Ventilação mecânica

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Ventilação Mecânica
Fta. Mariana Artuni Rossi
CREFITO 103898F
Especializada em Fisioterapia Respiratória, com enfoque em UTI, pela Faculdade de Medicina de São José Do Rio Preto / Hospital de Base SJRP / 2008
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Ventilação Mecânica: breve histórico
 460 - 370 a.C. Hipócrates descreveu a função da respiração no “Tratado do ar" e o tratamento para as situações iminentes de sufocamento por meio da canulação da traquéia ao longo do osso da mandíbula. Esta foi provavelmente a primeira citação sobre intubação orotraqueal.
 384 - 322 a.C. Aristóteles notou que animais colocados dentro de caixas hermeticamente fechadas morriam. Primeiramente, pensou que a morte ocorria pelo fato dos animais não conseguirem se resfriar. Outros estudos levaram-no a conclusão de que o ar fresco era essencial para a vida.
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Ventilação Mecânica: breve histórico
	1530 Paracelsus (1493-1541) usou um fole conectado a um tubo inserido na boca de um paciente para assistir a ventilação. Foi-lhe creditado a primeira forma de ventilação artificial.
	1876 - Primeiro "iron lung" do Dr. Alfred Woillez. Aparelho onde seria possível submeter o paciente a uma ventilação sustentada por diminuição da pressão atmosférica em volta da caixa torácica
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Ventilação Mecânica: breve histórico
1928 - Drinker e Shaw desenvolveram um ventilador de pressão negativa conhecido como "iron lung". Foi muito utilizado para suporte de vida prolongado
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Ventilação Mecânica: breve histórico
1931 - Emerson desenvolveu um "iron lung" similar ao de Driker e Shaw que se tornou largamente comercializado.
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Ventilação Mecânica: breve histórico
Iron Lung = Pulmão de aço
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Ventilação Mecânica: breve histórico
Enfermeiras dando assistência ventilatória durante 2ª Guerra Mundial
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Ventilação Mecânica: breve histórico
 1936 - Dificuldades nos cuidados gerais (banho, alimentação e medicação) imobilidade forçada, impossibilidade de tossir → complicações infecciosas pulmonares → surgiu uma adaptação chamada de “couraça” um "pulmão de aço" que envolvia só o tórax.
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Ventilação Mecânica: breve histórico
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Ventilação Mecânica: breve histórico
 
	
	1951 - Dr. Forrest Bird construiu o primeiro respirador de pressão positiva acionado por magnetos. Denominado Bird Mark 7.
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Ventilação Mecânica: breve histórico
1967 - A PEEP (positive end expiratory pressure) foi introduzida nos respiradores por pressão positiva.
1970 - Robert Kirb e colaboradores desenvolveram uma técnica denominada de "intermitent mandatory ventilation - IMV" para ventilar crianças com "IRDS - idiopathic respiratory distress syndrome".
1980 - Ventilação por pressão positiva de alta frequência ganhou destaque na literatura como uma abordagem experimental de VM.
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Ventilação Mecânica: evolução através do tempo
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Ventilação Mecânica Básica
Ventilação Mecânica:
 “ Suporte ventilatório que consiste em um método de suporte para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada.”
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Ventilação Mecânica Básica
	Pode ser não-invasiva (VNI) geralmente através de uma máscara facial, e de forma invasiva (VMI) através de um tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia.
		VNI: através de interface naso-facial – 
 	BIPAP: Pinsp (IPAP ou PSV) e PEEP (mantém 	vias aéreas e alvéolos abertos, melhorando a 	oxigenação) / CPAP: somente pressão 	expiratória final contínua nas vias aéreas 	(CPAP) e a ventilação do paciente é feita de 	forma totalmente espontânea.
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Ventilação Mecânica Básica: VNI
	Em não havendo contra-indicações, pactes incapazes de manter ventilação espontânea (Volume minuto > 4 lpm, PaCO2 < 50mmHg e pH > 7,25) devem iniciar VNI – impedir progressão para fadiga muscular / parada respiratória;
	A melhora da consciência deve ser evidente dentro de 1 a 2 horas após o início da VNI. 
	Pacientes que deterioram ou não melhoram devem ser imediatamente intubados pelo risco de perda de proteção da Via Aérea Inferior e Parada Respiratória.
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VNI: Contraindicações
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VNI – quando descontinuar?
Deve ser monitorado por profissional da saúde à beira-leito de 0,5 a 2 horas;
Deve ser observado ↓ da fR, ↑ do VC, melhora do nível de consciência, ↓ ou cessação de uso de musculatura acessória, ↑ da PaO2 e/ou da SpO2 e ↓ da PaCO2 sem distensão abdominal significativa.
Insucesso? ► IOT imediata + ventilação invasiva.
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Ventilação Mecânica Básica - OBJETIVOS
A. Objetivos fisiológicos
	1. Manter ou permitir a manipulação da troca gasosa pulmonar:
		- Ventilação alveolar (avaliação através da PaCO² e pH);
		- Oxigenação arterial (avaliação através da PaO², SaO² e CaO²).
	2. Aumentar o volume pulmonar:
		- Insuflação pulmonar no final da inspiração;
		- Capacidade residual funcional (CRF).
	3. Reduzir ou permitir a manipulação do trabalho respiratório:
		- Diminuindo a sobrecarga dos músculos respiratórios.
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Ventilação Mecânica Básica - OBJETIVOS
	A melhor ventilação é aquela que estabelece a proteção, ou seja, estabelecer níveis estratégicos que protejam o pulmão a longo prazo "Estratégia Protetora“ 
 (FERRARI – 2006).
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Ventilação Mecânica Básica - OBJETIVOS
B. Objetivos clínicos
- Reverter a hipoxemia
- Reverter a acidose respiratória aguda
- Diminuir o desconforto respiratório
- Prevenir ou reverter a atelectasia
- Reverter a fadiga dos músculos respiratórios
- Permitir a sedação e/ou o bloqueio neuromuscular
- Diminuir o consumo sistêmico ou miocárdico de oxigênio
- Diminuir a pressão intracraniana
- Estabilizar a parede torácica
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Ventilação Mecânica Básica - INDICAÇÕES
Principais Indicações para VM:
1- Anormalidades ventilatórias - Insuficiência respiratória hipercápnica quando a ventilação alveolar cai a níveis críticos → retenção aguda de gás carbônico → acidose respiratória e hipoxemia. Ocorre por 3 mecanismos básicos:
		. ↓ no drive respiratório (intoxicação, drogas, alt. Metabólicas...)
		. Disfunção da musculatura resp.
		. ↑ da resistência das vias aéreas e/ou obstrução (↑ do espaço morto)
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Ventilação Mecânica Básica - INDICAÇÕES
Principais Indicações para VM:
	2- Anormalidades da Oxigenação - Insuficiência respiratória Aguda 
		.Alts da Relação V/Q (alvéolos parcialmente ventilados ou perfundidos ou totalmente não ventilados ou perfundidos) → desvio do sg venoso para o pulmão (shunt). Nesses casos ↑ FiO² pode não ser efetivo em reverter a hipoxemia. 
 		. Edema intersticial, inflamação ou fibrose → Difusão comprometida → insuficiência respiratória hipoxêmica.
		. Trabalho Resp (W) excessivo, altas altitudes... → insuficiência respiratória hipoxêmica.
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Ventilação Mecânica Básica - INDICAÇÕES
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Ventilação Mecânica Básica - INDICAÇÕES
Indicações profiláticas:
-Choque prolongado
-Pós-operatórios (cirurgia abdominal em pactes extremamente obesos / DPOC)
-Broncoaspiração
-Pactes caquéticos com grandes danos orgânicos...
Contra-indicações:
→ não existem contra-indicações absolutas!!! Se não há possibilidades concretas de recuperação da falência orgânica, não há sentido real na indicação de ventilação pulmonar artificial.
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Ventilação Mecânica Básica
Princípios da VM com Pressão Positiva:
Ciclo respiratório e mecânica pulmonar 
(4 fases):
Fase 1 - Início da inspiração – “disparo”
Fase 2 - Inspiração
Fase 3 - Transição da inspiração para expiração – “ciclagem”
Fase 4 - Expiração – abertura da válvula de exalação
Retorna para Fase 1 - Novo Ciclo
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Modalidades
Como cada ciclo deve ser ofertado de acordo às variáveis de controle
VCV – Volume Controlado
PCV – Pressão Controlada
PSV – Suporte Pressórico
SIMV - Mandatória intermitente sincronizada 
CPAP - Pressão positiva contínua nas vias aéreas 
Associações
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Ventilação Mecânica Básica
MODOS BÁSICOS DE VMI
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MODOS BÁSICOS DE VMI
Quanto a Participação do Paciente
Controlada → nenhuma participação do paciente
Nesta modalidade é recomendável o
paciente estar sedado e/ou curarizado
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MODOS BÁSICOS DE VMI
Quanto a Participação do Paciente
Assisto / Controlada → o paciente já tem uma participação no início da
fase inspiratória determinando quando iniciar através de um ligeiro
esforço inspiratório
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MODOS BÁSICOS DE VMI
Quanto a Participação do Paciente
SIMV (Espontânea / assistida) → os ciclos ventilatórios são divididos entre paciente (espontâneo) e ventilador
(controlada/assistida). Durante a fase espontânea, o paciente tem
que vencer a resistência do circuito do
ventilador
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MODOS BÁSICOS DE VMI
Quanto a Participação do Paciente
PSV (Espontânea / assistida) → o
paciente participa durante toda a fase
inspiratória, tendo total controle sobre FR, Volume e Fluxo
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Ventilação com Volume Controlado
Modo Controlado
VCV 
↓
assegura que o doente receba um determinado volume corrente (VC) pré-programado de acordo com um fluxo e tempo inspiratórios pré-programados
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Ventilação com Volume Controlado
Modo Controlado
Neste modo, fixa-se FR, Vc e Fluxo.
Por exemplo: Se fixarmos FR=12 rpm, o disparo
ocorrerá a cada 5 seg, pois o disparo ocorre
neste modo exclusivamente por tempo.
↓
O volume corrente pré estabelecido é liberado
de acordo com a velocidade determinada pelo
fluxo.
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Ventilação com Volume Controlado
Modo Assisto-Controlado
VCV
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Ventilação com Volume Controlado
Modo Assisto-Controlado
Nesta situação, a FR pode variar de acordo com o
esforço inspiratório do paciente, porém mantêm-se
fixo tanto o Vc como o fluxo.
Caso o paciente não consiga fazer esforço
inspiratório (sensibilidade atingida insuficiente), este
modo manterá os ciclos ventilatórios de acordo com
a FR mínima indicada pelo operador da ventilação
mecânica
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Ventilação Controlada por Pressão
Modo Controlado
PCV
↓
assegura um nível de pressão inspiratória pré-programada constante durante um tempo inspiratório pré-programado
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Ventilação Controlada por Pressão
Modo Controlado
Neste modo fixa-se a FR, o Tempo
Inspiratório ou a relação I:E, e o limite de
Pinsp.
O VC passa a depender da
Pinsp pré-estabelecida, das
condições de impedância do sistema
respiratório e do tempo inspiratório
estabelecido.
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Ventilação Controlada por Pressão
Modo Assisto-Controlado
PCV
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Ventilação Controlada por Pressão
Modo Assisto-Controlado
No modo assito-controlado, os ciclos
ocorrem conforme o esforço do paciente,
pois este deverá ultrapassar a
sensibilidade.
A garantia do volume corrente, depende
do seu esforço na ventilação mecânica
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PCV
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VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE (SIMV)
 
Quando o ventilador permite que o disparo dos ciclos mandatórios ocorra em sincronia com pressão negativa ou fluxo positivo realizado pelo paciente, chamamos este modo de Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada - SIMV
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SIMV - VOLUME
	Fixa-se FR, VC, Fluxo insp e Sensibilidade. Os ciclos mandatórios ocorrem na janela de tempo pré-determinada (SIMV), de forma sincronizada com paciente. Se houver uma APNÉIA, o próximo ciclo será disparado por tempo até que retornem as incursões inspiratórias do paciente.
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SIMV - PRESSÃO
	
	Semelhante ao modo anterior, o que difere são os parâmetros definidos pelo operador: FR, Tempo Insp. ou a relação I:E e o limite de Pinsp, além de sensibilidade.
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Ventilação com Pressão de Suporte (PS)
Assegura um nível de pressão inspiratória pré-programada constante durante a inspiração.
A fR e o Tinsp. são determinados pelo paciente.
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VENTILAÇÃO COM PRESSÃO DE SUPORTE - PSV
Modo de VM – espontâneo.
• Apesar de ser disparado e ciclado pelo paciente, o ventilador ASSISTE à ventilação através dos parâmetros ajustados.
• Pressão Positiva na Inspiração.
• Normalmente 25% do pico de fluxo insp.
• Neste modo paciente controla: FR, Tempo Inspiratório e volume Inspirado.
• O volume corrente depende do esforço inspiratório, da PS e da mecânica do sistema respiratório.
• Desvantagem: Este modo funciona apenas quando paciente
apresenta drive respiratório.
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PSV - VANTAGENS
Aumenta o conforto e sincronia respiratória
Diminui o consumo de oxigênio, necessitando de menor sedação
Diminui o risco de hiperinsuflação pulmonar
Menor pico de pressão inspiratória
Efetivo para Insuf. Resp. Aguda
Aumenta chances de êxito no desmame da VM quando comparado
com modo SIMV e tubo “T”
**A característica da pressão de suporte, pode ser útil no desmame de
indivíduos cardiopatas que não podem suportar a sobrecarga
hemodinâmica associada ao tubo “T” ou SIMV.
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PSV - Desvantagens
Níveis baixos de pressão de suporte
podem desenvolver atelectasias
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Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas - CPAP
Ventilação espontânea NÃO assistida pelo
Ventilador
Fornece pressurização contínua tanto na
inspiração quanto na expiração
O volume corrente depende do esforço
inspiratório do paciente e das condições
mecânicas do pulmão e caixa torácica
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Oxigenação
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PEEP - aplicações
	Recrutamento de unidades alveolares:↓ shunt
	SARA
	Edema agudo de pulmão
	Fisiológico?
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PEEP - aplicações
PEEP= 5 cmH²O - impede colabamento alveolar
PEEP > 8 cmH²O - melhora oxigenação
PEEP > 12 cmH²O - repercussões hemodinâmicas
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PEEP – efeitos hemodinâmicos
Redução da pré-carga
↑Pressão pleural :↓Retorno venoso
↑ Resistência vascular pulmonar
Compressão da veia cava
Redução da pós -carga
↑ Pressão extra-mural
Débito cardíaco
↓ Se hipovolemia
↑ Se normovolemia
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Volume Corrente
	É o volume de ar inspirado e expirado em cada incursão respiratória normal.
Rotina – 7 a 8 ml / kg de peso
SARA- entre 4 e 6 ml / kg de peso
DPOC – entre 5 e 8 ml / kg de peso
	Volumes correntes elevados aumentam as pressões nas vias aéreas, podem provocar VOLUTRAUMA.
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Fluxo Inspiratório
Valor inicial:
Fluxo(l/min) = Peso (kg) x 0,6 a 0,9
Valores habituais:
Fluxo inspiratório = 40 a 60 l/min
	Fluxos elevados diminuem o tempo inspiratório e aumentam a pressão no interior das vias aéreas.
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Sensibilidade
Utilizada nas modalidades A/C, SIMV, PSV;
Esforço do paciente para deflagrar o ventilador;
Pode ser a Pressão ou Fluxo;
Pressão: - 0,5 a – 2,0 cmH2O
Fluxo: 04 a 06 l/min (+ sensível)
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Relação I:E
Usar relação I:E de 1:2 até 1:3. (Ventilação espontânea – 1:1,5 – 1:2)
As seguintes variáveis interferem na relação I:E
–Fluxo inspiratório
–Padrão do fluxo inspiratório
–Volume corrente
–Tempo inspiratório
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Frequência Respiratória
VALORES INICIAIS:
FR = 12 a 16 rpm
Freqüências elevadas podem produzir alcalose respiratória e aparecimento de auto-PEEP.
Freqüências baixas podem provocar acidose respiratória.
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Desmame da Ventilação Mecânica
“O desmame é descrito por diversos
autores como a área da penumbra da
terapia intensiva”
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Definição
	O termo desmame refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica por tempo superior a 24 horas
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Desmame da VM
Teste de Respiração Espontânea
Como fazer o teste?
PRIMEIRA OPÇÃO
Paciente fora da ventilação mecânica
↓
Tempo de duração de 30 minutos a 2 horas
↓
Oferta oxigênio para manter SpO2 > 90%
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Desmame da VM
Teste de Respiração Espontânea
Como fazer o teste?
SEGUNDA OPÇÃO
BIPAP ou CPAP
↓
Estes modos tiveram resultados iguais ao do tubo “T” e PSV no teste de respiração espontânea
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Desmame da VM
Critérios de Interrupção do Teste de Respiração Espontânea
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Desmame da VM
Conduta no Paciente que NÃO passou no
Teste de Respiração Espontânea
Permanecer 24 horas em um modo
ventilatório que ofereça conforto
↓
Novo teste de respiração espontânea
↓
Nova tentativa de progredir o desmame
após 24 horas
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Desmame da VM
Conduta no Paciente que Passou no
Teste de Respiração Espontânea
Técnica de Desmame
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Desmame da VM
Redução Gradual da Pressão de Suporte
Redução dos valores da pressão de suporte de 2 a 4 cm H2O de duas a quatro vezes por dia
↓
Até atingir uma PS entre 5 e 7 cm H2O
↓
Este método comparado com modo SIMV e Tubo “T” foi superior no estudo de Brochard
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Desmame da VM
Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada SIMV
Em quatro estudos prospectivos, foi consenso ter sido este o método menos adequado empregrado pois resultou em maior tempo de ventilação mecânica
Na maioria dos estudos o método SIMV foi usado sem pressão de suporte
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DÚVIDAS???
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OBRIGADA!!!
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Bibliografia
	J Bras Pneumologia. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136
www.pneumoatual.com.br
	Apostila de Ventilação Mecânica – Tânia Mara Marchesin