Cirurgia 01 - Hérnia

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[CIRURGIA	
  I]
 [ESQUEMAS	
  – Turma	
  XXII	
  de	
  Medicina	
  	
  (MedPegada)	
  	
  6º Período]	
  	
  
Acadêmico(a): Milena Aparecida Carneiro Professor(a): Esp. Rodrigo Costa 
Aula: 01 Tema: Hérnia Slide + Áudio 
Trígono Inguinal
Limites: 
o Superior: linha imaginária que une as duas espinhas ilíacas ântero-superiores 
o Inferior: ligamento inguinal – delimitada pelo púbis 
o Medial: margem lateral do M. Reto do abdome 
Importância: 
• Perfuração da musculatura abdominal dessa região pelo descenso testicular orientado pelo gubernáculo de 
testículo.Dando passagem ao ligamento redondo, na mulher, e ao funículo espermático, no homem. 
Dessa forma, região de maior fragilidade abdominal e propensão para ocorrência de hérnias -> por isso é uma 
região onde aparecem abaulamentos anormais. E a medida que o indivíduo envelhece, mais essa parede 
abdominal enfraquece 
Canal Inguinal 
• É formado durante o descenso testicular —> o canal inguinal costuma 
ser mais largo nos homens 
• Localiza-se na parte lateral da região inguinal com trajeto oblíquo 
descendente, de lateral para medial e paralelo ao ligamento inguinal. 
• Esse canal apresenta 4-5 cm de extensão e 0,5-1 cm de diâmetro. “Manilha” 
Constituição anatômica: anéis inguinais (orifícios que permitem a passagem das estruturas do canal 
inguinal). 
o Anel inguinal profundo (interno): Localização pré-peritoneal, 
parede posterior, em forma de fenda e cerca de 1 cm em seu 
maior comprimento. É formado por fibras aponeuróticas do M. 
transverso do abdome, sendo delimitado medialmente pelo L. 
interfoveolar onde transitam os epigástricos inferiores. É mais 
lateral. Ao lado do anel profundo tem os vasos 
epigastricos inferiores, bom ponto de referencia para 
achar esse anel. 
o Anel inguinal superficial (externo): Formato triangular (oval), 
com cerca de 2-2,5 cm em seu maior diâmetro, sendo 
constituído pelos pilares medial e lateral (fibras do M. oblíquo 
externo). Anel inguinal superficial é mais medial. 
✓ A região inguinal é bastante complexa porque é uma região pequena e que contém uma série de estruturas 
importantes e delicadas. No homem, se não conhecer a anatomia pode-se lesar o ducto deferente, reduzindo 50% 
de chance dele ter filhos, ou o nervo íleo-inguinal (pct perde a sensibilidade da bolsa escrotal - dormência na 
bolsa escrotal e na raiz da coxa). 
✓ Nunca deve-se operar os dois lados inguinais ao mesmo tempo.
 Lembrando que os testículos na fase 
embrionária se encontram no abdome e 
no final da gestação esse testículo vai 
migrar para a bolsa escrotal, por isso 
nos homens há perfuração dessa região 
para que aconteça esse descenso.
Esse canal não é virtual, pois ele tem parede lateral, parede medial, teto e assoalho, é como se fosse um cano PVC. 
Esse canal inguinal segue uma trajetória que vai de dentro da barriga até os testículos, por isso é comum a alça 
passar por esse canal e descer até o testículo. Da mesmo jeito que essa comunicação pode levar as coisas da barriga 
para o saco, ela também pode levar do saco para a barriga (exemplo: pct fez um Fuornier que foi para a barriga).
✓ Então o canal inguinal vem de lateral e 
profundo para medial e superficial.Faz um 
trajeto de dentro da barriga e lateral, pra 
fora da barriga e superficial. O anel 
superficial da pra tocar. 
✓ Se lesar o ligamento redondo do útero, não 
há problema pois essa estrutura serve para 
sustentação do útero, mas existem outras 
estruturas de ligação. É muito raro hérnia 
inguinal em mulheres, sendo as as mais 
comuns as hernias umbilicais e femurais. 
Limites do canal inguinal: 
• Parede medial: fibras dos músculos oblíquos internos e transversos do abdome (tendão conjunto ou foice inguinal 
é uma estrutura estrutura resistente, que vai servir para fazer a reforma do canal inguinal durante a cirurgia ), bem 
como a margem lateral da bainha do M. reto. 
• Parede anterior (ventral): aponeurose do oblíquo externo, apresentando em sua face ínfero-medial, o anel inguinal 
superficial —> entra-se no canal inguinal, durante a cirurgia, através do teto. 
• Parede posterior (dorsal): inicia ao nível do anel inguinal profundo, sendo formada pela fáscia transversal, parte 
do ligamento inguinal e peritônio —> levantando o funículo é possível ver o assoalho 
• Parede lateral: Ligamento inguinal, o qual assume forma de “calha” e vem terminar sobre o tubérculo púbico. 
Conteúdo do canal inguinal 
• No homem: 
o Funículo espermático (formado pelos músculos cremaster, ducto deferente com sua artéria e veia, artéria 
e veia espermáticas externas, artéria e veia testicular, ramo genital do nervo genitofemoral, conduto 
peritônio-vaginal , plexo pampiniforme e vasos linfáticos) 
o Nervo ílio-inguinal. 
• Na mulher: 
o Ligamento redondo do útero 
o Nervo ílio-inguinal 
Ligamentos e músculos relacionados: 
• Pele: Muito elástica com linhas de força oblíquas caudal e medialmente 
• Tela subcutânea: Possui três folhetos: superficial ou fáscia areolar (Camper), intermediária e profunda ou lamelar 
(Scarpa). Nas crianças essas fáscias podem ser muito desenvolvidas e confundir-se com a aponeurose do oblíquo 
externo. Parecem aponeuroses de tão resistentes. No adulto já nao exite, porque o adulta faz atividade 
fisica. 
• M. Oblíquo externo: (não leu) Na região inguinal é constituído exclusivamente por sua aponeurose. 
• M. Oblíquo interno: (não leu) É carnoso nos 2/3 externos e aponeurótico no 1/3 interno. Da inserção alta das 
fibras do M. O. I. resultam uma área de maior fragilidade na região inguinal (Triângulo de Hessert). 
• M. Tranverso do Abdome: (não leu) Sua aponeurose juntamente com a do M. O. I. irá contribuir para a formação 
do tendão conjunto. 
 
 
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HESSELBACH 
HESSERT 
HÉRNIAS: 
Conceito: A hérnia consiste na protusão anormal de um saco com revestimento peritoneal através da cobertura 
musculoaponeurótica do abdome. Todo abaulamento que é anormal, que não é padrão. 
Podem ser -> ventral: quando acomete regiao anterior do abdome 
 inguinal: acometem a região inguinal; hérnias da virilha são inguinais 
 femoral: acometem a região femoral 
 dorsal ou lombar: é muito raro. 
• Epigástricas -> são formadas entre o apêndice xifoide e a 
cicatriz umbilical, na linha Alba. As hérnias epigástricas são 
formadas na linha mediana porque é nessa região que acontece 
a perfuração da irrigação pra chegar sangue para o músculo 
reto abdominal. Então onde a arteríola penetra na linha Alba, 
ela deixa um ponto de fraqueza e aí o paciente pode aparecer 
com o abaulamento dessa região. 
• Umbilicais -> muito comum em crianças, mulheres e 
gestantes. É formada na cicatriz do umbigo. O umbigo 
normalmente é inserido na aponeurose, então ele tem que ser 
fundo. Oa umbigos rasos, ou a criança que quando chora o 
umbigo estufa, são exemplos de hérnia umbilical. É uma 
hérnia muito fácil de diagnosticar, porque deforma o umbigo. 
• Semilunares (Spiegel): se formam nas intersecções tendíneas. Aqueles pacientes que têm a musculatura abdominal 
bem definida, nas laterais do reto abdominal são onde se formam as hérnias de spiegel 
• Incisionais 
• Hérnia femoral: se forma abaixo do ligamento inguinal 
• Hérnias inguinais: se formam acima do ligamento inguinal, no trígono inguinal. E essas hérnias inguinais são as 
as que mais caem em provas, as mais comuns e as mais operadas. 
• Hérnias paraumbilicais: se formam logo acima do umbigo 
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✓ Macete: 
- Triângulo de Hessert (nome pequeno) —> Triângulo grande. 
- Triângulo de Hesselbach (nome grande) —> Triângulo pequeno 
✓ Limites do triângulo de Hesselbach: M. Reto abdominal, ligamento inguinal e vasos epigástricos. As hérnias 
inguinais diretas (oblíquas internas)aparecem mais nessa região. 
✓ Limites do triângulo de Hessert: M. Oblíquo interno, ligamento inguinal e M. Reto abdominal. 
✓ Prova: por que as hérnias diretas são chamadas de obliquas internas? Porque elas são internas ou mediais 
aos vasos epigástricos inferiores, essas hérnias deslocam tais vasos para fora. As hérnias inguinais indiretas são 
chamadas de oblíquas externas porque surgem externamente aos vasos epigástricos inferiores, e empurram esses 
vasos medialmente.
✓ Hérnias epigastricas, hérnias de spiegel, hérnia de região pelvica que é muito comum em mulheres idosas, 
multíparas. Hérnia obturadora (do forame obturatório). 
✓ Na parede posterior a gente pode ter hérnia do triângulo superior e do triângulo inferior, sendo todas da região 
lombar, na região do dorso. Essas hérnias lombares, só aceitam correção com tela, porque é uma região que 
força muito. 
Etiologia: 
• Conforme a redutibilidade: 
o Redutíveis: 
o Redutíveis espontaneamente: elas descem para o testículo e quando o paciente deita na 
cama, ele mesmo consegue colocar para dentro ou elas entram sozinhas. 
o Redutíveis que dependem de um profissional: o paciente não consegue colocar para dentro 
e começa a provocar dor. E quando a hérnia está provocando dor é preciso medicar 
(dormonid) o paciente para cessar a dor, porque se o paciente estiver com muita dor ele fica 
tenso e contrai a barriga. E com a barriga contraída fica impossível colocar qualquer coisa 
pra dentro. Após a sedação, coloca-se o bumbum do pct mais alto e a cabeça mais a baixo, 
em relação ao quadril, posição de trendelenburg (que é quadril mais alto que a cabeça) , 
isso ajuda colocar a hérnia para dentro. 
o Irredutíveis: 
o Encarcerada ( é aquela em que o pct não consegue fazer a redução manual do saco herniário, 
mas o profissional pode conseguir através de estratégias e medicamentos). 
 A hérnia pode ficar encarcerada até 6 horas, depois disso o tecido pode entrar em 
sofrimento, porque está em uma região apertada. Geralmente o que está dentro do saco 
herniário é uma alça de delgado. Passsando-se de 6 h, provavelmente essa hérnia 
encarcerada vai evoluir para estrangulada. 
o Estrangulada ( Ocorre quando o encarceramento leva ao comprometimento vascular, com o 
paciente apresentando dor intensa acompanhada de sinais flogísticos na região inguinal). 
Não se deve reduzir uma hérnia com mais de 6h, pois o tecido provavelmente estará 
necrosado, e um tecido desse jeito pode levar a uma sepse. 
Na primeira foto tem–se uma 
hérnia encarcerada e na segunda, 
uma hérnia estrangulada. 
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✓ Se o pct tiver uma diástase muito grande fica dífícil diagnosticar uma hérnia epigástrica, porque o músculo 
afasta tanto que as vezes não se consegue palpar. 
✓ Diástase é um afastamento do músculo reto abdominal e isso pode acontecer por dois motivos: pela própria 
anatomia do paciente ou pelo fato desse paciente ter o abdome esticado e reduzido várias vezes, como ocorre na 
gestação. 
✓ Então a diástase é fácil de identificar: peça para o paciente deitar na maca e levantar o pescoço, quando ele 
levanta e força o abdome, o músculo abre e você consegue por a mão no meio do M. Reto. Isso tem correção 
cirúrgica, deve-se cercar o reto abdominal. Mas isso não é uma hérnia, é uma diástase e se o paciente estiver em 
pé, não se vê defeito, mas se ele forçar o abdome, o reto separa. 
✓ Quando o pct chega deve-se perguntar a quanto tempo ele está sentindo dor. Se tiver menos que 6h tenta-se 
fazer a redução manual com auxilio de medicação, caso não tenha sucesso deve-se recorrer a cirurgia; mas se 
for mais de 6h e já não mais sentir dor (ausência de dor significa que a alça já está necrosada), deve-se ir ao 
centro cirúrgico e retirar a alça necrosada. 
✓ Se a alça estiver roxo clara pode-se reduzi-la e colocar soro em cima dela, se a alça começar a ficar rósea 
novamente, em torno de 5 min, não é preciso ressecá-la.
Hérnias inguinais 
São aquelas onde ocorre uma invaginação do intestino na região do canal 
inguinal. São as mais frequentes. 
Classificação: quanto ao mecanismo de formação. 
• Direta (oblíqua interna) 
• Indireta (oblíqua externa) 
• Mista 
Exame Físico: 
Deve ser realizado inicialmente com o paciente em pé. Durante o exame devemos 
observar a presença de abaulamentos na região inguinal em repouso e durante a 
manobra de Valsalva, que pode acentuar uma tumoração pre-existente. Nos casos de hérnias indiretas volumosas, o 
saco herniário pode se insinuar para dentro da bolsa escrotal, o que define as hérnias inguino-escrotais. 
• Manobra do dedo indicador. Essa manobra define a hérnia direta. O examinador introduz o dedo indicador na 
porção mais inferior da bolsa escrotal e invaginamos o saco herniário para o interior do canal inguinal, até 
encontrarmos o orifício inguinal superficial. Caso seja palpado a protusão que vem ao encontro de nosso dedo, 
estamos frente a uma hérnia indireta. Caso a protusão seja sentida na lateral do seu dedo, a suspeita é de hérnia 
direta. 
 
Hérnia Inguinal Indireta 
• O saco herniário tem origem no anel inguinal interno, lateralmente aos vasos epigástricos profundos. Pode ser 
congênita ou adquirida, neste caso, resultante do enfraquecimento do mecanismo de esfíncter do anel inguinal 
interno, consequente ao enfraquecimento da fáscia transversa. 
• Mais frequentes; 
• Mais comuns em crianças e recém-nascidos (persistência do conduto peritônio vaginal); 
• Mais comuns no sexo masculino; 
• Na mulher há o conduto de Nuck ( semelhante ao peritônio vaginal) e sua persistência determina o aparecimento 
de hérnia inguinal indireta 
• Apresenta maior tendência de evoluir para inguinoescrotal 
Hérnia Inguinal Direta 
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✓ Anuncia-se lateralmente aos vasos epigástricos. 
✓ Resultam do não fechamento do conduto peritôniovaginal, trajeto feito pelo testículo durante sua descida da 
cavidade abdominal em direção à bolsa escrotal. Normalmente esse conduto é obliterado totalmente. Quando 
não há a obliteração do conduto após o nascimento ou o fechamento é parcial permanece uma comunicação 
entre a cavidade abdominal e o canal inguinal, permitindo não só o aparecimento de hérnia inguinal indireta, 
mas também de outras condições como hidrocele do cordão e hidrocele comunicante.
✓ Anuncia-se medialmente aos vasos epigástricos. 
✓ São resultantes de alterações adquiridas. Têm sua gênese em um enfraquecimento da parece posterior do canal 
inguinal. A hérnia ocorre no triângulo de Hesselbach, principalmente por ser região menos protegida pelo 
revestimento músculo aponeurótico. 
✓ Essa hérnia se forma por excesso de esforço ao longo da vida; é mais comum no lado direito, porque a maioria 
das pessoas são destras, então geralmente fazemos mais força com o braço direito, tendência de estar forçando 
sempre mais o lado direito.
• O saco herniário tem origem no enfraquecimento do assoalho do canal inguinal, medialmente aos vasos 
epigástricos profundos; 
• Mais comum em idosos, fraqueza de parede abdominal; 
• Menos frequente; 
• Geralmente há uma inserção alta dos mm. Transverso e oblíquo interno, resistência da fáscia transversal 
• A hérnia direta desaparece com maior facilidade 
Essa criança tem hérnia umbilical, obeserva-se os dois lados bem abaulados, 
não é possível ver nem a bolsa escrotal porque está tudo preenchido por alça. 
É uma criança que nasceu com persistência do conduto peritonio vaginal.
Classificação de Nyhus para Hérnias da região inguinal 
Tipo I: Hérnia inguinal indireta – anel inguinal interno normal ( p. ex. hérnia, infantil). Não há alteração de 
parede posterior nem do anel profundo. Ocorre por exemplo, quando há persistência do conducto 
peritôneo vaginal. 
Tipo II: Hérnia inguinal indireta – anel inguinal interno dilatado, mas com a parede posterior preservada; vasos 
epigástricos inferiores profundos não deslocados.Se o anel fica mais largo quem passa por dentro dele é a 
hérnia inguinal indireta, quando altera o anel só pode ser indireta. 
Tipo III: Defeito na parede posterior 
A. Hérnia inguinal direta-lesão de parede posterior + anel profundo dilatado. A hérnia não passa por 
dentro desse anel, mas por baixo. 
B. Hérnia inguinal indireta – anel inguinal interno dilatado medialmente enrolado ou destruindo a fáscia 
transversal do triângulo de Hasselbach (p. ex. hérnias escrotais maciças por deslizamento ou hérnias a 
cavaleiro). Lesão de parede posterior + anel profundo dilatado. Hérnia passa por dentro do anel 
profundo 
C. Hérnia femoral – quando a hérnia passa por baixo do anel inguinal, técnica para correção dessa 
hérnia: McDavid 
Tipo IV: Hérnias recorrentes 
A. Direta 
B. Indireta 
C. Femoral 
D. Mista 
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✓ Hérnia inguinal diagnosticada em crianças deve-se realizar cirurgia, pois crianças têm uma pressão muito 
grande no abdome, além de chorar bastate o que aumenta mais ainda essa pressão. Não se faz a cirurgia quando 
existe algum fator que a dificulte como a desnutrição ou uma cardiomiopatia, por exemplo. 
- Hérnia umbilical na criança é expectante —> espera-se até os dois anos de idade, se não fechar até essa idade, 
não fechará espontaneamente. 
✓ Conduta: hérnia inguinal tem que ser operada, porque o peso do abdômen vai todo para a virilha, então os riscos 
de encarcerar são as hérnias da virilha e não as umbilicais.
✓ Essa classificação despenca em prova. Deve-se lembrar que são 
4 tipos de hérnias e estão relacionadas a dois fatores (anel 
profundo e parede posterior) 
✓ A hérnia tipo III que lesa a parede e que o anel está dilatado é 
uma das piores para se corrigir —> usa-se tela (prova), a 
técnica de Linchtenstein. 
✓ É difícil haver hérnia tipo III mista, é mais comum nas 
recorrentes.
✓ Hérnias recorrentes geralmente ocorrem por uma destruição grande da parede. Um exemplo seria aquele 
paciente que você opera e que tinha uma parede razoável, mas se esforça antes da hora e rasga a parede -> 
hérnia recidivante/que recorreu. 
✓ Se o pct já operou antes e a hérnia voltar, ele vai ter que dar mais detalhes para saber qual o tipo de hérnia, se é 
tipo IVa, IVb, IVc, IVd. Se ele tem lesão de anel e de parede posterior, não tem dúvida, que é uma III.
Relembrando que um dos sinais de hérnias umbilicais é o umbigo raso (significa que 
a cicatriz não está fixada na aponeurose) 
Hérnias crurais (femorais) 
• Herniação que ocorre ao nível do anel femoral, abaixo do ligamento inguinal, medialmente a veia femoral 
• São mais frequentes em pacientes do sexo feminino e idosas 
• São pequenas e constituídas por um “pelotão gorduroso” 
• Difícil redutilidade 
• Recidiva frequente 
• Maior facilidade para encarceramento e estrangulamento 
• Normalmente bilaterais 
• Indicação absoluta de cirurgia (técnica de Mc Vay e utilização da Tela de Márlex) 
Diagnóstico Diferencial: 
• Linfadenopatia em região crural 
• Abscesso 
Há na imagem uma hérnia inguinal externa (indireta) -> o saco 
herniario passa por dentro do canal e externamente aos vasos 
epigastricos, empurrando esses vasos medialmente.
Essa outra é uma hérnia femoral, pois está passando abaixo do ligamento 
inguinal e junto com os vasos femorais. 
Hérnias Umbilicais 
• Mais comum congênita (crianças), 
onfalocele também (persistência do conduto). No adulto a hérnia é secundária a um defeito adquirido, 
decorrente de gravidez, ascite ou traumatismo. 
• Ocorre por defeito na cicatrização umbilical. É muito comum em crianças ou em prematuros por defeito no 
colágeno 
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✓ Pode ser definida como a persistência do anel umbilical sem o 
fechamento de sua camada aponeurótica após o nascimento. 
Caracteriza-se por uma protrusão anormal do peritônio contendo 
tecido gorduroso pré-peritoneal e omento. Raramente encontramos 
alças intestinais no conteúdo do saco herniário.
✓ Então se a pessoa tem um corte no pé, ela pode drenar linfa para a região inguinal e o paciente vai ter dor, esse é 
o único caso que eu peço ultrassom, porque não é fácil dar o diagnóstico de hérnia femoral, você pode confundir 
com linfadenopatia, com abcesso e se você confundir e for orgulhoso, tiver certeza que isso é um abcesso, não 
pedir exame e drenar, pode acontecer de sair fezes, então nesses casos, peça um ultrassom para te auxiliar. Essas 
hérnias são as que mais encarceram, isso porque o anel dela não distende, o anel femoral é rígido. 
✓ São as hérnias mais dificeis de se fazer diagnóstico. É dolorosa, assim como um linfonodo, então se a pessoa 
tem um corte no pé pode drenar linfa para a região inguinal e o paciente vai ter dor. Esse é o único caso que eu 
peço ultrassom, porque pode-se confundir com linfadenopatia ou com abcesso. 
✓ Essas hérnias são as que mais encarceram, isso porque o anel dela não distende, o anel femoral é rígido.
• A indicação cirúrgica não é absoluta, devendo-se esperar por 2 anos e avaliar a possibilidade de fechamento 
espontâneo. Quando o diâmetro do anel umbilical é maior que uma polpa digital (cerca de 1,5 cm), a 
probabilidade de fechar é muito pequena. 
Hérnia Umbilical Adquirida 
• Mais comum no sexo feminino (gestação) 
• Outros fatores: obesidade, ascite com atrofia da parede abdominal. 
O paciente é quem decide se vai operar, a maioria opera por estética. É muito raro uma hérnia umbilical 
encarcerar, e quando encarcera o que entra no anel umbilical é o epíplo ou o omento. Dói porque ele é 
vascularizado, se compromete a circulação dói, mas não mata o paciente. 
Faz-se uma incisão pequena, semilunar, embaixo do umbigo —> 
descola o saco herniário e é possível ver o buraco. Tem um defeito, 
uma hérnia, tem um buraco > corrigir com pontos separados e fio 
inabsorvivel (nylon 0 ou nylon 1), para que a hérnia tenha menor 
chance de recidivar. 
Hérnias incisionais - são ocasionadas 
por deiscência aponeurótica. 
•Gera lmente ocor rem dev ido a 
processos infecciosos na ferida cirúrgica 
(uso de drenos, material inadequado, má 
técnica cirúrgica, deiscências). 
•Ocorre com maior frequência em 
pacientes debilitados, desnutridos, com 
algum tipo de imunodeficiência. 
•São de difícil correção 
cirúrgica 
Para fazer a correção dessa hérnia faz-se a técnica de 
Alcino Lázaro (técnica do jaquetão) —> reto abdominal 
acima da linha arqueada de Douglas; o músculo abdominal 
reto tem 2 aponeuroses, a anterior e a posterior. Desloca-
se essas aponeuroses e sutura-se cada uma delas em 
separado, formando uma ‘jaqueta”. Nessa foto fez-se 
sutura continua, o prof normalmente faz pontos separados.
Importante: sempre deixar o dreno (portovac ou dreno de 
sucção) em hérnias incisionais, porque desloca muito tecido 
gorduroso, lesa linfático e se não tiver o dreno a cicatriz 
pode abrir.
Hérnias epigástricas 
• Ocorrem entre a cicatriz umbilical e o processo xifoide 
• Insinuam-se por pequenos orifícios que dão lugar a passagem de 
vasos e nervos 
São as mais tranquilas de resolver. O conteúdo geralmente é 
gordura da região mediana do apêndice xifoide até o umbigo. 
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Pode-se fazer a correção ambulatorialmente com anestesia local. 
TRATAMENTO DAS HÉRNIAS EM GERAL 
O tratamento das hérnias inguinais é sempre cirúrgico salvo os pacientes com risco proibitivo e idosos assintomáticos. 
Caso a hérnia não apresente necessidade de tratamento cirúrgico deve tentar a redução manual do saco herniário 
(manobra de Taxis). No caso de dificuldades, podemos lançar mão de analgesia venosa e posição de Trendelenburg 
para facilitar a redução. 
Tratamento Cirúrgico: 
Quando? Qual? 
A decisão quanto ao momento cirúrgico adequado e o tipo de cirurgia a se realizar dependem basicamente se a hérnia 
é redutível, encarcerada ou estrangulada. 
A hérnia estrangulada é emergência cirúrgica já que estruturas intra-abdominais apresentam sofrimento isquêmico,o 
que coloca o paciente em grande risco de peritonite. 
Via de acesso? Aberta X Laparoscópica 
Hoje a vídeolaparoscopia está muito difundida e para a vesícula é padrão-ouro, mas para hérnia não há muita 
vantagem porque a incisão é muito pequena e com raquianestesia, enquanto a videolaparosopia é necessário anestesia 
geral e deve-se insuflar CO2 na barriga do paciente. Então para hérnia os cirurgiões quase não aderem essa técnica, a 
não ser hérnia de hiato. 
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Via de acesso Aberta (Clássica) 
1. Incisão pele e tela subcutânea — paralelo ao 
ligamento inguinal 
! 
2. Exposição do canal inguinal — (abre o teto do 
canal inguinal) 
! 
3. Tratamento do conteúdo herniário 
! 
4. Tratamento do saco herniário — abre-se o saco e 
se colocar o dedo dentro vai entrar na 
cavidade. O conduto persistente, permite que 
uma alça entre e vá parar na virilha do pct. 
Então deve-se cortar o saco herniário e depois 
amarrar isso com um fio inabsorvível (Nylon, 
seda ou algodão). 
5. Reforço de parede: 
• Bassini: união do tendão conjunto e do ligamento 
inguinal por pontos separado. Mas tem um 
agravante, na hora que aperta esse ponto o tecido 
vai juntar um no outro e ficará tenso, esse fio 
poderá romper. Professor quase não usa mais essa 
técnica 
! 
! 
• Mc Vay: mais usada para corrigir hérnia femoral. 
Deve-se abrir a fáscia transversal para acessar 
abaixo do ligamento inguinal, acessar o anel 
femoral. Então faz-se ponto no anel femoral e no 
ligamento de Cooper (que fica logo abaixo do 
ligamento inguinal, próximo à sínfise púbica) 
! 
• Shouldice: há poucas recidiva. É uma técnica 
demorada, porque é feita em 3 planos de sutura. 
Deve-se abrir: 
- A fáscia transversal, sutura-se a borda lateral da 
fáscia transversal a borda medial da mesma 
- A borda medial da fáscia transversal no tendão 
conjunto 
- Do tendão conjuto no ligamneto inguinal 
! 
• Lichtenstein: coloca-se a tela. Aquele espaço vai 
preencher com tela, nas outras tecnicas faz-se 
pontos para aproximar. A vantagem dessa malha é 
que ela vai promover uma fibrose, a região ficará 
bastante enrijecida. A melhor técnia hoje é com 
tela. 
! 
! 
Plugs e tela subcutânea: a grande evolução no 
reparo das hérnias foi a adoção dos reparos livres 
de tensão com utilização de telas de materiais 
sintéticos 
• Vantagens descritas 
- Incisões menores 
- Diminuição do tempo 
cirúrgico 
- Baixas taxas de recorrência 
• Evidências pós estudos: 
- Pequenas diferenças no 
tempo cirúrgico 
- Taxas de recorrência 0 – 2% 
- Nenhuma diferença em relação a dor 
Review (ANZ J Surg, 2002, 72: 573-9): Não há 
nenhum grande benefício sobre o reparo com tela 
tradicional 
!11
Acesso laparoscópico: 
Usa-se a técnica peritoneal. Olha o defeito, o buraco, a 
hérnia e coloca a tela por dentro em vez de colocar por 
fora depois usa-se grampos para fixar a tela. É uma boa 
técnica, mas o risco é maior para o paciente, pois é 
necessário inflar CO2. Mas quando se tem experiência, 
é interessante. 
Totalmente extra peritoneal TEP: nessa abordagem o 
espaço pré-peritoneal é alcançado diretamente através 
de uma incisão infraumbilical e a penetração de um 
endoscópico com balão 
• Descrito originalmente por Stoppa: 
• Tela colocada entre a parede abdominal e o 
peritônio 
• Precursor do reparo laparoscópico pré-
peritoneal TEPP 
 (professor comenta a técnica lazarosopica com as 
imagens que estão no slide — A imagem mostra 
dissecando os elementos do funículo com um trocater 
no lado de cá e depois que é dissecado coloca-se a tela. 
A tela é a mesma que se usa na cirugia aberta, mas é 
colocada por dentro da barriga em vez de colocada por 
fora). 
Complicações pós-operatórias: 
o Infecção de ferida 
o Hematoma: não pode-se deixar o vaso 
sangrando 
o Embolia pulmonar: mais raro, mas pode 
acontecer 
o Hemorragia 
o Orquite isquêmica 
o Atrofia testicular 
Outras complicações: 
o Dor inguinal transitória 
o Dor inguinal permanente 
o Dor na perna transitória 
o Dor na perna persistente 
o Seroma/sem aspiração 
o Seroma/com aspiração 
o Hematoma 
o Dor testicular transitória 
o Dor testicular persiste 
o Orquite/epididimite 
o Hidrocele 
o Infecção incisional 
o Infecção da prótese 
o Transição do disco deferente 
Seroma é quando fica o vaso linfático lesado e não 
drena 
Funda inguinal 
Usa-se funda quando não vai 
operar o paciente. Por exemplo, 
pct de 83 anos que não pega 
peso, não há necessidade de fazer 
cirurgia. 
Hérnias da parede abdominal 
• Hérnia de Richter: A hérnia cujo saco contém 
apenas parte da parede intestinal, podendo provocar 
obstrução intestinal com distensão abdominal e até 
necrose da alça acometida. 
Ocorre pinçamento parcial de uma alça 
intestinal que entra dentro da hérnia e fica 
pinçada, o paciente começa a vomitar porque 
o trânsito não flui. Então, é esse pinçamento 
parcial que provoca obstrução, distensão e até 
necrose de alça. 
• Hérnias de Spigel: hérnia inguinal que se insinua 
através de um defeito na linha semilunar: Hérnia 
inguinal que se insinua através de um defeito na 
linha semilunar. Hérnia que se insinua através 
de um defeito na linha semilunar. 
Corrijam, não é hérnia inguinal.
• Hérnia de Littre: presença de divertículo de 
Merckel no interior do saco herniário. Presença 
de diverticulo de Meckel no interior do saco 
herniário. 
É raro, pois o paciente tem que ter divertículo 
de Merckel e a hérnia. Pode apresentar 
estrangulamento e necrose sem sinais de 
obstrução intestinal, o que torna o diagnóstico 
no pré-operatório muito difícil.
• Hérnia de Amyand: quando existe um apendice 
vermiforme dentro do saco herniario. Cai em 
prova.
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