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Neuroanatomia A Medula Espinhal Rafael Parisi 2M A MEDULA ESPINHAL A medula espinhal é uma massa cilindroide de tecido nervoso situada dentro do canal vertebral. Seu limite cranial é abaixo do bulbo (a nível do forame magno) e seu limite caudal é, geralmente, em L2 (antes de afilar-se para formar o cone medular – que continua-se com o filamento terminal, um delgado filamento meníngeo). CONE MEDULAR + FILAMENTO TERMINAL = CAUDA EQUINA Apresenta duas intumescências: uma cervical e uma lombar. Essas áreas são locais de onde saem fibras nervosas que vão conectar-se com as raízes que formam o plexo braquial (para a inervação dos membros superiores) e o plexo lombossacral (para a inervação dos membros inferiores). Macroscopicamente, podem ser delimitados na medula: 1. Sulco lateral anterior: emite fibras que fazem conexão com as raízes ventrais dos nervos espinhais 2. Sulco lateral posterior: emite fibras que fazem conexão com as raízes dorsais dos nervos espinhais 3. Sulco mediano posterior: presente apenas na medula cervical 4. Septo intermédio posterior (no interior do funículo posterior): dividido em fascículo grácil (medial) e fascículo cuneiforme (lateral) 5. Fissura mediana anterior Neuroanatomia A Medula Espinhal Rafael Parisi 2M A substância cinzenta da medula (em forma de H no centro) possui um canal central (ou canal do epêndima), resquício da luz do tubo neural embrionário. Nas colunas torácica (T1 – T12) e lombar alta (L1 e L2), está a coluna lateral (neurônios simpáticos). Possui ainda a coluna anterior (mais dilatada nas intumescências) e a coluna posterior (que possui, no ápice, uma área constituída por tecido nervoso rico em células neurogliais e pequenos neurônios – a substância gelatinosa, o portal da dor). A substância branca da medula possui um funículo anterior (entre a fissura mediana anterior e sulco lateral anterior), um funículo lateral (entre os sulcos laterais anterior e posterior) e um funículo posterior (entre os sulcos lateral posterior e mediano posterior). Na parte cervical, este último funículo é dividido em fascículo grácil e fascículo cuneiforme. A medula espinhal é envolta pela dura-máter (a paquimeninge), resistente e formada por muitas fibras colágenas. Continua-se cranialmente com a dura-máter craniana e, caudalmente, com o fundo sacral, em S2. Lateralmente, continua-se com o epineuro das raízes dos nervos espinhais. A aracnoide é justaposta à dura-máter e possui trabéculas aracnóideas para a união com a pia- máter. A pia-máter adere ao tecido nervoso e termina formando o filamento terminal, que perfura o fundo sacral e continua no hiato sacral. Ao atravessá-lo, recebe prolongamentos da dura-máter e insere- se no periósteo da face dorsal do cóccix, constituindo o ligamento coccígeo. A pia-máter forma, de cada Neuroanatomia A Medula Espinhal Rafael Parisi 2M lado da medula, uma prega longitudinal, o ligamento denticulado, que são pontos de fixação da medula. Essas duas meninges justas foram a leptomeninge. Entre a dura-máter e o periósteo do canal vertebral, está o espaço epidural ou extradural, que contém tecido adiposo e o plexo venoso vertebral interno (as veias não possuem válvulas e comunicam-se com a drenagem venosa abdominal, pélvica e torácia). Nesse espaço, a anestesia geralmente é feita na região lombar, onde se difunde e atinge os forames intervertebrais, passando para as raízes dos nervos espinhais. Sabe-se que atingiu o local quando a agulha encontra falta de resistência (ao perfurar o ligamento amarelo). Esse tipo de anestesia não causa dor de cabeça do vazamento de LCR. Entre a aracnoide e a dura-máter, existe o espaço subdural, uma fenda estreita (virtual) que contém pequena quantidade de LCR (apenas para evitar a aderência entre as paredes das meninges). Entre a aracnoide a pia-máter, está o espaço subaracnóideo, com muito LCR. Esse espaço é usado para: retirada de líquor (para fins terapêuticos ou diagnósticos nas punções lombares ou raquidianas), mediada de pressão liquórica e introdução de substâncias que aumentam os contrastes das radiografias (como ar, hélio e sais de iodo). Nas anestesias raquidianas (entre L2 e L3, L3 e L4 e L4 e L5), perfura-se: a pele, a tela subcutânea, os ligamentos interespinhal, amarelo, a dura-máter e a aracnoide. Sabe-se que atingiu o espaço quando há presença de líquor. Neuroanatomia A Medula Espinhal Rafael Parisi 2M Microscopicamente, são encontrados na medula espinhal dois tipos de neurônio, segundo a classificação de Golgi: Neurônios de axônio longo (tipo I de Golgi): formado por neurônios radiculares (que constituem a raiz ventral – substância cinzenta) e cordonais (que formam os funículos da medula – substância branca). - Neurônios radiculares viscerais: são os neurônios pré-ganglionares do SNA. Estão na substância cinzenta intermédia lateral (T1 – L2 e L4 – S2). Inervam músculos lisos, o músculo estriado cardíaco e algumas glândulas. - Neurônios radiculares somáticos: estão na coluna anterior e inervam músculos estriados esqueléticos. Podem ser intrafusais (α) ou extrafusais (γ). - Neurônios cordonais de projeção: possuem um axônio ascendente longo, que termina fora da medula. - Neurônios cordonais de associação: possuem um axônio que, ao passar pela substância branca, se bifurca em um ramo ascendente um descendente. Eles permitem os reflexos intersegmentares da medula e formam os chamados fascículos próprios da medula. Neurônios de axônio curto ou internuciais (tipo II de Golgi): presentes apenas na substância cinzenta, estabelecem conexão com as fibras aferentes, penetrando nas raízes dorsais dos Neuroanatomia A Medula Espinhal Rafael Parisi 2M neurônios motores, interpondo-se em vários reflexos medulares. As células de Renshaw, na porção mais medial da coluna anterior, inibem os neurônios motores como feedback. NÚCLEOS E LÂMINAS DA SUBSTÂNCIA CINZENTA As lâminas de Rexed: I – IV: área receptora (detectam exterocepção). A lâmina I contêm neurônios que recebem dor e temperatura por axônios da raiz dorsal. A lâmina II corresponde à substância gelatinosa ou de Rolando. As lâminas III e IV recebem aferência da lâmina II e correspondem ao núcleo próprio, recebendo a informação de tato e propriocepção. V – VI: detectam propriocepção. Não se sabe exatamente a função da lâmina V, mas a lâmina VI se divide em duas partes: uma medial (que informa o tônus muscular) e uma lateral (que recebe informações do encéfalo por tratos descendentes). Então, a lâmina VI envia fibras que vão ao cerebelo para este modular o tônus muscular e coordenar os movimentos. VII: núcleo intermédio-lateral, núcleo intermédio-medial e núcleo de Clarke (este entre C8 e L2). Recebem informação sensitiva e mandam a informação para o cerebelo pelo trato espinocerebelar dorsal. Há também neurônios pré-ganglionares do SNA nos núcleos intermédios. VIII: interneurônios motores. Obtêm informações dos tratos vestibuloespinhal e reticuloespinhal e ajudam a modular movimento e tônus muscular. IX: núcleos da coluna anterior (neurônios motores). X: canal central e comissura cinzenta. Não se sabe, ao certo, sua função. Os núcleos: Coluna posterior: (1) substância gelatinosa por toda a medula (portal da dor – fibras seratoninérgicas vindas do tronco encefálico), (2) núcleo próprio por toda a medula, (3) núcleo Neuroanatomia A Medula Espinhal Rafael Parisi 2M dorsal apenas a nível torácico (propriocepção inconsciente), (4) núcleo visceral apenas a nível torácico (dá a sensibilidade visceral). Substância cinzenta intermédia: porção eferente do SNAS (núcleos intermédios medial e lateral) e o núcleo do SNAP sacral. Extensão: T1 – T12, L1 – L2 e S2 – S4. Coluna anterior: partem nervos que inervam a musculatura axial (núcleos ântero-medial e póstero-medial), a musculatura apendicular (núcleosântero-lateral e póstero-lateral), a mão e o pé (núcleo retropóstero-lateral) e o diafragma (C3 – C5). Existem, ainda, o núcleo lombossacral e o núcleo do nervo acessório (raízes na medula e no bulbo). TRATOS E FASCÍCULOS DA SUBSTÂNCIA BRANCA Não existem septos delimitantes dos diversos tratos e fascículos e as fibras de periferia de um trato se dispõem lado a lado com as do trato vizinho. Existem vias ascendentes, vias descendentes e vias que contêm fibras tanto ascendentes como descendentes misturadas: as vias de associação (formadas por neurônios cordonais de associação, que formam os fascículos próprios da medula). As vias descendentes são formadas por fibras que se originam no córtex cerebral ou em várias áreas do tronco encefálico, terminando em sinapses com os neurônios medulares (OBS1: algumas terminam nos neurônios pré-ganglionares do SNA, constituindo as vias descendentes viscerais). A maioria termina direta ou indiretamente em neurônios somáticos, constituindo as vias motoras descendentes somáticas, que se dividem em piramidal (passam pelas pirâmides bulbares) e extrapiramidal (não passam pelas pirâmides bulbares). (OBS2: algumas fibras terminam fazendo sinapse com neurônios da coluna posterior, participando da regulação de impulsos sensoriais no SNC). Das vias piramidais (córtex cerebral coluna anterior da medula espinhal), destacam-se: Neuroanatomia A Medula Espinhal Rafael Parisi 2M 1. Trato corticoespinhal anterior (ou direto): não se cruza após a decussação das pirâmides bulbares e sim antes de terminar no plano mediano ao longo da medula, fazendo sinapse com neurônios medulares contralaterais. Suas fibras penetram na coluna anterior e terminam na medula torácica média. 2. Trato corticoespinhal lateral (ou cruzado): se cruza após a decussação das pirâmides. Atinge e medula sacral e vai terminando ao longo da substância cinzenta medular. Das vias extrapiramidais (terminam na medula em neurônios internunciais, que se ligam a neurônios anteriores motricidade), destacam-se: 1. Trato tetoespinhal: se origina no colículo superior do mesencéfalo e controla os reflexos em que a movimentação decorre de estímulos visuais. 2. Trato vestíbuloespinhal: se origina na área vestibular e mantém a postura e o equilíbrio. 3. Trato reticuloespinhal: se origina na formação reticular do tronco e controla a motricidade voluntária (músculos axiais e apendiculares proximais). 4. Trato rubroespinhal: se origina no núcleo rubro do mesencéfalo e liga-se a neurônios situados na parte lateral da coluna anterior (motricidade apendicular distal) As vias ascendentes estão nos funículos da medula espinhal. No funículo anterior, está o trato espinotalâmico anterior (pressão e trato protopático). No funículo posterior, estão os núcleos grácil (MMII e abdome) e cuneiforme (MMSS e tórax), que levam a PEST (Propriocepção consciente, Estereognosia, Sensibilidade vibratória e Tato epicrítico). No funículo lateral, está o tratoespinotalâmico lateral (dor e temperatura), trato espinocerebelar anterior (que termina no pedúnculo cerebelar superior e detecta atividade do trato corticoespinhal) e o trato espinocerebelar posterior (que termina no pedúnculo cerebelar inferior). Ambos são responsáveis pela transmissão da propriocepção inconsciente para o cerebelo.
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