Diagnostico Anemia em adultos

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RESUMO Juliana Manoella Monteiro de Oliveira
Medicina Uepa 2015 MED4
DIAGNÓSTICO DE ANEMIA EM ADULTOS
A anemia é definida como uma redução da hemoglobina ou do hematócrito abaixo de valores de base individuais. Como definir esses valores individuais é uma tarefa difícil utiliza-se uma faixa de valores de referência sexo-específicos e raça-específicos. Sendo que em afro-descendentes o valor de Hb é de 1 a 2g/dl menor que em brancos.
Na prática clínica alguns parâmetros são mais uteis para a abordagem diagnóstica. O VCM, volume corpuscular médio é utilizado PRIMEIRO para caracterizar a anemia é MACROCÍTICA, MICROCÍTICA ou NORMOCÍTICA.
ANEMIA MICROCÍTICA
PASSO 1: descartar anemia ferropriva
- Causa mais comum de anemia microcitica
- Teste definitivo para Anemia ferropriva – NÍVEIS BAIXO DE FERRITINA SÉRICA.
- Outros estudos séricos de ferro não conseguem distinguir a anemia ferropriva de anemia de doença crônica, por isso tem valor limitado tal qual a pesquisa da reserva de ferro na medula óssea
- Em casos duvidosos, uma suplementação limitada com sulfato ferroso é uma medida custo-efetiva.
- Mesmo não definitivas existem outras pistas para diagnosticar anemia ferropriva: 
Anemia microcitica com Aumento do RDW (favorece IDA sobre ADC)
Anemia microcitica com Aumento da contagem de células vermelhas -> favorece diagnóstico de talassemia ou policetimia com deficiência de ferro
O esfregaço de sangue periférico em IDA mostra anisocitose e poiquilocitose. Em casos graves, células em forma de charuto e eliptocitos.
Associação com trombocitose reativa
PASSO 2: Avaliação da anemia microcítica com FERRITINA SÉRICA NORMAL
- Se a ferritina está normal deve-se avaliar se a microcitose é prévia ou recente
- Se for PRÉVIA implica em uma desordem congênita e um diagnóstico de TALASSEMIA. deve ser considerada 
- Se for RECENTE uma “condição não-talassemica associada com microcitose” é uma possibilidade
SÍNDROMES TALASSEMICAS
- Aproximadamente 97% dos hemoglobina normal em adultos (hemoglobina A) consiste quantidades iguais de α-globina e cadeias β-globina
- A talassemia é uma hemoglobinopatia que resulta da diminuição da produção de qualquer um dos dois tipos de globina normais ou a produção de uma globina anormal
- A produção desequilibrada das cadeias de globina resulta em uma MICROCITOSE e alteração do padrão da hemoglobina normal na eletroforese
- Portanto, a ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA é o TESTE INICIAL para investigar TALASSEMIA.
α-Talassemia:
A produção das cadeias de α globina é controlada por 4 genes
A mutação dos 4 genes é incompatível com a vida – hidropsia fetal
A mutação de 1 dos 4 genes não provoca nem anemia e nem microcitose – portador silencioso
A mutação de 2 dos 4 genes causa tanto microcitose quanto anemia (leve) – traço α- talassemia.
A mutação de 3 dos 4 genes causa excesso de cadeias beta formando tetrâmeros de Hemoglobina H , causando anemia microcítica grave – doença da hemoglobina H
A eletroforese é:
NORMAL no traço α-talassemico
ALTERADO na Doença da Hemoglobina H
β-Talassemia:
A produção das cadeias β é controlada por dois genes
A β talassemia pode ocorrer como traço – mutação de 1 dos 2 genes 
Ou pode ocorrer como uma doença sintomática – mutação dos 2 genes
No traço de β talassemia a produção da Hb A2 pode aumentar do seu valor normal de 2% para até 6%. Entretanto, se houver uma deficiencia de ferro coexistente esse aumento de A2 pode não ocorrer. PORTANTO, uma β-talassemia não pode ser descartada a partir dos níveis normais de A2 a não ser que os níveis de ferritina sérica estejam NORMAIS.
Na eletroforese de hemoglobina da β-talassemia revela principalmente a presença de HEMOGLOBINA F. Sendo esse sinal mais moderado no traço de β-talassemia.
Condições Não- talassemicas associadas com Microcitose - Diferente de Anemia Ferropriva
Diagnóstico diferencial inclui:
Anemia de Inflamação Crônica (ACD)
Anemia Sideroblástica hereditária ou adquirida
A ANEMIA SIDEROBLÁSTICA é um distúrbio raro que inclui RDW elevado, hemácias dimórficas e anel de sideroblastos na medula óssea
Anemia em ACD é geralmente normocítica. No entanto, algumas doenças sistêmicas (por exemplo, artrite reumatóide, polimialgia reumática, diabetes mellitus, doença do tecido conjuntivo, infecção crônica, linfoma de Hodgkin [HL], Castleman doença [CD], carcinoma de células renais [RCC], e mielofibrose
metaplasia mielóide com [MMM]) pode ser acompanhada por anemia microcítica.
Anemia microcítica associada a HL, CD ou RCC muitas vezes é acompanhada de manifestações sistêmicas, incluindo febre e outros sintomas constitucionais. Outros sintomas incluir prurido (HL), linfadenopatia (HL, CD), gamopatia monoclonal (CD), hematúria (RCC), ou esplenomegalia (MMM, HL, CD).]
Esfregaço de sangue periférico apresenta leucoeritroblastose.
ANEMIA NORMOCÍTICA
PASSO 1: Descartar causas facilmente tratáveis, que incluem anemias nutricionais, anemia de insuficiência renal e anemia hemolítica.
Anemias nutricionais: 
- 	Apesar de sua associação com anemias microcíticas e macrocíticas a deficiencia de ferro, folato e vitamina B12 são possíveis causas para a anemia normocítica
- Por isso, a investigação inicial deve ser a avaliação dos níveis séricos destes nutrientes.
 2) Anemia de insuficiência renal:
	 - Caracterizada por NÍVEIS INAPROPRIADOS DE ERITROPOETINA e esfregaço de sangue normal
	 - Anemia mais grave em pacientes com doença renal avançada. Em doença renal moderada a anemia é leve.
	 - Caso os testes iniciais não revelem alterações, hemólise deve ser considerada.
3) Anemia hemolítica:
	- Em toda anemia hemolítica estão presentes evidências de aumento da destruição das hemácias ( Lactato- Desidrogenase – LDH), aumento do catabolismo da hemoglobina ( bilirrubina indireta), níveis de HAPTOGLOBINA (proteína sérica que sequestra a Hb livre), maior esforço regenerativo da medula óssea ( RETICULÓCITOS).
 - PORTANTO, quando se suspeita de um processo hemolítico,
testes iniciais deverão incluir:
a medição do lactato desidrogenase, bilirrubina indirecta, haptoglobina e contagem de reticulócitos.
- As anemias hemolíticas podem ser classificadas de várias formas. Mas na prática clínica é utilizada a que separa em extravasculares (que ocorrem no sistema monócito-magrofagos do baço e fígado) e intravasculares (lise dentro dos vasos) – USANDO O TESTE DE HEMOSSIDERINA URINÁRIA.
- Geralmente, as anemis hemolíticas intrínsecas e autoimunes são extravasculares;
- Já as anemias hemolíticas microangiopáticas, associadas à infecção e induzidas por químicos são intravasculares.
PASSO 2: Anemias normocíticas NÃO associadas à deficiência nutricional, insuficiência renal e anemia hemolítica;
- O principal diagnóstico diferencial nesse caso é ANEMIA DE DOENÇA/INFLAMAÇÃO CRÔNICA (ACD) ou uma desordem primária da medula óssea.
- A história clínica é essencial para a diferenciação de ambos, o que não é fácil, além da exclusão de outras causas de anemias normocíticas como drogas, alcoolismos, traumas , cirurgia recente, etc
- A presença de comorbidades, aumento da taxa de sedimentação dos eritrócitos, esfregaço de sangue periférico normal apoiam o diagnósticos de ACD.
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA
- Anemia de doença crônica é geralmente normocítica, mas pode ser microcitica. 
- Atualmente sugere um processo mediado por citocinas que inibe a produção de células vermelhas do sangue ou interfere na produção e/ou função da eritropoietina.
- Freqüentemente associada com diabetes mellitus, conjuntivo
doença do tecido, infecções crônicas, e malignidade]
- Pode ser confundido com anemia ferropriva porque a falta de ferro no soro e
diminuição da saturação da transferrina são vistas em ambas as condições.
Portanto, ferritina sérica é o teste não invasivo única melhor para diferenciar IDA de ACD
ANEMIA DEVIDO A UMA DESORDEM PRIMÁRIA DA MEDULA ÓSSEA
- Esfregaço de sangue é o mais útil para fornecer pistas de desordem na medula óssea
- Presença de tiposcélulas anormais ou não usuais
- Cabe ao médico decidir se pedirá ou não a biopsia da medula ( pct idoso x pct jovem)
ANEMIA MACROCÍTICA
PASSO 1: descartar uso de drogas que podem causar macrocitose.
- Excluir substancias como álcool ou droga (hidroxiureia, metotrexato, trimetropim,zidovudina, 5-fluorouracil)
- A hidroxiureia é o fator mais notório causando uma acentuada macroovalocitose.
PASSO 2: descartar causas nutricionais de anemia macrocitica
- Deficiencias de vitamina B12/folato devem ser descartadas.
- Na deficiência de folato, os níveis séricos estão baixos. Por ensaios de folato nas hemácias não serem precisos, pode-se usar a medição da homocisteína para avaliar a deficiência de folato. (fica aumentado na deficiencia de folato)
- Na deficiência de vitamina B12, seus níveis séricos estão baixos, geralmente. Entretanto em grávidas, idosos e doentes os níveis podem ser surpreendentemente baixos. Nesses casos, deve ser feito um teste mais sensível que é a medição dos níveis séricos de ácido metimalônico. 
- Após ser confirmada a deficiência de vitamina B12 deve-se identificar a causa:
 TESTE INICIAL: pesquisar a presença de anticorpos para o Fator intrínseco:
Presente: diagnóstico de anemia perniciosa.
Ausente: realização o teste de schilling para diferenciar anemia perniciosa de distúrbios de má absorção intestinal (doença celíaca, amiloidose, linfoma intestinal, doença inflamatória, etc).
PASSO 3: Avaliação da anemia macrocítica não induzida por drogas e não nutricionais:
- Nesses casos é útil subclassifica-la em um processo de macrocitose leve ou acentuado.
- Associada QUASE SEMPRE a uma desordem primária da medula óssea;
- Biópsia da MO pode ser indicada se for decisão do hematologista
- Na anemia macrocítica leve é importante obter infos mais detalhada do esfregaço de sangue periférico antes de prosseguir à biópsia de medula óssea. Por exemplo, uma substancial policromasia (indicativo de reticulocitose) sugere
hemólise como a causa da macrocitose, enquanto que a morfologia redonda de células vermelhas do sangue, em oposição à macrovalocitose sugere doença do fígado (células-alvo também são evidentes) ou hipotireoidismo.
Questões sobre anemia em adultos:
 Qual das seguintes é incompatível com um
diagnóstico da Anemia de doença crônica ?
a. Diminuição do nível sérico de ferro
b. Diminuição do nível de saturação de transferrina sérica
c. Diminuição do nível de ferritina sérica
d. Aumento da taxa de sedimentação de eritrócitos soro
e. Esfregaço de sangue periférico mostrando micrócitos
Qual dos seguintes não geralmente é visto na
esfregaço de sangue periférico de pacientes com anemia ferropriva?
a. pontilhado basófilo
b. Anisocitose e poiquilocitose
c. Glóbulos vermelhos em forma de charuto
d. Escassez de reticulócitos
e. microcitose
3) Qual dos seguintes não se apresenta como anemia microcítica?
a. Anemia hemolítica autoimune
b. ACD
c. HL
d. MMM
e. anemia sideroblástica
 4) Qual dos seguintes não está associada a anemia macrocítica?
a. Anemia hemolítica
b. A síndrome mielodisplásica
c. Uso de álcool em excesso, sem doença hepática óbvio
d. ACD
e. O tratamento com hidroxiureia
5. Qual dos seguintes sobre a Schilling
teste está incorreta?
a. O ensaio pode distinguir de anemia perniciosa
outras causas de deficiência de vitamina B12
b. Na anemia perniciosa, resulta da fase 2 do
teste são sempre normal
c. Um resultado de teste normal, não descarta a má absorção
como uma causa de deficiência de vitamina B12
d. Os resultados da fase 1 do teste são sempre
anormal em anemia perniciosa
e. Num doente com anemia perniciosa, que tem sido
adequadamente tratada, a fase 2 do teste deve
R: 1) c 2) a 3)a 4) d 5) bfornecer resultados normais