Estrabismo e Ambliopia

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ESTRABISMO e AMBLIOPIA
Prof. Dr. Carlos Henrique de Toledo Magalhães
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ESTRABISMO: perda do paralelismo ocular
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Desenvolvimento normal da visão binocular
No 4º. mês de vida a mácula já está desenvolvida e o reflexo de fixação e seguimento é semelhante ao do adulto.
Reflexos pupilares centrais e simétricos.
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A criança estrábica
Todo estrabismo após o 4º. mês de vida é patológico
Encaminhamento ao oftalmologista o mais precocemente possível
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Ambliopia por Estrabismo
Diagnóstico precoce = bom prognóstico visual
Diagnóstico após os 5 anos = prognóstico reservado
Diagnóstico após os 7 anos = prognóstico ruim 
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Relação CA/A
Tanto a acomodação quanto a convergência são quantitativamente relacionadas com a proximidade do objeto e apresentam uma relação constante entre si (relação CA/A).
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Teste de Hirschberg
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Epicanto sem estrabismo
Epicanto com estrabismo
Pseudoestrabismo
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A Criança Estrábica
Refração sob cicloplegia
Fundoscopia com Oftalmoscópio Indireto
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TIPOS DE ESTRABISMO
1. Esotropia
2. Exotropia
 Esotropia de início Precoce
 Esotropia acomodativa refrativa
 Esotropia acomodativa não refrativa
 Exotropia Constante
 Exotropia Intermitente
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3. Síndromes Especiais
 Síndrome de Duane
 Sindrome de Brown
 Dupla paralisia dos elevadores
 Síndrome de Möebius
4. Padrões Alfabéticos
 Padrão de desvio em ‘V’
 Padrão de desvio ‘A’
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Esotropia de Inicio precoce
Termo antigo- esotropia congênita- Sind. de Ciancia
Termo novo- esotropia infantil ou Essencial
Não esta presente ao nascimento, Frequentemente manifesta-se dos 2-4 meses. 
Crianças: sem alterações sistêmicas, 
 sem alterações importantes da refração 
 sem limitação dos movimentos oculares
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O DESVIO CARACTERÍSTICAMENTE É GRANDE ( > 30 Δ)
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Hipermetropia pequena não-significativa. (de cerca de +1,50D)
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ALTERNÂNCIA DE FIXAÇÃO em PPO 
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Ambliopia
Essa crianças geralmente não se tornam amblíopes pois usam ambos os olhos parte do tempo.
Prevalência em estudos clínicos 35-48%.
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Limitação bilateral de abdução (LBA). 
Tendência a fixação em adução, com dificuldade de fixar em abdução
Fixação cruzada no olhar lateral: 
olho direito para olhar para esquerda 
olho esquerdo para olhar para direita
A fixação cruzada pode causar a impressão errada de deficiência de abdução tal como em uma paralisia bilateral do sexto nervo
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A abdução pode ser investigada :
manobra da cabeça de boneca.
oclusão monocular por algumas horas irá revelar a capacidade do outro olho para abdução
manobra da cabeça de boneca 
oclusão monocular 
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Nistagmo Latente (NL)
 Nistagmo de tipo sacádico, com fase rápida para o lado do olho fixador e que aumenta à tentativa de abdução e quase desaparecendo em adução.
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Torcicolo 
Torcicolo típico (cabeça girada para o lado do olho fixador e inclinada para o mesmo lado).
O componente horizontal é devido à dificuldade de abdução; ao tentar abduzir o olho fixador, surge um nistagmo de tipo sacádico, que reduz de forma importante a acuidade visual; adução bloqueia esse nistagmo, motivo pelo qual o paciente gira a cabeça, para posicionar o olho em adução. 
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Hiperfunção de músculos oblíquos inferiores 
Pode estar presente no inicio ou desenvolver-se mais tarde
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Fisiopatogenia
Falha no desenvolvimento dos centros corticais ou vias centrais da fusão . (2 aos 5 meses), 
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rovilarins@globo.com
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Tratamento
O tratamento ocular precoce dá melhor chance da criança desenvolver alguma forma de função binocular.
 O ideal é que os olhos sejam alinhados com cirurgia por volta de 1 ano de idade e no máximo até os 2 anos de idade, mas somente após a ambliopia e alterações significativas da refração tenham sido corrigidas.
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RECUO 
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Ressecção 
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A CRIANÇA FOI SUBMETIDA A RECUO 
 ( ENFRAQUECIMENTO ) DOS RETOS MEDIAIS . 
ISSO A DEIXOU COM UM PEQUENO ESODESVIO RESIDUAL .
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 QUE FOI TRATADO COM RESSECÇÃO BILATERAL 
 ( FORTALECIMENTO) DOS RETOS LATERAIS
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A hiperfunção do oblíquo inferior também deve ser tratada: miectomia, desinserção e recuo.
Objetivo da cirurgia é reduzir o estrabismo para um ângulo entre 0 e 8 dioptrias prismáticas, o que permitiria ao paciente obter fusão e visão
 binocular.
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Esotropia acomodativa
O desvio aparece geralmente entre 18 meses a 3 anos de idade 
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ANTES DISTO OS OLHOS DAS CRIANÇAS SÃO ALINHADOS, 
 MAS A MEDIDA QUE SEU MUNDO SE EXPANDE E SEU MECANISMO DE FOCALIZAÇÃO SE DESENVOLVE ...
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 ELAS PODEM SUBITA OU INTERMITENTEMENTE DESENVOLVER UMA ESOTROPIA QUANDO FOCAM E ACOMODAM
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Relação Ca/A é normal e a esotropia é a resposta fisiológica para a excessiva hipermetropia geralmente entre +,2 e +7. 
A magnitude do desvio varia pouco entre longe e perto < que 10 Δ 
Inicialmente intermitente
Esotropia Acomodativa Refrativa
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Totalmente acomodativa 
 Eliminada para todas as distâncias com óculos
 Diminuida mas não eliminada com óculos
Parcialmente acomodativa 
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Esotropia Acomodativa Não Refrativa
Alta relação CA/A.
A unidade de aumento da acomodação é acompanhada por um aumento desprorcional e maior da convergência
Pode ocorrer independente da refração embora a hipermetropia frequentemente coexista. 
Geralmente não tem erros refrativos significativos.
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 Esotropia para perto
Ortotropia para longe
Ortotropia para perto
 Bifocal Executive
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OLHOS ALINHADOS PARA LONGE E ESODESVIO PARA PERTO.
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Corrigir a alteração refrativa- (Corrigir o grau total da hipermetropia)
 Bifocais se houver esotropia por excesso de 
 convergência (relação CA/A) alta.
 Tipo executive- interseção cruza no bordo inferior da pupila
Tratamento da esotropia acomodativa
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Tratar a ambliopia
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Cirurgia
 
Se os óculos não corrigirem totalmente o desvio
Recuo
Ressecção
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10 % dos casos de estrabismo na infância
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Exotropia
Primária- Secundária Consecutiva
 ( ?) (segue BAV) (resulta cg de estrabismo) 
A Intermitente B Constante
 Inicio precoce
 Intermitente descompensada
 
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Classificação
Exotropia para longe
Ângulo de desvio é > para longe do que para perto.
Exotropia inespecífica 
- Desvio para longe e perto são iguais
 Exotropia para perto
Ângulo de desvio é > na fixação de perto. 
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Exotropia Constante de ínício Precoce
Ocorre ao nascimento
Desvio grande e constante
Anomalias neurológicas- estão presentes
Tratamento-cirúrgico- recuo dos Rls e ressecção dos RMs
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Exotropia Intermitente :
 - Tipo mais comum de XT – causa descohecida
 - Início < 5 anos
 - Exoforia que manifesta durante momentos
 de desatenção visual, fadiga ou stress
 - Ambliopia é incomum
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Correção com óculos- Lentes negativas em alguns casos podem controlar o desvio mediante estimulação da acomodação, consequentemente da convergência.
Oclusão alternada –pode melhorar o controle em alguns pacientes.
(mecanismo desconhecido)
Exercício ortóptico-
 treinamento da convergência fusional
 Tratamento Cirúrgico
 -Ressecção do RL 
 -Recuo do RM
Tratamento
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Exotropia Constante :
 - XT intermitente decompensado
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 Diplopia não é comum
 - Tratamento: Cirurgia
- treatment: base in prism reading glasses
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Exotropia Secundária
 (Sensorial)
 secundáia a patologia ocular, tal como catarata congênita
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Forma mMost common form of strabismus 30% dos desvios oculares
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Componente vertical. DVD
Torcicolo típico (cabeça girada para o lado do olho fixador e inclinada para o mesmo lado).
O Torcicolo desses pacientes tem dois componentes: horizontal (cabeça girada para o olho do fixador) e torcional (cabeça inclinada sobre o ombro do lado do olho fixador). 
O componente torcional é causado pela intorção do olho fixador, parte do fenômeno denominado divergência
 vertical dissociada (DVD).
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Acredita-se quea existe um fracasso dos centros corticais ou vias centrais da fusão. Precisamente na época em que se manifesta a ET infantil entre os 2-5 meses, corresponde a um momento de consolidação da fusão central e importante no avanço do desenvolvimento da estereopsia, que acarreta no desaparecimento do predomínio da retina nasal e, portanto, a simetrização nasaltemporal
dos registros monoculares do nistagmo optocinético (NOC) e do potencial
evocado visual (PEV), que até agora se haviam mostrado assimétricos de forma
fisiológica. Em princípio se acreditou que a assimetria do NOC poderia ser um fator
patogênico. Hoje se sabe que a persistência da dita assimetria é uma consequência
da ET congênita.
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Podendo ocorrer entre 6 meses e 7 anos de idade).
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O grau considerável de acomodação necessária para focalizar com nitidez mesmo em um objeto distante é acompanhadopor uma quantidae proporcional de convergência que esta além da amplitude de divergência fusional do paciente. Não pode portanto ser controlada resulta em um estrabismo convergente manifesto. 
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História natural 
Exoforia > Exotropia Intermitente > exotropia Constante 
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Exotropia para perto
Ângulo de desvio é > na fixação de perto. 
Tende a ocorrer em em crianças maiores e adultos
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- Desvio vertical dissociado
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