Conceituação cognitiva

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Conceituação Cognitiva
Sistema de terapia cujo princípio básico é de que as cognições (pensamentos, crenças, interpretações) de um indivíduo frente a situações influenciam suas emoções e comportamentos. O terapeuta atua sobre as cognições, a fim de alterar as emoções e comportamentos que as acompanham. 
Proposta inicialmente por Aaron T. Beck (1976) que observou a existência de três principais áreas de distorção cognitiva na depressão (tríade cognitiva): 
Visão negativa de si mesmo,
Visão negativa do ambiente de vida e 
Visão negativa para o futuro.
Beck propôs o uso de estratégias para corrigir tais distorções, que se revelaram efetivas. Posteriormente a terapia cognitiva foi estendida para diversos outros transtornos.
Terapia Cognitiva
Os modelos principais de disfunção no processamento de informações são baseados em:
Pensamentos automáticos - são cognições que aparecem rapidamente em uma determinada situação e não estão sujeitos à análise racional, relacionados, geralmente, com base em uma lógica defeituosa (erros cognitivos);
Crenças centrais (incorporadas aos esquemas) - incluem as regras básicas para a seleção e codificação da informação no ambiente.
Estas construções organizacionais são desenvolvidas através da experiência da infância e influências posteriores.
As distorções cognitivas resultam em comportamentos desajustados e que causam sofrimento psíquico. 
Compreender sistematicamente os processos que mantém a condição do sofrimento emocional, identificar as ideias, memórias, pensamentos e comportamentos que prejudicam a pessoa, refletindo sobre elas e, posteriormente, testando novos paradigmas de pensamento e comportamento para que seja possível o desenvolvimento de uma vida mais saudável e flexível.
Objetivo 
Modificar
“Os métodos para descobrir e modificar os pensamentos automáticos desadaptativos encontram–se no cerne da abordagem cognitivo-comportamental.”
Identificar
Redução significativa de sintomas!
A identificação e a modificação ocorrem juntas como parte de um processo progressivo de desenvolvimento de um estilo de pensamento racional.
Encorajam o reconhecimento e a identificação de pensamentos patológicos em dois níveis de processamento de informações relativamente autônomos:
pensamentos automáticos e
crenças centrais.
Ensinam os pacientes a utilizar técnicas para “pensar sobre o pensamento” a fim de atingir a meta de trazer as cognições autônomas à atenção e ao controle consciente.
Papel do terapeuta 
Primeira Fase – enfatiza-se a definição da estratégia de intervenção, ou seja, a conceitualização cognitiva do paciente e de seus problemas, a definição das metas terapêuticas e do planejamento do processo de intervenção;
Segunda Fase – o terapeuta objetiva a normalização das emoções do paciente para promover a motivação do paciente para o trabalho terapêutico e sua vinculação ao processo.
 Terceira Fase – o terapeuta enfatiza a intervenção em nível estrutural, ou seja, o desafio das crenças e esquemas disfuncionais, objetivando promover a reestruturação cognitiva.
Quarta Fase –onde promove-se, através de várias técnicas, a assimilação e generalização dos ganhos terapêuticos, bem como a prevenção de recaídas; 
Fases da psicoterapia
Término: 
A terapia em seu formato semanal deve ser encerrada quando a maioria dos sintomas tiver sua intensidade reduzida significativamente, causando interferência mínima na rotina de vida do paciente.
 Nessa fase, faz-se a revisão das técnicas aprendidas e orienta-se para a prática contínua das mesmas, visando-se assim, a manutenção da melhora clínica.
 Deve-se também atentar para a recaídas e seus potenciais desencadeantes. 
Finalmente, as consultas podem ser espaçadas ao longo de um período, até a alta propriamente dita.
Depressão
Transtornos de Ansiedade
Transtornos Alimentares
Abuso de Substâncias e de Álcool
Transtornos de Personalidade
Transtorno Psicótico (Esquizofrenia, transtorno delirante).
Transtorno Bipolar
Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade
Dor Crônica
Indicações
EVENTO
(Prepara-se para ir a uma festa)
COMPORTAMENTO
(Dá uma desculpa e não vai a festa)
EMOÇÃO
(Tensão e ansiedade)
AVALIAÇÃO COGNITIVA
(Sou desajustado e não sei o que fazer...)
Modelo Cognitivo Comportamental 
A conceituação cognitiva fornece a estrutura para o entendimento de um paciente pelo terapeuta.
Qual o diagnóstico do paciente?
Quais seus problemas atuais? 
Como esses problemas se desenvolveram?
Que pensamentos e crenças disfuncionais estão associados ao problema?
Quais as reações emocionais, fisiológicas e comportamentais?
Que aprendizagens e experiências antigas contribuem para seus problemas hoje?
Quais as crenças subjacentes e pensamentos?
Que mecanismos cognitivos, afetivos e comportamentais ele desenvolveu para enfrentar essas crenças disfuncionais?
Que estressores contribuíram para seus problemas psicológicos?
Hipóteses
O terapeuta começa a construir uma conceituação cognitiva durante seu primeiro contato com um paciente.
Modelo Cognitivo
A terapia cognitiva baseia-se no modelo cognitivo, que levanta hipóteses por sua percepção dos eventos.
O modo como as pessoas se sentem está associado ao modo como elas interpretam e pensam sobre uma situação. (percepção as situação)
O terapeuta deve interessasse pelo nível de pensamento que opera simultaneamente com o nível mais óbvio e superficial do pensamento
Trabalhando com pensamentos automáticos
Identificação De Pensamentos Automáticos
1. Reconhecimento das mudanças de humor
“Nos estágios iniciais da TCC, os terapeutas precisam ajudar os pacientes a entender o conceito de pensamentos automáticos e a reconhecer algumas dessas cognições.”
“Uma boa regra é considerar qualquer mostra de emoção como um sinal de que ocorreram pensamentos automáticos.”
“A mudança de humor é um método especialmente útil de descobrir pensamentos automáticos, porque normalmente gera cognições que são emocionalmente carregadas, imediatas e de alta relevância pessoal.”
2. Psicoeducação
“Geralmente, dedicamos algum tempo no início da terapia a breves explicações sobre a natureza dos pensamentos automáticos e como eles influenciam a emoção e o comportamento.”
3. Descoberta guiada para pensamentos automáticos
Faça questionamentos que estimulem a emoção. - As emoções são sinais de que o tópico é importante para o paciente.
Seja específico – O Questionamento deve ser focado em uma situação claramente definida e memorável.
Focalize em eventos recentes não no passado distante - O questionamento sobre eventos recentes normalmente tem a vantagem de dar acesso aos pensamentos automáticos que na verdade ocorreram na situação e que podem ser mais passível de mudança.
Mantenha-se em uma linha de questionamento e um tópico. – Tente evitar pular de tópico em tópico. É mais importante fazer um trabalho completo, trazendo à tona uma série de pensamentos automáticos em uma única situação do que explorar diversas situações.
4. Mantenha-se em uma linha de questionamento e um tópico. – Se puderem aprender a identificar totalmente seus pensamentos automáticos para um determinado problema , terão maior probabilidade de fazer o mesmo em outras situações.
5. Vá fundo. – Os pacientes geralmente relatam apenas alguns pensamentos automáticos, o terapeuta pode fazer perguntas que ajudem o paciente a contar a história toda.
6. Utilize suas habilidades de empatia. –Coloque-se no lugar do paciente e pense como ele pode estar pensando, assim você conseguirá desenvolver suas habilidades para entender suas cognições que são comuns em vários quadros clínicos, tornando-se mais ágil em perceber os pensamentos automáticos.
7. Conte com a formulação de caso para saber que caminho tomar. – A formulação do caso, mesmo em estágio inicial, pode dar uma ajuda inestimável sobre quais questionamentos seguir. O conhecimento de fatores estressores e precipitantes surgirão tópicos importante para discussão. A avaliação dos sintomas, dos pontos
fortes, das vulnerabilidades permitirão que o terapeuta personalize as perguntas aos pacientes.
4. Registro de pensamentos
O processo de registro chama atenção do paciente para as cognições importantes;
Frequentemente estimula a indagação sobre a validade dos padrões de pensamento;
O fato de ver os pensamentos escritos, geralmente, dá início ao empenho espontâneo de rever ou corrigir as cognições desadaptavas.
5. Imagens mentais
Quando os pacientes têm dificuldades para elaborar seus pensamentos automáticos, esse exercício, geralmente, produz resultados excelentes.
Essa técnica ajuda os pacientes a reviver eventos importantes em sua imaginação para entrar em contato cm os sentimentos e pensamentos que tiveram.
A capacidade do terapeuta de explicar e estimular a geração de imagens mentais pode fazer uma grande diferença no modo como os pacientes mergulham na experiência.
6. Role-play
No role-play o terapeuta faz o papel de uma pessoa na vida do paciente ou o inverso. Está técnica é usada com menos frequência, devido as possíveis implicações na relação terapêutica. Os seguintes questionamentos devem ser feitos antes de aplicar essa técnica:
1. Como o role-play nessa situação com essa figura importante na vida do paciente, afetaria a relação terapêutica? ( Ex. Pai agressivo)
2. O teste da realidade do paciente é forte suficiente para ver essa experiência com uma dramatização e retornar o trabalho depois?
3. Esse role-play tocaria em questões relacionadas de longo tempo ou seria focado em um evento mais restrito?
7. Inventário para pensamentos automáticos
O inventário mais extensivamente pesquisado para pensamentos automáticos é Questionário de Pensamentos Automáticos (ATQ). Embora venha sendo usado primordialmente em pesquisas para medir as modificações nos pensamentos automáticos associados ao tratamento, esse questionário também pode ser usado no consultório quando o paciente tiver dificuldades de detectar suas cognições.
Começando na infância, as pessoas desenvolvem determinadas crenças sobre si mesmas, outras pessoas e seus mundos.
Crenças
As crenças centrais são entendimentos que são tão fundamentais e profundos que as pessoas frequentemente não os articulam, sequer para si mesmas. Essas, são consideradas como verdades absolutas
A tendência é de focalizar seletivamente informações que confirmem a crença central, desconsiderando ou descontando informações que são contrárias. Desse modo, ele mantém a crença mesmo que ela seja imprecisa e disfuncional.
Crenças
As crenças centrais são o nível mais fundamental de crença; elas são globais, rígidas e supergeneralizadas
Em nossa experiência de vida, desde a infância, é possível desenvolver ideias negativas, distorcidas da realidade, equivocadas pela percepção que temos sobre os eventos da vida. Tais ideias se enraizam em nossa mente e são incorporadas como verdades absolutas e geram sofrimento psicológico ao longo dos anos da idade adulta. Essas ideias são chamadas, na Terapia Cognitiva, de crenças centrais. As crenças centrais podem ser: 
Crenças
DESAMPARO - a pessoa tem uma certeza (irracional/inconsciente) de que é incompetente e sempre será um fracassado.
Ex de PA: Sou inadequado, ineficiente, incompetente; Sou fraco e descontrolado; Eu não consigo mudar; Eu não tenho atitude; Sou uma vítima; Sou vulnerável, inferior, um fracasso, um perdedor; Não sou igual aos outros.
DESAMOR - a pessoa tem a certeza (irracional/inconsciente) de que será rejeitada.
Ex de PA: Sou diferente, indesejável, feio, monótono, não tenho nada a oferecer; Não sou amado, querido, sou negligenciado; Sempre serei rejeitado, abandonado, sempre estarei sozinho; Sou diferente, imperfeito, não sou bom o suficiente para ser amado.
DESVALOR - a pessoa acredita ser inaceitável e sem importância alguma.
Ex de PA: Sou inaceitável; Sou mau, louco, derrotado; Sou um nada, um lixo. Sou cruel, perigoso, maligno; Não tenho valor, e não mereço viver.
Essas crenças podem ser:
Em relação a si mesmo: citado acima
Em relação aos outros: Os outros são categorizados de maneira inflexível. São vistos como desprezíveis, frios, prejudiciais, ameaçadores e manipuladores.
Também é possível desenvolver uma crença positiva em relação aos outros e em detrimento a si mesmo: as pessoas são superiores, muito eficientes, amáveis e úteis (diferente de si mesmo)
Crenças
Em relação ao mundo: o mundo é injusto, hostil, imprevisível, incontrolável, perigoso.
As crenças centrais são conteúdos dos esquemas cognitivos mal adaptativos e agem como uma lente que afeta a Percepção, isto é, a pessoa passa a ver a situação apenas de um ponto de vista (equivocado, distorcido, exagerado).
Com essas ideias na mente, a pessoa vai criando Estratégias Compensatórias para lidar com o sofrimento. Tais estratégias podem ser desadaptativas trazendo desajustes emocionais.
EXEMPLO:
Crença central: Sou insignificante
Estratégia: É melhor eu me isolar, evitar aproximação.
Crença central: sou vulnerável
Estratégia: Agir com firmeza, dominar, evitar qualquer possibilidade de ser prejudicado.
Crenças
Atitudes, Regras e Suposições
As crenças influenciam a visão de uma situação, o que, por sua vez, influencia o que ele pensa, sente e se comporta.
O mais importante para o terapeuta cognitivo refere-se as crenças disfuncionais, que podem não ser aprendidas, e às novas crenças mais embasadas na realidade e funcionais, que podem ser desenvolvidas e aprendidas através da terapia.
Atitudes, Regras e Suposições
A trajetória usual do tratamento, na terapia cognitiva, envolve uma ênfase inicial sobre pensamentos automáticos, as cognições mais próximas à percepção consciente.
O terapeuta ensina o paciente a identificar, avaliar e modificar seus pensamentos, a fim de produzir alívio de sintomas.
Então, as crenças disfuncionais que estão por trás dos pensamentos disfuncionais tornam-se foco do tratamento.
A modificação profunda de crenças mais fundamentais torna os pacientes menos propensos a apresentar recaída no futuro.
Atitudes, Regras e Suposições
Relacionamento do comportamento com os pensamentos automáticos
Crença Central
Crença Intermediária
Situação
Pensamento Automático
Emoção
 
O Modelo Cognitivo
Crença Central
“Eu sou incompetente”
Crença Intermediária
“Se eu não entendo algo, então eu sou burro”
Pensamentos Automáticos
“Isso é difícil demais... 
Eu jamais vou aprender...”
Situação
Reações
AULA
Comportamental
Fisiológico
Emocional
TRISTEZA
DESCONFORTO
SAI DA SALA
Crenças centrais inarticuladas influenciam a percepção da situação.
O terapeuta deve aprender a conceituar as dificuldades do paciente em termos cognitivos, afim de determinar como proceder na terapia (metas, técnicas)
Relacionamento do comportamento com os pensamentos automáticos
O terapeuta deve se perguntar:
Como esse paciente veio parar aqui?
Que vulnerabilidades e eventos da vida foram importantes?
Como enfrentou essas vulnerabilidades?
Quais são seus pensamentos automáticos?
Relacionamento do comportamento com os pensamentos automáticos
Crença Central
Crença Intermediária
Situação
Pensamento Automático
Emoção
Comportamento
Fisiológica
Reações
Relacionamento do comportamento com os pensamentos automáticos
Uma conceituação cognitiva correta auxilia em determinar quais as principais caminhos e como percorrer.
As hipóteses levantadas são confirmadas e desconfirmadas à medida que novos dados são apresentados.
Relacionamento do comportamento com os pensamentos automáticos
Exemplos:
Inferência Arbitrária – concluir ao contrário do que apontam as evidências;
Abstração Seletiva (Filtro Mental) – concluir baseando-se apenas em uma pequena parte de dados;
Magnificação ou Minimização – avaliar distorcidamente a importância relativa dos eventos, para mais ou para menos;
Personalização – relacionar eventos externos a própria pessoa quando não há indícios para tanto;
Pensamento Dicotômico – classificar
as pessoas ou a si mesmo em categorias rígidas e estanques;
Pensamento Catastrófico – previsão de um pior desfecho possível, sem levar em conta as alternativas.
Distorções Cognitivas
Inicia-se pela identificação e pelo registro de pensamentos automáticos e crenças disfuncionais.
Subsequentemente, é feita uma análise dos “erros de lógica” inerentes às interpretações catastróficas. Para isso, é importante que o paciente considere tais pensamentos como meras hipóteses, e não como fatos.
A forma mais usual de corrigir esses erros de lógica é o chamado questionamento socrático. Nessa técnica, o paciente, juntamente com o terapeuta, faz um exame das evidências que apoiam o seu pensamento e das evidências que são contrárias, a fim de descobrir formas alternativas de interpretar suas sensações físicas.
Após a análise das probabilidades, elaboram-se novas alternativas, que são chamadas de “lembretes” (por exemplo: “estou tendo um ataque que não mata nem enlouquece”.
Restruturação cognitiva
1. Questionamento Socrático
Processo de intervenção cognitiva para mudar os pensamentos disfuncionais.
Alguns benefícios são: intensificação da relação terapêutica, estimulação da indagação, melhor entendimento de cognições e comportamentos importantes, promoção do engajamento ativo do paciente na terapia.
Características chaves do Questionamento Socrático:
Faça perguntas que revelem oportunidades de mudança.
2. Faça perguntas que tragam resultados – Questionamentos que rompam um padrão de pensamento desadaptativo. Se os questionamentos feitos não produzirem resultados emocionais ou comportamentais revise a formulação do caso e reveja as estratégias.
3. Faça perguntas que envolvam os pacientes no processo de aprendizagem.- Um dos objetivos desta técnica é ajudar os pacientes a se especializarem em “pensar sobre o pensamento”. Incentivá-los a olhar sobre novas perspectivas.
4. Elabore perguntas de forma que seja produtiva para o paciente. - É preciso levar em consideração o nível cognitivo e seus sintomas, onde as perguntas sejam um desafio para que o paciente pense mas que não faça-o se sentir pressionado ou intimidado. Faça perguntas que você acredite que o paciente seja capaz de responder.
5. Evite Fazer perguntas de comando. – Esse deve ser um método que viabilize o aumento da capacidade d paciente de pensar de maneira flexível e criativa.
6. Use pergunta de múltipla escolha.
2. Registro de Mudança de Pensamento 
O automonitoramento é feito através dos registros de pensamentos, considerado procedimento de alto impacto por Beck (1979).
O RPD (Registro de pensamentos disfuncionais) incentiva os pacientes a:
1. Reconhecer seus pensamentos automáticos;
 2. Aplicar métodos de mudanças de pensamentos (identificar erros, examinar evidencias.) 
 3. Observar resultados positivos em seus esforços para modificar seus pensamentos.
2. Registro de Mudança de Pensamento 
SITUAÇÃO
PENSAMENTO AUTOMÁTICO
EMOÇÃO
RESPOSTA RACIONAL
RESULTADO
Descrever evento, fluxode pensamentos e sensações fisiológicas.
Pensamento automático e grau de crença
Especificara emoção e grau da emoção
Identificar erroscognitivos, escrever resposta racional e grau de crença.
Grau de emoções subsequentese descrever as mudanças comportamentais
É sugerido que paciente preencha a RPD como tarefa de casa e traga as sessões;
É necessário observar o grau de crença nos pensamentos automáticos pois os mesmo fornece pistas sobre a maleabilidade ou resistência dessas cognições.
O terapeuta e o paciente trabalham juntos para identificar crenças que a pessoa tem de si e utilizam técnicas que incluem: 
Identificação e Registro de Pensamentos Automáticos Disfuncionais (RPD) e Distorções Cognitivas (ABC);
R.P.D.
Dia/hora
Situação
Pensamento Automático
Emoção
Resposta adaptativa
Resultado
3. Geração de Alternativas Racionais
Pensamento Lógico
Força do pensamento positivo
“O terapeuta deve ajudar ao paciente a enxergar as circunstâncias de forma mais racional possível e depois trabalhar as maneiras adaptativas de lidar com os problemas.”
Desenvolvendo os pensamentos lógicos:
Abra a sua mente para as possibilidades
Pense com pensava antes. – Tente ajudar os pacientes a entrarem em contato com a maneira como se viam antes de ficarem deprimidos ou ansiosos, acessando assim, os pensamentos adaptativos que foram esquecidos.
Faça um branstorm.
Aprenda com os outros.
4. Identificação dos erros cognitivos
Normalmente, é explicado rapidamente na sessão de terapia sobre os erros cognitivos, devido ao tempo que pode ser tomado da sessão. Sendo necessário instruir e incentivar o paciente a buscar informações sobre os erros cognitivos.
Para muitos pacientes, identificar e nomear os erros cognitivos são uma das partes mais desafiadoras no desenvolvimento das habilidades na terapia cognitiva. Esses erros no modo de pensar foram repetidos durante muitos anos e se tornaram automáticos no processamento de informações.
O terapeuta precisa chamar atenção repetidas vezes para esse fenômeno. Reconhecer qualquer erro pode ajudar a pensar de maneira mais lógica.
5. Exame das evidências
Essa técnica consiste em elaborar uma lista de evidências a favor e contra a validade de um pensamento automático ou outra cognição, avaliar essas evidências e então, trabalhar na modificação dos pensamentos para que seja consistente com as evidencias recém-descobertas
6. Descatrastofização
Comum em pessoas depressivas e ansiosas;
Essas previsões são comumente influenciadas pelas distorções cognitivas, observadas nestes transtornos. Porém, às vezes o medo tem razão de ser, e deve ser trabalhado a forma de enfrentar a situação.
7. Reatribuição
A atribuição são os significados que as pessoas dão a eventos em sua vida.
Interno X Externo: pessoas deprimidas tendem a internalizar a culpa e as não-deprimidas fazem uma atribuição equilibrada ou externa;
Geral X Específico: na depressão as atribuições são devastadoras;
Invariável X Variável: Pessoas deprimidas fazem atribuições invariáveis e preveem pouca chance de mudança.
8. Ensaio Cognitivo
Normalmente, é introduzido em uma sessão depois de o paciente já ter feito algum trabalho com outros métodos para modificar os pensamento automáticos, pois estas outras experiências preparam pacienta para “lançar mão de tudo” ao orquestrar uma resposta adaptativa.
Passos para o paciente:
Pense na situação com antecedência;
Identifique possíveis pensamentos automáticos e comportamentos;
Modifique os pensamentos automáticos fazendo um RPD;
Ensaie o modo mais adaptativo de pensar e se comportar
Implemente a nova estratégia.
9. Cartões de enfrentamento
O uso dos cartões pode ser uma maneira produtiva de ajudar ao paciente a praticarem as principais intervenções aprendidas na TCC;
Nos cartões, deve-se escrever instruções que os pacientes gostariam de dar a si mesmos para ajudá-los a enfrentar questões ou situações importantes.
Referência