EMERGÊNCIAS E URGÊNCIA EM OTORRINOLARINGOLOGIA

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EMERGÊNCIAS E URGÊNCIAS EM OTORRINOLARINGOLOGIA
MEDICINA UNIRG
6º. PERÍODO
PROF. FABRÍCIO DOMINICI FERREIRA
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Quer ser médico mesmo??
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CONCEITOS
URGÊNCIA: situação de risco de vida que deve ser tratada o mais rápido possível.
EMERGÊNCIA: situação de risco iminente de vida que deve ser tratada imediatamente.
PROGRESSIVA MODERNIZAÇÃO DA MEDICINA! - ESPECIALIDADES
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PREVENÇÃO
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CONCEITOS
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CONCEITOS
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URGÊNCIAS/EMERGÊNCIAS
Patologias Nasais
Patologias Orofaríngeas
Patologias Laríngeas
Patologias Otológicas
Patologias Crânio-Maxilo-Faciais
Cirurgia de Cabeça e Pescoço
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PATOLOGIAS NASAIS
Epistaxe
Corpo estranho nas fossas nasais
Corpo estranho na nasofaringe
Imperfuração coanal
Miíase nasal
Fraturas nasais
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EPISTAXE
Sangramento nasal
Hemorragia patológica mais freqüente do ser humano
Intensa vascularização nasal
Fragilidade da mucosa nasal
Exposição excessiva
Geralmente venosa, de pequena monta e cede espontâneamente
Após 45 anos – maior intensidade e geralmente arterial -----EMERGÊNCIA!
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EPISTAXE
Anterior (venoso) X Posterior (arterial)
Sangue nas fossas nasais e na nasofaringe
Cuidado:
Hematêmese (sangue deglutido)
Hemoptise (sangue aspirado)
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EPISTAXE
Vascularização arterial dupla:
A. carótida externa
. maxilar interna
. esfenopalatina
A. carótida interna
. etmoidal anterior
. etmoidal posterior
A. facial
. palatina maior - subseptal
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EPISTAXE
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EPISTAXE
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EPISTAXE
Os ramos internos e externos ficam sob a mucosa conchal e septal
Ramos terminais das carótidas 
Ramos terminais da palatina maior
ZONA DE KISSELBACH
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ZONA DE KISSELBACH
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EPISTAXE
Etiologia:
Causas locais: 
Traumatismos
Infecções
Irritações
Tumores
Corpos estranhos
Ressecamento
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EPISTAXE
Causas Sistêmicas:
Vasculares
Inflamatórias/infecciosas
Hematológicas
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EPISTAXE
Causas vasculares:
Aneurismas extra-durais e do seio cavernoso
Hipertensão arterial
Telangiectasia hereditária hemorrágica (Síndrome de Hendu-Osler-Weber)
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	EPISTAXE
Causas inflamatórias/infecciosas
Rinites
Sinusites
* bacterianas, virais, fúngicas 
Tuberculose
Sífilis
Poliarterite Nodosa
Lupus Eritematoso Sistêmico
Granulomatose de Wergener
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EPISTAXE
Causas hematológicas:
Plaquetopenia
. Doença sistêmica (Uremia)
. Induzida por drogas (AAS, AINES)
Fatores da coagulação:
. Hemofilia
. Doença de Von Willebrand
. Falência hepática
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EPISTAXE
Causas neoplásicas:
Nasoangiofibroma juvenil
Papiloma invertido
Estesioneuroblastoma
Adenocarcinoma
Melanoma
Linfoma 
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EPISTAXE
Tratamento:
Avaliação geral e suporte
Verificar PA e pulsos
Reposição volumétrica
Solicitar Hb/HT e tipagem sanguínea
Transfusão 
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EPISTAXE
Tratamento local:
Compressão digital (Z. de Kisselbach)
Cauterização do ponto hemorrágico
(química ou elétrica)
Tamponamento nasal anterior
Tamponamento nasal ântero-posterior
Tratamento cirúrgico 
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	EPISTAXE
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MIÍASE NASAL
Larvas da mosca do gênero C. macellaria
Lesão prévia – deposição de ovos
Necrose da mucosa nasal e do esqueleto osteo-cartilaginoso
Edema e hiperemia regionais
Rinorréia purulenta e fétida
Epistaxes
Presença de larvas móveis e numerosas
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MIÍASE NASAL
Tratamento:
Remoção das larvas
Calomelano tópico
Iodofórmio tópico
Ivermectina VO
Antibióticoterapia
Reavaliações diárias
Exames de imagem (TC ou RNM)
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MIÍASE NASAL
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MÍIASE NASAL
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MIÍASE NASAL
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CORPO ESTRANHO NASAL
Mais comum em crianças
Objetos: papel, espuma, algodão, pilhas de relógio,brinquedos, jóias ....
Causam irritação local e obstrução
Após dias a semanas: rinorréia purulenta unilateral e fétida (típico)
Edema da mucosa pode dificultar o diagnóstico e o tratamento
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CORPO ESTRANHO NASAL
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CORPO ESTRANHO NASAL
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CORPO ESTRANHO NASAL
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CORPO ESTRANHO NASAL
Tratamento:
Remoção imediata
Sonda de Itard ou estilete curvo
Remoção sob visão endoscópica
Lavagem nasal (SF 0,9%)
Antibioticoterap
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RINOLITOS
Concreções calcáreas que se formam ao redor do corpo estranho calcificando-o progressivamente
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IMPERFURAÇÃO COANAL
Alteração de natureza congênita
Ocorre a não comunicação das fossas nasais com a nasofaringe
Membranosa ou óssea
Uni ou bilateral
Predomínio de respiração nasal no RN
RN com dispnéia e asfixia – descartar!
Emergência na sala de parto!
Unilateral - oligossintomática
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IMPERFURAÇÃO COANAL
Diagnóstico:
Sondagem nasal
Teste da glicose a 50%
Nasofibroscopia (2,7mm)
Rx com contraste
Tomografia de seios da face
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IMPERFURAÇÃO COANAL
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IMPERFURAÇÃO COANAL
Tratamento:
Unilateral:
. Tratamento eletivo (cirúrgico)
. Adolescente e adulto jovem
Bilateral:
. Cânula de Guedel
. Intubação orotraqueal
. Traqueostomia
. Tratamento cirúrgico de urgência
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FAF NASOSSINUSAL
Seguir as normas do ATLS 
Controle do sangramento
Tamponamento nasal
Uso de sonda de Foley
Transfusão sanguínea S/N
Tratamento definitivo posteriormente
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FAF NASOSSINUSAL
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FAF NASOSSINUSAL
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FAF NASOSSINUSAL
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FRATURAS NASAIS
Nariz: exposição anatômica na face
39% das fraturas de face
Pico dos 15 aos 25 anos (2H:1M)
Causas: acidentes de trânsito, acidentes de trabalho, esportes, violência doméstica
Crianças: acidentes domésticos
Tocotraumatismos
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FRATURAS NASAIS
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FRATURAS NASAIS
Os tipos e seqüelas das fraturas nasais dependem de alguns fatores:
Idade 
Intensidade e direção da força aplicada
Natureza do agente causador do trauma
* tecidos moles: lacerações, equimoses, hematomas
* lesões ósseas: fraturas, desvios, fraturas-desvios
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FRATURAS NASAIS
IMPACTOS LATERAIS
- Provocam mais fraturas que os frontais
A pirâmide óssea fratura + comumente em zonas de maior fraqueza da estrutura óssea (Converse e Kazajiam - 80% na junção maxilar com osso próprio e ramo ascendente)
Em traumas violentos - espinha maxilar e espinha nasal do frontal
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FRATURAS NASAIS
IMPACTOS LATERAIS
- Em casos severos é comum a associação com fraturas do frontal, etmoidal e malar
Lembrar sempre que pode ocorrer fratura da parede medial da órbita envolvendo o mm reto medial ou causando enoftalmia (que pode ocorrer também por fratura do assoalho orbital)
Fraturas da placa cribiforme podem provocar rinoliquorréia, alterações do olfato e trauma cerebral!!!
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FRATURAS NASAIS
IMPACTOS FRONTAIS
- São menos freqüentes que as laterais devido a elasticidade da cartilagem septal (pode abaixar sem quebrar)
O pilar nasal medial confere grande solidez contra a onda do impacto
Podem ser leves (margem inferior dos ossos nasais ou fraturas isoladas dos ossos próprios) ou graves (achatamento do esqueleto nasal)
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FRATURAS NASAIS
IMPACTOS FRONTAIS
- Geralmente, o impacto frontal causa deslocamento para trás e alargamento dos ossos nasais, gerando deformidades em sela e alargamento do complexo ósseo
O deslocamento para trás também desvia o septo, que pode deformar ou fraturar 
 Hematomas septais (drenagem imediata)
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FRATURAS NASAIS
FRATURAS PERINATAIS tendem a deformar no sentido inverso ao da rotação da cabeça e sua redução imediata é imperativa
FRATURAS COMINUTIVAS: podem ocorrer tanto em traumas frontais quanto laterais, sendo mais comuns em idosos
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FRATURAS NASAIS
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FRATURAS NASAIS
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FRATURAS NASAIS
- QUADRO CLÍNICO:
O paciente refere mudança na aparência ou obstrução (quem melhor julga as alterações é o próprio paciente !!)
Questionar características do impacto auxilia para o diagnóstico do tipo de fratura (impacto, força, instrumento)
Os sintomas mais comuns são epistaxe e dor 
O edema tem evolução rápida e pode se estender para a região orbitária
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FRATURAS NASAIS
DIAGNÓSTICO:
- O exame físico é o principal elemento
diagnóstico 
- Inspeção interna e externa para verificar deformidades
- Laceração, ruptura da mucosa, equimose e hematoma intenso sugerem fratura
Pesquisar sempre fratura orbitária (equimose, edema palpebral e hemorragia subconjuntival)
Descartar presença de hematoma septal
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FRATURAS NASAIS
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FRATURAS NASAIS
- DIAGNÓSTICO:
Em crianças, quanto < a idade, mais difícil é o diagnóstico devido ao edema ser mais precoce
Fraturas da pirâmide podem não exibir alterações externas e internamente ter uma fratura septal 
Dispnéia e dificuldades para alimentação
O hematoma septal é mais freqüente por fratura septal subpericondrial (reabsorve gerando espessamento ou infecta)
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FRATURAS NASAIS
EXAMES COMPLEMENTARES:
Rx em perfil: avaliar os ossos próprios
Rx Waters: avaliar o septo ósseo, pirâmide dorsal e paredes laterais, além de lesões ósseas associadas
Não confundir fraturas c/ linhas de sutura, traços vasculares ou fraturas antigas
*Goode e Spooner - Rx normais em 47% dos casos com fraturas
*O Rx não é essencial porque a fratura é tratada com base no exame clínico
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FRATURAS NASAIS
- TRATAMENTO:
Fraturas que necessitam tratamento são aquelas com desvios e/ou instáveis
A redução deve ser feita logo nos 1.os dias após o trauma (15 1.os dias). Após esse período a consolidação espontânea torna a redução difícil, se não impossíveL
Os melhores resultados são obtidos quando a redução é feita nas 3 1.as horas após o trauma
Maioria dos autores - 3 a 7 dias (edema)
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FRATURAS NASAIS
TRATAMENTO DE URGÊNCIA:
Sangramento de difícil controle
Hematoma septal
Fraturas cominutivas e/ou expostas
Lesões de vias lacrimais
Fraturas em crianças
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FRATURAS NASAIS
TRATAMENTO:
Redução fechada
Redução aberta
Antibióticoterepia empírica
Rinosseptoplastia eletivamente S/N
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FRATURAS NASAIS
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ABSCESSO SEPTAL
Hematoma infectado
A partir de lesão do vestíbulo nasal
Sondagem nasal traumática
Pós operatório
Diagnóstico e drenagem
Antibióticoterapia
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PATOLOGIAS FARÍNGEAS
CORPO ESTRANHO
ANGINAS
ABSCESSO PERIAMIGDALIANO
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ANGINAS
Angina: (latim: angere = sufocar)
Todo processo infeccioso da mucosa faríngea
Algumas infecções devem ser tratadas rapidamente:
Angina diftérica
Abscesso periamigdaliano
Uvulite 
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ANGINA DIFTÉRICA
Corinebacterium diphteriae
No passado: flagelo
Vacinação maciça
Formação de pseudomembranas
Quadro geral infeccioso 
Toxemia
Dificuldade respiratória alta rapidamente progressiva
Traqueostomia de emergência
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ABSCESSO PERIAMIGDALIANO
Propagação da infecção tonsilar para o tecido conjuntico periamigdaliano
Germes virulentos
Pacientes com imunidade diminuída
Condições amigdalianas favoráveis
Germes mais comuns: 
Streptococcos viridans
Streptococcos pneumoniae
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ABSCESSO PERIAMIGDALIANO
Quadro de amigdalite com toxemia importante
Abaulamento do pilar amigdaliano anterior visível à oroscopia
Voz hipernasal (abafada)
Sialorréia
Trismo
Tratamentos prévios com antibacterianos
Linfadenopatia cervical palpável
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ABSCESSO PERIAMIGDALIANO
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ABSCESSO PERIAMIGDALIANO
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ABSCESSO PERIAMIGDALIANO
Tratamento:
Punção (enviar material para cultura e antibiograma)
Incisão e drenagem imediatas
Internação sempre
Solicitar hemograma completo
Redrenagens diárias 
Antibióticoterapia (gram + e anaeróbios)
Amigdalectomia após o primeiro surto
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UVULITES
Processo inflamatório agudo localizado
Origem viral ou alérgica?
Edema acentuado
Dificuldade respiratória e para deglutir
Reflexos de vômito
Resolução espontânea
Corticosteróides sistêmicos
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UVULITES
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CORPO ESTRANHO
Situação de urgência/ emergência
Sempre manter a calma
Se o paciente estiver falando é sinal de que a via aérea não está obstruída
Quando possível faz radiografias (local, tamanho, tipo, formato)
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CORPO ESTRANHO
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CORPO ESTRANHO
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CORPO ESTRANHO
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CORPO ESTRANHO
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CORPO ESTRANHO
Retirada sob visão direta (foco frontal)
Retirado sob visão endoscópica
Cuidados para evitar broncoaspiração!
Nasofaringoscopia
Broncoscopia
Retirada por via cirúrgica
Cervicotomia
Traqueotomia
Toracotomia 
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TRATAMENTO
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PATOLOGIAS LARÍNGEAS
LARINGITES AGUDAS
EPIGLOTITE AGUDA
ANGINA DE LUDWIG
LARINGOESPASMO
CARCINOMA DE LARINGE OBSTRUTIVO
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LARINGITE ESTRIDULOSA
Falso crupe
Etiologia infecciosa (viral), alérgica, psicogênica, deficiência de vitamina D
Criança do sexo masculino
Despertar repentino com angústia, tosse rouca e sufocação
Estridor inspiratório intenso
Tiragem supraesternal
Edema laríngeo importante
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LARINGITE ESTRIDULOSA
Tratamento:
Evolução benigna
Suporte respiratório
Antitérmicos S/N
Inalação com O2 + adrenalina
Corticosteróides sistêmicos (EV)
Orientar bem os pais
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LARINGITE DIFTÉRICA
Verdadeiro crupe
Secundário à angina diftérica
Inicialmente disfonia
Tosse rouca (metálico)
Formação de pseudomenbranas nas VAS (2º./3º. dias)
Dispnéia progressiva
Traqueostomia precoce
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ANGINA DIFTÉRICA
Vacinação mundial em massa 
Erradicação 
Vigilância permanente
Bioterrorismo
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EPIGLOTITE AGUDA
Inflamação aguda da epiglote 
Mais freqüente em alcoólatras importantes
H. influenzae (Hib)
Quadro toxêmico importante
Odinofagia intensa as vezes irradiada para os ouvidos
Estridor e dispnéia crescentes
Evolução rápida para IRA
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EPIGLOTITE AGUDA
Epiglote congesta, volumosa e hiperemiada
Abscedação e drenagem espontânea
Não afeta PPVVs e subglote
Tratamento:
Traqueostomia precoce
Antibióticoterapia e corticosteróides sistêmicos
Terapia de suporte (UTI)
Mortalidade de 20 a 50%
Incidência decrescente (vacinação)
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EPIGLOTITE AGUDA
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ANGINA DE LUDWIG
A angina de Ludwig é um processo infecto-inflamatório que acomete o assoalho da boca e o pescoço, com marcado edema tecidual, ocasionando severas dificuldades respiratórias e de deglutição, trismo e toxemia, podendo ter evolução fatal 
Etiologia é predominantemente associada a infecções dentárias, exodontias ou traumas orais, sendo polimicrobiana. 
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ANGINA DE LUDWIG
O diagnóstico é clínico e a avaliação por imagem geralmente feita por radiografias simples e pela tomografia computadorizada, sendo a ultra-sonografia pouco utilizada. 
Tratamento: manutenção de via área patente, antibioticoterapia precoce, hidratação e eventualmente procedimentos cirúrgicos agressivos, em casos de evolução desfavorável (drenagem) 
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ANGINA DE LUDWIG
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ANGINA DE LUDWIG
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ANGINA DE LUDWIG
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ANGINA DE LUDWIG
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LARINGOESPASMO
Constricção súbita da laringe
Quadro dramático 
Edema glótico severo
Estridor e dispnéia
Sufocamento e cianose
Ações rápidas e eficientes
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LARINGOESPASMO
Etiologias mais freqüentes 
 Sangue nas VADS
 Irritantes nas VADS
 DRGE
 Psicogênico
 Tratamento crônico com clorpromazina
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LARINGOESPASMO
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LARINGOESPASMO
Tratamento:
Remover estímulos irritantes
O2 com máscara a 100%
Inalação com adrenalina milesimal
Atropina
Succinilcolina
Tentar IOT
Cricotireoidostomia
Traqueostomia 
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CARCINOMA LARÍNGEO
Tipo histológico mais comum: CEC
Local mais comum: supraglote
Fatores de risco:
Cigarro
Álcool 
Genética 
DRGE
 Brasil: 2º País de maior incidência 
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QUADRO CLÍNICO
Início com rouquidão que piora progressivamente
Odonofagia
Disfagia
Dispnéia
Massas cervicais
EMERGÊNCIA: CA glótico obstrutivo
- IOT ou traqueostomia
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CARCINOMA DE LARINGE
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CARCINOMA DE LARINGE
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PATOLOGIAS OTOLÓGICAS
OTITE EXTERNA MALIGNA
OTO-HEMATOMA
MIÍASE 
CORPO ESTRANHO
PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA
SURDEZ SÚBITA
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OTITE EXTERNA MALIGNA
Forma grave de otite externa
Típicamente em pacientes diabéticos, idosos e imunudeprimidos
Raro em crianças
Causada pela Pseudomonas aeruginosa
Extensão para adjacências
com edema e congestão intensos
Necrose rapidamente
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OTITE EXTERNA MALIGNA
Otorréia fétida e purulenta
Dor intensa e rebelde
Tecido de granulação no CAE
Paralisia facial periférica
Osteomielite do osso temporal
Meningite
Necrose extensa 
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OTITE EXTERNA MALIGNA
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OTITE EXTERNA MALIGNA
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OTITE EXTERNA MALIGNA
Tratamento
Antibióticoterapia anti Pseudomonas (Ciprofloxacino EV mínimo de 14 dias)
Coleta de lecido/secreção para cultura e antibiograma
Analgesia
Debridamentos e curativos otológicos diários
Tratamento e compensação das doenças de base
Prolongar antibioticoterapia por 6 a 8 semanas nos casos de doença extensa
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OTOHEMATOMA
Hematoma traumático do pavilhão auricular
Lutas marciais, agressões domésticas
Coleção de sangue entre o pericôndrio e a cartilagem (1/3 superior)
Reabsorção espontânea deixando seqüelas e deformidades
Infecções secundárias
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OTOHEMATOMA
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OTOHEMATOMA
Tratamento:
Incisão
Limpeza de coágulos
Drenagem 
Não suturar
Compressão 
Antibióticos VO
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MIÍASE NO OUVIDO
Lesões prévias
Multiplicação rápida 
Doença otológica prévia (OMC colesteatomatosa)
Tratamento:
Remoção mecânica
Curativos frequentes
Antibióticoterapia sistêmica e tópica
Perda funcional inevitável
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CORPO ESTRANHO OTOLÓGICO
Introdução voluntária ou acidental 
Mais comum na 1ª. infância
Objetos, jóias, papel, espuma ....
Otalgia
Otorragia
Zumbido
Hipoacusia 
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CORPO ESTRANHO OTOLÓGICO
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CORPO ESTRANHO OTOLÓGICO
Edema intenso do CAE e maceração
Lavagem apenas se MT visível e íntegra
Tentativas de retirada com material inadequado podem deslocar o CE mais para dentro (perfurações)
CE vivo: 1º imobilizar (soluções oleosas)
Crianças podem necessitar sedação 
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SURDEZ SÚBITA
Hipoacusia unilateral de instalação súbita em indivíduo com audição previamente normal
Bilateral em 4% dos casos
Perda auditiva variável (neurossensorial)
Progressão em horas – dias
80% - precedido por estalos/zumbido
Sintomas vestibulares inconstantes
Alterações vasculares, viroses, barotrauma?
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SURDEZ SÚBITA
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SURDEZ SÚBITA
Os critérios maiores são: 
• perda abrupta de audição; 
• incerteza da causa da surdez; 
• perda auditiva geralmente severa, não flutuante e unilateral, na maioria das vezes. 
Os critérios menores são: 
• zumbido, que pode estar ausente; 
• tontura, também podendo estar ausente; 
• ausência de sinais neurológicos a não ser o envolvimento do VIII par craniano.
O diagnóstico de surdez súbita é considerado certo quando todos os critérios maiores e menores estiverem presentes; o diagnóstico é considerado provável quando somente os dois primeiros itens dos critérios maiores estiverem presentes. 
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SURDEZ SÚBITA
Tratamento:
Quanto mais precoce, melhor prognóstico
Internação sempre (4 a 6 dias)
Vasodilatadores sistêmicos
Corticosteróides sistêmicos
Dextran 40% (↓ viscosidade sanguínea, expansão dos capilares e impede o empilhamento das hemáceas
* Recuperação auditiva incerta (audiometrias seriadas)
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SURDEZ SÚBITA
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SURDEZ SÚBITA
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PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA
Paralisia de Bell (80%)
Neurônio motor periférico (inferior)
Excluir causas infecciosas, traumas, tumorais e doenças otológicas
Herpes Zoster (Sd. De Ramsay Hunt)
Diagnóstico de exclusão (idiopática)
Causas mais prováveis: vírus?, vascular?
Início súbito, pode ser precedido por dor retroauricular
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PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA
85% regridem espontâneamente sem qualquer tratamento e sem deixar seqüelas (neuropraxia)
15% - tratamento cirúrgico?
Seqüelas:
Contraturas
Sinsinesias
Assimetria facial
Eletroneuromiografia (prognóstico)
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PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA
Nervo motor, sensitivo e SNA
Mímica facial
Sensibilidade gustatória
Secreção salivar
Secreção lacrimal
Reflexo estapediano
Via para utros reflexos
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PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA
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PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA
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PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA
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PARALISIA FACIAL PERIFERICA
Quadro clínico:
Desvio de rima labial
Paralisia palpebral
Lacrimejamento
Perda do tônus facial
Atenuação do sulco nasogeniano
Ressecamento corneano
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PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA
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PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA
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PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA
Tratamento:
Orientar o paciente sobre o problema
Excluir outras causas
- Corticoidoterapia sistêmica (regressiva)
Vitamina B1e B6 VO (tiamina e piridoxina)
Cuidados oculares (lágrima + tampão)
Fisioterapia motora (após 2 semanas) 
Tratamento cirúrgico? (após 12 semanas)
PAROU NA AULA 44
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