Resumo ATLS, 8ª Edição, Cap 1-5

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RESUMO ATLS – Prova Liga do Trauma
Primeiro Capítulo: Avaliação e Atendimento Iniciais
Preparação: Fase Pré-Hospitalar Fase Hospitalar
Triagem: Regra ABC. Dois tipos de situações: múltiplas vítimas e vítimas em massa.
Avaliação Primária: 
A – Via Aérea com proteção da coluna cervical
B – ventilação E respiração
C – circulação E controle da hemorragia
D – Disfunção neurológica, estado neurológico
E – Exposição/controle do ambiente: despir completamente o paciente, mas prevenindo a hipotermia. 
Via aérea com proteção da coluna cervical;
Ventilação e respiração;
Circulação com controle da hemorragia: Volume sanguíneo e debito cardíaco, nível de consciência, cor da pele, pulso, hemorragia.
Disfunção neurológica (avaliação neurológica)
Exposição / controle do ambiente
Reanimação:
Via aérea
Ventilação / respiração / oxigenação: todo paciente traumatizado deve receber oxigênio suplementar em máscara
Circulação e controle da hemorragia: dois cateteres periféricos devem ser inseridos, velocidade de administração do líquido é delimitado pelo diâmetro interno do cateter e é inversamente proporcional ao seu comprimento. Não dependo da veia. Prefere-se MMSS. Fluidos de soluções salinas balanceadas (isotônicas) aquecidas a 39°.
Medidas Auxiliares à Avaliação Primária e à Reanimação:
Monitorização eletrocardiográfica;
Sondas:
2.1 - Sonda urinária: contraindicada quando há suspeita de lesão uretral
2.2 - Sonda gástrica: contraindicada a via nasal em suspeita de fratura de placa crivosa/base do crânio. Descomprime o abdome e reduz o risco de aspiração, porém não o elimina.
Outras monitorizações: 
3.1 – Frequência respiratória e gasometria arterial
3.2 – Oximetria de pulso
3.3 – Pressão arterial
Radiografias e processos diagnósticos:
4.1 – RX AP de tórax, pelve ou coluna
4.2 – TC de crânio e coluna
4.3 – LPD
4.4 – FAST
Considerar a Necessidade de Transferência do Doente
Avaliação Secundária
Só deve ser iniciada após completar a avaliação primária (ABCDE), quando as medidas indicadas de reanimação tiverem sido adotadas e o doente demonstrar tendência a normalização das funções vitais. Procedimentos, exames radiológicos e estudos laboratoriais são realizados nessa fase.
História: A – Alergias
 		 M – Medicamentos de uso habitual
		 P – Passado médico/prenhez
		 L – Líquidos e Alimentos ingeridos recentemente
		 A – Ambiente e eventos relacionados ao trauma
Trauma Fechado
Trauma Penetrante
Lesões devidas a queimadura e ao frio
Ambientes de risco
Exame físico:
 Cabeça
Estruturas Maxilo-faciais
Coluna Cervical e Pescoço
Tórax
Abdome
Períneo/Reto/Vagina
Sistema musculoesquelético
Sistema Nervoso: sensorial, motor, Escala de Glasgow. Se alterações refazer ABCDEs
Medidas Auxiliares à Avaliação Secundária
Testes diagnósticos especializados para identificar lesões específicas.
Reavaliação
Deve ser realizada periodicamente. Monitorização continua dos sinais vitais e do débito urinário é essencial (para adultos 0,5 mL/Kg/h, crianças >1 ano 1 mL/Kg/h), gases arteriais, monitorização cardíaca, capnógrafo. Analgesia com opiáceos intravenosos e ansiolíticos em pequenas doses.
Tratamento Definitivo
Desastre
Registro e considerações Legais
Prontuário (processo clínico)
Consentimento para o tratamento
Evidência forense
Resumo do capítulo.
Segundo Capítulo: Vias Aéreas e Ventilação
Via Aérea:
Como saber se a via aérea é adequada? Doe e/ou ansiedade, porém taquipneia é um sinal precoce. Quem está em risco?
Doentes com nível de consciência alterado: intubação traqueal tem por finalidade 1) proporcionar via aérea definitiva; 2) permitir a oferta de oxigênio suplementar; 3) garantir ventilação adequada e 4) evitar aspiração. Atenção ao vômito;
Trauma maxilo-facial: 
Trauma cervical;
Trauma de laringe: tríade da lesão: Rouquidão, enfisema subcutâneo, fratura palpável. Intubação/traqueostomia/cricotireostomia.
Sinais objetivos de obstrução de via aérea: 
Agitação/torpor; cianose/tiragem-uso da musculatura acessória
Ruídos aéreos anormais: respiração ruidosa: obstrução; roncos, gorgolejos e estridor: obstrução parcial; rouquidão: obstrução funcional; irrequieto/agressivo;
Palpação traqueal mediana no pescoço.
Ventilação:
Reconhecimento de problemas na ventilação:
Incursões torácicas adequadas e simétricas na inspiração e expiração;
Ausculta: murmúrios vesiculares diminuídos ou ausentes. Taquipneia.
Usar oximetria de pulso: da a saturação, mas não garante ventilação adequada. Atenção para o dióxido de carbono arterial ou ar expirado.
Tratamento de Via Aérea:
A medula cervical deve ser sempre protegida. Oxigênio suplementar deve ser sempre oferecido, antes e depois do manejo da via.
Técnicas:
Elevação do mento: não acarreta risco e transformar lesão cervical em lesão medular;
Tração da mandíbula: ajuda no ajuste da máscara a face. 
Tubo orofaríngeo: não deve ser usado em paciente consciente (reflexos de vomito) ou crianças (lesão oral/faringe). Pode ser colocado diretamente com um abaixador de língua auxiliar ou usar a manobra de rotação 180° alternativa.
Tubo nasofaringeo: 
Máscara laríngea: usado quando a intubação endotraqueal e a ventilação com máscara falhar. Não fornece via aérea definitiva ou evita aspiração. Deve ser substituída no hospital. 
Tubo duplo-lúmen: uma via em via aérea e outra no esôfago. Escolhe a via ventilada através a ausculta. 
Tubo laríngeo: assim como a máscara laríngea é extraglótico: não é via aérea definitiva e deve ser substituído no hospital.
Guia Introdutor de Intubação: usado em intubação difícil, quando não se visualiza as cordas vocais. Usa-se através: sensação de atrito e os anéis da traqueia, rotação para a esquerda ou direita ao alcançar os brônquios, introdutor atinge ramos mais finos da árvore brônquica (geralmente a 50 cm) e nada disso ocorre se a guia for para o esôfago. Após isso, passa o tubo, tira o introdutor guia e verifica através da ausculta ou capnografia. 
Via aérea definitiva:
É constituído por: tubo endotraqueal, balão inflado, fixado com fita adesiva, conectado a ventilação assistida com mistura enriquecida de oxigênio. Três tipos de via aérea definitiva: tubo orotraqueal, tubo nasotraqueal e via aérea cirúrgica (cricotireostomia ou traqueostomia). 
				Indicação de Via Aérea Definitiva
		Proteção de via aérea
	Ventilação/oxigenação
	Inconsciência
	Apneia:
Paralisia Neuromuscular
Inconsciência
	Fratura maxilofacial grave
	Movimentos respiratórios inadequados:
Taquipenia
Hipoxia
Hipercapnia
Cianose
	Risco de aspiração:
Vomito
Sangue
	TCE contuso grave, com necessidade de hiperventilação por um período, se houver piora neurológica. Glasgow ≤ 8
	Risco de Obstrução:
Hematoma cervical
Lesão traqueia ou laringe
Estridor
	Grande perda sanguínea e necessidade de reposição volêmica
 A intubação é facilitada pelo uso de sedação suplementar, analgesia ou relaxantes musculares. O uso de oxímetro de pulso tem várias aplicações, como ajudar a definir a necessidade, momento e eficácia da intubação.
Intubação Endotraqueal:
Deve ser avaliada a presença de lesão na coluna cervical, de toda forma, a presença de uma lesão não exclui a intubação, um RX normal não exclui lesão. Glasgow ≤ 8 exige intubação imediata. A intubação orotraqueal ou nasotraqueal depende da experiência do médico, com algumas indicações ou contraindicações específicas: 
Orotraqueal: paciente em apneia;
Nasotraqueal: CI: paciente em apneia – o paciente precisa estar respirando! CI relativa: fratura de face, seios frontais, base do crânio ou placa crivosa. Sugestão dessas lesões: fratura nasal, olhos de guaxinim, sinal de Battle, e pssíveis perdas de liquior (rinorreia e otorreia)
Avaliação se o tubo está no local correto: exame físico – murmúrios vesiculares no local certo, ausência de ruído inspiratório no epigástrio; RX; detector de dióxido de carbono/capnógrafo/detector colorimétrico. = Exame físico, RX e monitorização de CO2.
Prevendo Intubação Difícil:
Fatores que podem prever Intubaçãodifícil: dificuldade em mover a coluna cervical, artrite avançada da coluna cervical, trauma mandibular ou maxilo facial significativo, limitações da abertura da boca e variações anatômicas (micrognatismo, prognatismo, pescoço curto ou musculoso). Métodos LEMON:
L: Look Externally – procurar características sabidamente dificultosas;
E: Evaluate – regra 3-3-2: distância entre os dentes incisivos deve ser de 3 dedos, distância entre o hioide e a mandíbula deve ser de 3 dedos, distância entre a proeminência tireóidea e o assoalho da boca deve ser de 2 dedos;
M: Mallampati – vai de I a IV;
O: Obstruction – qualquer obstrução dificulta (epiglotites, abcessos, trauma);
N: Neck Mobility – maior mobilidade é maior a facilidade.
O uso de drogas na intubação é potencialmente perigoso. A técnica para intubação é a seguinte:
Estar preparado para abordagem cirúrgica, se necessário;
Certificar que o aspirador e ventilador com pressão positiva estão disponíveis;
Pré-oxigenar o paciente com oxigênio a 100%
Comprimir a cricoide;
Administrar o sedativo (etomidato 0,3 mg/kg ou 20 mg) ou seguir a prática do serviço;
Administrar succinilcolina EV (habitualmente 1 – 2 mg/Kg ou 100 mg)
Intubar o paciente relaxado;
Insuflar balão e confirmação da intubação;
Interromper a compressão da cricoide;
Ventilar
Via Aérea Cirúrgica:
Cricotireostomia por punção – colocação de cateter de plástico de grosso calibre ( 12-14 em adultos e 16-18 em crianças) na membrana cricotireoidiana, conectado a fonte de oxigênio a 15 L/min (40-50 psi) através de um tubo lateral ou em Y; faz-se a insuflação intermitente 1 segundo sim e 4 segundos não, ocluindo-se a extremidade aberta com o dedo por um segundo. (Esse procedimento chama-se insuflação em jato). Pode funcionar por até 30-45 minutos em pacientes sem patologias pulmonares, porém há acúmulo de CO2. Atenção: se houver suspeita de obstrução glótica por corpo estranho poderá ocorrer barotrauma com ruptura pulmonar e pneumotórax. Deve-se usar fluxo baixo de 5-7 L/minuto.
Cricotireostomia cirúrgica – incisão na pele, dilatação com pinça hemostática, introdução e tubo endotraqueal. Esse procedimento é CI em crianças menores que 12 anos.
Esquema para Abordagem da Via Aérea:
O objetivo é alcançado inicialmente com manobras de posição (elevação do mento ou tração da mandíbula) e por meio de técnicas preliminares de abordagem de via aérea (oro ou nasofaríngea). Um tubo endotraqueal é então posicionado enquanto uma segunda pessoa mantém o alinhamento imóvel. Caso o tubo endotraqueal não seja colocado e haja necessidade de ventilação deve usar ventilação com máscara laríngea ou outro dispositivo extraglótico temporariamente. Se essas tentativas falharem deve tentar a cricotireostomia deve ser realizada. Oxigenação e ventilação devem ser mantidas antes, durante e imediatamente após a colocação do tubo endotraqueal.
Tratamento da Oxigenação:
Melhor oferta de oxigênio é de 11L/minuto por máscara facial com válvula unidirecional com reservatório. Importante a monitorização contínua/frequente com oximetria de pulso, que mede a saturação do oxigênio no sangue periférico. Anemia profunda (≤ 5g/dl) e hipotermia (≤ 30°C) reduzem a confiabilidade do oxímetro. Doente fortemente vasoconstrito e intoxicado por monóxido de carbono são fatores que interferem na oximetria de pulso. Outros métodos também eficazes para oferta de oxigênio são cateter nasal, tubo nasal e máscara de oxigênio.
Tratamento da Ventilação:
Máscara e balão com válvula unidirecional é eficaz e deve ser considerada como técnica a ser efetuada por dois socorristas. O paciente deve ser ventilado periodicamente durante as tentativas de intubação. Médico deve prender inspiração para intubar. Deve ser instituída a ventilação com pressão positiva e atentar para pneumotórax, suas complicações e distensão gástrica, que pode causar desde vômitos até hipotensão por compressão da veia cava inferior.
Resumo do capítulo.
Terceiro Capítulo: Choque
Fisiologia Cardíaca Básica:
O débito cardíaco (quantidade de sangue que passa pelo coração por minuto) é determinado pela frequência cardíaca vezes o volume sistólico. O Volume sistólico é determinado pela pré-carga (retorno venoso), contratilidade miocárdica (Lei de Starling) e pela pós-carga (resistência anterógrada). DC = FC x VS; VS pré-carga, contratilidade miocárdica e pós-carga).
Choque hemorrágico
Choque não hemorrágico:
Choque cardiogênico
Volume sanguíneo médio: 7 % do peso (em obesos é a mesma quantia, só que em relação ao peso ideal, em crianças é de 8-9%).
Reposição volêmica de acordo com respostas individuais. 
Fatores que influenciam a resposta ao choque:
Idade
Gravidade do trauma, com foque ao tipo de lesão e localização anatômica.
Intervalo de tempo entre o trauma e o início do tratamento
Reposição volêmica pré-hospitalar e uso do PASG (pneumatic antishock Garment)
Medicamentos usados para tratamento de doenças crônicas
Tabela: perda estimada do sangue baseado na condição clínica do doente
	
	Classe I
	Classe II
	Classe III
	Classe IV
	Perda sanguínea (ml)
	≤ 750 ml
	750 – 1500
	1500-2000
	>2000
	Perda sanguínea (%)
	Até 15 %
	15-30%
	30-40%
	>40%
	Frequência pulso
	≥100
	100-120
	120-140
	≥140
	Pressão arterial
	Normal
	Normal
	Diminuída
	Diminuída
	Pressão de pulso (mmHg)
	Normal ou alterada
	Diminuída
	Diminuída 
	Diminuída
	Frequência respiratória
	14-20
	20-30
	30-40
	>35
	Diurese (mL/h)
	>30 
	20-30
	5-15
	Desprezível
	Estado mental/SNC
	Levemente ansioso
	Moderadamente ansioso
	Ansioso/confuso
	Confuso/letárgico
	Reposição volêmica
	Cristaloide
	Cristaloide
	Cristaloide e sangue
	Sangue
	Observações
	
	
	
	
Regra de reposição do 3:1 (300 ml de solução hidroeletrolítica isotônica para cada 100 ml de sangue perdido, porém sempre avaliando a resposta individual)
Alterações eletrolíticas decorrente de lesões de partes moles:
Lesões decorrentes de partes moles e as fraturas devem ser consideradas por dois pontos:
Perda de sangue no local lesado, principalmente no caso de fraturas graves (fratura de úmero 750 ml, de fêmur 2000ml.
Edema de partes moles traumatizadas. Edema tecidual = perda de plasma.
Abordagem inicial do choque:
Exame Físico: 
Avaliação do ABCDEs, sinais vitais, debito urinário e nível de consciência são medidas essenciais.
A/B – Vias aéreas e respiração: estabelecimento de via aérea permeável e fornecimento suplementar de oxigênio;
C – Circulação: controle da hemorragia, obtenção de acesso venoso adequado e avaliação da perfusão tecidual; perfusão tecidual é a meta que define o volume a ser infundido;
D – Disfunção neurológica: nível de consciência, movimentação ocular, resposta da pupila, funções motoras e sensoriais devem ser avaliadas para avaliar perfusão tecidual;
E – Exposição: exame completo. Despir o paciente para avaliação completa e prevenir hipotermia;
Dilatação gástrica – descompressão com sonda nasofaríngea ou orofaríngea conectada em aspirador. Distensão gástrica causa estímulo vagal, causando bradicardia e dificultando o tratamento do choque;
Sondagem Vesical: avaliação da presença de hematúria e da perfusão renal através do debito urinário. Atenção para as CI!
Acesso Vascular:
Dois cateteres intravenosos periféricos (no mínimo 16), preferencialmente no antebraço ou antecubitais (alternativas: veia safena ou acesso venoso central na veia femoral, jugular ou subclávia), se o procedimento ocorreu sob situação adversa o acesso venoso deve ser trocado assim que der; regra de Poiseuille Fluxo = Raio na quarta potência/comprimento do cateter;
Líquidos aquecidos e bomba de infusão rápida se hemorragia maciça ou hipotensão grave;
Se crianças a alternativa ao acesso nos MMSS é a punção intraóssea;
Exames devem ser coletados: tipagem sanguínea e prova cruzada, exames laboratoriais, estudos toxicológicos, teste de gravidez em todas mulheres em idade fértil, gasometria arterial. Rx para confirmar acesso venoso central.
ReposiçãoVolêmica:
Incialmente soluções eletrolíticas isotônicas como SF ou Ringer Lactato;
Volume de líquido aquecido é administrado tão rapidamente quanto possível; dose habitual para adultos é de 1-2 L e para crianças é de 20 mL/Kg. 
 Utilizar bombas de infusão. Perante a resposta do paciente é que se tomam as próximas condutas terapêuticas e diagnósticas. 
É difícil precisar a quantidade de cristaloide necessária para a reanimação. De maneira grosseira se usa a regra do “3 para 1”: para cada ml de sangue perdido se repõe 3 ml de cristaloide.
 Avaliar a resposta do paciente é importante! A avaliação da perfusão e oxigenação dos órgãos-alvo através de parâmetros como 1) débito urinário, 2) nível de consciência e 3) perfusão periférica.
Se a PA subir rapidamente a hemorragia pode aumentar; a infusão contínua não substitui o controle definitivo da hemorragia.
No trauma fechado/TCE: repor volemia e evitar hipotensão são princípios importantes;
No trauma aberto sangrante: não deve haver reposição volêmica agressiva ate o controle definitivo da hemorragia; 
“Reanimação controlada”, “reanimação balanceada”, “hipotensão permissiva” é aceitar uma PA abaixo dos níveis normais visando o equilíbrio (não a hipotensão) como uma ponte até o controle da hemorragia.
Identificar a hemorragia oculta: hemorragia externa/no chão e mais quatro locais – tórax, pelve (retroperitônio), abdome e coxa.
Avaliação da reposição volêmica e da Perfusão tecidual:
Parâmetros que pode dão informações a respeito da perfusão tecidual (acrescenta-se ainda pressão venosa central boa):
Débito urinário: 0,5 ml/kg/hr em adultos, 1 ml/kg/hr em pacientes pediátricos e 2ml/kg/hr para ≤1 anos;
Equilíbrio ácido-base: alcalose respiratória devido a taquipneia e metabolismo anaeróbio. Se persistir reflete reanimação inadequada ou sangramento contínuo. Tratamento é NUNCA dar bicarbonato e dar líquidos e sangue.
Decisões terapêuticas baseadas na resposta do paciente:
	
	Resposta rápida
	Resposta transitória
	Resposta mínima ou sem resposta
	Sinais Vitais
	Retornam ao normal
	Melhora transitória, queda PA e aumento FC
	Continuam anormais
	Perda estimada
	10-20%
	20-40% - moderada ou persistente
	>40%
	Necessidade + cristaloide
	Baixa
	Alta
	Alta
	Necessidade + sangue
	Baixa
	Moderada ou alta
	Imediata
	Preparo de sangue
	Tipado e com prova cruzada
	Tipo específico
	Liberado em caráter de urgência
	Cirurgia
	Possível
	Provável
	Muito provável
	Presença precoce cirurgião
	Sim
	Sim
	Sim
Resposta rápida:
Resposta transitória: 
Resposta ausente: falta de resposta a administração de cristaloide e sangue indica necessidade de intervenção definitiva (cirúrgica/angioembolica) para controlar a hemorragia. Outras etiologias de choque devem ser investigadas.
Reposição de Sangue:
Sangue com provas cruzadas, Tipo especifico e Tipo O: prova cruzada leva 1 hora para ser realizada; tipo especifico AOB e Rh levam 10 minutos para ficar disponível; Concentrado de hemácias tipo O quando não está disponível tipo especifico para pacientes exsanguinados, em mulheres dar Rh -; é preferível tipo especifico do sangue tipo O.
Plasma e cristaloide: deve estar aquecidos a 39°C, seja em estufa, seja em micro-ondas. Hemoderivados não podem ir ao micro-ondas, devendo ser aquecido por aquecedores de fluidos EV.
Autotransfusão: deve ser considerada em hemotórax massivos.
Coagulopatias: hemorragias podem induzir a coagulopatias seja por gasto dos componentes, seja por diluição durante a ressuscitação, além de fármacos e doenças. Medir tempo de protrombina, tempo tromboplastina tecidual e contagem de plaquetas. Se houver indicação deve tratar com transfusão de plaquetas, crioprecipitado e plasma fresco congelado. Considerar tratamento precoce em hemorragias classe IV. Monitorar constantemente pacientes TCE contuso.
Reposição de Cálcio: a maioria não precisa, podendo até ser danoso.
Considerações especiais:
Idade avançada: redução da atividade simpática, redução complacência cardíaca, doença oclusiva vascular aterosclerótica, depleção de volume pré existente e hipocalemia (diuréticos), uso de beta bloqueadores, bloqueadores de canais de cálcio, superdose de insulina, anti inflamatórios, envelhecimento pulmonar e das trocas gasosas, envelhecimento glomerular e tubular do rim, redução da reserva fisiológica.
Atletas: capacidades de compensação surpreendentes.
Gravidez: é um estado hipervolêmico fisiológico que necessita maior perda de sangue para haver repercussões. O que ocorre pra mãe ocorre para o feto.
Hipotermia: facilita a coagulopatia, pode ser tratada com aquecimento do ambiente, do paciente com cobertores, ou de gases e fluidos aquecidos e administrados.
Marca-passo: altera a capacidade de resposta a perda habitual.
Reavaliação da resposta do doente e prevenção de complicações:
Hemorragia contínua.
Hiperidratação e monitorização da PVC:
Para evitar a hiper-hidratação é importante avaliar a PCV. Aspectos em relação a PVC:
Medica de função cardíaca é volume ventricular diastólico/ volume ventricular sistólico. PVC e o debito cardíaco, refletido pela perfusão, pressão arterial ou mesmo da medida direta são estimativas indiretas. Lembrar para não ficar muito dependente da PVC.
Nível inicial de PVC e perda sanguínea podem não ter relação. 
PVC inicialmente baixa e elevação mínima com reposição volêmica sugere reposição contínua: resposta mínima ou inexistente.
Diminuição PVC sugere perda contínua. Resposta transitória.
Elevação abrupta ou persistente sugere reposição volêmica completada, esta muito rápida ou comprometimento cardíaco. 
Elevações importantes da PVC podem ser hipervolemia por hipertransfusão, disfunção cardíaca, tamponamento cardíaco, elevação pressão intratorácica por pneumotórax. Atenção para o cateter de monitorização de PVC.
Reconhecimento de outros problemas: tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo, problemas ventilatórios, perda volêmica não reconhecida, distensão gástrica, IAM, acidose diabética, insuficiência adrenal ou choque neurogênico.
			Quarto Capítulo: Trauma Torácico
Introdução: hipóxia tecidual, hipercapnia e acidose são frequentes em trauma torácico. Avaliação primária, normalização dos sinais vitais, avaliação secundária pormenorizada e tratamento definitivo. Maioria das lesões é tratada pela permeabilização das vias aéreas ou pela inserção de agulha ou dreno de tórax. Avaliação secundária orientada pela história e alto índice de suspeita da presença de uma lesão especifica.
Avaliação Primária: lesões com Risco de Vida:
Quais são as alterações fisiopatológicas causadas pelas lesões torácicas?
Via aérea: observar, tal como manda o capitulo 2 as alterações de via aérea. Deformidades, traumas, corpo estranho, etc. Avaliar fratura ou luxação de esterno, que consiste na redução da fratura, seja por hiperextensão dos membrou ou por Pinçamento da clavícula por instrumentos cirúrgicos.
Ventilação: expor tórax e pescoço; avaliar movimentos ventilatórios e veias; observação, palpações e ausculta.
Pneumotórax hipertensivo: redução do retorno venoso, alteração do débito cardíaco = choque obstrutivo. Causas mais comuns: ventilação em pressão positiva em lesões da pleura parietal, fechamento oclusivo de pneumotórax aberto, lesões durante passagem de cateter. O diagnóstico do pneumotórax é CLÍNICO! Sinais e sintomas de pneumotórax: Dor torácica, dispneia importante, desconforto respiratório, taquipneia, hipotensão, desvio traqueal contra lateral, ausência unilateral de murmúrio vesicular, elevação hemitórax sem movimento respiratório, distensão das veias no pescoço, cianose como manifestação tardia, para diagnostico diferencial usar percussão e ausculta. Tratamento: inserção de agulha de grosso calibre no segundo espaço intercostal, na linha médio clavicular, do lado afetado. Quanto mais comprida agulha melhor. Tratamento definitivo é dreno de tórax.
Pneumotórax aberto (ferida torácica aspirativa): curativo com fixação em 3 pontos.
Tórax instável (retalho costalmóvel) e contusão pulmonar: duas ou mais fraturas em dois ou mais locais. Embora ocorra movimentação paradoxal do tórax, o que causa a hipóxia é a lesão tecidual pulmonar adjacente ou dor pleurítica. Tratamento: correção da hipoventilação, administração de O2 umidificado e reposição cautelosa de volume. Terapia definitiva: garantir oxigenação completa, administrar líquidos e analgesia. Avaliar intubação e ventilação mecânica.
Hemotórax maciço.
Circulação: avaliar pulsos, turgência jugular, PA, pressão de pulso. ECG, oximetria, atividade elétrica sem pulso pode ser: hemotórax, tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo, hipovolemia profunda ou ruptura miocárdica.
Hemotórax maciço: 1.500 ml ou mais na cavidade. Pode ser diagnosticado por choque + ausência de murmúrios vesiculares e macicez em um hemitórax. Tratamento é reposição volêmica e drenagem de tórax. Avaliar a possibilidade de autotransfusão. Coloca-se um dreno único (tamanho 38 de French) na altura do mamilo, na linha axilar média. Avaliar toracotomia se continuar o sangramento ou estado fisiológico do paciente (200 ml/hora por 2-4 horas).
Tamponamento cardíaco: mais comumente de traumas penetrantes, mas pode ocorrer por traumas contusos; seja dos grandes vasos, seja dos vasos pericárdicos. TRIADE DE BECK: elevação da pressão venosa (turgência), diminuição da PA e abafamento das bulhas cardíacas. Diagnóstico incluem: ECG, FAST (avaliação US orientada para o trauma) ou a janela pericárdica. US transtorácico pode ser usado. FAST é um método de imagem rápido usado com acurácia de até 90%. Diagnostico de evacuação imediata pode ser usado em pacientes refratários. Pericardiocentese pode der tanto diagnostica quanto terapêutica de urgência, mas não substitui a cirurgia. Pericardiocentes subxifoidea usando agulha recoberta com cateter de plástico ou inserção de cateter flexível pela técnica de Seldinger. TODOS precisarão de cirurgia.
Toracotomia de Reanimação
Não é eficiente em hipovolêmicos. Lesão penetrante com atividade elétrica miocárdica são candidatos ainda na sala de emergência. Deve ser associada a intubação e ventilação mecânica. Não são candidatos aqueles sem sinal de vida nem com trauma contuso, porém com atividade elétrica. São sinais vitais: pupilas foto reagentes, atividade eletrocardiográfica organizada ou movimentos espontâneos. Manobras terapêuticas: 1) Evacuação do sangue contido no saco; 2) controle direto da hemorragia intratorácica exsanguinante, 3 )massagem cardíaca aberta; 4) clampeamento de aorta descente para reduzir perdas e aumentar perfusão no cérebro e coração.
Avaliação Secundária: Lesões Torácicas Potencialmente Fatais:
Exame físico adicional, RX tórax AP, gasometria arterial, oximetria de pulso e ECG.
Lesões fatais (não são obvias ao exame físico):
Pneumotórax simples;
Hemotorax
Contusão pulmonar
Lesões da arvore traqueo-bronquica
Traumatismo cardíaco contuso
Ruptura traumática da aorta
Lesão traumática no diafragma
Ruptura esofágica no traumatismo fechado
Outras manifestações de lesões torácicas:
Enfisema subcutâneo: pode ser resultado de lesão da via aérea, lesão pulmonar, ou raramente de explosão.
Esmagamento torácico (asfixia traumática):
Fraturas de costelas, esterno e escápulas: fraturas de escapula, 1 – 2 costelas e ou do esterno podem indiciar lesões graves e colocar em risco outros segmentos, como cabeça e pescoço, medula espinal, pulmões e grandes vasos. Fraturas de costelas 4 – 9 sempre investigar hemopneumotórax. Costelas 10 – 12 investigar lesões hepato-esplênicas.
Outras Indicações de Dreno de Tórax:
	Pacientes com suspeita de lesão pulmonar grave, especialmente aqueles que serão transportados.
	Pacientes que passarão por anestesia geral para cirurgias em outros sítios em que há suspeita de lesão pulmonar.
	Pacientes que passarão a ventilação mecânica com pressão positiva, nos quais se suspeita de lesão torácica importante.
Quinto Capítulo: Trauma Abdominal e Pélvico
Introdução/Quando durante o tratamento do doente com múltiplas lesões o abdome deve ser avaliado?
Durante a avaliação inicial, quando da circulação inclui o reconhecimento de hemorragias ocultas, tal como as abdominais e pélvicas. Feridas penetrantes no tronco entre os mamilos e períneo também podem atingir o abdome. O mecanismo do trauma, forças de lesão, sua localização e o estado hemodinâmico devem determinar tratamento e investigação das lesões.
Qualquer doente que tenha sofrido traumatismos fechados de porte significante afetando tronco, seja por desaceleração brusca, seja por impacto direto ou tenha sido vítima de ferimento penetrante do tronco desse ser considerado portador de lesão vascular, de víscera abdominal ou pélvica até prova em contrário.
Anatomia Externa do Abdome
Abdome anterior: linha transmamilar, ligamentos inguinais, sínfise púbica, linha axilar anterior;
Flancos: linhas axilares anteriores e posteriores, crista ilíaca, sexto espaço intercostal;
Dorso: alinhas axilares posteriores, pontas das escápulas e cristas ilíacas.
Anatomia Interna do Abdome
Dividida em 3 partes com subdivisões.
Cavidade peritoneal: dividida em superior e inferior.
Superior: também considerado o componente toracoabdominal do abdome. Ossos da base do tórax que contém o diafragma, fígado, baço, estomago e colo transverso.
Inferior: intestino delgado, partes do colo ascendente e descendente, colo sigmoide e na mulher os órgãos reprodutores internos. 
Espaço retroperitoneal: fica posterior ao peritônio. Contém a aorta abdominal, veia cava inferior, maior parte do duodeno, pâncreas, rins, os ureteres, face posterior do colo ascendente e descendente e componentes retroperitoneais da cavidade pélvica. São lesões de difícil reconhecimento, avaliação e não dão sintomas precoces de peritonite. Não é acessada pela LPD.
Cavidade pélvica: envolvida pelos ossos da pelve. Contém reto, bexiga, vasos ilíacos e órgão reprodutores internos femininos.
Mecanismo do trauma
Trauma Fechado: compressão ou esmagamento de vísceras abdominais. Órgãos mais afetados são Baço (40 -55%), fígado (35-40%), intestino delgado (5-15%), *hematoma retroperitoneal ocorre em 15% dos pacientes com laparotomias.
Trauma Penetrante: ferimentos por arma branca ou por projeteis de baixa velocidade causam lesões por corte ou laceração; órgãos mais acometidos são as estruturas mais adjacentes, como fígado (40%), intestino delgado (30%), diafragma (20%) e o colo (15%). Ferimento por arma de fogo/projeteis que podem ricochetear ou formar projeteis secundários acometem mais intestino delgado (50%), colo (40%), fígado (30%) e estruturas vasculares abdominais (25%).
Explosões causam ferimentos penetrantes e contusões (impacto de objetos ou arremesso do paciente).
Lesões decorrentes do uso de dispositivos de restrição.
	Dispositivo
	Lesão
	Cinto Abdominal:
Compressão e hiperflexão
	Esgarçamento ou avulsão do mesentério
Ruptura do delgado ou colo
Trombose da artéria ilíaca ou aorta abd.
Fratura de vertebras lombares
Lesão duodenal e pancreática
	Cinto em três pontos:
Escorregamento e compressão
	Esgarçamento da intima ou trombose das artérias inominadas, carótidas, subclávias ou vertebrais
Fratura ou luxação da coluna cervical
Esgarçamento da intima ou trombose das veias subclávias
Fraturas de costelas
Contusão pulmonar
Rupturas de vísceras do abdome superior
	Air Bag:
Contato, contato/desaceleração, flexão (sem restrição), hiperextensão (sem restrição)
	Abrasão das córneas
Abrasão da face, pescoço e tórax
Ruptura cardíaca
Fratura de coluna cervical ou torácica
Fratura de coluna cervical
Avaliação
Como identificar se o choque é de uma lesão intra-abdominal?
História: informações a respeito da velocidade, tipo de colisão, intrusão de partes do veículo, dispositivos de restrição usados, acionamento de air bags, assento ocupado pela vítima, estado de outras vítimas. Traumatismo penetrantes: momento da agressão, tipo de arma, distância entre a vítima e o assaltante, número de facadas/tiros, se o pacientesente dor, a intensidade, a localização e se há irradiação. Perguntar a distância em relação a explosão.
Exame Físico: inspeção, ausculta, percussão e palpação, estabilidade pélvica, da uretra, da região perineal, toque retal, exame vagina e da região glútea.
Inspeção: paciente deve ser despido totalmente;
Ausculta: presença ou ausência de ruídos hidroaéreos;
Percussão e Palpação: a percussão pode desencadear dor se houver peritonite. Palpação serve para verificar a presença de dor, a sua localização, presença de gestação e idade do feto;
Estabilidade pélvica: inicia com a compressão das espinhas ilíacas anterossuperiores ou da crista ilíaca, depois faz a manobra de tração da espinha ilíaca. Atenção: essas manobras podem causar ou aumentar a hemorragia.
Exame do pênis, períneo e reto: sangue na uretra, equimoses e hematomas no escroto e períneo. Avaliar a presença de sangue, o tônus do esfíncter, posição da próstata, fraturas de ossos da pelve.
Exame da vagina: lacerações podem ocorrer por ferimentos penetrantes ou por fraturas ósseas;
Exame da região glútea: ferimentos penetrantes podem atingir estruturas intra-abdominais em 50% das vezes.
Medidas auxiliares ao Exame Físico: somente após medidas de problemas com via aérea, respiração e circulação forem resolvidos. 
Sonda gástrica: aliviar dilação, esvaziar estomago antes LPD. Atenção para as CI;
Sonda Urinária: usado para aliviar a retenção de urina, descomprimir a bexiga antes LPD e para monitorar e perfusão tecidual. Atenção para as CI e para o uretrograma.
Outros exames: dependem do estado hemodinâmico e da suspeita de ferimentos.
Radiografias: AP de tórax e pelve são recomendados se trauma multissitêmico. Trauma penetrante em instáveis não necessita de exame. Se o paciente puder ficar em pé (não instável) e com ferimento acima do umbigo ou região toracoabdominal rx tórax para excluir hemo/pneumotórax ou pneumoperitônio. Rx supino para avaliar se há ar no retroperitônio.
FAST: usado para avaliar hemoperitônio. Tem as mesmas indicações que a LPD, únicos fatores que comprometem o uso é enfisema subcutâneo, obesidade e cirurgias prévias; avalia pericárdio, espaço hepatorrenal, esplenorrenal da pelve fundo de saco de Douglas. Deve ser refeito em 30 minutos.
Lavagem Peritoneal Diagnóstica: avaliação de hemorragia ou de ruptura de víscera oca. Invasivo, rápido, sensibilidade de 98% em hemoperitônio. Deve ser realizado pela equipe cirúrgica em todos vítimas de trauma multissitêmicos e hemodinamicamente instável, particularmente na vigência de:
Modificação no estado de consciência;
Modificação na sensibilidade;
Lesão em estruturas adjacentes – ultimas costelas, pelve, coluna lombar;
Achados duvidosos no exame físico;
Previsão de perda de contato com o paciente por longos períodos – anestesia para outros procedimentos;
Sinal do sinto de segurança;
Também indicada em pacientes estável em locais sem TC ou US. ÚNICA CI é a indicação de laparotomia. CI relativas são cirurgias prévias, obesidade mórbida, cirrose avançada e coagulopatias. Pode ser realizado por técnica aberta ou fechada (Seldinger) em região infra umbilical. A aspiração fácil pelo cateter de sangue, conteúdo gastrointestinal, fibras vegetais ou bile em doentes com instabilidade hemodinâmica indica laparotomia. Se não vier grande quantidade de sangue (≥10 ml) ou conteúdo gastrointestinal não são aspirados, deve ser realizada a lavagem com 1000 ml de Ringer Lactato/solução isotônica cristaloide aquecida (10 ml/kg em crianças). Após ter certeza que o liquido se misturou (compressão ou rolagem do paciente) aspirar o liquido; se não houver alteração macroscópica, enviar o líquido para análise. Positiva se: 1) 100.000 glóbulos vermelhos/mm, 2) 500 ou mais glóbulos brancos/mm ou 3) detecção de Gram.
Tomografia Computadorizada: indicado apenas para pacientes hemodinamicamente estáveis e que não tem indicação de laparotomia de urgência. CI: tempo, falta de colaboração em doente que não pode ser sedado, falta de segurança em relação a alergias ou ausência de contraste iônico.
Estudos Contrastados: uretrografia, cistografia, ureografia excretora, estudo contrastado do tubo digestivo.
Avaliação do trauma abdominal fechado: se detectada a necessidade de transferência, investigações demoradas não devem retardar o transporte.
	
	LPD
	FAST
	TC
	Vantagens
	Diagnóstico precoce
Realizado rapidamente
Sensibilidade 98%
Detecta lesão intestinal
Transporte: não
	Diagnóstico precoce
Não invasivo
Realizado rapidamente
Pode ser repetido
Sensibilidade 86-97%
Transporte: não
	Mais especifico para definir lesão
Sensibilidade 92-98%
Não invasivo
	Desvantagens
	Invasivo
Especificidade baixa
Não diagnostica lesões de diafragma e retroperitônio
	Operador dependente
Distorção de imagens
Pode não diagnosticar lesões do diafragma, do intestino e pâncreas
	Custo de tempo
Pode não diagnosticar lesões diafragma, intestino e algumas lesões pancreáticas
Transporte: necessário
	Indicações
	Trauma fechado instável
Trauma penetrante
	Trauma fechado instável
	Trauma fechado estável
Trauma penetrante no dorso e flanco
Avaliação do trauma penetrante:
Exploração local do ferimento, LPD, TC podem ser utilizados.
Ferimentos penetrantes: 98% dos FAF que penetram o abdome causam lesões intraperitoneais que devem ser tratadas com laparotomia exploratória. Já lesões por arma branca em 30% dos casos produzem lesões intraperitoneais. Indicações para laparotomia exploratória nesses pacientes: 
Qualquer doente com alterações hemodinâmicas
FAF com trajetória transperitoneal
Sinais de irritação peritoneal
Sinais de penetração em fáscia
Ferimentos na parte inferior do tórax/toracoabdominais: exploração cirúrgica imediata ou precoce é indicada, ainda mais se FAF do lado esquerdo.
Indicações de laparotomia em Adultos:
Trauma abdominal fechado com hipotensão com FAST positivo ou evidencia clínica de hemorragia intra-abdominal
Trauma abdominal fechado com LPD positivo
Hipotensão em ferimento penetrante do abdome
FAF que atravesse o peritônio, ou compartimento visceral/vascular do retroperitônio.
Evisceração
Hemorragias vindo do estomago, reto, ou trato urinário resultante de lesão penetrante
Ar livre, ar retroperitoneal ou ruptura de hemidiafragma após trauma fechado
TC contrastada com leso do TGI, lesão intraperitoneal da bexiga, pedículo renal ou parenquimatosa grave após trauma fechado ou aberto.
Diagnósticos Específicos:
Lesões diafragmáticas
Lesões duodenais
Lesões pancreáticas
Lesões Genito-urinarias
Lesões de intestino delgado
Lesões de órgãos sólidos
Fraturas Pélvicas e Lesões associadas:
Quatro fontes potenciais de perda de sangue: superfícies ósseas fraturadas, plexos venosos pélvicos, lesão arterial pélvica, fonte extra pélvicas.
Os mecanismos do trauma e sua classificação são quatro: compressão antero-posterior, compressão lateral, cisalhamento vertical e mista. Antero-posterior: abertura do anel pélvico pode acarretar hemorragia oriunda o plexo venoso pélvico posterior e ramos da artéria ilíaca interna. Compressão lateral: são raras as hemorragias perigosas nessas lesões. Cisalhamento provoca grave instabilidade pélvica. 
Tratamento: estabilização da pelve (lençol, cinta pélvica ou outro pode ser aplicado no nível dos trocânteres maiores para estabilizar), controle da hemorragia e reanimação com líquidos.
Tratamento definitivo exige cirurgião de trauma, cirurgião ortopédico e radiologista intervencionista se possível, desse modo, a transferência deve ser precoce.
		Fabio Bueno – ATM 2018/1