Aula 03 - Introdução à Saúde Coletiva e Processo Histórico de Construção

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Profª M.e Camila Louise Baena Ferreira
Londrina, 2015.
Introdução à Saúde Coletiva
e Processo histórico de construção
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Saúde pública ou saúde coletiva?
Prática: diversas instituições (pesquisa, ensino e prestação de serviços) se reconhecem como pertencentes à mesma área e adotam uma ou outra expressão para se identificar. 
Nesse caso, Saúde Pública e Saúde Coletiva têm significados equivalentes. 
Exemplo: Escola Nacional de Saúde Pública
“abertura do ano letivo ENSP 2014 com Jairnilson Paim - melhores momentos”
Termos facilmente confundidos, diferenças são sutis mas existentes
Conceitos não consensuais, divergência entre os autores
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Desde década de 60: utilização do termo Saúde Coletiva
1970: 1º Encontro Nacional de Cursos de Pós-Graduação de Medicina Social, Medicina Preventiva, Saúde Comunitária e Saúde Pública adota a expressão “Saúde Coletiva” no seu título.
1978: Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva
1979: fundação da ABRASCO – Associação Brasileira de Saúde Coletiva
* A Saúde Coletiva é resultado da Reforma Sanitária e surge como crítica à Saúde Pública institucionalizada
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Novo conceito
Abandono de um sistema que considerava como obrigação do Estado quanto à saúde pública, apenas evitar ou controlar a propagação de doenças.
O Estado deve formular e executar políticas econômicas e sociais e promover o acesso igualitário às ações que visem promover, proteger e recuperar a saúde.
Saúde Pública: termo historicamente vinculado à atuação do Estado
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Saúde Pública
Utiliza os conhecimentos das ciências da saúde com o intuito de organizar sistemas e serviços de saúde e controlar a incidência de doenças na população assistida.
Perspectivas centrais vinculação institucional do Estado
 dimensão coletiva como objeto de intervenção
Ou seja, o campo da Saúde Pública configura-se no investimento Estatal em serviços planejados considerando as necessidades sociais de saúde.
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Saúde Pública - expressão muito controversa:
De um lado está estritamente vinculado à ação do Estado
 (o qual no Brasil tem se apresentado por muito tempo associado a práticas essencialmente curativas e de vigilância)
Por outro lado, representa a prestação de saúde para todos, e traz em sua concepção original o cerne das atuais definições de saúde e qualidade de vida difundidas pelo campo da saúde coletiva e OMS:
A arte e a ciência de:
prevenir a doença
prolongar a vida
promover a saúde e a eficiência física e mental 
	mediante o esforço organizado da comunidade. 
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Continuação...
Abrangendo o:
Saneamento do meio
Controle de infecções
Educação dos indivíduos nos princípios de higiene pessoal
Organização dos serviços médicos e de enfermagem para o diagnóstico precoce e pronto atendimento das doenças
Desenvolvimento de uma estrutura social que assegure a cada indivíduo na sociedade um padrão de vida adequado à manutenção da saúde
(Winslow, 1920)
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	A fim de assegurar a garantia do direito à saúde, de modo a contemplar os pressupostos difundidos pelo campo da Saúde Pública, se faz necessária uma visão epidemiológica da questão saúde-doença, 
	esta perspectiva privilegia o estudo de fatores sociais, ambientais, econômicos e educacionais que podem gerar a enfermidade.
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Saúde Coletiva
	Designa um campo de conhecimento e práticas em saúde enquanto fenômeno social, cuja centralidade está em considerar a diversidade e especificidade tanto das características individuais quanto dos grupos populacionais com seus modos próprios de adoecer e suas próprias concepções e práticas de saúde.
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 campo do conhecimento - epidemiologia
 - ciências sociais em saúde e ADM
 - planejamento em saúde
Saúde
Coletiva 
 
 prática: novo modo de organização do processo de trabalho em saúde,
 com ênfase na - reorientação da assistência aos doentes,
 - promoção de saúde
 - busca da prevenção de riscos e agravos
 - melhoria da qualidade de vida
 
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Objeto de investigação da Saúde Coletiva 
Estado de saúde da população:
Condições de grupos específicos e tendências gerais numa perspectiva epidemiológica, demográfica, socioeconômica e cultural
Serviços de saúde:
Processos de trabalho no campo da saúde
organização social do serviços
formulação e implantação das políticas
avaliação de programas, planos e tecnologias
Conhecimento em saúde: 
Produção do saber
relações entre o conhecimento científico e as concepções populares
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Processo histórico de construção da SC
A saúde da coletividade sempre foi objeto de intervenções
Consolidação dos Estados nacionais modernos (mercantilismo e absolutismo)
 
 intervenção do Estado na economia
populações passam a ser consideradas em si mesmas uma riqueza a ser preservada e multiplicada
Cabe ao Poder Público, então, contar o número de súditos, conhecer sua condições de vida - incluindo as taxas de natalidade e de mortalidade - e agir para promover o crescimento e a saúde da população. 
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Nesse contexto...
Conselho de saúde, de Londres (1687)
Polícia Médica, na Alemanha (1655)
responsabilidade do Estado pela definição de leis e regulamentos sobre a saúde das pessoas, incluindo a fiscalização de sua aplicação
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Início dos movimentos sociais
França (1ª metade do século XIX): institucionalização da Higiene 
manter a população saudável, com base em um conjunto de regras, normas, prescrições e recomendações a serem observadas pelas famílias e pelos indivíduos.
Conjuntura de radicalização política, setores populares lutam contra o absolutismo : fim da política da tradição regra da sucessão das dinastias como direito divino, precária condições da classe operária
Surgimento do movimento da Medicina Social, inspirado no socialismo utópico de Saint-Simon (ocorreu também na Alemanha) 
afirma o caráter social das doenças e da prática médica, destacando que a promoção da saúde e o enfrentamento das doenças exigem medidas de caráter médico e social. 
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Princípios básicos da Medicina Social
(que se tornariam parte integrante do discurso sanitarista)
A saúde das pessoas como um assunto de interesse societário e a obrigação da sociedade de proteger e assegurar a saúde de seus membros
Que as condições sociais e econômicas têm um impacto crucial sobre a saúde e doença e estas devem ser estudadas cientificamente
Que as medidas a serem tomadas para a proteção da saúde são tanto sociais como médicas.
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Na mesma época: industrialização/urbanização Inglaterra  agravam as condições de saúde dos trabalhadores, em particular, e da população.
A investigação oficial, cujos resultados são sistematizados por Edwin Chadwick no relatório (1842) que leva seu nome. 
Esse movimento, intitulado de Sanitarismo ou Saúde Pública, enfatiza as ações de saneamento ambiental, que têm força de lei, com medidas como o Ato de Saúde Pública de 1848
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	Foucault, analisando a Modernidade, identifica nesse período o nascimento da medicina social
		estratégia do biopoder, ou seja, de domínio da sociedade sobre os indivíduos por meio do controle dos corpos humanos. 
	Essa estratégia assume características particulares nos três países então mais avançados na industrialização:
a medicina da força de trabalho, que recomenda mudanças nas condições ambientais, particularmente, fabris, na Inglaterra;
a medicina urbana, que orienta o planejamento urbanístico, na França; 
a medicina de Estado, que impõe o controle estatal do comportamento dos indivíduos, na Alemanha. 
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1879: os Estados Unidos adotam medidas inspiradas na Saúde Pública inglesa e criam o Departamento Nacional de Saúde 
desenvolve ações de saneamento, voltadas fundamentalmente para o controle de doenças infecciosas de acordo com as recomendações oriundas da nascente bacteriologia. 
Brasil: as intervenções sobre a saúde da coletividade ganham força durante a República Velha (1889-1930), como estratégia de saneamento dos espaços de circulação da economia cafeeira.
- campanhas sanitárias (Oswaldo Cruz)
- se destacam as medidas de saneamento voltadas à erradicação da Febre Amarela urbana e a vacinação obrigatória contra a varíola. 
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Brasil – Estado Novo (Era Vargas: 1937 a 1945)
Centralização do poder, nacionalismo, comunismo, autoritarismo
As campanhas se institucionalizam em programas de saúde pública (Ministério da Educação e Saúde Pública)
*1953: Ministério da Saúde
Nessa época, relacionada inicialmente à exploração da borracha, na Amazônia, durante a 2ª Guerra Mundial, o modelo norte-americano de organização de programas de saúde é adotado pelo governo brasileiro com a criação do Serviço Especial de Saúde Pública
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Brasil: ações individuais x coletivas
Assistência médica individual se desenvolve sem articulação direta com a Saúde Pública campanhista ou programática
Institutos de Aposentadoria e Pensão (IAPS): destinados a prover serviços às categorias de trabalhadores formalmente empregados.
Anos 60, essa chamada medicina previdenciária vai ensejar o surgimento da “saúde suplementar” (constituída pelos planos e seguros de saúde)
irão se tornar o setor hegemônico do sistema de saúde brasileiro na penúltima década do século XX
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Todos esses movimentos de ideologias e intervenções sobre a saúde das populações, ainda que longínquos na história, são importantes para a discussão que, nos anos 70, no Brasil, leva à ideia de Saúde Coletiva.
 O mais importante de todos, como inspiração político-ideológica, é, a Medicina Social (revoluções de 1848 na Europa): identifica na estrutura social classista o principal determinante das condições de saúde da coletividade.
Difusão no Brasil de duas outras ideologias sanitárias, articuladas nos Estados Unidos, nos anos 1950 e 1960, que são vitais para a crítica à Saúde Pública e a concepção da Saúde Coletiva: 
 Medicina Preventiva 
 Medicina ou Saúde Comunitária 
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Medicina Preventiva
Surge nos Estados Unidos, nos anos 1950
Crise da prática médica: crescimento da especialização e dos custos da atenção e das dificuldades de expansão da cobertura. 
Procura manter afastada a possibilidade de intervenção estatal na organização dos serviços de saúde, prometendo melhorias na prática médica através de mudanças na educação médica.
 Assim, as reformas defendidas se atêm a um projeto pedagógico, e não a uma reforma da organização da assistência. 
Na prática, a grande inovação é a criação, nas faculdades de medicina, dos departamentos de medicina preventiva (ensino da epidemiologia e da bioestatística, de ciências da conduta como a psicologia e a sociologia e da administração de serviços de saúde).
 Propõe-se a superar o biologismo, o individualismo e o hospitalocentrismo da formação, buscando desenvolver nos estudantes de medicina uma visão completa - biopsicossocial - do indivíduo
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Medicina ou Saúde comunitária
Tentativa de operacionalização, fora do ambiente acadêmico, dos princípios do preventivismo.
Organização de serviços de saúde extra-hospitalares, destinados ao exercício profissional do novo médico, portador de uma atitude integral, preventiva e social.
 As atividades assistenciais em comunidades, além de servirem para a formação desse novo profissional, visam a contribuir para a expansão da cobertura da atenção médica, especialmente para segmentos carentes da população. 
Essa estratégia é, em grande parte, uma resposta às tensões sociais decorrentes das mobilizações populares a favor dos direitos civis e contra a discriminação de raça/etnia.
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E na prática? O que realmente aconteceu?
Nem a Medicina Preventiva nem a Saúde Comunitária cumprem o que prometem.
não se modifica a atitude do médico por conta da introdução de novas disciplinas na sua formação, nem se viabiliza a ampliação da cobertura assistencial para as populações pobres.
Antes que esse fracasso fique evidente, porém, ambos os movimentos são ativamente disseminados para a América Latina, por meio de atividades de fundações privadas norteamericanas (Kellog, Rockfeller, Milbank e Ford) e da Organização Pan-Americana da Saúde. 
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No Brasil e em outros países latinoamericanos, na década de 1960 e 1970, são criados departamentos de medicina preventiva nas escolas médicas, assim como são desenvolvidos programas de expansão de cobertura em áreas rurais e nas periferias das grandes cidades.
Tais iniciativas, ainda que impotentes para promover mudanças efetivas na educação profissional e na assistência à 	saúde, introduzem, no âmbito da academia e das instituições diretivas do Estado, a questão social como pertinente ao campo 	da medicina e da saúde.
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Medicina de família
Origem nos EUA especialmente quando a Associação Médica Americana (AMA) passa a reconhecer programas de residência nessa “especialidade” em 1966. 
Programas semelhantes na década de 70 em:
Canadá: Relatório Lalonde: mudança do sistema de saúde
México: capacitar médicos para os serviços de saúde do Instituto Mexicano de Seguridade Social 
Cuba (década de 80): adota tal proposta como forma de avançar a atenção primária à saúde. 
No Brasil houve tentativas de promover tal movimento em 1973 e 1978 através de seminários com o apoio da Fundação Kellog e, no início da década de 1980, a Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM) possibilitou a sua institucionalização através da regulamentação dos chamados Programas de Residência em Medicina Geral e Comunitária
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A medicina familiar foi reconhecida como o movimento dos cuidados primários à saúde sob a ótica dos países industrializados.
Na sua origem, tratava-se de mais uma tentativa de recomposição da prática médica liberal voltada para indivíduos e núcleos familiares contra os altos custos e o “especialismo” médico e uma busca de recuperação da humanização da medicina. 
Para além de noções como humanização, qualidade e eficiência, a medicina familiar apresenta-se conceitualmente pobre diante das formulações da Medicina Preventiva e da Medicina Comunitária que lhes antecederam.
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Assim, a dimensão social ou coletiva da saúde, trazida pelo preventivismo de forma reducionista, limitada a suas manisfestações no indivíduo, é radicalmente redefinida por intelectuais latino-americanos que refletem sobre o social na saúde.
Distintas conotações do social ou do coletivo emergem dessa reflexão: 
como meio ambiente
como coleção de indivíduos
como conjunto de efeitos da vida social
como interação entre elementos
como campo específico e estruturado de práticas sociais	
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	Nesse sentido, o movimento que se denomina Saúde Coletiva é o herdeiro imediato, porém rebelde, de um movimento ideológico - o preventivismo – 
	como diz Arouca alude uma crise real da assistência médica, mas ilude e se ilude com a proposição de uma mudança que, na verdade, é uma tentativa de manutenção. 
	
A Saúde Coletiva tem características próprias que não permitem confundi-la com a Saúde Pública
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O documento “A questão democrática na área da saúde” - Centro Brasileiro de Estudos da Saúde (Cebes), em 1979, apresenta, de forma pioneira, ideia da saúde como direito de todos.
 Alguns anos mais tarde, no contexto da transição democrática, realiza-se a 8ª Conferência Nacional de Saúde: relatório final vai subsidiar a elaboração do capítulo da Saúde
da Constituição Federal, de 1988. 
A Saúde Coletiva tem papel importante na Conferência e no Congresso Constituinte, com destaque para a apresentação, pela Abrasco, do documento “Pelo direito universal à saúde”
Anos 80: vínculo entre Saúde Coletiva e Reforma Sanitária
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Objeto de trabalho da Saúde Pública
	
	 problemas de saúde, definidos em termos de mortes, doenças, agravos e riscos em suas ocorrências no nível da coletividade.
	 Nesse sentido, o conceito de saúde que lhe é próprio é o da ausência de doenças. 
Objeto de trabalho da Saúde Coletiva
	
	necessidades de saúde, ou seja, todas as condições requeridas não apenas para evitar a doença e prolongar a vida, mas também para melhorar a qualidade de vida e, no limite, permitir o exercício da liberdade humana.
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 Epidemiologia tradicional
 Planejamento normativo
 Administração taylorista (divisão funções)
 Concepções biologista da saúde
 Ações isoladas da Vigilância Epidemiológica e Sanitária 
 Desenvolvimento de programas especiais, desarticulados das demais ações, como a Saúde Materno-Infantil ou o Programa Nacional de Imunização
 epidemiologia social ou crítica que, aliada às ciências sociais, prioriza o estudo da determinação social e das desigualdades em saúde
 planejamento estratégico e comunicativo
 gestão democrática
 contribuições de todos os saberes - científicos e populares - que podem orientar a elevação da consciência sanitária
 intervenções intersetoriais
 movimentos como promoção da saúde, cidades saudáveis, políticas públicas saudáveis.
Instrumentos ou meios de trabalho da Saúde Pública
Instrumentos ou meios de trabalho da Saúde Coletiva
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Agente de Saúde Pública
 desempenha as atividades das vigilâncias tradicionais - Epidemiológica e Sanitária 
 aplica os modelos de transmissão de doenças (controle de riscos)
 realiza ações de educação sanitária
 fiscaliza a produção e a distribuição de bens e serviços definidos como de interesse da saúde na perspectiva reducionista do risco sanitário, definido pela clínica biomédica
 assume as tarefas do planejamento normativo, que define objetivos e metas sem considerar outros pontos de vista que o do Estado e sem ter em conta a distribuição do poder na sociedade
 administração sanitária, orientada pelas tentativas de controle burocrático dos trabalhadores subalternos.
Agente de Saúde Coletiva
 papel abrangente e estratégico
 responsabilidade pela direção do processo coletivo de trabalho, tanto na dimensão epidemiológica e social de apreensão e compreensão das necessidades de saúde, quanto na dimensão organizacional e gerencial de seleção e operação de tecnologias para o atendimento dessas necessidades. 
 o profissional da Saúde Coletiva é um técnico de necessidades de saúde e um gerente de processos de trabalho em saúde, comprometido com os valores de solidariedade, igualdade, justiça e democracia. É, portanto, um militante sociopolítico da emancipação humana
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Granda (apud Souza, 2014) sumariza todas essas diferenças em 3 categorias:
pressupostos filosóficos 
Saúde Pública: adota o pressuposto filosófico-teórico da doença e da morte como ponto de partida para a explicação da situação de saúde
Saúde Coletiva: propõe o pressuposto filosófico-teórico da saúde e da vida. 
métodos 
Saúde Pública: privilegia o método positivista para estudar o risco de adoecer e morrer e o método estrutural-funcionalista para analisar a realidade social (*Durkheim)
Saúde Coletiva: busca desenvolver métodos complexos que integrem variadas hermenêuticas de modo a favorecer a compreensão tanto das estruturas quanto das ações sociais. 
atores políticos
Saúde Pública: o Estado é o ator político por excelência, capaz por si só de assegurar a prevenção das doenças
 Saúde Coletiva, além do Estado, há outros atores e poderes na sociedade civil que devem atuar para promover a democratização da saúde. 
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Concluindo...
 	É preciso investir também no fortalecimento dos sujeitos. Não somente em sua dimensão corporal, conforme a tradição da saúde pública (vacinas, por exemplo), mas também pensando-os como cidadãos de direito e como sujeitos críticos (capazes de reflexão e eleição mais autônoma dos modos de andar a vida).
atual ênfase da saúde pública em combater determinados estilos de vida (WHO, 1991): modo moralista e normativo de abordagem, já que os grupos a quem se destinam essas intervenções não são incorporados na construção ativa de modos de andar a vida. 
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Escolher entre longevidade e prazer é um direito inalienável dos sujeitos. 
A participação dos sujeitos na administração das relações entre desejos, interesses e necessidades sociais é condição sine qua non para a democracia e para a construção de sujeitos saudáveis” (Campos, 2000).
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Bibliografia
CAMPOS, G. W. S (org). Tratado de saúde coletiva. HUCITEC: São Paulo, 2014.
CAMPOS, G. W. S. Saúde Pública e Saúde Coletiva: campo e núcleo de saberes e práticas. Revista Sociedade e Cultura, v.3, n. 1, 2000. 
PAIM, J. S. Desafios para a saúde coletiva no século XXI. EDUFBA: Bahia, 2006.
PAIM, J. S; ALMEIDA FILHO, N. Saúde coletiva: uma “nova saúde pública” ou campo aberto a novos paradigmas? Revista de Saúde Pública, v. 32, n. 4, 1998.
SOUZA, L. E. P. F. Saúde Pública ou Saúde Coletiva? Revista Espaço para a Saúde, v. 15, n. 4, 2014. 
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