Peritônio

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Peritônio
Uma das principais estruturas em termos anatômicos e funcionais do corpo. O peritônio nasce de um tubo único suspenso que vai se dividir em dois: mesentério ventral e mesentério dorsal. O mesentério ventral vai ser reabsorvido no processo de crescimento do feto e vai dar origem ao ligamento falciforme – o fígado é uma estrutura sem uma forma tão bem definida e, embriologicamente e anatomicamente, ele vai ser macroscopicamente dividido em vários lobos, principalmente o direito e o esquerdo (visão anterior), quem divide essas duas estruturas é o ligamento falciforme (na parte superior dele, ele é o resquício da veia umbilical, essa, na hora que existe o nascimento, ela fecha, ela oblitera, ela fibrosa, e na hora que ela fibrosa, transforma-se no ligamento redondo e o ligamento redondo estará coberto por uma prega de peritônio, chamada de ligamento falciforme). Função dele é a fixação do fígado junto a parede e basicamente ele divide o lobo direito do esquerdo.
Dorsalmente, ele vai produzir uma estrutura chamada de mesentério, os segmentos retroperitoniais (ou seja, aquilo que está por trás do peritônio) e vai formar o duodeno, o colo ascendente, colo descendente e o reto. E vai formar 4 alças intestinais que vão ser suspensas por essa estrutura chamada mesentério e vão ser cobertas pelo peritônio que está intimamente ligado às estruturas, às vísceras, que eu chamo (do mesmo jeito que eu tenho a pleura visceral que cobre o pulmão e tenho a pleura parietal que recobre a caixa torácica), na hora que recobre as vísceras, ele é chamado de peritônio visceral e ele vai dar continuidade, vai estar ligado ao peritônio parietal. É uma comparação, pois todas as duas são serosas, são duas membranas (pleura e peritônio), que têm basicamente a mesma função e localizações diferentes: uma na caixa torácica – visceral e parietal – e outra estará recobrindo estruturas do abdome – visceral e parietal. Ou seja, a origem embriológica das duas é a mesma. Então, será essa a subdivisão. 
As 4 alças intestinais: Aquele mesentério dorsal – o ventral foi absorvido e formou o ligamento falciforme – além de fazer as estruturas como o duodeno, colo ascendente e descendente, forma 4 alças.
1ª alça: Ele vai formar da região inicial do estômago até a porção inicial do duodeno. Essa alça é responsável pelo desenvolvimento básico do tubo digestivo superior (da região do estômago ao duodeno);
2ª alça: Dará origem a estruturas do jejuno e ílio, podendo contribuir para a formação do septo, que é o início do colo ascendente;
3ª alça: Dará origem ao colo transverso;
4ª alça: Responsável pelo colo descendente, sigmoide e reto.
Então, embriologicamente, o peritônio dorsal vai ser formador dessas quatro alças. Então, o peritônio, nós podemos conceituar, como a maior membrana serosa – produtora de secreção, possui epitélio secretor - do corpo, reveste toda a cavidade abdômino-pélvica, se ela recobre essa cavidade, que é a maior cavidade do corpo humano, então nós podemos entender que ela é a maior membrana serosa. Ela envolve diversas vísceras, tanto do abdome, quanto da pelve. Do mesmo jeito que a pleura recobre o pulmão e a caixa torácica. Do mesmo jeito que nós temos no tórax a cavidade pleural, que é uma cavidade virtual entre os dois folhetos – parietal e visceral. No abdome, nós vamos ter também a cavidade peritoneal que é uma cavidade virtual – ela também não existe, ela tem uma pequena lâmina de líquido peritoneal que circula, tendo a mesma função da pleural, que é permitir o deslizamento das vísceras dentro do abdome sem causar atrito.
Diferença entre homem e mulher: características marcantes
- No homem é um saco fechado, essa cavidade peritoneal é fechada, não tem comunicação com o meio externo. Na mulher, ele é aberto lateralmente através das tubas uterinas. O peritônio é formado por células mesoteliais que estão repousando sobre um tecido conjuntivo, gordura, e é composto por dois folhetos um parietal e um visceral, e, entre eles, a cavidade virtual que é a cavidade peritoneal.
Imagem: Cavidade peritoneal feminina
Cavidade peritoneal feminina: Reconhecimento pelo útero, ovário e trompas, essas terminam em um tubo aberto, ou seja, essa cavidade peritoneal feminina tem abertura para o meio externo. O que acontece: Útero e as trompas, colo do útero e canal vaginal, no homem não tem essa abertura, é fechado, mas na mulher tem, a trompa uterina é aberta para dentro da cavidade peritoneal e faz comunicação externa com o organismo, isso facilita que as mulheres tenham maior grau de infecção, porque, diferente do homem, a cavidade uterina está próxima à abertura do tubo digestivo inferior, que é o ânus. 
Por isso que, depois de ir ao banheiro, é certo limpar da frente para trás e nunca de trás para frente, porque, se passar o papel de trás para frente, estou trazendo fezes para se comunicarem com a cavidade vaginal, e essa cavidade tem uma secreção própria (no período pré-menstrual, existe uma maior produção de líquido vaginal, fica mais secretante). Então, na verdade isso é um meio de comunicação, se limpar de trás para frente depois de ir ao banheiro traz fezes para dentro da cavidade vaginal que tem líquido, secreção mucosa, que é meio de cultura. Quando as fezes entram, as bactérias fecais contaminam esse líquido, sobem pelo útero, passam pela trompa e infecção abdominal, chamado de DIPA (Doença Inflamatória Pélvica Aguda), aí tem dor, abcesso, febre, irritação peritoneal. Tudo isso causado por uma contaminação externa, no homem não tem isso, essa patologia é somente da mulher, pois é aberta essa cavidade.
Outro exemplo: Gravidez tubária: A criança começa a crescer, mas esse órgão não é elástico, então ele rompe, quando ele rompe, sangra, o sangue irrita. Como desconfiar que essa paciente está com quadro de tubária rota? Pois o sangue se exterioriza. Então, uma diferença básica da estrutura peritoneal masculina para a feminina é que: no sexo feminino, a cavidade peritoneal tem uma abertura para o meio externo.
Funções do peritônio:
Reduzir o atrito das vísceras;
Oferecer resistência às infecções, porque exatamente como a pleura, a produção desse líquido peritoneal, ele é rico em células do sistema imunológico. Além do que, essa estrutura do peritônio é extremamente rica em linfonodos. Obs.: Existe uma patologia da criança chamada de Linfadenite Aguda, que é um diagnóstico diferenciado da apendicite, que é a infecção ou inflamação dos linfonodos, Linfadenite mesentérica, porque são linfonodos que estão no mesentério;
Armazenamento de gordura;
Via alternativa de absorção de medicamentos. Obs.: Hoje, não se usa mais isso, mas antigamente, operava tumor primário do ovário, como ele é uma membrana de troca, esse tumor rapidamente invade todo o peritônio e eu chamo de carcinomatose peritoneal. Então, eu tirava o tumor de ovário e aproveitava que a cavidade estava aberta e jogava quimioterápico dentro da cavidade. Como ele é uma membrana de troca, essa droga é absorvida e aí começava-se a fazer o tratamento quimioterápico ainda no intra-operatório. Depois, mostrou-se que não era tão eficiente dessa forma pela composição. Mas hoje, nós ainda utilizamos o peritônio com uma função muito importante, chamada de diálise peritoneal, porque há uma membrana de troca, então: Ex.: Uma pessoa desenvolveu uma insuficiência renal, o abdome está virgem de adesão, então ele começa a responder à hemodiálise – passei o cateter na veia e comecei a fazer diálise, eu vou tirar as impurezas do sangue, porque o rim deixou de funcionar, então processo de substituição renal. Aí ele começou a urinar, reverteu o processo renal, não tem mais indicação de mantê-lo preso a uma máquina. Aí eu passo o cateter, coloco esse cateter dentro dessa cavidade abdominal, vou pegar aquela solução que eu usava para dialisar e agora vou injetar aqui dentro, a substância entra, o peritônio funciona como uma grande célula de troca, de osmose e aí a substância entra e começa a puxar a sujeira que está no sangue, filtra aquilo ali, eu abro de novoo cateter e retiro aquele líquido que estava lá dentro. É uma forma de tratamento muito comum da insuficiência renal. A pessoa que tem uma mangueira saindo da região umbilical, paraumbilical, que é chamada Diálise Peritonial. Então, hoje ainda é utilizado como uma via alternativa para tratamentos. 
Pergunta: Pessoas que têm problemas no sistema urinário e que usam sondas para urinar, é pela sonda umbilical?
Resposta: Urinário vai dentro da bexiga.
Como a gente já comentou, tem os folhetos, inicialmente parietal, que, como o nome diz (“parede”), reveste toda a parede abdominal do ponto de vista externo. Então eu tenho uma foto aqui que eu retirei as vísceras, deixando a bexiga e a parte posterior, a parede da cavidade abdominal, então esse peritônio que está recobrindo a parede tanto anteriormente quanto posteriormente é o peritônio parietal. Do mesmo jeito que a pleura, quando recobre a cavidade torácica posteriormente ou anteriormente, pleura parietal.
Ele pode ser subdividido em:
Anterior ou anterolateral: reveste a parede anterolateral do abdome). Então veja, eu tenho a região da bexiga, isso aqui é a parede posterior e aqui eu tenho a parede anterior, é justamente isso, mas agora estou vendo pelo lado de dentro do abdome. Estou dentro do abdome olhando para a parede anterolateral: reto-abdominal, oblíquos interno, externo e transverso. Aí: bexiga, ureteres, estruturas que vou chamar de úraco (embriológico, no adulto não tem mais função) e vão estar recobrindo a parede tanto lateral quanto anterior do abdome. Então é o segmento anterior ou anterolateral.
Superior ou diafragmático: recobre também a parte do diafragma. Aqui tá o meu diafragma então o peritônio chega recobrindo a parede anterior, sobe, recobre o diafragma e segue em direção posterior. Então eu tenho a face peritonial parietal diafragmática que recobriu o diafragma. Quando passa no diafragma vai fazer várias aberturas que vão dar passagem a estruturas como hiato da veia cava inferior, hiato esofágico, hiato aórtico. Passagens através do diafragma que está recoberto pelo peritônio parietal. Estou vendo o diafragma olhando por baixo, quem passa aqui em cima do diafragma? Pleura parietal diafragmática. Então em cima eu tenho a pleura parietal (lembrar: mesma origem do peritônio) -> diafragma -> peritônio parietal diafragmático. Não é difícil, é só lembrar da estrutura: saí da parede anterior e lateral e recobri o diafragma, então eu tenho peritônio parietal que recobre a porção diafragmática.
Andei anterior, passei pelo diafragma e agora vou posterior. Ele (peritônio) não fica aderido à parede posterior e forma um espaço denominado de retro peritonial, onde nós temos várias vísceras. Como assim ele recobre a parede por trás e não está preso? A complexidade do peritônio começa a partir daí. Entendemos até agora que o peritônio passa pela parede anterior, recobre a cúpula diafragmática. Aqui está a coluna vertebral, o peritônio saindo na frente recobriu o diafragma e agora vai recobrir a parte posterior da cavidade abdominal, mas ele não vai recobrir aqui. Na verdade ele vai chegar aqui e vai começar a fazer um outro entrelaçamento que é na parte posterior, ele não se adere aos planos da parede posterior do abdome. E aqui eu vou ter uma série de estruturas que estão por trás do meu peritônio posterior, chamo isso de cavidade retroperitonial, por trás do peritônio. Composta por rins, pâncreas, aorta, baço, ureter, veia cava inferior, veia ázigos, bexiga*, útero*, intestino grosso*, supra-renal e por aí vai. São estruturas que estão atrás do peritônio. (colocou asterisco em algumas pra explicar melhor depois)
Vamos entender no nosso desenho esquemático. Tenho parede anterior, começou o diafragma, coluna vertebral, esôfago (transição do tórax com o abdome mas NÃO é retroperitonial), aorta. Olha o que o peritônio vai fazer (desenha uma esquematização semelhante a um “cacho de uva”). O peritônio passa por cima da alça intestinal e volta. Cobre a alça e volta, cobre a alça e volta, cobre a alça e volta... então dá pra gente entender que, embora estejamos dizendo que as alças são peritonizadas, não estão dentro do peritônio. O peritônio passa pela alça e apenas cobre porções dela, então é um órgão que, conceitualmente falando, é peritonizado, não é intraperitonial.
Quais estruturas eu tenho intraperitoniais? Fígado, estômago. Mas os intestinos não são intraperitoniais. Mas a relação entre a parede do intestino e o peritônio é tão íntima que eu não consigo tirar, distinguir macroscopicamente onde está a parede do intestino e onde está o peritônio que recobre. Então eu digo que é um peritônio visceral. Conseguimos tirar o entendimento de que o peritônio visceral e o parietal são o mesmo, só que um está recobrindo a parede externamente e quando faz o contorno posterior recobre as vísceras, e chamo ele de visceral.
Pergunta: E o visceral das vísceras anteriormente?
Resposta: Aí é outra estrutura, são prolongamentos, como se fossem dedos de luva.
Embriologicamente, ele vem do peritônio dorsal. Então ele não nasce aqui, na verdade ele nasce posterior, e aí na hora que ele faz isso aqui, esses dedos de luva, ele forma essa estrutura aqui onde eu tenho gordura, artéria e veia. Isso eu chamo de raiz do mesentério. Ou seja, nasceu daqui, recobriu as estruturas e depois cobre a parede anterior, a parede diafragmática e a parede inferior.
Pergunta: O duodeno também?
Resposta: Duodeno tem porções que estão retroperitoniais e peritonizadas, então a primeira porção do duodeno é intraperitonial, mas a segunda e a terceira são retroperitoniais, a metade da terceira e a quarta já são peritonizadas.
Pergunta: Posteriormente ele vai invaginar pra circundar algumas estruturas e deixá-las intraperitoniais?
Resposta: Isso, mas não é intraperitonial, é peritonizada. Intraperitonial nós só temos um órgão que é. Quando eu digo intraperitonial eu estou dizendo que ele está dentro da cavidade abdominal, mas não é coberto por peritônio. É o ovário. É o único órgão que é intraperitonial e não é recoberto pelo peritônio. Ele é preso nas suas bordas pelo peritônio, mas não tem peritônio por cima dele. É o único órgão da cavidade abdominal que é intraperitonial, não recoberto pelo peritônio. O resto todos são recobertos pelo peritônio visceral.
Pergunta: o esôfago não é retroperitonial?
Resposta: Não, porque quando chega aqui não é a cárdia?
Inferiormente ele passa por cima das vísceras, então lá vem o peritônio, circundou, veio aqui, passa por cima do útero (então veja, o útero é um órgão que está infraperitonial), passa por cima das cavidades pélvicas. Isso aqui é uma pelve feminina, útero, trompas, na hora que ele passa aqui (parede posterior) ele desceu, isso aqui é o reto. Reto superior, reto médio, reto inferior. Porção do reto, intestino grosso, parte do intestino grosso é retroperitonial. Porção dele é infraperitonial (não entendi bem essa parte, mas foi assim que ele falou). E aí quando o peritônio passa entre o útero e o reto faz uma escavação ou buraco que eu chamo de espaço retouterino, espaço de Douglas ou recesso retouterino.
Espaço retouterino. Qual a importância disso? A paciente no pronto-socorro está com dor, febre e você vai lá e examina, ela tem dor a descompressão peritonial, aí vou lá fazer um toque vaginal na paciente. Quando toco nessa região cheia de pus ela dá um grito, chamado de grito de Douglas. Isso é um sinal de irritação peritonial por comprometimento do peritônio, eu confirmo que ela tem uma irritação peritonial na cavidade retouterina, isso é um sinal importante no exame físico. Quando eu tenho sangramento ou qualquer quantidade de líquido no abdome na mulher, ele se deposita aqui. Se eu to na dúvida se é pus ou sangue, eu pego uma agulha e punciono o espaço retouterino. Se veio sangue, vai para a sala de cirurgia, e pus, começo a tratar como uma DIPA (doença inflamatória pélvica aguda).
Pergunta: É com antibiótico?
Resposta: É. É uma parte do tratamento.
Aí o peritônio recobriu, passou por cima do útero. Quando chegouaqui (bexiga), entre bexiga e o útero tenho o espaço vesicouterino. Qual a importância disso? A Mariana vai fazer obstetrícia (exemplo), fazer uma cesária. Se ela não souber que existe o espaço vesicouterino, ela não tira a criança. Ela tem que separar a bexiga do útero, chegar aqui e abrir o útero para tirar a criança, mas ela só vai fazer isso se ela souber que aqui existe uma prega de peritônio que divide os dois órgãos. Espaço vesicouterino.
Pergunta: Essa prega é grossa?
Resposta: É delicada, está só recobrindo a estrutura, passando por cima.
Pergunta: Professor, o espaço pré-vesical?
Resposta: Púbis, bexiga. Espaço pré-vesical, antes da bexiga. 
- Relembrando: 
Na mulher:
o peritônio que passa entre o útero e o reto escavação de Douglas, espaço reto-uterino 
o que está entre o útero e a bexiga vesico-uterina ou útero-vesical
o que está anterior à bexiga pré-vesical ou pubo-vesical (está entre o púbis e a bexiga)
No homem há uma diferença, pois os homens não possuem útero. Assim, não teremos mais o espaço reto-uterino (a escavação de Douglas). Quando o urologista faz o toque retal, ele identifica a próstata, porém não consegue normalmente, pegar o espaço reto-vesical (a não ser que ele enfie mão toda!), espaço entre a bexiga e o reto. Além dele, iremos perceber o mesmo espaço pubo-vesical ou pré-vesical, que recebe o nome de espaço de Retzius no homem, pois aí passa um plexo venoso e nervoso importante que está relacionado com problemas de ordem tanto miccional, quanto de ereção no homem.
Com a cavidade peritoneal aberta, observamos o peritônio parietal e o que recobre as vísceras, o peritônio visceral, e entre estes peritônios, temos uma cavidade virtual. No momento em que se abre o abdome temos uma cavidade real, mas, ela fechada não existe.
Qual a quantidade de líquido que podemos achar numa ultrassonografia abdominal, a quantidade de líquido no conteúdo abdominal? Zero!!! Não pode haver líquido na cavidade abdominal. Com exceção nas mulheres, que pela questão de ordem menstrual, na fase pré-menstrual como existe uma proliferação de células endometriais e mudanças hormonais pode se encontrar até 50mL no fundo de saco de Douglas, ou espaço reto-uterino.
- Formação do Peritônio
PARIETAL
VISCERAL
DOBRAS
O peritônio visceral envolve ou suspende os órgãos dentro da cavidade abdominal e quando ele vai recobrindo ou envolvendo esses órgãos, eu chamo de MESOS, OMENTOS ou LIGAMENTOS, a depender da sua função. Então, toda vez que eu falar em meso, omento ou ligamento, são pregas de peritônio visceral.
Assim, temos a parede abdominal, o peritônio parietal, que nasce de trás da parte dorsal do mesentério embriológico. Quando ele segue em direção as vísceras, é o visceral, quando ele se prolonga para cobrir a parede do abdome, ele é o parietal e na região de transição, onde ele envolve as alças intestinais, com a presença de vasos (plexo vasculho-nervoso) e tecido conjuntivo frouxo, com gordura, eu tenho a minha raiz do mesentério (de meso), pregas que são constantes, não mudam, sempre estarão aí.
A raiz do mesentério é o local de fixação do mesentério na sua parte posterior.
Na raiz do mesentério, aquele tecido conjuntivo frouxo é um tecido que se encontra fora do peritônio, sendo, assim, extraperitonial ou subperitonial. Lá há feixes vasculo-nervosos/linfáticos, assim, toda a circulação vascular, nervosa e linfática que passa por aí está localizada no tecido extraperitonial, que é na verdade, repleto de tecido conjuntivo frouxo.
- MESO
O meso é uma prega de peritônio que une um órgão a parede abdominal, ou seja: o peritônio parietal e o peritônio visceral, e que carreia o feixe vásculo-nervoso. 
Na prática, eu vou pegar a alça intestinal e ela vai parecer um avental, ela é solta, mas tem algo que prende o visceral ao parietal, essa região é o meso. 
MESENTÉRIO quando ele está preso ao intestino delgado (entérico x delgado)
MESOCOLO quando o ele está preso ao intestino grosso. Podendo ser, de acordo com sua localização:
MESOCOLO ASCENDENTE
MESOCOLO TRANSVERSO
MESOCOLO DESCENDENTE
MESOCOLO SIGMOIDE
MESOCOLO RETO
MESOAPÊNDICE quando ele está preso ao intestino grosso (na região do apêndice, que é vascularizada pois, caso contrário, necrosa).
- EPÍPLOON
	É uma prega de peritônio que une dois órgãos entre si, ou seja: visceral com visceral e carreia elementos nobres (como vasos importantes). 
GRANDE OMENTO ou EPÍPLOON MAIOR
Dobra sobre si mesmo, formando 4 camadas viscerais (4 pregas de peritônio), repleto de tecido adiposo, o tecido areolar.
Aqui está o meu peritônio posterior, então ele sai e recobre um órgão a outro órgão, o meu visceral passa aqui, passa por aqui, para poder voltar. Essa estrutura que liga os dois é o omento. 
PEQUENO OMENTO ou LIGAMENTO GASTROHEPÁTICO
O menor é representado apenas por duas pregas de peritônio visceral. 
(ele volta a falar de grande e pequeno omento mais na frente)
- FÁSCIAS DE COALESCÊNCIA
	Aderência entre duas lojas peritoneais (escavações ou recessos – locais de onde se sai do peritônio parietal para o visceral). Nelas se alojam órgãos que giram e se prendem a parede abdominal. 
A região entre as minhas fáscias de coalescência eu vou chamar de recesso (um buraco, uma cavidade) ou escavação. Por exemplo, no recesso reto-uterino, temos uma fáscia de coalescência.
FÁSCIA DE TOLD
RETROPANCREÁTICA (DIREITA E ESQUERDA)
RETROCÓLICA (DIREITA E ESQUERDA)
FÁSCIA DE FREDET – PRÉDUODENOPANCREÁTICA
FÁSCIA DE TREITZ – RETRODUODENOPANCREÁTICA
É uma prega que sai do peritônio, que sai lá do posterior e se emenda com o visceral (sai do peritônio parietal e se liga ao visceral). 
Aqui eu tenho a primeira, a segunda, a terceira e a quarta alça. Na segunda alça, teremos o início do jejuno, antes o duodeno, em forma de C, e vai girar, para começar o intestino delgado propriamente dito. Na hora que ele faz essa virada, essa dobra, temos uma prega que liga o órgão que gira para dentro, isso é chamado de ângulo de Treitz ou coalescência retrodudenopancreática, um marcador cirúrgico importante. Quando se “corre as alças” (com as mãos), se sabe quando o jejuno começa pela identificação do ângulo de Treitz, uma coalescência que está retroduodeno (por trás do duodeno) pancreática (o pâncreas está bem aqui), ligando o peritônio parietal ao visceral.
- LIGAMENTOS
	Pregas de peritônio que prendem órgãos a órgãos ou à parede abdominal, não havendo nenhum eixo plano nobre dentro dela. É uma prega de peritônio que está segurando, a função dela é segurar, é manter aquela estrutura ali funcional. 
Temos uma variedade de ligamentos, um exemplo é o ligamento falciforme, que ajuda a fixação do fígado à parede abdominal e, ao mesmo tempo, divide o fígado em duas estruturas (lobos direito e esquerdo). A função do ligamento é a sustentação do órgão.
- CAVIDADE PERITONEAL
	A cavidade peritoneal é virtual, como já vimos, preenchida por uma quantidade muito pequena de líquido.
- Diferença entre a cavidade masculina e a feminina:
Feminina 
Contígua, aberta para o meio externo, 
Possui 3 recessos (pre-vesical, vesico-uterina e reto-uterina/Douglas)
Masculina
 Possui apenas 2 recessos (pre-vesical/Retzius e vesico-retal)
Voltando a falar de grande e pequeno omento:
O peritônio tem uma importância fundamental em termos de localização intra-abdominal. E, como já vimos, temos duas estruturas importantes: o grande omento e o pequeno omento.
Nós temos duas estruturas ali embaixo: o grande e o pequeno omento.
Lembrem-se: omento é prega de peritônio, entre um órgão e outro que tem a estrutura nobre.
Entre o estômago e o figado há uma prega de peritônio, que possui vasos, é o omento menor. Entre o estômago e o cólon transverso há uma prega de peritônio de onde sai um “avental”, é o grande omento, ou omento maior. Omento ou epiplon significa avental. Ao abrir a cavidade abdominal existe uma manta que recobre toda a alça intestinal é o omento maior.
Pergunta: é visceral com visceral?
Resposta: sim.
Pergunta: tem tecidoadiposo?
Resposta: sempre tem tecido adiposo, que é tecido conjuntivo frouxo.
Essa estrutura, mesocolon do cólon transverso. Entre o intestino grosso e delgado, vai dividir a cavidade abdominal em dois andares: o que está acima supra mesocólico, o que está abaixo infra mesocólico.
Pergunta: qual o nome da estrutura que divide?
Resposta: mesocolon transverso.
Relembrando: a estrutura que liga o fígado ao estômago é o omento menor. O que liga o estômago ao cólon transverso é o omento maior.
O cólon transverso está preso a parede parietal através de uma estrutura do mesocolon, é uma prega de peritônio parietal que liga ao visceral e traz estruturas nobres. Então, entre o cólon transverso e o estômago há o omento maior e por trás, segurando o cólon transverso, está o mesocolon transverso e ele vai dividir a cavidade abdominal em dois andares como dito anteriormente.
Pergunta: por que o omento maior faz parte do...?
Resposta: porque ele tem função de proteção especifica. Toda vez que há processo inflamatório no abdome, já que essas estruturas são ricas em vasos, como a apendicite, quando há qualquer sinal de inflamação do apêndice o epiplon migra para aquela região e envolve a estrutura, assim aumentando a circulação, tanto arterial quanto venosa, para que aja maior concentração de células de defesa naquela região na tentativa de solucionar o processo inflamatório. Diferente do omeno maior, que é uma estrutura básica de defesa, o omento menor será apenas uma ligação entre o estomago e fígado, que tem a função básica de proteger a tríade hepática.
O plastrão é uma área endurecida, ela é o epiplon maior que recobriu uma estrutura, bloqueando o processo infeccioso.
Se o apêndice romper o omento maior vai tentar conter para que as fezes não caiam na cavidade abdominal.
Reforçando: o omento maior/epiplon maior envolve a região que está sofrendo um processo infeccioso na tentativa de sanar aquele problema, mas na maioria das vezes é necessário intervenção cirúrgica, como no caso da apendicite. 
O omento maior é rico em vasos, então se eu tiver um processo inflamatório ele vai lá, envolve a região, aumentando a circulação naquele local e assim a concentração de células de defesa na tentativa de liquidar a infecção, isolar o processo do resto do abdome. É um processo de defesa!
O omento menor, também chamado de ligamento gastro hepático, ele vai da curvatura do estômago ao hilo hepático. Este omento apresenta três bordas (borda gástrica, borda hepática e borda livre) e duas faces (face anterior e face posterior). Ele vai ser segmentado em três partes: a pars pediculada, a pars flácida e pars densa.
Pars pediculada: contem o pedículo hepático, veia porta, artéria hepática e o ducto colédoco.
Pars flácida: não contem nenhuma particularidade
Pars densa: segura o ramo da artéria hepática esquerda, somente.
 A borda livre do omento atua como limite anterior do hiato (ou forame) de winslow , que é a entrada para retrocavidade dos epiplons.
Esse forame de winslow é um espaço real que dá comunicação a um espaço que está ali atrás que é chamado de retrocavidade dos epiplons.
Paciente operado com lesão na veia porta, que esta na pars pediculada, o cirurgião precisa parar o sangramento na porta, então ele coloca o dedo no forame de winslow e puxa a porta por essa cavidade, fazendo uma alça, a chamada manobra de pringle para parar o sangramento.
Em imagem existe uma região entre fígado, rim direito e suprarenal, o chamado espaço de Morrison, que é a comunicação da retrocavidade dos epiplons com a cavidade peritoneal. Então quando eu tenho uma pancreatite, o pâncreas está no retroperitônio, a secreção que sai do pâncreas acumula nesse espaço, visível na ultrassonografia. Se tem liquido no espaço de Morrison, que vai coincidir com o forame de winslow.
Pergunta: Então o forame de winslow e o espaço de Morrison são a mesma coisa?
Resposta: Não. O forame de winslow é a abertura, que comunica a retrocavidade com a cavidade peritoneal, ele é uma porta entre a parte posterior e anterior do peritônio. É só o “buraco”. O espaço de Morrison vai estar anterior ao forame, entre fígado e rim direito, que normalmente não há liquido, então se houver alguma coisa ali significa que tem alguma coisa passando da retrocavidade para a cavidade.
(repete tudo já dito)
O ligamento gastrocolico, entre o estômago e o colón, que se mistura com o epiplon maior, é um pregueado que vai da curvatura maior do estômago, por baixo do colón transverso, fixando a curvatura maior do estômago ao colón transverso. Existe dentro desse ligamento gastrocolico um vaso que é a anastomose da artéria gastroepiploica esquerda, que é ramo da artéria esplênica, com a gastroepiploica direita, que é ramo da gastroduodenal. Essa anastomose dá a irrigação de toda a grande curvatura do estômago. O ligamento gastrocolico também une o estômago ao complexo duodenopancreatico. Esse ligamento é formado por quatro lojas, uma anterior em frente ao estômago, uma posterior ao estômago, uma que sobe em continuação a posterior e vai rodear o complexo do duodeno e do pâncreas, e a quarta que se continua com a loja do primeiro. 
 
Então vejam que isso daqui, tudo que esta aqui eu estou na retrocavidade dos epiplons, eu to no espaço retroperitonial e aqui é uma cavidade, chamada de cavidade retroperitonial ou retrocavidade dos epiplons, confiram, epiplon menor e epiplon maior. Ela é virtual. 
Agora, uma pergunta, se liguem nas perguntas né! Qual é o mais fácil? Eu to na cirurgia e tem um quadro de pancreatite (localizou o pâncreas no slide), eu preciso abordar o pâncreas, ou seja, eu preciso entrar na retrocavidade dos epiplons, é mais fácil eu entrar pelo fígado ou é mais fácil eu entrar entre o estomago e o transverso? Então a abordagem que eu faço para a retrocavidade dos epiplons, normalmente é pelo ligamento gastrocolico, aqui é o colo, aqui é o estomago, eu não tenho aquela prega de peritônio que é tudo junta aqui!? Que está ligando uma estrutura a outra, onde vai ter aqui ramos da gastroepiploica direita com ramos da gastroepiploica esquerda, passando nessa estrutura aqui que é o meu omento maior, que se mistura com esse ligamento do meu estomago com o colo, que é o gastrocolico. Se eu entrar aqui eu vou lesar o pedículo hepático, e se eu entrar aqui não vou lesar nada. Eu afasto o ligamento pra cima, lembra? A gastroepiploica irriga a grande curvatura do estomago, então eu entro no meio, jogo isso pra cima, esse pra baixo e estou na retrocavidade dos epiplons, ok?
Algumas perguntas que não da pra escutar, mas pelas respostas, apenas de localização de órgão no slide. 
Complexo duodeno-pancreatico, lembra que o duodeno está sempre ligado com o pâncreas! Então ta lá o grande omento, aquele avental que eu disse a vocês, que liga o estomago ao colo transverso, bom essa região daqui, estomago e colo é o gastrocolico. Então veja, eu consigo diferenciar o que é o omento maior e o ligamento? Não, está tudo misturado, então ligamento gastrocolico. Essa é natural, estômago, grande omento e aqui o colo transverso, ta aqui nesse meio, ai eu vou entrar aqui pra retrocavidade dos epiplons. Aqui ta meu fígado e aqui vai ta minha região do omento menor.
P: Ai você vai entrar pelo omento e não pelo ligamento? Não, é aqui pelos dois! Eu vou abrir o ligamento pra poder ter acesso. Tem que tomar cuidado para não lesar os vasos.
Então, liquido peritonial nos já vimos, né isso, ele é em pequena quantidade, é igual ao liquido pleural, tem função de lubrificar a superfície peritonial, é reabsorvido pelo próprio peritônio, mambrana de troca osmótica como já falamos. Contem água, proteínas e eletrólitos, e substancias que são derivadas do plasma e tecido adjacente, extremamente importante pra proteção, quando esse infecciona você vai observar pus significando um processo inflamatório do peritônio, peritonite gera pus! (Mostra um slide e diz que o caso é cirúrgico) E ai eu tenho, secreção purulenta tomando conta de toda estrutura,essa parte branca que ta aqui em cima eu chamo de fibrina, sendo sinal de infecção. 
Ernan- áudio 1.2
Vamos falar sobre a classificação das vísceras, relação com a serosa peritonial. Vamos ter os órgãos peritoniais ou peritonizados, tem serosa visceral na maioria dos órgãos da cavidade toracoabdominopelvica.
Temos os órgãos extraperitoniais (fora da bolsa peritonial), não tem peritônio visceral, se apoiam por trás ou debaixo deles. Ai nós temos rins, ureteres, grandes vasos e infraperitoniais bexiga, útero, vagina, porção inferior do reto.
Retroperitonizados tem peritônio visceral mas que na rotação ou por coalescencia se ligaram ao peritônio parietal, parecem ser extraperitoniais complexo duodeno-pancreas, 2ª e 3ª porção do duodeno e a região do pâncreas, ou seja, o peritônio parietal cobre essa estrutura, então é considerado como retroperitonial. 
Os intraperitoniais que estão dentro da bolsa peritonial, único que nós temos é o ovário, o reto, a porção inferior dele é subperitonial ou infraperitonial, e a porção 2ª ele é um órgão peritonizado, vocês vão ver na pratica que quase todo o colo vai estar preso com exceção do colo transverso. Então eu tenho aqui o ceco, sobe ascendente, faz uma curvatura que é a flexora hepática do colo, desce colo descendente faz um S que é o sigmoide e depois tem o reto. Essa curva que ele faz é a flexora esplênica do colo e essa aqui é a flexora hepática do colo. Toda essa porção que é presa tem peritônio que cobre a sua estrutura na face anterior do intestino. Então eu tenho o intestino aqui, o peritônio chega e passa por cima dele e ai faz uma reflexão para o peritônio parietal, depois ele recobre aqui. E isso vai fazer, aqui ta minha parede abdominal, e isso vai criar um espaço aqui, é um reflexão do peritônio parietal com a parte anterior do visceral, que são as minhas goteiras: goteira pariteocolica, entre a parede e o colo, do mesmo jeito aqui (o outro lado acredito, tem do lado esquerdo e direito), goteira parietocolica que é uma reflexão do peritônio visceral que cobre anteriormente o intestino junto com o peritônio parietal da parede anterolateral.
	
Ai vocês dizem e a parede anteroposterior do colo, tem peritônio? Não! Ela também é uma estrutura retroperitonial. Então todas essas partes do colo que são fixas, são consideradas peritonizadas, porque cobre anteriormente a sua parede, mas posteriormente não tem. Mas elas são consideradas peritonizadas porque elas estão dentro da estrutura abdominal. Então consideramos como órgãos peritonizados.
P: Repete a parte da goteira que eu não entendi.
R:O intestino grosso vai ter regiões que vão estar presas, colo ascendente e colo descendente, você não consegue puxar, ela é presa na parede posterior do abdômen, o peritônio passa por cima da face anterior do intestino. 
Aqui vai ter a parede do abdômen com o peritônio parietal, ele recobre então, ele vem da parede parietal recobre a parte anterior da alça, que é o peritônio visceral, esse espaço entre a parede e o intestino grosso, eu chamo de goteira parietocolica. No atlas, ele já bota um outro nome, pela atualização, sulco paracolico. 
Então é uma visão geral, pra vocês verem e entenderem o porquê de ser retroperitonial, ou peritonizado e ainda os infraperitoniais (subperitoniais). Ta lá a estrutura nos já vimos, o peritonio nasce do peritônio dorsal, ele recobre as alças do intestino delgado, ele peritoniza essa alça e ai são órgãos peritonizados ou peritoniais voltam e fazem uma flexura (que é a face de coalescência) e transforma em parietal.
E ai nós temos então, de novo, raiz do mesentério, liga o peritônio parietal a estrutura visceral e tem o pedículo vasculho nervoso, como ele ta ligado a estruturas do intestino delgado chamado de mesentério, se for o intestino grosso são os mesocolos, a depender do local, cada um tem um nome especifico mesoapêndice, mesocoloascendente, mesocolotransverso, mesocolodescendente, mesosigmoide e mesoreto. Pode ter ligamentos que são apenas estruturas que prendem órgãos a outros órgãos ou a parede abdominal sem muita importância porque não possui estruturas nobres dentro deles. E ai eu tenho o espaço que está por trás do peritônio que eu chamo de retroperitonial, e posso ter ainda estruturas intraperitoniais que no caso é o nosso ovário.
E ai eu tenho uma série de estruturas no peritônio que são ligamentos, o falciforme, tudo isso são pregas de peritônio, que a medida que vão passando pelos órgãos vão recebendo denominações especificas. Então tudo que chega no fígado ele é chamado de falciforme, tem o coronário e tem os triangulares, são todos vindos do peritônio visceral. Omento menor, ligamento gastroesplenico, hepatoesplenorenal, omento maior, mesocolotransverso, mesentério do intestino delgado. Tudo é ligamento, ai aquele historia, é ligamento ou face de coalescencia? Tudo são pregas de peritônio, o que vai diferenciar apenas conceitualmente, é se eles carream estruturas importantes no seu interior e o que ele liga. Se é órgão- órgão, se é órgão-parede, se ele só sustenta ou se ele não sustenta. 
Então eu tenho um região no fígado que eu vou chamar de área nua, porque ele não tem peritônio. É onde repousa aqui a região do diafragma, e ai eu tenho na parte anterior o ligamento falciforme, esse mesmo ligamento se continua e vai formar os triangulares... na parte anterior e posterior entre os triangulares e falciforme ele vai fazer uma reflexão junto ao diafragma,formando os ligamentos coronários (uma reflexão do peritônio junto com o diafragma). Tudo é prega de peritônio que tem nomes diferentes, por passar por estruturas diferentes.
Então, falciforme, peritônio visceral que se reflete na face superior do fígado até o diafragma, pega a direita e a esquerda, formando um suspensório ou falciforme que tem uma forma de gadanha (uma foice), é chamado de falciforme porque vem do latim chamado Flax, em forma de foice. Então ele aqui, ligamento falciforme que faz uma reflexão de um lado e do outro ligando o fígado ao diafragma que são os coronários, que vão se juntar os coronários anteriores com posteriores formando os triangulares. Anteriores e posteriores se unem formando triângulos. É o mesmo ligamento que vai ter nomes diferentes porque quem o descobriu foi colocando nomes diferentes.
Baço tem peritônio? Tem.
PERITÔNIO DO BAÇO 
Existe peritônio no baço. Também tem um ligamento do estômago ao baço: ligamento gastroesplênico ou gastro-lienal. Ele vai carrear as veias gástricas curtas, que entram na veia esplênica. Elas têm uma importância muito grande nos quadros esquistossomóticos, por exemplo, em pacientes que tem hipertensão portal.
Pergunta: Gastroesplênico é de onde?
Resposta: do estômago para o baço, também pode ser chamado de gastro-lienal. No interior dele, temos veias gástricas curtas que drenam da grande curvatura para dentro da veia esplênica ou veia lienal.
PERGUNTA: Nesse caso também é ligamento?
Resposta: Ligamento também, porque na verdade essas veias são veias do estômago, mas é semelhante ao caso do omento menor, que tem o ligamento hepatogástrico, que tem o pedículo hepático.
LIMITES
Limite supero-posterior: diafragma (acima, posterior e externamente); 
Limite anterior: Epíplon gastro - esplênico. Na realidade, é o mesmo Epíplon, o mesmo omento maior. Mas como ele é um avental, se estende sobre toda a curvatura maior do estômago e somente a parte que está relacionada com o baço é chamada de Epíplon gastrolienal ou gastro -esplênico. 
OBS: Liga o estômago ao baço (contém as veias gástricas curtas) e liga o baço ao rim (contém a cauda do pâncreas). Ou seja, é um complexo ligamentar que serve para a sustentação desses órgãos. 
Por dentro e posterior: Pancreático-esplênico (fígado e pâncreas): está por trás, na retrocavidade dos Epíplons.
Inferiormente: limitado pelo ligamento frenocólico (diafragma e intestino grosso) Então, aqui são os limites desse ligamento.
Função deles: sustentação dessas estruturas entre si, por isso é um ligamento.
Pergunta: o rim estará posterior ao Pâncreas,no caso? 
Resposta: Isso, ele está mais posterior e lateralizado.
Esse é o ligamento gastroesplênico (observe o rim), basicamente ligando o estômago ao baço. 
Ligamento esplenorrenal: entre o baço e o rim.
Assim, todos eles são pregas de peritônio com a função de sustentação dos órgãos. Passam estruturas nobres? Passam, as veias gástricas, mas é um nobre que pode tirar. Por exemplo, se ligar a artéria gástrica epiploica existe um grande risco de necrose no estômago, mas se ligar só a gástrica curta será tranquilo, pois existem outras anastomoses que vão suprir essa drenagem. 
IMAGEM (indicando):
Pequeno omento;
Forame de Winslow;
Espaço de Morrison – localizado próximo ao Rim, suprarrenal e o fígado – é um espaço virtual, só existe na hora que tem líquido;
Grande Omento;
Cólon transverso;
Ligamento gastrocólico: entre o estômago e o cólon na sua face posterior.
OBS: Como o omento está na frente, eles se misturam e compreende isso tudo como ligamento gastrocólico e o Epíplon maior ou “avental” (formado pelas 4 pregas de peritônio, que vão formar os 4 recessos)
Pergunta: Professor, é nesse que você disse que é melhor para acessar (inaudível)?
Resposta: Isso, eu entro aqui no meio, tendo acesso a toda retrocavidade. No outro, não terei.
Ligamento esplenocólico: baço e cólon
Ligamento paracólico: prende a flexura esplênica do cólon, se mudou o ângulo e tem uma estrutura que apenas irá prendê-la para fazer a sua fixação, é uma coalescência. Tem pouca importância e pode retirar na cirurgia. Irá fazer a manobra de (inaudível), pela qual “joga o cólon para lá” para ter acesso a estruturas como ureter e rim. Dessa forma, fico com toda a retrocavidade “na mão” e pode mexer em aorta, pâncreas, baço, rim.
MESOCÓLON: 
Como já foi dito, é a mesma raiz do meso, mas agora ligada ao cólon. Une o intestino grosso a parede abdominal posterior.
MESOAPENDICE
MESOTRANSVERSO
MESODESCENDENTE
MESOSIGMOIDE
MESORETO
MESENTÉRIO: 
Reflexão do peritônio que une o peritônio visceral ao intestino delgado com o parietal;
OBS: Artéria mesentérica superior: é o segundo ramo da aorta abdominal (o primeiro é o tronco celíaco). A importância dela consiste no fato de normalmente ser obstruída quando tem trombose mesentérica. Ela irriga todo o intestino delgado e a porção ascendente do cólon, apresentando uma importância ímpar.
Pergunta: Por que a incidência de aderências em cirurgia na região do abdômen é maior?
Resposta: O peritônio é uma membrana de troca, altamente rica em células de defesa. Toda vez que forem feitas agressões ao abdômen inicia-se um processo inflamatório. Então, em uma resposta exacerbada, o organismo pode criar travas de peritônio que são as aderências, chamadas de aderências em corda de violino. Essa resposta é individual e é desencadeada por um processo inflamatório, podendo causar outras complicações como obstrução intestinal e isquemia intestinal. Isso está muito relacionado com o talco que tem na luva de procedimento. Professor não sabe se é possível identificar brida (aderência) na US, mostrando uma área que está dilatada e depois normal, então significa que ali é o ponto de oclusão. O exame diagnóstico para a brida (aderência) é a laparoscopia.
Da raiz do mesentério vão entrar e sair estruturas do pedículo vásculo-nervoso. Tem uma parte que é a fixa, a qual a chamada de borda aderente e uma borda que é móvel, chamada de borda livre. 
A raiz do mesentério vai desde a borda aderente até o local que recobre a alça. Ela tem cerca de 15 a18 cm de comprimento e 15 cm de altura. A borda livre mede em torno de 6,5m (ao puxar todas as alças). É possível tirar todas as alças de dentro da cavidade abdominal e colocar “em cima” do abdômen.
BOLSA OMENTAL
Revisando: Existe o omento menor e o omento maior e por trás dele temos a retrocavidade dos Epíplons. Temos a bolsa omental menor, que está por trás do Epíplon Menor e também terá o mesmo espaço por trás do omento maior (que é o ligamento gastrocólico), sendo essa a bolsa omental maior. A junção das duas bolsas omental menor e omental maior (aponta na figura para estômago, duodeno e pâncreas) forma a bolsa omental ou retrocavidade dos Epíplons.
 
A bolsa omental é uma cavidade extensa, posteriormente ao estômago, ao omento menor e estruturas adjacentes. Ela possui um recesso superior limitado superiormente pelo diafragma e pelos ligamentos coronários do fígado e um recesso inferior entre as partes superiores das camadas do omento maior. Essa bolsa permite um livre movimento do estômago sobre as estruturas póstero-inferiores, pois a parede anterior e posterior da bolsa omental deslizam, então o estômago fica móvel.
 A maior parte do recesso inferior da bolsa é separada da principal parte ao estômago após aderência das lâminas anterior e posterior do omento maior. Lembre-se que quando vai formar a retrocavidade no omento maior existe uma lâmina anterior e posterior. Primeira e segunda lâmina se unem com a terceira, que vai formar a quarta e se liga novamente coma primeira.
Dúvida: O Omento maior vai até a parte inferior do abdômen, só que a bolsa omental só pega a parte superior do transverso?
Resposta: Isso, o grande omento (Epíplon maior) é como um “avental de cozinha” que vai até a região infraumbilical. Esses omentos delimitam a retrocavidade dos Epíplons. Destaca-se que a bolsa omental é somente no andar supramesocólico (localizado acima do cólon transverso).
IMAGEM (indicando):
Forame de Winslow;
Pedículo hepático;
Realização da Manobra de Pringle;
Estômago;
Cólon transverso;
Ligamento gastrocólico, onde tem artéria gastroepiploica direita e gastroepiploica esquerda;
Região do omento menor; borda livre; bolsa omental menor;
Pergunta: o omento maior pega o andar inframesocólico?
Resposta: O omento maior abrange todo o andar inframesocólico, é “o avental”. O ligamento gastrocólico irá dividir em andar supramesocólico e inframesocólico.
LÍQUIDO NA BOLSA OMENTAL
Pode existir líquido nessa região posterior, pois a perfuração na parede posterior do estômago resulta na passagem de seu conteúdo para a bolsa omental, ou seja, irá cair na retrocavidade dos Epíplons. Essa, como também o líquido pancreático, drena através do forame de Winslow para a cavidade abdominal. Quando esse líquido se junta no espaço próximo ao fígado e rim, é chamado de Recesso de Monroe(?) ou espaço de Monroe ( só é visto na ultrassom).
Dúvida: Qual o ligamento que define supra e infra? Qual a relação com o cólon transverso?
Resposta: O ligamento gastrocólico. O ligamento delimita superiormente o supramesocólon (andar acima do mesocólon transverso) e inferiormente o inframesocólico (andar abaixo do mesocólon transverso). O mesocólon transverso liga, prende o cólon a parede posterior do abdômen, ele é a raiz do meso no cólon. Ou seja, também participa da divisão do abdômen em superior e inferior. Já o ligamento gastrocólico é o ligamento que está entre os dois órgãos (lembre-se que eles se misturam). Logo, os dois fazem parte da divisão. Todavia, é possível dizer na prova que a segmentação é feita pelo mesocólon transverso e estará certo!
Continuação ligamentos peritoniais (une um órgão a outro ou à parede abdominal)
O que liga o cólon transverso à parede posterior do abdome é mesocolo transverso (é a raiz mesentérica do cólon) está prendendo, o que divide em abdômen superior e inferior. 
O ligamento gastrocólico (estômago e cólon) é o ligamento que está entre os dois órgãos (lembram que eles se misturam?) e aqui temos o meso ( a raíz do mesocolo vai fazer a segmentação) daqui pra cima supramesocolico e pra baixo inframesocolico . Ou também pode-se dizer que a divisão entre supramesocolo e inframesocolo é feita pelo mesocolo transverso.
 	A retrocavidade é toda região compreendida por estômago - cólon (ligamento gastrocólico), retrocavidade ou bolsa omental maior. 
Fígado – estômago (pequeno omento / cavidade omental menor) formam a bolsa omental. Obviamente se eu tenho duas estruturas, eu tenho duas paredes. A paredeque está para trás (posterior) e a que está pra frente (anterior), mas é tudo bolsa omental. 
PERGUNTA: Qual a diferença entre ligamento e prega?
- o ligamento é uma prega, só que o ligamento, geralmente, é quando está ligando dois órgãos ou um órgão à parede abdominal e tem função básica de sustentação. Por exemplo, as meninas, têm os seios sustentados porque tem ligamentos na mama, o ligamento de cooper é quem mantém as mamas colocadas na posição superior. Quando vai amamentar e passa da idade, por que é que a mama acaba ficando caída? Porque os ligamentos de cooper vão sendo esgarçados, esticados e às vezes rompem, formando aquelas mamas pêndulas. Em geral, o ligamento, como foi dito anteriormente, tem função de sustentação. Como também, no joelho, por exemplo, os ligamentos do joelho os mantém no lugar.
PREGAS DE PERITÔNIO
Recesso duodenal superior e inferior, recesso para-duodenal, recesso retroduodenal, recesso duodeno jejunal, recesso íleo- cecal superior e inferior, recesso retrocecal, fossas para-retais, escavação reto-uterina e vesico-uterina (nas mulheres), fossas inguinais mediais, fossas inguinais laterais e fossas inguinais femorais. Tudo isso são pregas de peritônio que ao passar pelas estruturas fazem superficialidade ou se aprofundam mais. Podem fazer fossas (leves depressões), recessos (que são mais profundos), ou superficialidades que dão passagens a outras estruturas (sulcos ou goteiras). Escavação também é uma prega de peritônio, só que em termos de profundidade, está entre fossa e recesso. Lembrando que tudo é prega de peritônio.
Agora veja, goteira ou suco para-cólico (entre intestino grosso e a parede, de um lado e do outro). 
Qual a importância que isso vai ter? Muitas! No caso de um abscesso e eu fiz uma cirurgia de vesícula de apêndice, ai o radiologista afirma que há presença de coleção no sulco para-cólico direito. Tem pús aqui! Presença de coleção líquida no espaço retrocecal inferior (ceco, região inferior, abaixo do ceco) são nomes que te dão noção de onde está determinado evento na região abdominal. Do mesmo jeito eu tenho para-vesical, fossas retais, fossas retais laterais direita e esquerda, para- vesical direita e esquerda. Me dão noção. Recesso ou fossa são regiões que podem coletar líquido, eu posso juntar líquido. 
No sexo feminino, vesico-uterina, reto-uterina ou espaço de douglas , regiões que juntam secreções, as quais quando o indivíduo está em pé (no caso de uma infecção), pús ou secreção fibrino-purulente escorrem.
No sexo masculino eu não tenho útero, mas eu tenho vesico- retal e tenho pré-púbere ou pubo-vesical, vou ter também para-retal do mesmo jeito.
Na passagem duodenojejunal eu tenho o recesso duodenal inferior, vou ter um ligamento (ligamento de Treitz - O jejuno começa no ângulo duodenojejunal, que é ancorado por uma dobra peritoneal conhecida como o ligamento, coalescência, flexura ou ângulo de Treitz). Esse ângulo formado ao nível da junção do duodeno e jejuno, onde fica fixo o intestino, limita o tubo digestivo alto. 
Qual a importância de sabermos isso? 
	Vamos supor que vocês atendam um paciente no pronto socorro vítima de um acidente de carro em que houve lesão abdominal. Examinou-se o abdômen, ele estava flácido e não tinha nenhum sinal de comprometimento. Então, o médico resolve fazer um toque retal, e ao fazer tal procedimento, o médico sente “crepitações no dedo dele” ( sensação análoga a de amassar o cabelo perto do ouvido). Com esse fato, qual a provável estrutura que foi rompida? Para ter gás na hora que eu toco, o gás é retroperitonial, então para que eu tenha esse gás aí, deve ter tido uma lesão de retroperitônio. Quais são as estruturas que estão retroperitoniais? Segunda e terceira porção do duodeno, que quando “estouradas” liberam gás, as quais deram a sensação de “crepitação” no médico ao fazer o toque na vítima – sinal indireto de perfuração de víscera oca.
Lembrando que é importante saber a nomenclatura das estruturas relacionando sua localização com outras. Espaços que estão acima, abaixo, para trás e para frente. Como por exemplo: retroperitônio (estruturas que estão posterior ao peritônio –contém quantidade considerável de tecido gorduroso- vai do diafragma até a pelve). Espaços para-renal anterior, para-renal posterior, peri-renal , tudo é retroperitonial vindo para trás. Então eu tenho espaço que está acima, abaixo e na frente. Para- renal anterior (ao lado do rim na face anterior), para-renal posterior (está atrás) e peri-renal ( ao redor do rim).
Os espaços pélvicos extra-peritoniais nós temos bexiga, útero e reto e, é claro, teremos conteúdos entre eles.
INERVAÇÃO DO PERITÔNIO
É feita pelos nervos torácico-inferiores, pelo primeiro nervo lombar, pelo nervo frênico e pelo nervo obturador do plexo lombar. 
Agora eu vou entender o porquê quando eu estou com distensão abdominal (cheio de gases), quando eu respiro dói meu ombro. -Nervo frênico que inerva a cúpula diafragmática! O meu cólon distendido cheio de gases irrita o meu diafragma e a dor referida atinge até a formação do frênico (que é lá em cima no pescoço). Por isso que geralmente também as patologias de abdômen, podem ser referenciadas com um desconforto torácico. Pessoas que têm infarto com dor epigástrica! Por quê? Porque o nervo vago passa pelo tórax e também irá inervar parte da região abdominal. Por isso também quem tem pneumonia na base, refere dor abdominal, porque os inercostais passam nessa região também. 
O peritônio visceral não tem sensibilidade à dor. Então eu posso pegar a alça do paciente, cortar e ele não vai sentir dor, agora se eu tracionar, ai sim o paciente sentirá dor. O peritônio visceral não possui fibras sensitivas em sua inervação, ele é inervado por fibras do sistema nervoso autônomo.
IRRIGAÇÃO
Artérias inter-septais, epigástricas, lombares e ilíacas; então basicamente vai dar *mesentérica superior e mesentérica inferior* (são ramos da aorta abdominal). Eu tenho tronco celíaco, em baixo dela mesentérica superior, abaixo dela eu tenho as renais, abaixo das renais tenho as gonadais, abaixo das gonadais tenho as mesentéricas inferiores.
A mesentérica superior vai originar a artéria cólica, que irrigará primeiro todo o intestino delgado e depois irrigação do lado direito do cólon, ai ela vai ter cólica média, cólica direita, e artéria íleo cólica. E ainda sairá um raminho da artéria (apendiculo-cólica), ou seja, um ramo da cólica que vasculariza o apêndice.
A mesentérica inferior vai originar a artéria sigmoide; a cólica esquerda que por sua vez se anastomosará com a cólica direita (Isso produzirá um arco mesentérico ou de Rioland*-não sei se é assim que escreve). É uma anastomose funcional do intestino grosso, importantíssimo, porque quando eu tenho uma lesão, por exemplo, um aneurisma de aorta infrarrenal, geralmente compromete artéria mesentérica inferior. Ai nesse caso, a mesentérica superior suprirá/nutrirá o lado direito e lado esquerdo do cólon.