Semiologia do Sistema Reprodutor Feminino e Parto.

Prévia do material em texto

MÉTODOS CONTRACEPTIVOS
Previnem a gravidez e são uma forma de fazer contracepção. O planejamento familiar é mais complexo envolve muito mais aspectos do que apenas os métodos contraceptivos. 
Em tempos remotos, intestino de carneiro era utilizado como camisinha e limão era passado na vagina para acidificar o meio. Foram se tornando necessários desde que começou a ocorrer a explosão demográfica e independência feminina, assim como a menarca precoce (de 14 e 15 anos agora é entre 9 e 11 anos, pelo estímulo do sexo pela mídia, hormônios nos alimentos e água, etc).
Eixo hipotálamo-hipófise: O hipotálamo libera GnRh, que estimula a hipófise a liberar FSH e LH, que estimula o útero a produzir a progesterona e o estrógeno.
Ciclo menstrual: Normalmente é de 21 a 28 dias, podendo chegar a 35 dias. O corpo sofre influência de estresse e demais emoções, o que pode alterar o ciclo. Para esse ciclo ocorrer todo mês, é preciso que ocorra estímulos hipotalâmicos (GnRh) que vão até a hipófise e estimulam a liberação de LH e FSH, que chega até o ovário e faz com que este produza estrógeno e progesterona. Se houver algum bloqueio destes hormônios, a menstruação pode não ocorrer. O ciclo menstrual ocorre simultaneamente no hipotálamo, endométrio e ovário.
Útero: Fase folicular e lútea. A ovulação ocorre no 14° dia. 13 dias depois há a menstruação.
- Fase folicular: O pico de LH libera o óvulo no 14° dia do ciclo. Neste período, o muco cervical fica igual clara de ovo e a temperatura aumenta, pois junto com a ovulação é liberada progesterona. O aumento é pouco, de 0,3 a 0,8°. O endométrio cresce, suas glândulas aumentam, assim como sua vascularização. Dessa maneira, ele se alcolchoa para esperar o óvulo. Se não houver relação sexual e fecundação, ocorre a menstruação.
O ACONSELHAMENTO:
-Interesse do casal em limitar ou espaçar as gestações: método tem que se adequar à necessidade do casal.
-Motivação para uso do método,
-Base cultural: nem todas as pessoas aceitam ou conseguem usar todos os métodos.
-Religiosidade, preconceitos: há religiões que consideram DIU abortivo.
-Saúde do indivíduo: pensar em hipertensão, trombose, câncer de mama e etc. Diversas patologias impedem o uso de certos contraceptivos, como o anticoncepcional.
-Situação financeira e social: preço do remédio tem que ser adequado para paciente.
-Preferências pessoais,
-Idade: patologias succeptíveis.
REQUISITOS BÁSICOS:
-Eficácia 
- teórica: é a que se espera do método, sendo usada nas melhores condições possíveis, corretamente e regularmente. 
- prática: é a avaliada pelo número de gestações que ocorreram num determinado período no qual a paciente usou o método com fins anticoncepcionais. O período mínimo é de um ano (ligada às falhas da paciente).
 número de gestações X 12 meses X 100 (mulheres)
INDICE DE PEARL = __________________________________________________
 número total de meses de exposição.
- Segurança
- Escolha do método: considerar todo o organismo do indivíduo. Por exemplo, se ele tiver gastrite, não vai absorver direito o anticoncepcional oral.
CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DE UM MÉTODO ANTICONCEPCIONAL/ OMS:
CATEGORIA 1- o método pode ser utilizado sem qualquer restrição.
CATEGORIA 2 – o uso do método em apreço pode apresentar algum risco, habitualmente
 menor do que os benefícios decorrentes do seu uso.
CATEGORIA 3 – o uso do método pode estar associado a um risco, habitualmente superior aos benefícios decorrentes de seu uso. O método não é o mais apropriado para aquela pessoa (CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS). Ex: paciente já teve trombose venosa a 2 anos atrás e quer tomar contraceptivo.
CATEGORIA 4 – o uso do método em apreço determina um risco à saúde, inaceitável. O método está contraindicado (CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS). Ex: paciente tem 40 anos, fuma 2 maços de cigarro por dia, é sedentária e quer tomar anticoncepcional. Não pode passar pílula para esta paciente, pode haver agregação plaquetária.
CLASSIFICAÇÃO DOS MÉTODOS CONTRACEPTIVOS:
-1- ABSTINÊNCIA PERIÓDICA, OU COMPORTAMENTAIS,
Também conhecidos como métodos naturais de anticoncepção. São os métodos baseados no reconhecimento do período fértil. Menina com cólica, se sentindo molhada. Está havendo pico de estrogênio, o que dá vontade de ter relações sexuais. Comportamento para não transar naquele dia pode evitar a gravidez. Esse é o método comportamental.
1- Método do ritmo pelo calendário ou OGINO KNAUS (1930): Ritmo pelo calendário. Cálculo do intervalo dos 6 a 12 ciclos anteriores.
 início do período fértil: ciclo mais curto subtrai-se 18;
 fim do período fértil: ciclo mais longo subtrai-se 11.
2- Método do muco cervical ou Billings: Consiste na checagem do muco cervical e identificação do período fértil. Desvantagens: longo período de abstinência e as alterações das secreções vaginais.
3- Temperatura basal corporal: Checar temperatura com termômetro no ânus, pois no ciclo há liberação de progesterona que aumenta a temperatura e sustenta a gravidez.
4- Método Sintotérmico: Ogino Knaus + Billings + Temperatura basal
VANTAGENS:
-ausência de efeitos colaterais físicos,
-treinamento por leigos e, ou paramédicos,
-maior conhecimento próprio,
-responsabilidade é do casal,
-aprovado pela Igreja.
DESVANTAGENS:
-pouca eficácia,
-requerem período longo de treinamento,
-requerem controle diário das funções,
-necessitam da cooperação do casal,
-abstinência pode gerar stress psicológico, problemas conjugais,
-impossível o uso em mulheres com irregularidade menstrual.
* OUTROS: coito interrompido, masturbação a dois, sexo oral, sexo anal, etc.
-2- BARREIRA QUÍMICA OU MECÂNICA,
Ação mecânica, química ou ambos.
FEMININO: - espermaticidas (geleias, cremes, espumas, filmes, supositórios e óvulos)
 - barreira mecânica: condom, capuz cervical, diafragma.
 - barreira mecânica com medicamentos: esponjas vaginais.
MASCULINO: CONDOM (camisinhas)
Contra-indicações: 
-homens que não conseguem manter ereção usando condom;
-alergia à borracha,
-não aceitação do método.
- A maior queixa é devido à diminuição da sensibilidade da glande e à interrupção da relação.
VANTAGEM do condom: proteção contra DST/AIDS.
DIAFRAGMA:
-Inserção deve ser feita 30 minutos a seis horas antes da relação,
-Aplicação do espermaticida na borda e na parte côncava e a cada relação,
-Não realizar duchas vaginais pós coito,
-Após 8 horas da última relação, retirar, lavar, secar e guardar. 
Contraindicações:
-virgens,
-vigência de infecções vaginais ou DIP,
-alterações anatômicas vaginais.
Efeitos colaterais:
-ITU (Infecção do trato urinário)
-alergias à borracha ou ao espermaticida.
-3- HORMONAIS,
- Sequenciais (altas doses). São pouco usados. Primeiro libera estrógeno e depois estrógeno e progesterona.
- Combinadas ( menor dose). O tempo todo libera estrógeno e progesterona.
Os contraceptivos hormonais contêm esteróides sexuais femininos: estrogênio e progesterona sintéticos, ou apenas progesterona.
Podem ser administrados na forma de: 
 - pílulas (trifásicas, bifásicas e monofásicas, regime dinâmico de doses e progestínicas).
-adesivo,
-implante: Só de progesterona. Dura de 3 a 5 anos. Gera sangramento porque não tem endométrio estabilizado por estrógeno.
-injetável (mensal ou trimestral), usam progesterona natural e com menos efeitos laterais,
-anel vaginal, 
-pílula pós coito (emergência).
MECANISMO DE AÇÃO DOS ANTICONCEPCIONAIS:
-inibe a secreção de gonadotrofinas e, consequentemente, a ovulação.
AÇÕES DO COMPONENTE PROGESTÍNICO:
-inibe LH,
-produz endométrio que não é receptivo à implantação do ovo,
-o muco cervical torna-se espesso e impermeável ao transporte dos espermatozoides,
-influência sobre a secreção e peristalse das trompas.
AÇÕES DO COMPONENTE ESTROGÊNICO:
-inibe FSH,
-fornece estabilidade ao endométrio,
-potencializa a açãodos agentes progestacionais por meio do aumento dos receptores progestínicos intracelulares.
A prescrição do anticoncepcional varia de acordo com a idade e as características da mulher. Quando se tratar de adolescentes, deve ministrar-se menores doses possíveis, e depois, se necessário, ir aumentando.
Etinil estradiol e progestógeno sintético formam anticoncepcional.
Antibióticos, antiepiléticos, omeprazol, bonzodiazepínicos e outros medicamentos podem interferir no mecanismo de ação dos anticoncepcionais.
CONTRAINDICAÇÕES: hipertensão moderada ou grave não controlada, história de AVC ou IM, fatores de risco múltiplos para DAC: idade, tabagismo, HTN, DM, história de ou TVP/EP atual, enxaqueca com aura ou sintomas neurológicos focais, hepatoma ativo ou cirrose hepática ou elavação inexplicada das enzimas hepáticas, câncer de mama conhecido ou suspeitado, hábito de fumar mais de 15 cigarros por dia e idade maior que 35 anos, amamentação menos de 6 semanas pós parto, neuropatia diabética, retinopatia, neuropatia e doença vascular, doença da válvula cardíaca complicada, mutação trombogênica conhecida, enxaquecas sem aura e idade maior que 35, doença da vesícula biliar somática, sangramento vaginal não identificado, não amamentando menos de 3 pós porta.
Até o primeiro mês da lactação, confio na ação da prolactina que deixa a mulher infértil. Depois do primeiro mês administra-se contraceptivo progestógeno contínuo desogestrel até 6 meses. 
-4- ANTICONCEPÇÃO INTRAUTERINA,
Uma boa opção para quem não pode com anticoncepcional oral.
Os mais usados atualmente são: - T cobre 380
 - Mirena (levonorgestrel). Tipo de progesterona de 2° geração, menos trambogênico.
MECANISMO DE AÇÃO:
Reação no endométrio, promovendo a liberação de leucócitos e de prostaglandinas, que atuam simultaneamente na cavidade uterina, trompas e colo uterino, interferindo na motilidade dos espermatozoides e impedindo a fertilização do óvulo.(cobre)
Reação inflamatória e atrofia do endométrio, aumentando a viscosidade do muco cervical e causando alterações na motilidade tubária.(progesterona).
O T de cobre causa inflamação do útero e promove secreção, além de aumentar o fluxo menstrual e a cólica em jovens. Deixa muco hostil, o que já é um mecanismo contraceptivo (o fiozinho do DIU faz isso).
O Mirena é composto por apenas progesterona e faz com que a mulher sangre mais, pois não há estrógeno para estabilizar endométrio. A pessoa fica sem tesão.
EFEITOS COLATERAIS:
-dor pélvica, sangramento anormal.
CONTRAINDICAÇÕES:
-DIP, gravidez, hemorragia genital, gravidez ectópica pregressa, suspeita de câncer, anomalia genital, miomas, multiplicidade de parceiros (pois fio gera ambiente propício para a proliferação de bactérias).
COMPLICAÇÕES:
 -perfuração uterina, hemorragia genital, infecção, gravidez (uterina e ectópica).
REVERSIBILIDADE:
 70% concebem dentro de 12 meses após remoção do DIU.
 Quem usa DIU tem que fazer USG todo o ano para conferir se ele está no lugar. Geralmente ele é colocado quando a mulher está menstruada no próprio consultório.
-5- CIRÚRGICOS,
- Vasectomia: corta ducto deferente e para ter certeza da azospermia tem que ejacular 12x antes e checar.
- Laqueadura tubária: É de difícil reversão. Pelo SUS é só 50 dias depois do parto, mas por particular pode ser até na mesma cirurgia da cesárea.
-6- LACTAÇÃO.
Alterações do eixo hipotálamo/hipófise aumenta a produção de prolactina depois que o bebê nasce para promover a amamentação. Isso diminui a vontade de transar e ocorre com a lactação exclusiva – primeiros 6 meses de vida do bebê. Nesse período não há risco de engravidar. Quando as mamadas diminuem, a prolactina também diminui e o estrógeno aumenta, de modo que há risco de engravidar.
SEMIOLOGIA DO SISTEMA GENITAL FEMININO
Nesta área, não é bom ir direto ao ponto. O médico tem que desenvolver empatia. Não consiste apenas na solicitação de exames, mas uma anamnese com perguntas correlatas deve ser feita. As perguntas devem se relacionar com as queixas do paciente.
ITENS NECESSÁRIOS PARA O SUCESSO DE UMA CONSULTA MÉDICA:
MINUCIOSA ANAMNESE: as vezes o diagnóstico está nas entrelinhas. A paciente deve desenvolver a confiança no médico.
BOA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE: livra de processos.
EXAME CLÍNICO: feito com respeito e com uma terceira pessoa do lado.
RACIOCÍNIO CLÍNICO: juntar dados e formular hipótese diagnóstica.
EXAMES COMPLEMENTARES: quando necessário.
É importante sempre dar conclusão para a paciente.
O MÉDICO TEM QUE TER A ARTE DE SABER OUVIR.
1-Anamnese:
-identificação: nome, telefone, endereço, etc.
-idade: correlacionar queixa com possível diagnóstico. Não vou pensar que mulher de 60 anos está grávida, por exemplo.
-procedência: doenças mais comuns na área em que vive.
-estado civil: solteiros possuem mais parceiros e maior probabilidade de contrair DST.
-profissão: pode dizer dos sintomas. Ex: uma faxineira ao invés de dor nas mamas, pode ser nos documentos.
2- Queixa principal: Escrever porque a paciente te procurou do jeito que ela falar. Perguntar se é só isso.
3- História da Moléstia Atual: Modalidades: como é a dor na barriga? Quando sente? Fatores de melhora ou piora. Ao anotar, usar termos médicos.
4- História patológica pregressa: Já teve alguma doença ou problema ginecológico?
5- História familiar: E na sua família?
ANAMNESE FISIOLÓGICA: História ginecológica obstétrica (HGO)
-menarca: 1ª menstruação. Antes dela começam a aparecer as características sexuais secundárias.
-ritmo e duração das menstruações,
-TIPO MENSTRUAL (TM): ___ /___ /___, menarca/duração do fluxo/intervalo. Ex.: 12/3/28.
-DUM (data da última menstruação): bom para suspeitar de gravidez.
-SEXARCA/COITARCA: 1ª relação sexual. Perguntar quantos parceiros e se usa camisinha.
-nº de GESTAÇÕES, PARIDADES,ABORTAMENTOS (com ou sem curetagem): Tem filhos? Parto normal ou cesárea? Aborto? Natural ou provocado? O aborto ocorreu com ou sem curetagem?
-TIPOS DE PARTOS, se teve ou não complicações,
-Datas do último parto e abortamento e se fez Laqueadura Tubária (irreversível),
-Forma de contracepção.
GRANDES SINTOMAS GINECOLÓGICOS
Como em qualquer especialidade, a Ginecologia possui os chamados “sintomas maiores” que são: hemorragia, dor, tumor, corrimento e prurido. Principalmente hemorragia, dor e prurido leva a paciente a procurar a ginecologista.
- HEMORRAGIA e suas variações:
Hipomenorréia: Menstruação escassa. Diz da quantidade. A hipomenorréia é muito comum no uso de anticoncepcionais, pois eles atrofiam o endométrio e, consequentemente, diminuem o fluxo menstrual.
Hipermenorréia: Sangramento acentuado, que pode estar sendo causados por miomas submucosos. O subseroso muda apenas o tamanho e a forma do útero.
 Oligomenorréia: Menstrua com menos frequência. Ocorre na SOP (Sindrome do ovário policístico), pois o ciclo não é completado. Não produz estrógeno para completar o ciclo, de forma que eles se alongam e a paciente sangra menos vezes.
 Polimenorréia: Aumento da frequência da menstruação. Ocorre nas inflamações endometriais ou anti-concepcionais que não sustentam endométrio. O estrógeno é que sustenta o endométrio. Sendo assim, uma forma de tratar a polimenorréia é aumentar a concentração de estrógeno do anticoncepcional. 
 Metrorragia: Sangue que despenca em qualquer época do ciclo. É abundante. Pode ser causado por estresse ou miomas.
 Amenorreia: Não sangra por 3 meses. Causado por gravidez, alterações da tireóide, amamentação (prolactina alta), tumores e etc.
 Criptomenorréia: Hímen é imperfurado e sangue não escoa. Se sangue ficar acumulando todo o mês o útero pode ser empurrado para cima. Normalmente abre-se o hímen.
- DOR:
- Pélvica, abdominopélvica, lombossacra: Diferenciar de outras dores. Se não dói ao tocar o assoalho pélvico, provavelmente não é nada relacionado a ginecologia. Se dói ao comprimir raízes nervosas do assoalho pélvico, a dor é ósteo muscular.
- Oriunda dos sistemas vizinhos (urinário, digestivo,osteo-articular): Ex: sangue oculto nas fezes, não é ginecológica.
- Processos inflamatórios agudos ou crônicos: Obstrução, inflamação da trompa, etc.
- Distopias genitais: Útero fora do lugar. Por exemplo, uma mulher que já teve muitos filhos, tem seus ligamentos e músculos da pelve enfraquecidos, de forma que seu útero pode descer. Prolapso é quando útero sai do canal genital, sendo um tipo de distopia. Normalmente, o útero é antiversofletido na bexiga.
- Tumores anexiais: Mioma. Útero maior e com consistência mais rígida. Dá para perceber degeneração das fibras musculares no toque. Antes de colocar DIU tem que pedir USG para ver se parede está lisa.
- Prenhez ectópica: Quando um ovo se desenvolve em lugares errados, como na tuba uterina.
- Endometriose: Foco de endométrio em outros tecidos como da bexiga (faz xixi com sangue quando está menstruada) e do intestino. Gera inflamação e aderência. 
- Varicocele pelviana: Varizes na pelve, que podem ser causadas pelo fato da mulher ser multigesta ou por anorgasmia (com a excitação, há a vasodilatação, que cessa com orgasmo. Quando não ocorre o orgasmo, vai sendo gerada uma congestão pélvica que pode desenvolver a varicocele).
 - TUMOR,
- CORRIMENTO E PRURIDO:
- Candidíase: Coceira por fungos que chegam do intestino. O estresse muda o PH da vagina e torna o ambiente mais propício ao desenvolvimento desses fungos. O PH da vagina é ácido, 4,5. Se ocorrer mais de 4x no ano, é chamada de candidíase de repetição. É fluida, branca e bolhosa, e gera processo inflamatório.
- Leucorréia: Substância branca que sai da vagina com leucócitos.
- Tricomaníase (DST)
- Vaginose: Bactéria Gardinerela originalis. Dá cheiro ruim exalante, parece com peixe. É um corrimento branco, aderente e com bolhas. Há liberação de aminas e é a relação da bactéria com mudança de PH. 
-ESTERILIDADE,
-QUEIXAS MAMÁRIAS,
-DISFUNÇÃO SEXUAL, DISPAREUNIA,FRIGIDEZ,
-SINTOMAS URINÁRIOS.
EXAME FÍSICO GINECOLÓGICO: Crânio caudal, iniciando pelas mamas. 
- É pré-requisito básico que a bexiga seja esvaziada antes do exame.
- Deve ser recomendado à paciente, para a coleta de material para citologia :
2 dias de abstinência sexual,
não fazer ducha higiênica no dia,
não estar menstruada e
nem ter usado creme vaginal.
O exame compreende três etapas sequenciais: exame das mamas, do abdome e genitália. 
EXAME DAS MAMAS: 
-INSPEÇÃO ESTÁTICA: Sentada de camisola. Tira e vê volume, mancha, nódulo, retração, vascularização, papilas.
-INSPEÇÃO DINÂMICA: Pedir para levantar os braços para ver quadrantes inferiores e movimentos das mamas. Pede para contrair abdome e braço para checar se a mama está aderida ao músculo. 
-PALPAÇÃO: Ainda sentada. Palpar a cadeia linfática: linha axilar média e anterior, quadrante superior lateral externo (onde se desenvolvem a maior parte dos nódulos), linha externa do esterno, supraclavicular e cervical posterior. A palpação é bilateral. Quando acabar, mandar deitar e abrir os braços para palpar mamas (sentido horário ou anti-horário) e papilas.
EXAME DO ABDOME:
-INSPEÇÃO: cicatriz, estria, circulação colateral, pilificação.
-PALPAÇÃO: todos os órgãos.
-PERCUSSÃO: ver se intestino está funcionando.
-AUSCULTA: Quase não faz.
EXAME DA GENITÁLIA:
É a parte principal do exame. A paciente deve ser colocada em posição de litotomia ou ginecológica.
-Inspeção em repouso
-Inspeção ao esforço: Manobra de Valsava: aumenta a pressão intrabdominal e vê se tem exteriorização de órgãos.
-Exame especular: Visualização do colo e colheta de material para biopsia.
-Toque vaginal (uni ou bidigital): O toque ginecológico é atividade artesanal e portanto necessita de treinamento. Cultivar o hábito de reexaminar as pacientes na véspera da laparotomia (cirurgia de barriga aberta) de modo a corrigir a impressão tátil do toque com a verdade visual. É necessário que com o treinamento se consiga elaborar a representação visual do que se toca.
-Toque combinado e toque retal, usado excepcionalmente. Toque uni ou bidigital. Checar se útero está AVF.
IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA E CONDUTA: Ao final do exame clínico, que engloba a anamnese e o exame físico, chega o momento de concluir a consulta. Com a aplicação do raciocínio clínico, chegaremos a uma ou mais hipóteses diagnósticas. A paciente espera sempre uma explicação para o seu problema, então, uma dessas hipóteses deve explicar a queixa principal. O somatório de uma anamnese bem colhida, de um exame físico minucioso, associados a escolha criteriosa de exames complementares leva a acurado diagnóstico.
GRAVIDEZ E PARTO
CONSULTA PRÉ CONCEPCIONAL: Investiga possíveis problemas da gestação e melhora saúde da mulher para ela poder engravidar.
 O aconselhamento pode ser identificado em três pilares:
-identificação dos riscos relacionados à gestação;
-orientação da gestante direcionada a esses riscos;
-intervenções visando à melhora do desfecho.
Ex: Mulher de 35 anos, sedentária, com miomas e obesa: Sua gravidez pode ter complicações. Fazer ela emgrecer, de forma a regularizar seus ciclos. Fazer cirurgia para regularizar a anatomia ovariana. 
- Os óvulos possuem a nosso idade, não são como os espermatozoides que são produzidos por toda a vida do homem.
Incluir o parceiro;
Anamnese, exame físico geral e ginecológico e exames complementares.
Exemplos de melhoras: controle do DM, suplementação com ácido fólico (distúrbios de tubo neural se dão por deficiência desse ácido, e nossa alimentação não cobre ele. Tomar 5 mg de ácido fólico 30 dias antes), cuidados com agentes teratogênicos.
OS EFEITOS DA GESTAÇÃO NAS DOENÇAS E DAS DOENÇAS NA GESTAÇÃO E NO FETO DEVEM SER BEM ESCLARECIDOS PARA O CASAL.
Climatério: produção de estrógeno vai caindo.
IDENTIFICAÇÃO DE RISCOS:
-DOENÇAS MATERNAS: DM, HAS, asma, tireoidopatias, epilepsia, cardiopatias, doenças autoimunes, síndrome antifosfolípide, Distúrbios psiquiátricos, nefropatias, fenilcetonúria.
-IDADE MATERNA: Muito nova o organismo não está pronto para sustentar uma gravidez e costuma rejeitar o embrião. Muito velha (depois de 35 anos) tem que ser tomados maiores cuidados e alertar a mulher para os possíveis riscos.
-HISTÓRIA OBSTÉTRICA E GINECOLÓGICA (HOG): Se já teve muitos filhos, pode ter alteração no útero, desenvolvimento de síndromes e etc.
-HISTÓRIA FAMILIAR: DM, HAS, síndromes, gêmeos.
-USO DE SUBSTANCIAS: Mesmo que seja um benzodiazepínico ou outro remédio teratogênico: mudar para um que não seja.
-EXPOSIÇÕES AMBIENTAIS: Toxoplasmose: manipulação de carnes.
-CAFEÍNA: Pode levar à HÁ.
-PESO MATERNO: Reduzir IMC se for obesa. IMC é de 18 a 25.
EXAME FÍSICO;
EXAMES COMPLEMENTARES:
-hemograma: ver se tem anemia falciforme.
-tipo sanguíneo do casal: eritroblastose fetal. Fator DU negativo pode ser problemático: pedir culmis indireto para ver se está sendo desenvolvido anticorpo. Perigo se a mãe for Rh -.
-sorologia para HIV, hepatite B, rubéola, toxoplasmose e sífilis,
-sorologia para hepatite C para paciente de risco,
-glicemia,
-sorologia para CMV: citomegalovírus. Não é comum. 
-pesquisa de DST (gonorreia e clamídia)
-pesquisa genética 
-USG pélvica: pesquisa de miomas.
-colpocitologia oncótica: preventivo.
VITAMINAS:
- Com pelo menos 400 microgramas de ácido fólico para prevenir os defeitos abertos do tubo neural.
- Pacientes com antecedentes de anencefalia ou meningomielocele e em uso de antiepilétticos devem utilizar acido fólico préconcepcional na dose de 5 mg/dia.
- Para prevenir defeitos do tubo neural, recomenda-se a utilização do ácido fólico no mínimo por 30 dias antes da concepção, e nos 2 primeiros meses de gravidez.
EXERCÍCIOS FÍSICOS: Recomendar.
IMUNIZAÇÃO : gripe, hepatite, antitetânica
CONSULTA PRÉ-NATAL
A OMS definiu que a proteção à maternidade tem por objetivo salvaguardar a saúde das mulheres durante a gestação e o aleitamento, ensinar a elas os cuidados a serem dispensados às crianças, permitir o parto vaginal e dar à luz a filho sadio.
Para que o Pré-Natal possa atingir seu objetivo, é necessário :
-estimativaprecoce e acurada da idade gestacional.
-identificação de pacientes de risco para complicações
-avaliação constante do estado de saúde da mãe e do feto: mensal.
-diagnóstico e terapêuticas precoces, se possível, para prevenção e redução da morbidade e mortalidade
-educação e comunicação com os pais.
-Anamnese, exame físico, avaliação dos exames complementares.
-Primeira consulta e as de seguimento.
A PRIMEIRA CONSULTA:
-definir condições de saúde,
-estimar a idade gestacional,
-iniciar o planejamento do acompanhamento: todo mês até 34° semana, da 34° até 38° de 15 em 15 dias e a partir da 38° semana, ir toda semana.
-número e frequência das consultas pré-natais,
-a rotina da consulta,
-como localizar o médico, SOS,
-serviço de emergência,
-expectativas da gestante...
ANAMNESE: 
-informações demográficas e pessoais,
-antecedentes médicos pessoais e familiares
-história ginecológica e menstrual
-história obstétrica atual : DUM e DPP (data provável do parto): tamanho do neném, resistência do tecido,
REGRA DE NÄEGELE (datação acurada): antecedentes obstétricos: G= Gesta P= Para A= Abortamento
Ex.: gestações, 2 filhos porque um foi abortado (antes de 20 semanas): G3P2A1
DUM 03/03/2015. Soma-se 7 ao dia e 9 ao mês: DPP: 10/12/2013
OBS: a contagem da paridade não depende do número de fetos da gestação, da idade gestacional de resolução ou da ocorrência de feto vivo ou morto ao término da gestação. Todas as gestações que não evoluem além de 20 semanas são coletivamente agrupadas, para fins de antecedentes obstétricos, como abortamentos, independente da etiologia.
-informações psicossociais e sobre violência doméstica
Gravidez dura 40 semanas. 
Premigesta: Primeira vez grávida.
Primípera: Já pariu uma vez.
Multípera: Já pariu mais de uma vez.
Neomorto: Nasceu e morreu.
Natimorto: Nasceu morto.
EXAME FÍSICO: completo
EXAME OBSTÉTRICO E GINECOLÓGICO: 
-medida da altura uterina (crescimento fetal)
-ausculta do BCF:com o sonar Doppler (9 a 12 semanas) ou com o estetoscópio de Pinard (a partir de 16 semanas).
CONSULTAS DE SEGUIMENTO
PERIODICIDADE: OMS: seis ou mais. A partir da primeira consulta, as consultas são mensais até 34 semanas, quinzenal até 38 semanas e semanal até o nascimento. Gestantes de alto risco = retornos a cada 1 ou duas semanas.
EXAMES LABORATORIAIS: Pedir na primeira consulta, a não ser que tenha sido feito a pouco tempo no pré concepcional. No terceiro trimestre, os exames devem ser repetidos. Registrar tudo no prontuário e no cartão da paciente.
-Tipo de sangue e fator Rh,
-pesquisa de anticorpos irregulares, inclusive para Rh-positivo, (mensalmente)
-hemograma,
-sorologia para rubéola,
-sorologia para toxoplasmose, (bimensal)
-sorologia para hepatite,
-sorologia para sífilis(VDRL),
-sorologia para HIV,
-glicemia em jejum,
-TOTG após 75 gramas de Dextrozol, entre 24 e 28 semanas,
-urina tipo I (EAS): Bacteriúria assintomática, comum nas grávidas.
-urocultura,
-protoparasitológico de fezes (três amostras),
-colpocitologia oncótica (Papanicolaou).
-Pesquisa de colonização vaginal e perianal por Streptococcus agalactiae entre 35 e 37 semanas.
ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA:
- SITUAÇÃO IDEAL: US entre 11 e 13 semanas para a datação, entre 18 a 22 semanas para avaliação da morfologia fetal; e no terceiro trimestre fazer outra. Olhar transducência nucal.
NUTRIÇÃO:
CONTROLE PONDERAL: 
-IMC: Aumenta no máximo 400g por semana no 2 e 3 trimestre.
- ganho ponderal médio da grávida: 12,5kg.
- feto+placenta+aumento uterino+aumento das mamas= 9kg , sendo o restante tecido gorduroso materno.
-ganho semanal= 400g no segundo e terceiro trimestres.
Obs: ganho ponderal máximo recomendado para as obesas é de até: 9,1 kg.
NECESSIDADES DIÁRIAS: 
-aumento de 300kcal/dia na ingesta sobre os níveis pré gestacionais.
-5 a 6 gramas adicionais de proteína por dia, em relação aos níveis pré gestacionais. 
VITAMINAS: Captação de15 a 20% do ferro total do plasma materno pela placenta e pelo feto, além da expansão da volemia.
- Suplementação desde 16 semanas de gestação até 8 semanas após o parto.
- Ácido fólico: 400microgramas ao dia (sem antecedentes), 4mg/dia (com antecedentes). No SUS, pede-se para paciente partir comprimido de 5mg. Com precedentes de anencefalia, dá comprimido inteiro.
PRINCIPAIS QUEIXAS:
-náuseas e vômitos: revolução hormonal.
-lombalgia: muda eixo da coluna.
-varizes: aumento da pressão do abdome dificulta retorno venoso.
-doença hemorroidária;
-pirose: azia.
-pica: desejo de comer coisa diferente.
-sialorréia; aumento da salivação.
-obstipação: constipação.
-fadiga e sonolência,
-cefaleia,
-leucorréia: secreção vaginal.
-candidíase vaginal: muda PH vaginal. Progesterona está muito presente na gravidez, aumentando a secreção vaginal e fazendo com que a vagina fique mais predisposta à candidíase.
IMUNIZAÇÕES:
- Vacinas com vírus vivos atenuados são contraindicadas.
Permitidas durante a gravidez:
- Antitetânica+Antidifteria
-Anti-hepatite b
-Anti-influenza
OUTROS ASPECTOS:
-exercício físico,
-trabalho,
-atividade sexual,
-direção de veículo e cinto de segurança: com barriga no meio.
-viagem de avião: evitar depois de 36 semanas.
-uso de cosméticos: cuidado com produtos com formol.
O PARTO
Participam da mecânica do parto: o conteúdo uterino (feto e seus anexos), a passagem materna representada pela bacia obstétrica e o motor, representado pelas contrações uterinas durante o trabalho de parto.
Contratilidade uterina com ritmo= modificações na estrutura miometrial que determinam hipertrofia e hiperplasia das células.
Unidade geradora de contração uterina=complexo proteico (actino-miosina) disposto em fuso dentro do citoplasma.
CARACTERÍSTICAS DA CONTRATILIDADE UTERINA DURANTE A GESTAÇÃO:
CONTRAÇÕES DO TIPO A: Fracas, mas dá dorzinha.
Intensidade de 2 a 4 mmHg
Alta frequência e baixa amplitude
Geralmente localizadas
Frequência de 1 contração/minuto
CONTRAÇÕES DO TIPO B: (Braxton Hicks): Forma segmento, dilatação do colo do útero que permite que o neném passe. 
Intensidade de 10 a 20mmHg
Difundem-se de forma parcial ou total pelo útero
A frequência aumenta com a evolução da gestação
Antes de 28 semanas de gestação, estão ausentes
Ocorre aumento da frequência após 28 semanas de gestação
Maior aumento nas quatro semanas que precedem o parto
Nas últimas semanas, as contrações de Baxton Hicks aumentam com frequência a fim de promover a distensão do segmento inferior do útero e pequeno encurtamento cervical, levando a uma diminuição do volume do abdome. 
DIAGNÓSTICO DE TRABALHO DE PARTO:
- Contrações uterinas regulares + modificação cervical progressiva
Unidade montividéu = intensidade x frequência da contração em 10 minutos. 30 x 3 = 90 mmHg. É a força que proporciona a dilatação e contração.
- Tríplice gradiente descendente = adequado desenrolar do parto. Marcapasso no colo do útero fazem com que contração comece com caráter descendente até o colo, o que proporciona o apagamento e a dilatação.
Apagamento: afinamento do colo do útero.
Fase de dilatação: 2 a 3 contrações em 10 min, intensidade de 30mmhg.
Período expulsivo: 5 contrações em 10 min, intensidade de 50 mmhg.
Período expulsivo: contrações uterinas + contração voluntária da parede abdominal (puxo: contração da parede abdominal).
CONTRAÇÕES UTERINAS NO PUERPÉRIO / SECUNDAMENTO: Para retirar a placenta.
-TEMPO CORPÓREO (6 a 10minutos)
- Laqueadura viva = “globo de Segurança de Pinard”
FASES CLÍNICAS DO PARTO:
DILATAÇÃO : 
PRIMÍPARAS primeiro o esvaecimento (afinamento) de cima para baixo e depois a dilatação do orifício externo.
MULTÍPARAS simultâneo.
Obs: esvaecimento = apagamento do canal cervical incorporação do colo à cavidade uterina.
- 8 HORAS, 0,35CM/HORA.
EXPULSÃO: O feto é expelido do útero através: contrações uterinas + puxos
O canal do parto é completamente formado: segmento inferior do útero + canal cervical completamente dilatado + vagina
-30`multíparas e 60´primíparas.
DEQUITAÇÃO:SECUNDAMENTO OU DEQUITADURA
-Baudelocque Schultze (face fetal)
-Baudelocque Duncan (face materna): Sangue e vaso, é porção aderida ao útero. Se essa face sair, o útero fica com uma fenda. Há cólica para ter trombomiotamponamento.
-10`a 1 hora após o parto.
Depois que a placenta sai, ela tem que ser analisada para checar se está faltando algum cotilédone.
Primeira hora pós parto / Quarto período de Greenberg / Puerpério imediato:
Tem que ocorrer: Miotamponamento, Trombotamponamento, Indiferença miouterina, Contração uterina fixa.
GLOBO VIVO DE PINARD: Se estes fatores não ocorrerem é preciso dar ocitocina para útero contrair e eles ocorrerem. 
O PUERPÉRIO: Pós parto, resguardo.
Media de 6 a 8 semanas
Puerpério imediato: até o término da segunda hora após o parto. 4 períodos de G.
Puerpério mediato: do início da terceira hora até o final do décimo dia após o parto.
Puerpério tardio: do início do 11º dia até o retorno das menstruações, ou 6 a 8 semanas nas lactantes.
MODIFICAÇÕES ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS:
-INVOLUÇÃO UTERINA: 
- Fundo do útero na cicatriz umbilical, 24 hs após o parto
- FU entre o pubis e o umbigo, 1 semana
- FU no pubis, nas lactantes, no 12º dia.
Cólicas abdominais
Lóquios (sangramento) duram quatro semanas:
 lochia rubra – primeiros dias, 
 lochia fusca – após 3 a 4 dias, 
 lochia flava – após 10 dias, . 
 lochia alba –
- INVOLUÇAO DO SITIO PLACENTÁRIO
- COLO UTERINO
- VAGINA
- PAREDE ABDOMINAL
- ALTERAÇÕES SANGUÍNEAS E PLASMÁTICAS
- SISTEMA ENDÓCRINO (menstruação em 7 a 9 semanas)
- PERDA PONDERAL DE PESO: Perde até 500 ml no parto.
- ALTERAÇÕES DERMATOLÓGICAS
- SISTEMA URINÁRIO: Antes bexiga estava expremida pelo útero e havia urgência urinária. Agora volta ao normal. 
LACTAÇÃO:
 6 meses exclusiva
OMS = 2 anos
- Colostro 2 a 5 dias após o parto, rico em minerais, proteínas, vitamina a, imunoglobulinas e menor concentração de carboidrato e gorduras.
Contraindicações: portadoras do vírus hiv, usuária de drogas, e de vários medicamentos.
ASSISTÊNCIA NO PUERPÉRIO:
-HOSPITALAR:
-CUIDADOS E CONTROLES,
-QUEIXAS FREQUENTES: dor e tontura.
-DIETA E DEAMBULAÇÃO: evitar trombose.
-ALTERAÇÕES URINÁRIAS: infecção.
-DOENÇA HEMORROIDÁRIA: pressão do nascimento.
-CUIDADO COM AS MAMAS: tirar leite direito.
-EXAMES LABORATORIAIS: só quem tem muita perda de sangue.
-VACINAÇÃO, (IGG ANTI-D): se neném nasceu cumbis +.
-DEPRESSÃO,
ALTA HOSPITALAR
ANTICONCEPÇÃO: PROGESTÓGENO CONTÍNUO.
DOMICILIAR:
-ATIVIDADE SEXUAL (sem estrógeno-sem tesão) Mulher vê quando quer.
-TIREOPATIAS,
-RETORNO AMBULATORIAL (nova gravidez, 18 a 23 meses): indicada apenas de 1 ano e meio, 2 anos.