Desmame e Extubação

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Desmame Ventilatório
E
Extubação
Dr. Daniel Salgado Xavier
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Estatísticas
 Paciente Críticos U.T.I.
 40% multicêntrico - 2/3 IRpA
 VMI
 60% a 70% ventilados podem sextubados
 
 Após duas horas de ventilação espontânea
J Pneumol 26(Supl 2) maio de 2000 
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Oferta e Demanda de Oxigênio
5% consumido com trabalho respiratório
IRpA : 25% a 50% de O2
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Alterações do Sistema
Cardiovascular x Respiratório
Efeito sobre a Troca Gasosa
Efeito na Mecânica Pulmonar
Efeitos nos Músculos Ventilatórios
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Músculos Respiratórios
 Esqueléticos
 Fibras
55% (tipo I) 
45% (tipo II)
Abdominais
 
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VM x Diafragma
Gayan (2002) (animais)
 força e começo da atrofia após 12hs de VM
 Protease após 18h
 Stress oxidativo em 24h
 Perda de massa muscular em 48h
 Lesão miofibrila em 3 dias de VM
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VM x Diafragma
Yang (1991): 50% da capacidade do diafragma gerar força após 58hs de VM (ratos)
Capdevila (2003): 48h de VM gera atrofia 
 (tipo II), contrátil e susceptibilidade à fadiga (coelhos)
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LEI DE LAPLACE
P = 2T / R
< RAIO DE CURVATURA
> FORÇA
> RAIO DE CURVATURA
< FORÇA
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 Esforço do Paciente
(Bonassa – 2000, Vieira – 1999, 2º. Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica – 2000)
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Ciclos espontâneos e Freqüência Respiratória
 (Bonassa – 2000)
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Planejamento no Desmame
BOULAIN, 1998 - 60,1% dos casos de Re IOT, se deram por extubações não planejadas
GIRARDELLO, 2003 - Re-IOT foi 8,9%, devido a critérios HSC
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Critérios a serem adotados no Desmame Ventilatório em UTI
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Critérios a serem adotados no Desmame Ventilatório em UTI
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“Conceitos no Desmame e interrupção da Ventilação Mecânica”
Desmame - O termo desmame refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24 h. 
 
III Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica - 2007
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“Conceitos no Desmame e interrupção da Ventilação Mecânica”
Interrupção - O termo interrupção da ventilação mecânica refere-se aos pacientes que toleraram um teste de respiração espontânea e que podem ou não ser elegíveis para extubação.
 
III Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica - 2007
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“Conceitos no Desmame e interrupção da Ventilação Mecânica”
Teste de Interrupção - É realizado permitindo-se que o paciente ventile espontaneamente através do tubo endotraqueal, conectado a uma peça em forma de “T”, com uma fonte enriquecida de oxigênio, ou recebendo pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) de 5 cm H2 O, ou com ventilação com pressão de suporte (PSV) de até 7 cm H2O.
 
III Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica - 2007
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“Conceitos no Desmame e interrupção da Ventilação Mecânica”
Teste de Interrupção 
 
III Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica - 2007
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“Conceitos no Desmame e interrupção da Ventilação Mecânica”
Teste de Interrupção 
Vantagens: Sistema simples com conexão da peça T e oxigênio da rede apenas, além de possibilitar testes de capacidade respiratória com aparatos simples.
 
III Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica - 2007
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“Conceitos no Desmame e interrupção da Ventilação Mecânica”
Teste de Interrupção 
Desvantagens: Desvantagens: Mudança abrupta do auxílio mecânico para a respiração espontânea sem suporte, acarreta queda na CRF, porque o tubo inutiliza a glote e seu efeito protetor, precipitando o aparecimento de microatelectasias com conseqüente aumento do trabalho elástico e resistivo. Há também falha no controle do O2 ministrado: a conecção com a rede não dará segurança da fração de O2 fornecida ao doente.
 
III Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica - 2007
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“Conceitos no Desmame e interrupção da Ventilação Mecânica”
Critérios de interrupção (fracasso) do Teste de Respiração Espontânea
 
III Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica - 2007
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“Conceitos no Desmame e interrupção da Ventilação Mecânica”
Extubação e Decanulação: Extubação é a retirada da via aérea artificial. No caso de pacientes traqueostomizados, utiliza-se o termo decanulação. 
 
III Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica - 2007
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“Conceitos no Desmame e interrupção da Ventilação Mecânica”
Reintubação: Denomina-se reintubação ou fracasso de extubação, a necessidade de reinstituir a via aérea artificial. A reintubação é considerada precoce quando ocorre em menos de 48 h após a extubação (ou decanulação).
 
III Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica - 2007
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Permanência em Assistência Ventilatória Invasiva
 Am. J. Respir. Crit. Care Med. 150: 896 - 903, 1994.
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Índices Fisiológicos que predizem o fracasso do desmame
Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica - 2000
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Critérios Clínicos Pré-Extubação
Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica - 2000
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Parâmetros da VM 
Frequência Respiratória: < 30 / min
Volume Corrente: > 5 ml / Kg
Volume Minuto: < 10 L / min
Complacência: > 25 ml / cmH2O
Resistência: < 15 cmH2O / L / s
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Valores de Sensibilidade e Especificidade dos Índices de Desmame (Yang & Tobin)
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Endurance Muscular
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N Engl J Med, 1991 - 324: 1445
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Parâmetros de Oxigenação
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Troca Gasosa
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Objetivos - IDV
Analisar e orientar o desmame ventilatório dos pacientes críticos internados em UTI com quadro de IRpA e que necessitaram intubação orotraqueal
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IDV - Avaliação
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Pontuação e Prognóstico do IDV
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Pontuação e Prognóstico do IDV
http://www.medicinaintensiva.com.br/idv-calculo2.html
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Desmame - Falhas
		 
Condução inadequada
Fraqueza respiratória
Fadiga respiratória
Aumento do W respiratório
 Hipercapnia
 ICC
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Fadiga x Desmame
Capdevila (1998): 17 pacientes (11M e 6F)	
- VM prolongada
- FR
- Volume Minuto
- Hipercapnia
- Auto-PEEP
- Músculos inspiratórios na zona de fadiga 
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Justificativa 
Será que existem critérios para o desmame em neopediatria?
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Mecânica pulmonar neopediátrica
 
 
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Resultados 
Parâmetros:
Farias e cols. (1998); Randolph e cols.(2002); Antunes e cols. (2003); Peluso (2003) 
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Resultados
Prova de respiração espontânea
Pacientes: 43 masc; 41 fem; idade ± 7,5m 
Modalidades: 36 VAC; 48 IMV
Parâmetros: causa de base; s/ acidose resp; FiO2≤ 0,40; 
 PEEP≤ 5; Pinsp < 25; s/ sedação
Teste: 2 h tubo T (stress resp., troca gasosa)
Sucesso: 75 10 Re-IOT (pneum; atelec, RNC)
Falha: 9: SaO2<90% (4); f> 62 (2); PAM< 45 (1); 
 W resp (2)
Farias e cols. (1998)
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Resultados 
Teste de elegibilidade
Pacientes: 182 Idade < 18 anos
Parâmetros: causa de base; drive vent.; PEEP ≤ 7;
 pH=7,32-7,47; FiO2 ≤ 0,6; s/ sedação; NC 
Teste: PSV: FiO2=0,5; PEEP=5; PS=10 (2h)
Sucesso: SaO2 ≥ 95; VC > 5; f = idade
Falha: VSV; PSV ou s/ protocolo
Randolph e cols. (2002)
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Resultados
Modalidades:
Rozé e cols. (1997) – 16 RN (IG:33,5 sem)
PCV: Pinsp= 20; tinsp= 0,4; texp= 0,6; PEEP= 2
SIMV: Pinsp= 10; tinsp= 0,3; texp= 4; f= 14
CPAP: PEEP= 2
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Tempo sob AVI:
 -Farias e cols. (1998):
 período, insucesso
 Sem diferença significativa
Higgins e cols. (1991); Kahn N e cols. (1996); Davies e cols. (1998) Randolph e cols. (2002)
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Insucesso: Critérios: 
 Higgins e cols. (1991) - RNBP
 Randolph e cols.(2002) 
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Outras causas:
 Esforço resp. VC; mm resp. 
( pico P insp, Cdin); drive vent.
 
 -Apnéias; atelectasias 
Kahn N e cols.(1996); Antunes
e cols.(2003) 
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Taxa de re-IOT: 22 a 33%
Período pós-extubação:
 RNBP
Antunes e cols. (2003); Higgins e cols.(1991); Davies e cols. (1998)
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Discussão 
Parâmetros
Modalidades 
Estado clínico
Protocolos
Iniciativa desmame
Equipe multiprofissional
Cristina.G, Tadine.R 2005 Revista Intemsiva
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Extubação uma decisão de todos os Intensivistas . . .