Fatores de risco: Mesmo de “adenocarcinoma vegetante”
Genes envolvidos: Mesmo de “adenocarcinoma vegetante”
Patogenia: Mesmo de “adenocarcinoma vegetante”
----------------------------------------------------------------------------ÚTERO---------------------------------------------------------------------------
Peças do útero:
Leiomioma (mioma):
Etiologia: Aplicação de estrogênio exógeno
Características: Existem três padrões de crescimento para os leiomiomas: O subceroso, que ocorre na camada mais superficial uterina; o intramural, o mais freqüente e que fica delimitado pelo miométrio, e o submucoso, que frequentemente causa perdas sangüíneas e é mais indicado à cirurgia
 
Sintomas: O sintoma mais comum é a alteração no fluxo menstrual. Quando há um grande aumento volumétrico, pode ocorrer dor, compressão de estruturas adjacentes e compressão venosa e poliacitúria. Outros sintomas variam conforme a localização do tumor: No cérvix geralmente avançam para dentro da vagina, ocasionando simusiorragia (sangramento na relação sexual) e infecção freqüentes; no istmo causam dor e repercutem no sistema urinário; no corpo são os mais comuns, no entanto, geralmente atingem grandes volumes sem manifestações clínicas. Em relação ao tipo submucoso em especial, pode haver infertilidade devido ao fato do tumor agir como uma barreira mecânica (semelhante ao DIU)
Fatores de risco: Mecanismos que causam a hiperplasia do endométrio, principalmente terapia hormonal não assisitida
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Leiomiossarcoma:
Etiologia: Apesar de raro, pode evoluir de um leiomioma
 
Características: Podem crescer tanto como massas carnosas e volumosas que invadem a parede uterina ou como massas polipóides que se projetam na direção do lúmen do útero. Em ambos os padrões há grande invasividade, desorganização das fibras musculares (ficam entrelaçadas) e extensas áreas de necrose e hemorragia
 
Sintomas: Dor no baixo ventre, dor abdominal difusa e distúrbios gastrointestinais (enjôo, vômito, dispepsia, constipação intestinal). A taxa de metástases e reincidivas é surpreendentemente alta
Fatores de risco: Idade (40 ~ 60 anos), existência de um leiomioma, exposição à hidrocarbonetos aromáticos, hormônios, metais pesados, drogas antineoplásicas, radiações ionizantes, UVB ou infecção por HPV
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Pólipos endometriais:
Etiologia: Menopausa
Características: Geralmente surgem do fundo do útero, podendo ser pediculados (que formam uma expansão em direção à luz do útero) ou sésseis
Sintomas: Podem ser assintomáticos ou causar sangramento anormal ao serem ulcerados ou sofrerem necrose
Patogenia: Em mulheres pós-menopáusicas há um aumento da síntese de estrogênios pelo tecido adiposo que pode causar hiperplasias locais das glândulas endometriais basais, causando o aparecimento de lesões formadas por tecido endometrial recoberto por epitélio, estroma e vasos
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Adenocarcinoma de endométrio:
Etiologia: Terapia estrogênica sem contraposição de progesterona 
Características: Forma um conjunto de pólipos localizados ou difusos que crescem em direção à luz do útero
Sintomas: É assintomático no início, causando posteriormente sangramento vaginal irregular com leucorréia abundante. O aumento do útero pode ou não ocorrer
Fatores de risco: Obesidade (aumenta a síntese de estrógeno no tecido adiposo), diabetes, hipertensão e infertilidade. Mulheres pós-menopausicas estão correm um risco maior
Patogenia: Uma mulher na menopausa recebendo tratamento de reposição hormonal estrogênica sem contraposição de progesterona faz com que o endométrio sofra excesso de estímulos para o crescimento, causando uma proliferação glandular que não é acompanhada por atividade secretória (causada pela progesterona). A hiperplasia do endométrio faz com que surjam quadros histológicos cada vez mais atípicos, podendo evoluir para o adenocarcinoma
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Mola hidatiforme:
Etiologia: Fecundação de um ovo que perdeu seus cromossomos
Características: Possuem aspecto de massa delicada e friável formando estruturas císticas em forma de “cacho de uva”, translúcidas e de paredes finas. Geralmente ocorrem no útero, mas podem ocorrer em qualquer local de fixação ectópica do ovo
Sintomas: Como neoplasia benigna não causa muitos problemas, mas pode evoluir para um cariocarcinoma e metastatisar para outros órgãos
Fatores de risco: Podem surgir em qualquer idade durante a vida reprodutiva, porém o risco é maior nas grávidas adolescentes ou mulheres entre 40 ~ 50 anos de idade, no 4° ~ 5° mês de gravidez
Patogenia: Mais de 90% é derivado de um espermatozóide X que sofre duplicação após se unir a um óvulo sem DNA materno. Os 10% restantes decorrem da fertilização do óvulo vazio por dois espermatozóides
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Adenocarcinoma de endocérvice:
Etiologia: Alterações genéticas desencadeadas pela infecção por HPV ou tabagismo
Características: Podem se apresentar de duas maneiras, ou na forma infiltrante, que se caracteriza pela grande invasividade em direção ao útero, ou na forma vegetante, que se direciona mais à vagina
Fatores de risco: Infecção por HPV e tabagismo. Aparentemente mulheres multíparas também possuem um risco aumentado de desenvolver a neoplasia
Genes envolvidos: p53, Rb
Patogenia: No caso do fumo, a combustão incompleta do tabaco causa a formação de hidrocarbonetos aromáticos que geram radicais livres, agentes altamente mutagênicos. No caso do HPV, mais especificamente os tipos de alto risco (16, 18 e 45), os vírus produzem proteínas (E-6 e E-7) que se ligam às proteínas produzidas pelos genes supressores de tumor e as incapacitam, favorecendo a instabilidade genética mesmo sem agir diretamente sobre o DNA
-----------------------------------------------------------------------------PÊNIS----------------------------------------------------------------------------
Peças do pênis:
Carcinoma de pênis (Carcinoma de células escamosas do pênis):
Etiologia:Carcinógenos no interior do esmegma que acumula sob o prepúcio, assim como o HPV tipos 16 e 18 (HPV de displasias de alto grau)
Características: Pode apresentar padrão vegetante ou ulcerado. Na forma vegetante o tumor cresce principalmente para fora e é mais diferenciado, e por isso tem melhor prognóstico do que a forma ulcerada, mais infiltrativa. Tipicamente, o carcinoma de células escamosas manifesta-se na forma de espessamento epitelial na glande ou superfície interna do prepúcio, que evolui para um crescimento exofítico (vegentante) ou úlcero-infiltrativo (ulcerado) que causa erosão da extremidade do pênis, corpo do pênis ou ambos
 
Sintomas: Seu crescimento é lento e suas metástases se dão preferencialmente por via linfática, atingindo principalmente linfonodos inguinais e ilíacos. Seu estadiamento é: T1 = Carcinoma epidermóide quando invade o conjuntivo subepitelial; T2 = Invasão dos corpos esponjosos ou cavernosos; T3 = Invasão da uretra ou próstata; T4 = Invasão de estruturas adjacentes
Fatores de risco: Infecção por HPV, idade (40 ~ 70 anos), não-retirada do prepúcio e/ou má higiene peniana com acúmulo de esmegma
Genes envolvidos: p53, Rb
Patogenia: Os HPV (principalmente os de alto risco) produzem proteínas (E-6 e E-7) que se ligam às proteínas produzidas pelos genes supressores de tumor e as incapacitam, favorecendo a instabilidade genética mesmo sem agir diretamente sobre o DNA. Posteriormente, a exposição à fatores potencialmente mutagênicos presentes no esmegma aumenta em muito a chance de ocorrer a neoplasia
---------------------------------------------------------------------------OVÁRIO---------------------------------------------------------------------------
Peças do ovário:
Cistoadenoma mucinoso:
Etiologia: Alterações genéticas nos genes BRCA1 e BRCA2 aliadas ou não com a nuliparidade
Características: Forma massas císticas multiloculadas com conteúdo mucinoso (líquido gelatinoso e viscoso rico em glicoproteínas), podendo alcançar grandes dimensões
 
Sintomas: Dor no abdome inferior, aumento do volume abdominal, pressão pélvica aumentada, queixas gastrointestinais, alterações na freqüência urinária e disúria
Fatores de risco: Nuliparidade e/ou existência de uma história familiar significativa e mutações hereditárias
Genes envolvidos: BRCA1 e BRCA2
Cistoadenocarcinoma papilífero mucinoso:
Etiologia: Evolução de um cistoadenoma
Características: Possui crescimento sólido, com massas multinodulares e superfície externa lobulada, de consistência macia e com área císticas de conteúdo mucinoso
 
Sintomas: Mesmo do acima, mas também pode ocorrer a pseudomixoma de peritônio, uma síndrome caracterizada por ascite mucinosas extensa, implantes epiteliais císticos sobre as superfícies peritoniais e aderências
Fatores de risco: Mesmo do acima
Genes envolvidos: Mesmo do acima
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Teratoma cístico:
Etiologia: Não-disjunções durante a meiose I ou II
Características: Por se originar de células totipotentes parenquimatosas gonadais, esse tipo de tumor unilocular pode apresentar vários tipos celulares, incluindo pêlos, cabelos, dentes e cartilagem (tecidos originados dos 3 folhetos germinativos)
Sintomas: Pode haver a torção ovariana e a diminuição do fluxo sanguíneo para o órgão. Em alguns casos, pode haver a ruptura e a liberação do conteúdo ovariano
 
------------------------------------------------------------------------TESTÍCULO-------------------------------------------------------------------------
Peças do testículo:
Seminoma:
Etiologia: Evolução de uma Neoplasia de Células Germinativas Intratubulares (ITGCN)
Características (clássica): Produz uma grande massa tumoral, bem circunscrita, pálida, carnuda e homogênea, que substitui praticamente todo o testículo. A superfície de corte é homogênea, branco-acinzentada, lobulada e geralmente sem hemorragia ou necrose
Características (infarto por torção): O testículo fica ainda maior, com uma coloração homogênea parda, com focos de necrose
Fatores de risco: Idade (acima de 40 anos), etnia (mais em caucasianos) e condições predisponentes à neoplasia de células germinativas intratubulares (ITGCN): (1) criptorquidia; (2) disgenesia testicular (incluindo feminização testicular e síndrome de Klinefelter); (3) fatores genéticos; e (4) síndrome de insensibilidade a androgênios
Genes envolvidos: DAD-R
Patogenia: As células germinativas neoplásicas diferenciam-se ao longo das linhas gonadais e geram o seminoma
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Carcinoma embrionário:
Etiologia: Evolução de uma (ITGCN)
Características (simples): O tumor é menor que o seminoma e geralmente não substitui todo o testículo. Sua superfície de corte variegada, fracamente demarcada nas margens e pontuada por focos de hemorragia ou necrose
 
Características (associado com tumor no seio endodérmico): O tumor no seio endodérmico é o mais comum em crianças até os 3 anos de idade, mas raro em adultos. A superfície de corte é mucinosa, esbranquiçada, não-encapsulada e apresentando pequenos cistos
Fatores de risco: Idade (15 ~ 34 anos), etnia (mais em caucasianos) e condições predisponentes à neoplasia de células germinativas intratubulares (ITGCN): (1) criptorquidia; (2) disgenesia testicular (incluindo feminização testicular e síndrome de Klinefelter); (3) fatores genéticos; e (4) síndrome de insensibilidade a androgênios
Genes envolvidos: DAD-R
Patogenia: Uma ITGCN não tratada acumula mutações que em cerca de 5 anos causa a transformação das células germinativas neoplásicas em células totipotentes. Se essas células permanecerem totipotentes, surge o carcinoma embrionário, e caso elas se diferenciem ao longo de linhas extra-embrionárias para formar o tumor do seio endodérmico
----------------------------------------------------------------------------MAMA----------------------------------------------------------------------------
Peças da mama:
Carcinoma lobular invasivo:
Etiologia: Mutações hereditárias ou alterações hormonais induzidas por fatores diversos
Características: Apresenta uma massa palpável que pode estar fixada ao tórax ou formar uma depressão na pele. Os vasos linfáticos podem estar envolvidos a tal ponto que bloqueiem a drenagem cutânea e causem linfedemas e espessamentos cutâneos, deixando a pele com aspecto de casca de laranja (e podendo causar a retração do mamilo, caso a área afetada seja a central). A maioria é dura e firme com margem irregular
 
Sintomas: Dor não-cíclica e focalizada, uma massa palpável ou até descarga mamilar. As metástases podem ocorrer para o peritônio, retroperitônio, meninges, trato gastrointestinal, ovários e útero
Fatores de risco: (1) Idade, sendo maior o risco de a mulher desenvolver a doença quanto mais idosa; (2) Idade da menarca, sendo que quanto mais precoce maior o risco; (3) Geração do primeiro nativivo, sendo que quanto mais cedo haver o nascimento, menor o risco; (4) Parentes em primeiro grau com histórico de câncer de mama, excluindo as famílias com alta probabilidade de mutação única, como o BRCA1 e BRCA2; (5) Realização prévia de biopsia mamária; (6) Raça, sendo os caucasianos os mais afetados e os negros maior índice de mortalidade; (7) Exposição à estrogênios exógenos, cujos metabólitos podem danificar o DNA. Existem outros fatores como dieta, sedentarismo e tabagismo, mas sua relação com o aparecimento desse tipo de câncer ainda não é clara
Genes envolvidos: Genes de reparo de DNA (BRCA1, BRCA2 LCIS, CHEK2, p53, PTEN, LKBI, ATM) e genes relacionados a capacidade de auto-suficiência dos sinais de crescimento (ER, EGF-R, RAS, HER2/neu)Patogenia: Existem duas causas básicas para o câncer de mama, uma hereditária (relacionada ao histórico familiar ou mutações na linhagem germinativa) e uma esporádica (relacionada à alterações hormonais). No caso dos cânceres hereditários, os principais genes envolvidos são o BRCA1 e o BRCA2, genes relacionados ao reparo do DNA, que parecem ter uma função especialmente importante na mama, seja porque ela possui um padrão de proliferação tubular intermitente (diferente dos outros epitélios, que são constantes) ou porque suas células possuem menos mecanismos de reparação genética que as outras. No caso dos cânceres esporádicos, os fatores hormonais são os mais importantes, visto que o aumento do estrogênio direciona a proliferação das células pré-malignas e cânceres, e seus metabólitos podem predispor à mutações. De maneira geral, os cânceres hereditários facilitam o acúmulo de mutação e o aparecimento de células alteradas, enquanto que fatores hormonais agem primariamente como promotores, mas também como iniciadores
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Carcinoma ductal invasivo:
Etiologia: Mesmo de “carcinoma lobular invasivo”
Características: Apresentam margem irregular e são firmes devido à substituição da gordura e aumento do estroma desmoplásico (fibroso). Dentro do centro do carcinoma existem focos cordões de estroma elastótico branco semelhantes à giz, e ocasionalmente pequenos foco de calcificação
Sintomas: Mesmo de “carcinoma lobular invasivo”
Fatores de risco: Mesmo de “carcinoma lobular invasivo”
Genes envolvidos: Mesmo de “carcinoma lobular invasivo”
Patogenia: Mesmo de “carcinoma lobular invasivo”
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Fibroadenoma:
Etiologia: Uso de ciclosporina
Características: Varia em tamanho, desde 1 cm de diâmetro a grandes dimensões que podem substituir a maioria da mama. As áreas tumorais são nódulos branco-acinzentadas bem circunscritas, firmes e elásticas, que se destacam acima do tecido circunjacente e contém com freqüência algumas fendas. O estroma torna-se, com freqüência densamente hializado e pode calcificar. Os tumores são freqüentemente múltiplos e bilaterais
Fatores de risco: Transplante renal seguido de medicação por ciclosporina
Patogenia: Mulheres que necessitam tomar ciclosporina A após transplante renal podem desenvolver fibroadenomas de mama, pois esse medicamento provoca hiperplasia focal do estroma lobular da mama. Essa hiperplasia, aumento do número de células de um órgão ou parte dele, torna-se patológica em decorrência da estimulação hormonal, pois o epitélio do fibroadenoma é hormonalmente responsivo. Assim, os fibroadenomas são policlonais em origem e crescem como nódulos esféricos que são claramente circunscritos e livremente móveis na substância mamária circunjacente.
------------------------------------------------------------------------------RIM------------------------------------------------------------------------------
Peças de rim:
Carcinoma de células renais (adenocarcinoma do rim):
Etiologia: Fumo
Características: Todos se originam do epitélio tubular, por isso são adenocarcinomas. A maioria (70 ~ 80%) dos tumores é de células claras, afetando o pólo superior e surgindo como lesões unilaterais solitárias, que correspondem à massas esféricas de coloração branco-amarelo-acinzentado. Geralmente existem áreas de necrose branco-acinzentadas, focos hemorrágicos e áreas de maciez
 
Sintomas: Existe uma tríade clássica formada por dor costovertebral, hematúria e a presença de uma massa palpável no dorso, sendo que a hematúria é a mais confiável. Quando o tumor alcança grandes dimensões, há o aparecimento de sintomas constitucionais generalizados (febre, astenia, perda de peso). Também ocorrem várias síndromes paraneoplásicas devido a produção anormal de hormônios (hipercalcemia, hipertensão, síndrome de Cushing, etc.). Geralmente, as metástases (geralmente para pulmão ou ossos) ocorrem antes das manifestações clínicas
Fatores de risco: O fator hereditário é de pouca importância (4%), portanto, a maior parte dos casos é esporádica relacionada aos fatores de risco. O mais importante é o benzopireno (presente no tabaco), também havendo a obesidade, hipertensão e terapia com estrogênios. Condições patológicas anteriores também estão envolvidas, como a insuficiência renal crônica, doença cística adquirida e esclerose tuberosa
Genes envolvidos: Gene VHL
Patogenia: A maior parte dos tumores de células claras é causado pela deleção de um alelo do gene VHL (gene supressor de tumor), seguido de uma mutação somática ou inativação induzida do segundo alelo
-------------------------------------------------------------------------DIVERSAS-------------------------------------------------------------------------
Melanoma:
Órgãos afetados: Pele, mama ou pulmão, entre outros
Etiologia: Exposição prolongada e sem proteção ao sol, máquinas de bronzeamento artificial, ou arsênico
Características: Na pele há o desenvolvimento de uma lesão pigmentada de cor variegada e irregularidade das bordas da lesão, possuindo crescimento horizontal (inicialmente) e vertical (posteriomente)
 
Sintomas: Prurido na pele (na fase inicial). Nas metástases para mama e pulmão, podem ocorrer sintomas decorrentes da expansão da massa tumoral e depleção de nutrientes. A capacidade de metástase é muito grande pela via linfática ou hematológica
Fatores de risco: Nevo displásico, exposição à carcinógenos (arsênico, luz UVB, etc.) fatores hereditários, 
Genes envolvidos: p53, RAS
Patogenia: Em relação à luz UVB, sua radiação causa a formação de dímeros de pirimidina a partir do DNA. Sob condições normais, esse defeito é corrigido pela via de excisão de nucleotídoes, mas caso as mutações se acumulem pode surgir o melanoma
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NEOPLASIAS (LÂMINAS)
Lâmina 21:
Órgão afetado: Faringe
Patologia: Neoplasia benigna do tipo papilomatosa
Etiologia: Fumo crônico
Características: Há a formação de uma expansão digitiforme do epitélio de revestimento, sustentada por eixos fibrovasculares centrais cobertos por um epitélio escamoso estratificado (padrão de “dedos de luva”). É importante ressaltar que, devido ao fato de a neoplasia em questão ser benigna, a polaridade celular se mantém, assim como a razão normal de núcleo/citoplasma
Sintomas: Dor, disfagia, perda de peso e hemorragias
Fatores de risco: Tabagismo crônico, infecção por HPV de baixo risco (tipo 6 ou 11), etilismo e fatores genéticos
Genes envolvidos: RAS, p53
Patogenia: No fumo existem vários agentes iniciadores, como hidrocarbonetos aromáticos, polônio 210, NNK, NNN e metais pesados (arsênico, níquel, cádmio e cromo). Um agente promotor presente no cigarro seria o fenol. Essas substâncias tendem a atacar o oncogene RAS e o antioncogene p53, contribuindo direta e indiretamente para as lesões genéticas carcinogênicas
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Lâmina 22:
Órgão afetado: Laringe
Patologia: Carcinoma epidermóide (de células escamosas)
Etiologia: Várias possíveis, sendo as principais o fumo e o alcoolismo
Características: Na mesma lâmina pode haver diversas alterações celulares, desde hiperplasia até carcinoma invasivo. O carcinoma corresponde à área mais corada voltada para a luz, mas sua invasão já chega até a cartilagem. Podem haver ceratinócitos, células ou grupos celulares isolados pela neoplasia que formam pérolas córneasSintomas: Inicialmente se caracteriza por uma rouquidão persistente. Posteriormente, causa dor, disfagia e hemoptise decorrente das ulcerações e infecções ecundárias
Fatores de risco: Tabagismo, alcoolismo, fatores nutricionais, exposição aos asbestos e irradiação, infecção por HPV.
Genes envolvidos: RAS e p53
Patogenia: No tabagismo, a metabolização dos hidrocarbonetos aromáticos (principalmente benzopireno) causa a formação de compostos intermediários reativos de alto potencial carcinogênico. No alcoolismo, o acetaldeído metabolizado a partir do etanol pode atuar como um agente promotor
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Lâmina 23:
Órgão afetado: Cólon
Patologia: Adenoma tubular
Etiologia: Mutação hereditária no gene APC acompanha de alimentação inadequada
Características: A proliferação das células intra-epiteliais do cólon causa a formação de glândulas de aparência alongada, contendo células altas pseudo-estratificadas, de núcleos hipercorados e sem grandes atipias estruturais
 
Sintomas: Alterações do hábito intestinal (diarréia) acompanhados de fraqueza (associado tanto ao “roubo” de nutrientes do organismo pelas células tumorais como também pela desidratação provocada pela diarréia). Algumas vezes evoluem para a malignidade
Fatores de risco: Idade (acima de 60 anos), hábitos alimentares, obesidade, sedentarismo, ingestão excessiva de corantes azo, doenças inflamatórias intestinais crônicas, exposição à hidrocarbonetos aromáticos da combustão incompleta de petróleo, do tabaco ou de alimentos defumados são fatores de risco comuns. Em relação a alimentação, o (1) excesso de ingestão calórica, (2) alto conteúdo de carboidratos refinados, (3) baixa ingestão de fibras, (4) alta ingestão de carne vermelha e/ou colesterol, e (5) reduzida ingestão de micronutrientes protetores são os principais fatores nutricionais, provavelmente por aumentar o tempo de trânsito do bolo fecal, alterar a flora intestinal, aumentar a síntese de ácidos biliares (convertidos em carcinógenos potenciais pelas bactérias intestinais) e por conter menos anti-oxidantes. Existe também o fator genético, sendo que a polipose adenomatosa familiar (doença genética causada por mutação no gene APC que causa a formação de numerosos adenomas não-malignos no intestino) pode sofrer transformação maligna em adenocarcinoma devido às ulcerações ou formação de aderências entre pólipo/pólipo e pólipo/mucosa
Genes envolvidos: Principalmente o APC
Patogenia: O paciente, um portador de uma mutação hereditária em um alelo do gene APC, se expõe freqüentemente à fatores de risco dietéticos, comprometendo o comprometer o 2º alelo. Com a mutação homozigótica, o gene APC é inativado e perde sua função, o que faz com que as células epiteliais percam sua adesão e se multipliquem de forma desregulada
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Lâmina 24:
Órgão afetado: Cólon descendente (esquerdo)
Patologia: Adenocarcinoma mucossecretor tubular
Etiologia: Já citada anteriormente
Características: O carcinoma epitelial adquire a arquitetura de glândulas, por isso é considerado um adenocarcinoma. Esses túbulos estão presentes em toda a mucosa, ultrapassando a submucosa e chegando até a camada muscular, que pode estar infiltrada em alguns pontos. As células alteradas vaiam de tamanho e forma (podem desde altas a colunares até completamente anaplásicas), e possuem núcleos com formatos diversos (polimorfinsmo), de cromatina grosseira (hipercromatismo) e muitas apresentam figuras de mitose
 
Sintomas: Já citados anteriormente
Fatores de risco: Já citados anteriormente
Genes envolvidos: Já citados anteriormente
Patogenia: Já citada anteriormente
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Lâmina 25:
Órgão afetado: Mama
Patologia: Carcinoma ductal invasivo
Etiologia: Já citada anteriormente
Características: A neoplasia apresenta estruturas forradas por células de núcleos irregulares (“formato de coração”) e blocos sólidos e amplos, além de pequenos grupamentos neoplásicos enfileirados em meio ao tecido fibrótico. Algumas estruturas ducto-lobulares são normais e outras têm dilatação ductal. Algumas artérias, veias, partes do tecido muscular esquelético e áreas de tecido fibroso estão associadas à neoplasia
 
Sintomas: Já citados anteriormente
Fatores de risco: Já citados anteriormente
Genes envolvidos: Já citados anteriormente
Patogenia: Já citada anteriormente
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Lâmina 26:
Órgão afetado: Útero
Patologia: Leiomioma
Etiologia: Já citada anteriormente
Características: O tumor é composto de feixes espiralados de células musculares lisas que se assemelham ao miométrio não atingido, sendo bem delimitado pela psudocápsula. As células musculares individuais têm tamanhos e formatos uniformes, um núcleo não-hipercrômico oval característico e processos citoplasmáticos bipolares longos e delgados
 
Sintomas: Já citados anteriormente
Fatores de risco: Já citados anteriormente
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Lâmina 27:
Órgão afetado: Útero
Patologia: Leiomiossarcoma
Etiologia: Já citada anteriormente
Características: O tecido se está completamente desorganizado, sendo que os feixes musculares se encontram cruzados. As células apresentam anaplasia e polimorfismo nuclear com hipercromasia, além de um grande número de mitoses atípicas. Algumas áreas mais eosinofílicas (claras) se encontram necrosadas
Sintomas: Já citados anteriormente
Fatores de risco: Já citados anteriormente
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Lâmina 28:
Órgão afetado: Fígado
Patologia: Hemangioma (tumor benigno de vasos)
Etiologia: Má formação congênita da rede vascular
Características: Composto por vasos sangüíneos enovelados. O parênquima hepático é substituído por estroma conjuntivo com aglomerados de vasos de diversos calibres. Esses vasos possuem parede delgada, endotélio de aspecto normal e luz parcial ou completamente preenchida de sangue. Devido às hemorragias, pode estar presente a hemossiderina
Sintomas: Geralmente assintomático, mas pode causar dor, compressão, dispepsia, náusea, vômito, hemorragia e fibrose
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Lâmina 29:
Órgão afetado: Artéria aorta
Patologia: Hemangiossarcoma (neoplasia maligna de vaso)
Etiologia: Radiação de raio X
Características: Vários vasos irregulares compostos por células anaplásicas e de núcleos alterados, com aumento de tamanho, hipercromasia e evidenciação do nucléolo. Existem também várias células gigantes e com figuras atípicas de mitose
 
Patogenia: Após ter o DNA de algumas células do endotélio do arco aórtico danificado devido o agente iniciador (radiação), o paciente continuou a ter contato com agentes promotores, seja pela dieta ou por outra fonte. Houve o surgimento incontrolado de novos vasos sangüíneos, fazendo com que a circulação fosse desorganizada e começasse a apresentar focos de necrose, que no fim causam a perfuração do arco aórtico
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