Patologia Oral - patologia da cárie, da polpa e do periapice

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Patologia Oral – aula 09
Patologia da cárie, da polpa e do periapice
A cavidade bucal apresenta duas estruturas dentárias que são as mais acometidas por doenças, são elas o esmalte e a dentina, dentro desta encontramos a câmara pulpar e quando dividimos em coroa e raiz, teremos a presença do cemento. Radiograficamente iremos observar regiões radiolúcidas (região escura de uma radiografia – câmara pulpar e canal radicular) e áreas radiopacas (região clara - dentina, esmalte e cemento) e histopatologicamente quando se fizer descalcificação (retira o material inorgânico) não iremos observar esmalte. As primeiras reações contra as lesões ou patologias que acometam as estruturas dentárias irão ocorrer na região denominada de pré-dentina (camada rosa) – dentina não mineralizada (orgânica). 
Em uma sequência lógica a cárie irá atingir primeiramente o esmalte, depois dentina levando, assim, a uma inflamação pulpar e consequente a uma inflamação periapical – sai do canal radicular e aloja-se ao redor do dente.
 A cárie é causada por bactérias do gênero Streptococcus, uma dieta rica em carboidratos, uma superfície e o tempo, ou seja, a cárie é uma doença multifatorial. A partir do processo de “dês-re” iremos observar o surgimento de cárie no esmalte; macroscopicamente iremos observar uma mancha branca, geralmente não opaca, não havendo a necessidade de realizar um processo cavitário, pois, a mesma irá desaparecer espontaneamente, contudo, microscopicamente iremos observar que a cárie evolui em formato de cone, com o ápice voltado para a dentina, quando chega à dentina iremos notar a presença de microorganismos que irão tentar invadir a polpa através dos túbulos dentinários, aquela ao sentir a ameaça começa a reagir, esse sinal é transmitida a mesma pela comunicação dos túbulos dentinários aos odontoblastos. 
Quando os túbulos dentinários apresentarem em seu interior bactérias (região roxa), iremos notar a presença de inflamação. Tendo isso em vista a dentina tenta proteger a polpa através da pré-dentina e das suas diversas formas de dentina, sendo que além da primária (formada inicialmente quando o dente ainda não foi erupcionado), iremos encontrar mais duas formas, a secundária e a terciária; aquela é formada continuamente ao longo da vida, através dos odontoblastos funcionais da dentina primária, enquanto, está é produzida em casos de resposta rápida às lesões na polpa – é a primeira a ser produzida no que se refere ao reparo, é desorganizada, podendo obliterar os túbulos dentinários.
Dentro da dentina podemos encontrar uma área calcificada (material orgânico basofílico) que é denominada de cálculo pulpar, estes podem ser formados em resposta a algum estimulo microbiano, como também a doenças sistêmicas. Esse calculo pulpar pode ser único ou pode ser múltiplos. Em determinado momento a polpa já começou a responder que a cárie vai chegar à polpa; o estimulo microbiano leva a uma inflamação da polpa, quando está inflamada iremos observar o surgimento de uma Pulpite. E como se dá a evolução da Pulpite até o estágio conhecido como Necrose pulpar? Inicialmente iremos observar o estimulo nocivo e qual o primeiro estímulo que chega a polpa? As bactérias - estás que são a extensão da cárie, mas pode-se observar um trauma mecânico, bem como procedimentos não odontológicos, logo após a esse estimulo, iremos observar a liberação de mediadores químicos da inflamação, isso provoca uma vasodilatação (aumento do fluxo sanguíneo – edema), como o dente está envolto basicamente por tecido duro, iremos notar um aumento da pressão vascular (desse estágio em diante, a Pulpite é dita irreversível), provocando, assim, a necrose pulpar.
Na Histopatologia da cárie iremos observar uma dentina primaria e terciária, bem como a presença de inflamação em casos de Pulpite e de necrose, contudo, existe uma Pulpite muito diferente chamada de Pulpite Crônica Hiperplásica que acomete principalmente molares decíduos de crianças e os molares permanentes dos adultos, isso ocorre devido ao amplo tamanho das câmaras pulpares; histopatologicamente iremos observar um epitélio queratinizado ou não (este se forma devido à descamação de outra região da cavidade oral), bem como a presença de tecido de granulação (assemelha-se ao granuloma piogênico). 
Clinicamente a Pulpite pode ser dividida em Pulpite reversível (dor rápida e de curta duração) e Pulpite irreversível (Dor aguda e muitas vezes pulsátil); aquela denota um grau de inflamação pulpar no qual o tecido é capaz de retornar a um estado normal de saúde, caso os estímulos nocivos sejam retirados, enquanto, este apresenta uma inflamação mais crônica no qual a polpa dentária sofreu um dano além das possibilidades de recuperação.
Após a necrose pulpar (destruição total da polpa) a polpa se comunica com toda a região de suporte do periodonto - osso alveolar, a partir desse momento a necrose pulpar começa a se disseminar e evoluir para o periapice, isso acontece devido à presença de um forame, através desse mecanismo a necrose pulpar envolve o osso alveolar, provocando as patologias periapicais. 
As lesões periapicais são basicamente duas o Granuloma periapical e o cisto radicular. O Granuloma Periapical (resposta do periapice) acontece em resposta ao estimulo microbiano, e nada mais é que uma proliferação de tecido de granulação; histopatologicamente além da observação da intensa proliferação do tecido de granulação podemos observar ainda a presença de cristais de colesterol (pode haver presença de hemossiderina). O que é uma coleção de neutrófilos? É uma área de micro abscesso ou de abscesso. Qual a função do Plasmócitos? Produzir anticorpos, mas, o que são anticorpos? Imunoglobulinas, mas, na lâmina histopatológica não vemos Imunoglobulinas, o que vemos então? Iremos observar uma estrutura denominada de Corpúsculo de Russel. 
Além do Granuloma periapical, podemos observar a formação de outra lesão denominada de Cisto Radicular que é uma lesão formada pelo acúmulo de restos epiteliais de Malassez no osso alveolar, estes restos epiteliais começam a se proliferar; à medida que ocorre essa proliferação, iremos notar o surgimento de um nódulo; célula epitelial tem vascularização? Não, então iremos perceber uma região central aonde não chega nem nutrientes e nem oxigênio, provocando assim, uma degeneração necrótica nesta região. Através dessa situação percebem-se alterações nas pressões osmóticas e hidrostáticas com o meio externo; a porção central puxa mais liquido (podendo ser semi-sólido), formando uma cavidade cística revestida por epitélio. 
Os cistos periapicais são caracterizados por uma cápsula de tecido conjuntivo fibroso que é revestida por um epitélio estratificado pavimentoso queratinizado ou não com lúmen contendo líquido ou restos celulares. 
O tecido inflamatório periapical não curetado no momento da extração do dente pode dar origem a um cisto inflamatório denominado de Cisto periapical Residual. Histopatologicamente podemos notar a presença de cristais de colesterol, bem como a presença de “vegetal”. O que difere o cisto radicular do cisto residual? A informação clínica. 
Inflamação no epitélio é denominada de exocitose.