Vacinas contra vírus

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VACINAS CONTRA VÍRUS
VACINA CONTRA CAXUMBA
A vacina contra caxumba é produzida a partir de vírus vivos e atenuados. As cepas mais utilizadas são Jeryl Lynn, L-3 Zagreb e Urabe AM9 preparadas em ovos embrionados de galinha contendo no mínimo 5.000 TCID50 por dose. É apresentada na forma liofilizada apenas, ou associada às vacinas da rubéola e do sarampo, recebendo neste caso a denominação de vacina MMR II ou Trimovax. Antes da reconstituição, deve ser conservada ao abrigo da luz. Contém neomicina como conservante e os estabilizantes são o sorbitol e a gelatina hidrolizada. Pode ser conservada na forma liofilizada a –20ºC por até três anos. Após a reconstituição permanece estável por 8 horas à temperatura de +2 a +8ºC.
A aplicação se faz pela via subcutânea, a partir dos 12 meses de idade, em dose única, ocorrendo a soroconversão em 97% dos casos vacinados. Está indicada também para viajantes e profissionais das áreas da saúde e da educação.
Existe contra-indicação quando o indivíduo apresenta história de sensibilidade a ovos, carne de galinha ou neomicina. Também está contra-indicada para gestantes, doentes imunocomprometidos ou sob efeito de corticosteróides, em presença de processo infeccioso agudo e uso prévio de gamaglobulina. A imunidade se desenvolve por meio da formação de anticorpos específicos a partir do 10º dia de aplicação, tornando-a contra-indicada em casos de contatos da doença. Não há indicação de revacinação.
Os efeitos colaterais são raros, porém podem ocorrer, após cinco a 10 dias da aplicação, aumento discreto das parótidas, tumefação e febre, que cedem espontaneamente.
VACINA FEBRE AMARELA
A vacina contra febre amarela utilizada no Brasil é produzida a partir de vírus vivos atenuados da cepa americana denominada 17 D, obtida após passagens seriadas em embrião de galinha. Deve ser conservada em geladeira entre +2 e +8°C sendo que após a diluição do liofilizado a vacina deve ser aplicada no prazo máximo de 4 horas, desde que conservada em geladeira conforme as especificações acima. A aplicação é feita pela via subcutânea, na dose única de 0,5 ml, a partir dos seis meses de idade.
A proteção é duradoura e varia de cinco a 10 anos, tendo sido encontrados anticorpos neutralizantes e inibidores da hemaglutinação até 17 anos após a vacinação. Assim, os reforços devem ser feitos a cada 10 anos. Em situações de epidemia o seu uso deve ser considerado para as crianças menores de 6 meses de idade.
As reações adversas ocorrem em 10 a 15% dos casos e são extremamente benignas – entre elas febre, dor local e alergia a ovo de galinha. A encefalite pós-vacinal é rara e os sintomas são bastante atenuados.
As contra-indicações relacionam-se a indivíduos com antecedentes alérgicos a ovo, imunossuprimidos e gestantes.
A proteção efetiva é obtida a partir do 10º dia após a aplicação da vacina, o que deve ser levado em consideração pelos viajantes que se destinam às áreas endêmicas da doença.
VACINA CONTRA GRIPE
A vacina contra os vírus da gripe ou influenza é composta de vírus inativados, (cepas A/Sydney/5/97(H3N2), A/Beijing/262/95(H1N1) e B/Beijing/184/93 (a mais usada é a B/Harbin/7/94) purificados e cultivados em células de ovo de galinha. Cada vacina contém 15 µg de hemaglutininas de cada cepa viral, timerosal, solução salina e traços de neomicina ou gentamicina. Deve ser conservada em geladeira entre +2 e +8ºC, não devendo ser congelada.
Os anticorpos formam-se cerca de 10 a 15 dias após a vacinação e raramente duram mais que 12 meses. Estudos referentes à eficácia da vacina em idosos e publicados nos últimos 20 anos, revelaram os seguintes resultados: 56% de redução das doenças respiratórias, 53% de redução de pneumonias, 50% de eficácia para evitar hospitalização e 68% de eficácia para evitar a morte.
Deverão ser vacinadas todas as pessoas com 65 ou mais anos de idade, com uma dose anual de 0,5 ml, pela via subcutânea ou intramuscular, de preferência no outono, ou seja nos meses de abril ou maio. Os reforços devem ser anuais, uma vez que a mutação viral é muito freqüente. A vacina está contra-indicada para os indivíduos que desenvolveram anafilaxia às doses anteriores, indivíduos alérgicos ao ovo de galinha e para os portadores de imunodeficiência ou neoplasias malígnas.
As manifestações locais da vacina são: dor, edema, eritema e enduração. Entre as manifestações sistêmicas incluem-se a febre, mal estar e mialgia. Esta vacina pode ser aplicada junto com outros imunobiológicos, embora deva ser adiada a vacinação durante a evolução de doenças febris agudas graves. A proteção está relacionada apenas às cepas de vírus influenza que compõem a vacina ou cepas que apresentem analogia antigênica. Infecções respiratórias provocadas por outros agentes infecciosos, mesmo com sintomas semelhantes à gripe, não serão evitados pela vacina.
	
	VACINA CONTRA HEPATITE A
Os vírus da hepatite A são cultivados em fibroblastos humanos, a seguir são concentrados, purificados e inativados por formaldeído. Devem ser conservadas em geladeira entre +2 e +8º C, não devendo ser congeladas. São utilizadas três cepas virais, de acordo com o fabricante, a saber: HM175, CR326F e GBM. Todas, após inativação, são adsorvidas em hidróxido de alumínio. Nenhuma delas contém antibióticos como preservantes. As doses preconizadas, para os indivíduos entre 2 e 18 anos de idade, são de 0,5 ml pela via intramuscular, com dois reforços a saber: um mês e 6 a 12 após a primeira dose. Para os pacientes com mais de 18 anos deve ser aplicada em dose única, 1 (um) ml da vacina pela via intramuscular, com um reforço cerca de 6 a 12 meses após.
Esta vacina está indicada para todas as crianças acima de 2 anos de idade, para os viajantes de zonas endêmicas da doença, indivíduos que trabalham com o vírus em laboratório, militares, homossexuais, usuários de drogas e para os pacientes contaminados com o vírus da hepatite C. É uma vacina bastante eficaz, mantendo níveis de anticorpos por mais de 20 anos. Até o presente momento é contra-indicada para crianças com menos de 2 anos de idade e para àquelas que desenvolveram hipersensibilidade às doses anteriores.
As reações adversas graves não têm sido relatadas. As mais comuns são dor local, rubor, enduração. Em menos de 5% dos casos observou-se febre, diarréia, vômitos e fadiga. A cefaléia foi observada em 16% dos adultos e em 9% das crianças. As vacinas com vírus vivos atenuados também estão disponíveis, porém encontram-se ainda em testes, uma vez que poderá haver reversão do vírus atenuado para a forma selvagem.
VACINA CONTRA HEPATITE B
Historicamente a vacina contra hepatite B foi desenvolvida a partir de plasma de doadores contendo o vírus B, sendo que o mesmo era inativado durante o processo de fabricação da vacina. A do tipo francesa era inativada pela formalina diluída a 1/4.000, durante 48 horas a 30ºC e para a norte americana, era utilizada a formalina a 1/4.000, durante 72 horas a 36ºC. Ambas eram finalmente adsorvidas em hidróxido de alumínio. O modo de preparo era suficiente para inativar quaisquer vírus presentes no sangue humano, inclusive os vírus HIV, responsáveis pela Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS).
Atualmente, por meio da engenharia genética, é possível fazer a identificação e a clonagem molecular do genoma do vírus (HBsAg), tornando possível a produção de uma nova vacina. Esta vacina, DNA recombinante, possui 20µg de HBsAg por dose, sendo adsorvida em hidróxido de alumínio devendo ser conservada em geladeira entre +2 e +8ºC. Estudos comparativos entre a vacina derivada de plasma e a vacina DNA recombinante mostraram que a qualidade dos anticorpos produzidos tanto do ponto de vista de afinidade quanto de especificidade é semelhante.
A idade para vacinação, de acordo com o Programa Nacional de Imunizações de 1998, é a partir do nascimento. As doses preconizadas dependem do laboratório produtor. Para os menores de 20 anos: 5 ou 10 microgramas (0,5ml); para pessoas com idade igual ou superior a 20 anos: 10 ou 20 microgramas (1,0ml).
O esquemapreconizado para os recém-nascidos é de três doses, sendo a primeira ao nascer, a segunda dose 30 dias após e a terceira seis meses após a primeira dose (esquema 0, 1 e 6 meses). Salienta-se os intervalos mínimos a serem observados: a) para a segunda dose: um mês após a primeira; b) para a terceira dose: dois meses após a segunda, desde que o intervalo de tempo decorrido a partir da primeira dose seja, no mínimo de 6 meses.
O esquema de vacinação para indivíduos adultos consiste na aplicação por via intramuscular de três doses, contendo 10 microgramas de antígeno víral (HBsAg) por dose. O intervalo entre a primeira e a segunda dose é de um mês e entre a primeira e a terceira, de seis meses. A vacina também está indicada para todos os doentes submetidos à hemodiálise, hemofílicos, homossexuais, cônjuges de doentes HBsAg positivos, toxicômanos, pessoal médico, dentistas e paramédicos, funcionários em contato com sangue e derivados.
Os indivíduos que serão submetidos à vacinação deverão ser previamente triados quanto à presença de anticorpos do tipo anti-HBsAg e do antígeno HBsAg em seus soros. Os indivíduos com sorologia positiva para o anti-HBsAg, devido à imunidade presente, estão dispensados da vacina. Os portadores crônicos de HBsAg também, pois não respondem a este estímulo antigênico. Os doentes em hemodiálise devem ser submetidos ao mesmo esquema de vacinação, porém devem receber doses de inócuo acima de 20 microgramas por dose aplicada.
Para a prevenção da transmissão vertical, ou seja, os recém-nascidos de mães HBsAg positivas devem ser vacinados imediatamente após o parto (nas primeiras 12 horas) nas doses acima preconizadas, associadas à imunoglobulina específica contra hepatite B (IGHB 0,5 ml intramuscular). Ambas, vacina e imunoglobulina, podem ser administradas simultaneamente, porém em locais de aplicação diferentes. Se não se dispuser da imunoglobulina deve-se aplicar a vacina imediatamente. Estas crianças devem receber uma dose de reforço da vacina no primeiro e no sexto mês de vida. Após isto, deve-se testar a presença do HBsAg e do anti-HBsAg. O HBsAg positivo indica falha terapêutica. O anti-HBsAg positivo indica sucesso vacinal.
Nos indivíduos normais e vacinados com o esquema proposto, cerca de 95% apresentam anticorpos protetores do tipo anti-HBsAg após a terceira dose da vacina. Nos indivíduos debilitados e imunossuprimidos a porcentagem de anticorpos produzidos é variável.
A via de aplicação deve ser de preferência a intramuscular, no músculo vasto lateral da coxa em crianças menores de dois anos de idade, ou no deltóide, acima dessa faixa etária. A vacina não deve se aplicada na região glútea. Em pacientes com graves tendências hemorrágicas, a vacina pode ser administrada por via subcutânea - caso se utilize a via intramuscular, a aplicação deve-se seguir de compressão local com gelo.
Os efeitos colaterais são raros, porém os mais freqüentes são dor local, febre, induração e fadiga. A única contra-indicação é a ocorrência de reação anafilática após a aplicação da dose anterior.
VACINA CONTRA POLIOMIELITE
As vacinas da poliomielite são de dois tipos a saber: vacina com vírus inativados e vacina com vírus vivos atenuados.
A vacina produzida com vírus inativados contém três tipos de poliovírus: tipo 1 (Mahoney), tipo 2 (MEF-1) e tipo 3 (Saukett). Estes são cultivados em células Vero (células de rim de macaco verde africano) e a seguir concentrados, purificados e inativados com formaldeído. Contém traços de neomicina, estreptomicina e polimixina B, devendo ser conservada em geladeira entre +2 e +8ºC. A aplicação é feita pela via intramuscular ou subcutânea na dose de 0,5 ml para cada indivíduo. Crianças com até 2 anos de idade devem receber a vacina na região glútea ou na região ântero-lateral superior da coxa. Acima desta idade a vacina deve ser aplicada na região deltóide. A posologia é de 2 a 3 doses com intervalo de um mês entre elas. Os reforços devem ser feitos um ano após as primeiras doses e repetidos a cada 10 anos. Está indicada para todas as crianças acima de 6 semanas de idade, adultos viajantes para áreas endêmicas e especialmente para as crianças imunodeprimidas por doenças congênitas ou adquiridas. As contra-indicações são as gerais das vacinas, e em especial aos alérgicos à neomicina, estreptomicina e polimixina B.
A vacina inativada induz a produção de anticorpos da classe IgG de maneira satisfatória, mas quase não dá origem a formação de IgA secretora, ao contrário da vacina oral. Nesse caso não há propagação do vírus vacinal na comunidade, não ocorrendo casos de pólio paralítica por reversão do vírus vacinal selvagem. Encontra-se atualmente disponível comercialmente em preparados associados à vacina tríplice bacteriana (DPT), o que possibilita sua aplicação sem ônus operacional.
Esta vacina também é denominada tipo Salk em homenagem a Jonas Salk, seu desenvolvedor.
A vacina produzida com vírus vivos atenuados, também denominada Sabin, em homenagem a Albert Sabin – seu desenvolvedor, é do tipo trivalente
É a vacina utilizada no Brasil, produzida a partir de três cepas de vírus denominados 1, 2 e 3. É constituída de 106 unidades de vírus do tipo 1, 105do tipo 2 e 600.000 do tipo 3, por dose. É de utilização oral e a vacinação básica consiste na aplicação de três doses, a partir dos dois meses de idade, com intervalo de dois meses entre as doses. O primeiro reforço é realizado 12 meses após a vacinação básica e o segundo 18 meses após o primeiro reforço. Devido aos riscos descritos de interferência na vacinação oral, principalmente em países tropicais e subtropicais, alguns autores sugerem a realização de um reforço anual até os sete anos, o que pode ser feito através das campanhas nacionais de imunização. Não há contra-indicação na aplicação concomitante da vacina antipólio com a vacina tríplice bacteriana, ou com a vacina do sarampo.
A vacina não deve ser administrada a crianças com vômitos, diarréia ouprocessos febris de origem indeterminada. Pode ser aplicada a qualquer hora do dia, sem relação com alimentação.
Em raríssimas circunstâncias a administração desta vacina tem sido associada
à ocorrência de paralisia em vacinados sadios ou em seus contatos. A poliomielite aguda associada à vacina oral é doença aguda febril, que causa um déficit motor flácido de intensidade variável, geralmente assimétrico. O tempo decorrente entre a aplicação e o evento é de 4 a 40 dias para o vacinado e de 4 a 85 dias para o comunicante de vacinado.
As cepas virais mais implicadas neste fenômeno são as do tipo 2 (causa paralisia nos comunicantes) e a do tipo 3 que causa paralisia nos vacinados. O risco é de menos de um caso para um milhão de vacinados. A conduta médica nestes casos é o tratamento de suporte, continuar o esquema vacinal com a vacina inativada e notificar a autoridade sanitária. Os exames subsidiários sugeridos são a coleta de duas amostras de fezes nos primeiros 15 dias, com um intervalo de 24 horas entre as coletas. Além disso, realizar a eletroneuromiografia para avaliar-se a extensão das lesões.
Em 1994 o Brasil recebeu o Certificado Internacional de Erradicação da Transmissão Autóctone do Poliovírus Selvagem cujo último caso foi registrado em 1989.
VACINA CONTRA RAIVA
As principais vacinas anti-rábicas de uso humano são: vacina Fuenzalida & Palácios modificada, vacina produzida em cultura de células diplóides humanas (human diploid cell vaccine– HDCV), vacina purificada produzida em culturas de células Vero (purified Vero cell vaccine – PVCV), vacina purificada produzida em cultura de células de embrião de galinha (purified chick-embryo cell vaccine – PCEV), vacina purificada produzida em embrião de pato (purified duck embryo vaccine – PDEV), além de outras. Todas as vacinas contra a raiva, de uso humano, são inativadas, ou seja não apresentam vírus vivos. A seguir descreveremos as principais vacinas de uso humano.
Vacina produzida em cérebro de camundongos do tipo Fuenzalida & Palácios modificada
A vacina anti-rábica utilizada derotina no Brasil é a vacina Fuenzalida & Palácios modificada. É produzida em cérebro de camundongos recém-nascidos, inoculados com a cepa Pasteur de vírus fixo. Posteriormente os vírus são inativados pela betapropiolactona, de acordo com a técnica de Fuenzalida & Palácios. Tem alto poder antigênico e baixa concentração de substância nervosa (cerca de 2%), ficando assim bastante reduzidas as reações neurológicas pós-vacinais. A aplicação pode ser feita pelas vias subcutânea ou intramuscular, na região do deltóide. Em crianças menores de dois anos, pode ser administrada na região do músculo vasto lateral da coxa. A região glútea não deve ser utilizada, pois pode ocorrer falha no tratamento. A dose é de 1 ml, independentemente da idade, sexo ou peso do paciente. A conservação da vacina deve ser feita entre +2 e +8ºC.
Os acidentes pós-vacinais caracterizam-se por reações locais do tipo dor, hiperemia e prurido no local da injeção. Não se deve interromper o tratamento uma vez que estas alterações regridem com o uso de anti-histamínicos comuns.
As reações neurológicas são raras, porém as mais freqüentes são mielites, meningites, meningoencefalite, radiculites, encefalites e a polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória aguda ou síndrome de Guillain-Barré. Estas complicações são relativamente freqüentes quando se utiliza a vacina preparada de acordo com a técnica de Fuenzalida & Palácios. A terapêutica destes acidentes deve ser sintomática e o emprego de corticosteróides (quando utilizados) deve ser feita com cautela, uma vez que o bloqueio sobre o sistema reticuloendotelial poderá facilitar a instalação da raiva.
A incidência de manifestações neurológicas associadas à vacina, citadas na literatura, é de um caso para cada 8.000 tratamentos. No Estado de São Paulo, em 1997, foram realizados aproximadamente 65.000 tratamentos e foram notificados 17 casos suspeitos de manifestações neurológicas, associados ao uso da vacina Fuenzalida & Palácios. Oito deles foram confirmados como Síndrome de Guillain-Barré, sendo que um deles evoluiu para o óbito. Em 1998, para um número semelhante de tratamentos, novamente houve um caso que evoluiu para o óbito. A substituição da vacina por outra produzida em cultivo celular ou em embrião de pato somente é necessária quando ocorrerem manifestações intensas ou quando os sintomas se intensificarem com as doses subseqüentes. Entre as vacinas produzidas em cultura celular e em embrião de pato podemos citar:
Vacina produzida em cultura de células displóides humanas (human diploid cell vaccine – HDCV)
Desde a década de 1950, são pesquisados outros substratos para a replicação viral, visando à redução dos eventos adversos, principalmente os neurológicos. Na década de 1960, o Wistar Institute, na Filadélfia, desenvolveu a primeira vacina em cultura de células diplóides humanas, liberada para uso em 1976. A vacina é produzida com a cepa Pitman-Moore e os vírus são inativados pela betapropiolactona. A potência mínima requerida, 2,5 UI por dose, é maior que a da Fuenzalida & Palácios modificada (1,0 UI por dose), devido à maior concentração viral, obtida por ultracentrifugação. Cada dose contém, também, 5% de albumina humana, fenolsulfonftaleína e sulfato de neomicina (< 150 µg). A apresentação é na forma liofilizada e a reconstituição é feita com água estéril.
A vacina é bem tolerada. As manifestações adversas relatadas com maior freqüência são reação local, febre, mal estar, náuseas e cefaléia. Não há relato de óbitos associados ao seu uso.
A incidência de reações neurológicas temporalmente associadas a esta vacina, de acordo com a literatura científica, é baixa. Nos EUA, a taxa encontrada é de 1 para cada 150.000 pacientes tratados.
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), até junho de 1990 haviam sido relatados seis casos de reações neurológicas temporalmente associadas à vacina. Em cinco foram registrados quadros de fraqueza ou parestesia, sendo que em um dos pacientes ocorreu déficit muscular permanente do músculo deltóide. O sexto paciente apresentou quadro neurológico semelhante ao de esclerose múltipla. A incidência de manifestações neurológicas, considerando-se todos estes casos como realmente provocados pela vacina, é de cerca de 1 para cada 500.000 pacientes tratados.
A incidência de reações alérgicas nos EUA, entre 1980 e 1984, foi de 11 casos para 10.000 pacientes tratados. As reações variaram de urticária a anafilaxia e ocorreram principalmente após doses de reforço; nove casos foram de hipersensibilidade do tipo I (1:10.000), 87 de hipersensibilidade retardada do tipo III (9:10.000) e 12 de reação alérgica indeterminada (1:10.000). A maioria dos pacientes não necessitou internação hospitalar. O fator limitante para o uso desta vacina, em larga escala, é o preço. Por isso, novos substratos foram empregados nas décadas seguintes, visando a produção de vacinas com menor custo e com a mesma segurança e eficácia da HDCV.
Vacina purificada produzida em cultura de células Vero (purified Vero cell vaccine – PVCV)
Substrato desenvolvido a partir do rim de macacos verdes Africanos, inicialmente utilizado para a produção de vacinas contra a poliomielite. A vacina é semelhante à HDCV; é produzida com a cepa Pitman-Moore, inativada por betapropiolactona e concentrada por ultracentrifugação. A potência mínima requerida também é 2,5 UI por dose. A resposta a esta vacina e a incidência de reações adversas são semelhantes às da HDCV.
Vacina purificada produzida em cultura de células de embrião de galinha (purified chich-embryo cell vaccine - PCEV)
É preparada com a cepa Flury LEP-C25 e desenvolvida em fibroblastos de embrião de galinha. A eficácia e a segurança são semelhantes às da HDCV. Os vírus são concentrados por ultracentrifugação, inativados por betapropiolactona e a potência mínima requerida é 2,5 UI por dose. A vacina contém albumina humana e traços de neomicina, clortetraciclina e anfotericina B.
Vacina purificada produzida em embrião de pato (purified duck-embryo vaccine – PDEV)
É produzida com a cepa Pitman-Moore, inativada pela betapropiolactona e concentrada por ultracentrifugação. O vírus é cultivado em ovos embrionados e não em cultura celular. É produzida na Suíça; a potência mínima requerida é 2,5 UI por dose; causa maior incidência de eventos adversos, embora moderados, quando comparada com a HDCV.
No Brasil, vacinas produzidas em cultura celular ou em embrião de pato estão disponíveis na rede pública de saúde, em Centros de Imunobiológicos Especiais, para pacientes imunodeprimidos e para os que apresentam eventos adversos graves à vacina Fuenzalida & Palácios modificada.
Conservação, dose e via de administração das vacinas produzidas em cultura celular e em embrião de pato
Conservação: Devem ser conservadas permanentemente sob refrigeração, entre +2ºC e +8ºC.
Doses e vias de administração: A dose destas vacinas depende do laboratório produtor. Em geral, a dose indicada para esquema de pré ou pós-exposição, para uso pela via intramuscular, é 0,5 ml (PVCV) ou 1,0 ml (HDCV, PCEV, PDEV).
Quando utilizadas em esquema de pré-exposição, as vacinas HDCV, PVCV e PCEV (mas não a PDEV) também podem ser administradas pela via intradérmica na dose de 0,1 ml. Esta opção foi testada porque representa uma economia considerável, tendo sido aprovada pelo Comitê de Peritos em Raiva da OMS.
O frasco aberto deve ser utilizado no máximo em 8 horas. As doses não utilizadas nesse período devem ser desprezadas, por isso é aconselhável o agendamento das pessoas que devem receber o esquema pré-exposição pela via intradérmica.
Alguns países também testaram e aprovaram o uso da via intradérmica para tratamentos pós-exposição. Porém, até o momento, não existe consenso sobre este assunto. O Comitê de Peritos em Raiva da OMS não recomenda o uso generalizado de esquemas que utilizam a via intradérmica para o tratamento pós-exposição por considerar que ainda são necessários novos estudos para definir este ponto.
ESQUEMAS DE TRATAMENTO PROFILÁTICO DA RAIVAHUMANA
Tratamento profilático pré-exposição:
O tratamento profilático pré-exposição, realizado com vacinas, é indicado para grupos de alto risco de exposição ao vírus da raiva, dentre os quais ressaltamos: veterinários, vacinadores, laçadores e treinadores de cães; profissionais de laboratório que trabalham com o vírus da raiva; professores e alunos que trabalham com animais potencialmente infectados com o vírus da raiva; espeleólogos; tratadores de animais domésticos de interesse econômico (eqüídeos, bovídeos, caprinos, ovinos e suínos) potencialmente infectados com o vírus da raiva.
Esquema com a vacina Fuenzalida & Palácios modificada
Esquema com 4 doses
aplicar nos dias 0, 2, 4 e 28
via de administração: intramuscular, na região deltóide
dose: 1 ml, independente da idade, sexo e do peso do paciente
Esquema com vacinas produzidas em cultura celular ou em embrião de pato
a) Esquema com 3 doses pela via intramuscular (IM)
aplicar nos dias 0, 7 e 28
via de administração: intramuscular, na região deltóide.
dose: 0,5 ou 1 ml, dependendo do fabricante. A dose indicada pelo fabricante independe da idade e do peso do paciente
b) Esquema com 3 doses pela via intradérmica (ID), para as vacinas HDCV, PVCV e PCEV (mas não para a PDEV)
aplicar nos dias 0, 7 e 28
via de administração: intradérmica, na região deltóide
dose: 0,1 ml, independente do fabricante
Como já foi referido, este esquema com dose menor, aplicada pela via ID, foipesquisado devido ao alto custo do produto. Atualmente, é reconhecido e indicado pela OMS. A vacina purificada de embrião de pato, embora tenha potência semelhante à das vacinas produzidas em cultura celular, não é indicada pela via ID devido à falta de testes conclusivos.
Pacientes que usam cloroquina para a profilaxia da malária apresentam títulos menores de anticorpos da raiva após a vacinação, por isso, o tratamento profilático com doses menores, pela via ID, é contra-indicado para estes pacientes imunodeprimidos em geral.
Avaliação sorológica para monitoramento do esquema de vacinação pré-exposição
A avaliação sorológica é obrigatória para todas as pessoas submetidas ao tratamento profilático pré-exposição. Deve ser realizada a partir do 10º dia da administração da última dose da vacina. Somente títulos iguais ou acima de 0,5 UI/ml de anticorpos neutralizantes são satisfatórios.
A avaliação sorológica deve ser repetida semestralmente ou anualmente, de acordo com a intensidade e/ou gravidade de risco ao qual está exposto o profissional. Pessoas com exposição continuada, como pesquisadores, profissionais de laboratórios que manipulam o vírus e veterinários que atuam em áreas de epizootia, devem ser avaliadas semestralmente. Profissionais com menor risco de exposição, como os que só trabalham nas campanhas anuais de vacinação contra a raiva, devem ser avaliados anualmente. Uma dose de reforço deve ser aplicada, caso o título seja inferior a 0,5 UI/ml, repetindo-se a avaliação sorológica. Ninguém deve ser exposto conscientemente a riscos, sem a confirmação sorológica de títulos iguais ou superiores a 0,5 UI/ml.
Tratamento profilático pós-exposição:
A profilaxia pós-exposição deve seguir a orientação exposta no Quadro 1 (Profilaxia da raiva humana). Além disso, deve ser feita limpeza cuidadosa e vigorosa da região afetada com água e sabão. Sempre que possível, deve-se evitar a sutura do ferimento. A imunização ativa pode ser feita com vacinas do tipo Fuenzalida & Palácios modificada ou com as vacinas produzidas em cultura celular ou em embrião de pato.
A imunização passiva é feita com imunoglobulina heteróloga produzida em eqüídeos hiperimunizados com vírus rábico. A dose preconizada é de 40UI de soro anti-rábico por Kg de peso do paciente, administrada de uma só vez. A imunoglobulina humana anti-rábica (HRIG), produzida a partir de plasma de doadores previamente imunizados, é uma alternativa ao soro anti-rábico. A dose preconizada é de 20 UI por quilo de peso.
A ação primária destes produtos ocorre no local de inoculação do vírus. Os níveis de anticorpos obtidos após a administração por via intramuscular não são adequados para inativar os vírus nos locais do ferimento, por isso devem ser infiltrados no local da lesão. Se a dose recomendada for insuficiente para infiltrar toda a lesão, devem ser diluídos em soro fisiológico para aumentar o volume. Nos casos em que houver impossibilidade anatômica para a infiltração de toda a dose, a quantidade restante, a menor possível, deve ser aplicada por via intramuscular, podendo ser utilizada a região glútea. A dose recomendada não deve ser excedida porque pode interferir na resposta imunológica à vacina. Pacientes que previamente receberam tratamento completo para prevenção da raiva não devem receber nem o soro (SAR) nem a imunoglobulina humana anti-rábica (HRIG).
No Brasil, devido aos custos elevados da imunoglobulina humana anti-rábica, está disponível apenas para situações especiais, ou seja intolerância comprovada ao soro produzido em eqüídeos. Entre os eventos adversos causados pelo soro (SAR) devem ser citados a reação de hipersensibilidade imediata (1:40.000 tratamentos) e a doença do soro que tem incidência de 1 a 6,2% dos casos. Apesar da baixa incidência dos efeitos colaterais, preconiza-se manter o paciente em observação, em ambiente hospitalar, por pelo menos 2 horas após receber a medicação. O tratamento anti-rábico não tem contra-indicação por doença intercorrente ou outro tratamento.
Os esquemas de tratamento profilático pós-exposição, quando indicados de acordo com o Quadro 1, são os seguintes:
Esquemas com a vacina Fuenzalida & Palácios modificada
a) 3 doses de vacina e observação clínica do cão ou gato
aplicar nos dias 0, 2 e 4
via de administração: IM, na região do deltóide; em crianças menores de 2 anos pode ser administrada na região do músculo vasto lateral da coxa
dose: 1 ml, independente da idade, sexo e do peso do paciente
b) vacinação: 7 + 2 (9doses)
aplicar 1 dose, diariamente, em 7 dias consecutivos, e 2 doses de reforço, 10 e 20 dias após a administração da 7ª dose
via de administração: IM, na região do deltóide; em crianças menores de 2 anos pode ser administrada na região do músculo vasto lateral da coxa
dose: 1 ml, independente da idade, sexo e do peso do paciente
c) soro-vacinação: 10 + 3 (13 doses)
Vacina:
aplicar 1 dose, diariamente, em 10 dias consecutivos, e 3 doses de reforço, 10, 20 e 30 dias após a administração da 10ª dose
via de administração: IM, na região do deltóide; em crianças menores de 2 anos pode ser administrada na região do músculo vasto lateral da coxa
dose: 1 ml, independente da idade, sexo e peso do paciente
Soro anti-rábico ou imunoglobulina humana anti-rábica:
aplicar no primeiro dia de tratamento (dia 0)
via de administração: infiltrar no local da lesão; se a quantidade for insuficiente para infiltrar toda a lesão, podem ser diluídos em soro fisiológico; se não houver possibilidade anatômica para a infiltração de toda a dose, uma parte, a menor possível, deve ser aplicada na região glútea
dose: Soro anti-rábico (SAR - 40 UI/kg de peso)
Imunoglobulina humana anti-rábica (HRIG - 20 UI/kg de peso)
Esquemas com as vacinas produzidas em cultura celular ou em embrião de pato
a) 3 doses de vacina e observação do cão ou gato
aplicar nos dias 0, 3 e 7
via de administração: IM, na região do deltóide; em crianças menores de 2 anos pode ser administrada na região do vasto lateral da coxa
dose: 0,5 ou 1 ml, dependendo do fabricante. A dose indicada pelo fabricante independe da idade do paciente
b) vacinação (5 doses)
aplicar nos dias 0, 3, 7, 14 e 28
via de administração: IM, na região do deltóide; em crianças menores de 2 anos pode ser administrada na região do vasto lateral da coxa
dose: 0,5 ou 1 ml, dependendo do fabricante. A dose indicada pelo fabricante independe da idade e do peso do paciente
c) soro-vacinação
Vacina:
aplicar nos dias 0, 3, 7, 14 e 28
via de administração: IM, na região do deltóide; em crianças menores de 2 anospode ser administrada na região do vasto lateral da coxa
dose: 0,5 ou 1 ml, dependendo do fabricante. A dose indicada pelo fabricante independe da idade e do peso do paciente
Soro anti-rábico ou imunoglobulina humana anti-rábica:
aplicar no primeiro dia de tratamento (dia 0)
via de administração: infiltrar no local da lesão; se a quantidade for insuficiente para infiltrar toda a lesão, podem ser diluídos em soro fisiológico; se não houver possibilidade anatômica para a infiltração de toda a dose, uma parte, a menor possível, deve ser aplicada na região glútea
dose: Soro anti-rábico (SAR - 40 UI/kg de peso)
Imunoglobulina humana anti-rábica (HRIG - 20 UI/kg de peso)
Esquema de complementação do tratamento – com vacinas de cultura celular ou embrião de pato – para os casos em que é necessário interromper o esquema com a Fuenzalida & Palácios modificada
Quando for necessário suspender o uso da vacina Fuenzalida & Palácios modificada, devido às reações adversas graves, o tratamento deve ter seqüência com vacinas produzidas em cultura celular ou embrião de pato. O esquema de substituição está indicado no quadro a seguir:
Quadro 2: Esquema de complementação vacinal com vacinas de cultura celular ou embrião de pato, para os casos em que é necessário interromper o esquema com a Fuenzalida & Palácios modificada.
	Doses aplicadas de Fuenzalida & Palácios modificada
	Número de doses de vacina de cultura celular ou embrião de pato a ser aplicada
	Dias de administração
	Até 3
4-6
7-9
Antes do 1º reforço
Antes do 2º reforço
	5
4
3
2
1
	0, 3, 7, 14, 28
0, 4, 11, 25
0, 7, 21
Datas previstas para os reforços com a Fuenzalida & Palácios modificada
Data prevista para o 2º reforço com a Fuenzalida & Palácios modificada
 
ALGUMAS CONSIDERAÇÕES SOBRE O TRATAMENTO PÓS-EXPOSIÇÃO
1-Lavar o ferimento com água e sabão e desinfetar com álcool ou tintura de iodo.
2-A observação durante 10 dias é recomendada apenas para cães e gatos.
3-Sempre que possível, interromper o uso simultâneo de corticosteróides, antimaláricos e imunossupressores. No caso de impossibilidade, indicar a sorovacinação. O tratamento não tem contra indicação durante a gravidez, nem com qualquer outro tratamento. Nos casos de gravidez e imunodeprimidos, os pacientes devem receber preferencialmente vacinas produzidas em cultura celular ou em embrião de pato.
4-A ingestão de carne ou leite de animal raivoso não requer tratamento anti-rábico.
5-O soro anti-rábico (SAR) e/ou a imunoglobulina anti-rábica humana (HRIG) podem ser administrados a qualquer momento, desde que antes da 7ª dose da vacina Fuenzalida & Palácios modificada e antes da 3ª dose das vacinas produzidas em cultura celular ou em embrião de pato.
6-Pacientes que receberam previamente tratamento completo para prevenção da raiva não devem receber nem SAR nem HRIG.
7-Proceder a profilaxia do tétano e usar antibiótico, quando indicado.
8-Não indicar tratamento para contato indireto através de materiais contaminados com secreções de animais.
Tratamento de reexposição
Os quadros 3 e 4 apresentam esquemas de tratamento profilático da raiva para pacientes reexpostos, que previamente receberam as vacinas contra a raiva para tratamento pós-exposição.
Quadro 3: Conduta para pacientes que receberam vacina Fuenzalida & Palácios modificada para tratamento pós-exposição, em caso de reexposição, considerando-se o número de doses recebidas e o tempo decorrido entre o término do tratamento anterior e a nova exposição.
	Tempo decorrido
	Esquema anterior
	Conduta com a vacina Fuenzalida & Palácios modificada
	Conduta com vacinas de cultivo celular ou embrião de pato
	Há menos de 15 dias
	Completo
	Não indicar vacinação
	Não indicar vacinação
	
	Demais situações
	Indicar doses faltantes
	Indicar doses faltantes de acordo com o quadro 2
	De 15 a 90 dias
	Completo
	Não indicar vacinação
	Não indicar vacinação
	
	Pelo menos 5 doses em dias consecutivos ou 3 em dias alternados
	Indicar doses faltantes
	Indicar doses faltantes de acordo com o quadro 2
	
	Demais situações
	Esquema pós-exposição
	Esquema pós-exposição
	Após 90 dias
	Completo
	Indicar 3 doses da vacina com 2 ou 3 dias de intervalo
	Indicar duas doses da vacina nos dias 0 e 3
	
	Demais situações
	Esquema pós-exposição
	Esquema pós-exposição
Quadro 4 – Conduta para pacientes que previamente receberam vacinas produzida em cultivo celular ou embrião de pato para tratamento pós-exposição, em caso de reexposição, considerando-se o número de doses recebidas e o tempo decorrido entre o término do tratamento anterior e a nova exposição.
	Tempo decorrido
	Esquema anterior
	Conduta:vacina de cultivo celular ou embrião de pato
	Há menos de 15 dias
	Completo
	Não indicar vacinação
	
	Incompleto
	Indicar doses faltantes
	Entre 15 e 90 dias
	Completo
	Não indicar vacinação
	
	Incompleto: 1 ou 2 doses
3 ou 4 doses
	Indicar 4 doses, nos dias 0, 3, 7, 28
Indicar 2 doses, nos dias 0 e 3
	Após 90 dias
	Completo
	Indicar 2 doses, nos dias 0 e 3
	
	Incompleto
	Esquema de pós-exposição
Para os pacientes com tratamentos prévios e que sofrem reexposição freqüente, é desejável a avaliação sorológica concomitantemente com o início do tratamento. Se o título de anticorpos for igual ou superior a 0,5 UI/ml, o tratamento pode ser interrompido.
Tratamento profilático pós-exposição de pacientes que receberam esquema pré-exposição
De acordo com o que já foi exposto, o tratamento profilático pré-exposição, com vacinas e avaliação sorológica a partir do 10º dia do término do esquema, está indicado para pessoas de alto risco de exposição ao vírus da raiva. Somente após a comprovação de título igual ou superior a 0,5 UI/ml estas podem ser expostas às situações de risco.
VACINA CONTRA RUBÉOLA
A vacina contra rubéola é produzida a partir de vírus vivos e atenuados, derivados da cepa Wistar RA 27/3 e preparada em cultura de células diplóides humanas. A cepa empregada deve conter no mínimo 1.000 TCID50. É distribuída na forma liofilizada, acompanhada de diluente próprio. Contém ainda gelatina hidrolisada, sorbitol e traços de neomicina.
A vacina liofilizada só, ou associada à do sarampo e à da caxumba (MMR II ou Trimovax), deve ser conservada sob refrigeração entre +2 e +8ºC e ao abrigo da luz.
A aplicação é pela via subcutânea, a partir dos 15 meses de idade, em dose única. Sua eficácia é em torno de 95%, porém, a infecção natural produz quatro a oito vezes mais anticorpos do que a imunização ativa artificial.
As reações colaterais mais freqüentes são febre moderada, linfadenopatia discreta, dor de garganta e artralgia.
A maior contra-indicação é a gravidez. Portanto, ao se vacinar mulheres adultas deve-se ter a certeza de ausência de gravidez no momento da aplicação da vacina e durante os três meses seguintes. Por esta razão, recomenda-se o uso de anovulatórios durante esse período. Após a vacinação, o vírus vacinal pode ser encontrado na nasofaringe, mas não é transmissível. Os trabalhos até hoje existentes mostram que não há risco de grávidas adquirirem o vírus vacinal a partir de indivíduos vacinados. As demais contra-indicações são: indivíduos portadores de doenças malignas, deficiência imunológica, uso de imunossupressores e corticosteróides, hipersensibilidade à neomicina.
VACINA CONTRA SARAMPO
A vacina contra sarampo é composta de vírus vivos atenuados e cultivados em fibroblastos de embriões de galinha. A cepa empregada na Bio – Manguinhos é a CAM 70 e deve conter no mínimo 1.000 TCID50. É distribuída na forma liofilizada, acompanhada de diluente próprio, sendo conservada em geladeira entre +2 e +8ºC.
Deve ser aplicada a partir dos nove meses de idade, pela via subcutânea, de preferência no terço médio da face posterior do braço, ou na região glútea. Em indivíduos que não tenham anticorpos circulantes maternos contra o sarampo, provoca soroconversão em 97% dos vacinados. Aos 15 meses, entretanto, havendo recursos econômicos, deve ser feitoo reforço, se possível em conjunto com a vacina da rubéola e da caxumba (MMR II ou Trimovax).
Em crianças portadoras de convulsões febris e lesões cerebrais, deve-se ter cautela na aplicação da vacina.
O teste tuberculínico (PPD) pode ser deprimido temporariamente pelo efeito da vacinação. Nestes casos, quando indicado deve ser realizado previamente. As crianças submetidas ao tratamento da tuberculose podem ser vacinadas, não havendo risco de exacerbação da doença.
As complicações desta vacina ocorrem em 40% dos casos e são: febre, exantema morbiliforme – que ocorre entre o quinto e o 12º dia após a aplicação - manifestações do trato respiratório superior, encefalite e raramente púrpura. Não exigem tratamento especial.
As contra-indicações são aquelas comuns a todas as vacinas com vírus vivos: doenças febris de origem indeterminada, gestação, alergia ao ovo de galinha, aplicação recente de sangue, plasma ou gamaglobulinas (há menos de seis semanas) e nos imunodeprimidos, tais como em doentes com leucemia, linfomas ou submetidos à terapêutica por corticosteróides ou imunossupressores.
As falhas da vacinação podem ocorrer por refrigeração inadequada da vacina, exposição excessiva à luz, diluente indevido, prazo de validade esgotado, aplicação misturada com outras vacinas e erros de diagnóstico.
VACINA TRÍPLICE VIRAL
A vacina tríplice viral é preparada a partir de vírus vivos atenuados do sarampo (cepas Schwarz, Moraten e Edmonston Zagreb), da caxumba (cepas Jeryl Lynn, L-3 Zagreb e Urabe AM9) e da rubéola (cepa Wistar RA27/3). Existem três combinações vacinais de diferentes cepas de sarampo e caxumba com o vírus da rubéola. Esta vacina é indicada no Brasil para crianças a partir dos 12 meses de idade, idealmente aplicada aos 15 meses, devendo receber uma dose única de 0,5 ml pela via subcutânea na região do deltóide. Os profissionais da saúde podem receber uma dose única desta vacina com o objetivo de prevenir as três doenças. Todos os três componentes desta vacina são altamente imunogênicos e eficazes, dando imunidade duradoura por praticamente toda a vida. A proteção inicia-se cerca de duas semanas após a vacinação e a soroconversão é em torno de 95%.
As vacinas com vírus vivos atenuados não devem ser aplicadas em crianças com deficiência adquirida ou congênita, exceto os pacientes HIV positivos que poderão ser vacinados. As mulheres vacinadas deverão evitar a gravidez durante três meses, embora as gestantes quando vacinadas não deverão considerar a interrupção da gravidez. As crianças com neoplasias malígnas e sob efeito de corticosteróides, imunossupressores e/ou radioterapia só devem ser vacinadas após três meses da suspensão da terapêutica. Está contra-indicada a vacina para os indivíduos alérgicos ao ovo de galinha, à neomicina e à kanamicina.
Deve-se adiar a vacinação quando o paciente apresentar doença febril aguda grave, quando estiver sob uso de corticosteróides, imunossupressores e/ou radioterapia (adia-se a vacinação por três meses). A vacina só deve ser aplicada duas semanas antes ou cerca de três meses após o uso de derivados do sangue (plasma, imunoglobulinas, sangue total).
Entre as manifestações locais da vacina salienta-se ardência no local da injeção, eritema, hiperestesia, enduração, linfadenopatia regional. O tratamento deve ser feito com analgésicos e compressas frias ou quentes. Não há contra-indicação de se aplicar as doses subseqüentes da vacina.
Entre as manifestações sistêmicas gerais observam-se de 0,5 a 4% de aumento de temperatura corporal, irritabilidade, conjuntivite e sintomas catarrais (5 a 12 dias após). Cinco a 12% desenvolvem febre acima de 39,5º C. Neste caso pode ocorrer convulsões. O exantema está presente em cerca de 5% dos casos (7 a 10 dias após) e a linfadenopatia em menos de 1% e aparece entre 7 e 21 dias após a aplicação. O tratamento deve ser feito com analgésicos e compressas frias ou quentes. Não há contra-indicação de doses subseqüentes da vacina.
Entre as manifestações relativas ao sistema nervoso central salienta-se a meningite, a encefalite e a pan-encefalite esclerosante subaguda. A meningite em geral é causada pelo vírus da caxumba em geral da cepa Urabe AM9. A encefalite pode ser causada tanto pelo vírus da caxumba, quanto pelo do sarampo. A pan-encefalite esclerosante subaguda está relacionada com o vírus selvagem do sarampo, embora a vacina não esteja totalmente isenta deste efeito colateral. Outras manifestações nervosas tais como ataxia cerebelar, mielite transversa, meningite asséptica, síndrome de Reye, síndrome de Guillain-Barré, surdez e retinopatia raramente têm sido relatadas. A avaliação clínica por especialista (neurologista, pediatra ou infectologista) deve sempre ser indicada. Nestes casos há contra-indicação de doses subseqüentes da vacina.
Além disso, tem sido relatado púrpura trombocitopênica (causada pela cepa do vírus do sarampo), orquite, parotidite e pancreatite (vírus da caxumba – em geral cepa Urabe). As reações articulares tais como artrite e artralgias são causadas pela cepa viral da rubéola (Wistar RA27/3).
Apesar dos eventos adversos relatados, trata-se de uma vacina bastante segura e deve ser preconizada para todas as crianças a partir dos 12 meses de idade.
VACINA CONTRA VARICELA
A vacina é preparada a partir de vírus vivos atenuados (cepa Oka) em células embrionárias e em fibroblastos humanos. É a única disponível no mercado, tendo sido testada em vários países. É liofilizada, de aplicação pela via subcutânea, em dose única de 0,5 ml, tendo sido aplicada conjuntamente com a vacina tríplice viral (sarampo, rubéola e caxumba), com bons resultados. Está indicada para todas as crianças saudáveis entre 12 meses e 12 anos de idade, em dose única de 0,5 ml. As crianças com leucemia só devem ser vacinadas após um ano de remissão da doença e com linfócitos periféricos acima de 700 células/mm³. Neste caso estão indicadas duas doses da vacina com intervalo mínimo de 3 meses entre elas. Crianças em uso de corticosteróides, estes devem ser suspensos durante as 2 semanas após a vacinação. O acompanhamento deve ser próximo e se estas desenvolverem até 50 lesões de pele deve-se administrar imediatamente aciclovir oral na dose de 900 mg/m²/dose/4x ao dia. Se desenvolverem mais de 200 lesões de pele administrar aciclovir intravenoso na dose de 1500mg/m²/dia. Nefrose e asma não contra-indicam a vacinação.
Para a vacinação dos indivíduos adultos deve-se considerar duas situações a saber: adultos soronegativos para anticorpos contra a varicela – neste caso administrar duas doses da vacina com intervalo de 4 a 8 semanas entre elas.
Para os adultos soropositivos, em cerca de 75 a 85% dos casos há aumento do nível de anticorpos. Não existe consenso ainda se deve-se vacinar todos os adultos independentemente dos níveis de anticorpos.
As contra-indicações da vacina são: crianças imunocomprometidas (imunodeficiência adquirida (HIV) ou congênita; uso de prednisona em doses acima de 2 mg/kg/dia); transfusão de sangue, plasma ou gamaglobulina hiperimune (deve-se adiar a vacinação por três meses); gravidez (deve ser evitada durante um mês após a vacina) e discrasias sangüíneas (leucemia, linfoma, neoplasias malignas da medula óssea e sistema linfático).
Como precaução, deve se evitar o uso de ácido acetil salicílico, pois existe relação entre este fármaco, a varicela e a síndrome de Reye. Assim, deve-se evitar o uso deste medicamento durante 6 semanas após a vacinação. Durante este período (6 semanas) os vacinados devem evitar o contato com doentes imunodeprimidos, gestantes e recém-nascidos de mães sem história prévia de varicela. Esta vacina pode ser administrada em concomitância com outras vacinas inativadas e com a vacina tríplice viral.
As reações colaterais são erupção cutânea semelhante à varicela (em geral menos de 50 lesões), febre e reações passageiras. A taxa de soroconversão é de 96% a 98% e a imunidade parece ser duradoura, em torno de 10 anos.
VACINA CONTRA VARÍOLA
A vacina antivariólica é preparada a partirde vírus vivo em suspensão, obtido por vacinação de carneiros e bovinos. É apresentada na forma liofilizada, acompanhada de ampola diluente, em base glicerinada. Deve ser conservada, antes da diluição, à temperatura de +2 a +8º C, tendo a partir daí apenas 15 dias de validade.
A aplicação é realizada pela técnica da multipuntura com agulha bifurcada, ou pelo uso de pistolas injetoras. A dose é única e a aplicação deve ser feita na região deltoideana inferior do braço esquerdo. A idade ideal para vacinação é entre um e dois anos, porém em situações especiais pode ser realizada durante o primeiro ano de vida.
A evolução da vacina é de 21 dias, compreendendo mácula (primeiro dia), pápula (quarto dia), vesícula (sexto dia), pústula (10º dia), crosta (14º dia) e cicatriz (21º dia). A revacinação deve ser feita a cada cinco anos.
As contra-indicações da vacina são principalmente para os indivíduos portadores de eczema, dermatites de qualquer etiologia e gestação. Entre as complicações, temos a encefalite pós-vacinal, eczema vaccinatum, febre, mal-estar geral, infecção secundária, púrpuras, miocardites, polirradiculoneurites e síndrome de Stevens-Johnson.
Em 1973 o Brasil recebeu a Certificação Internacional da Erradicação da Varíola, cuja obrigatoriedade da vacinação foi extinta em 30 de janeiro de 1980.
Fonte: http://www.vacinas.org.br/principal.htm