Cirurgia 03 - Doença Diverticular

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[CIRURGIA I] 
 
 
 
 
[ESQUEMAS – Turma XXII de Medicina (MedPegada) 6º Período] 
 
 
 
 
Acadêmico: Luciano Batista Professor: Dr. Rodrigo Costa 
Aula: 03 Tema: Doença Diverticular Slide + Áudio 
 
 
DOENÇA DIVERTICULAR 
 
Divertículos são mais comuns no cólon, mas posso ter no esôfago divertículo de ZENCH, é congênito e acomete o 
esôfago. Posso ter divertículos no delgado e a maioria dos divertículos principalmente os adquiridos acometem o cólon 
e as consequências são graves. 
 
INTRODUÇÃO 
 
 Doença diverticular: Consiste na presença de saculações (Bolsões anormais) na parede dos cólons. Presença 
dos divertículos na parede dos cólons, ou seja, uma dilatação anormal. É como se no intestino tivesse uma hérnia 
presente nele. É como se fosse uma “hérnia” no intestino. 
 Diverticulo verdadeiro: É composto por todas as camadas da parede intestinal Mucosa, submucosa, muscular 
e serosa. São mais raros, geralmente são congênitos. Ex: divertículo de Merkel (principal causa de hemorragia 
digestiva baixa na faixa etária pediátrica). 
 Pseudodiverticulo: Não possui uma das paredes do intestino. É mais comum encontrar nos pacientes o 
pseudodivertículo. Aparece mais com o avançar da idade, com a fraqueza da parede intestinal. 
 Doença Diverticular (Diverticulose) x Diverticulite- Doença diverticular é diferente de diverticulite. 
Diverticulose são saculações no cólon. Doença diverticular tem os divertículos, mas não tem a inflamação. Se eu 
tenho um processo infeccioso e inflamatório instalado eu tenho diverticulite e tem sintomas do tipo dor abdominal 
na fossa ilíaca esquerda, febre e dor à palpação, que é onde se tem a maioria dos divertículos colônicos, no cólon 
sigmoide. É mais comum no idoso devido a fraqueza da parede intestinal e o idoso faz aquela dieta rica em gordura 
e proteína q aumenta a pressão intraluminal e essa pressão ao longo dos anos vai enfraquecendo a parede intestinal 
e vai formando essas herniações, esses abaulamentos e desenvolvendo os divertículos. 
 Diverticulos: São herniações da mucosa através do cólon nos locais de penetração da parede muscular pelas 
arteríolas. Os pontos onde as arteríolas penetram são os pontos de maior fragilidade e é nesses pontos q tem o 
abaulamento. Por isto vou ter pctes com doença diverticular podem apresentar sangramento. Esse sangramento pode 
levar o pcte ao choque hipovolêmico é um sangramento importante devido ao comprometimento da artéria calibrosa. 
Divertículo ocorre no local onde a artéria penetra, então, esse local é propenso a sangramento. A arteríola fica 
exposta, então, qdo as fezes passa por esse local lesiona a parede da artéria produz sangramento intenso. 
 O cólon Sigmoide é o mais afetado (cerca de 50% dos casos) devido ao acúmulo fecal maior, fezes mais 
endurecidas, pressão nessa região é maior, é a parte final da absorção de água, é necessário maior força para 
empurrar o bolo fecal. Paciente de meia idade 55, 60 anos com dor em fossa ilíaca esquerda, pensar em diverticulite. 
 A 2º localização mais acometida é o cólon descendente (cerca de 40% dos pacientes). 
 E o restante do cólon é afetado em 5 a 10% dos casos devido as fezes serem mais líquidas ou pastosas e exercendo 
menor pressão na parede intestinal. 
 Mais frequentemente em pacientes após a 5º década de vida, aumentando a incidência com a idade. Ficar 
atento se tem casos na família, pois serão mais propensos. Deve-se mudar a alimentação com o decorrer da idade. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 
 Prevalência geral - 35-50% 
 Prevalência com a idade 
 40 anos <5% paciente jovem quase não tem problema. 
 60 anos – 30% 
 85 anos >65% 
 Mais comum em mulheres. Devido ao hábito intestinal geralmente mais constipado. 
 EUA/Europa Ocidental- Cólon esquerdo 
 Populações Asiáticas- Cólon direito 
-A alimentação tem relação direta com a incidência. Na África a incidência é bem pequena devido a dieta deles serem 
mais baseada em raízes e fibras. 
 
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ETIOLOGIA 
 
1. Forma Hipertônica: Indivíduos mais jovens (Até os 50 anos) é a q mais dá problema devido as complicações e a 
dificuldade em tratar. 
 Dieta pobre em resíduos (fibras), aumento da pressão intra-colônica para deslocar o bolo fecal, indivíduos 
com baixo volume fecal e obstipados, dieta rica em gorduras. Dieta pobre em fibras leva a formação de baixo 
volume fecal. São pacientes que precisam fazer força abdominal na evacuação. 
 Divertículos de base estreita, sendo mais comum a inflamação (diverticulite). Base estreita, local de 
comunicação entre o cólon e o divertículo. Então, como a base é estreita é comum entrar fecalito no divertículo e 
obstruir, ele não consegue sair. Se ele entra e não sai inflama o divertículo por obstrução e leva a edema local, 
dificuldade de retorno venoso, isquemia do divertículo e ocorre, portanto, necrose e perfuração e aí vem as 
complicações, pois quando ele perfura pode ser para a cavidade livre levando a peritonite fecal ou se ele perfurar 
próximo a parede ele pode bloquear a parede e o indivíduo nesse caso terá dor mais localizada. Pode ocorrer o 
plastrão, uma massa palpável, pois o omento foi defender o nosso organismo. Pode ter também a formação de 
abscesso emparedado ele fica preso na pelve. Pcte fica com dor qdo se aperta em cima da bexiga parece sintoma de 
infecção urinária e pode ter inclusive presença de leucócitos na urina por conta da proximidade com a bexiga as 
bactérias entram por translocação para a bexiga. 
 Mais comum no Sigmóide. 
 
2. Forma Hipotônica: A maioria (acomete mais indivíduos idosos 60-80 anos) 
 Atinge todo o cólon. 
 Complicação mais comum: Sangramentos: devido a base ser larga expõe a arteríola ao fecalito. Então, como a 
base é larga o fecalito entra, rasga a parede do divertículo, e volta para o tubo digestivo. Isso faz com que o vaso 
seja exposto, provocando sangramento, podendo levar até o paciente ao choque. É um sangramento severo, paciente 
elimina muito sangue. Paciente idoso faz mais sangramento divertícular do que diverticulite. Principal causa de 
hemorragia digestiva baixa é o divertículo para maiores de 60 anos. 
 Apresentam a base larga (0,5 a 2,0 cm) 
 Formam-se a partir da hipotonia e degeneração da musculatura colônica. 
 
Doença Diverticular (Colonoscopia) 
 Paciente com diverticulose, não tem presença de pus e 
nem sangramento no intestino. Geralmente é descoberto por 
acaso, paciente procura um gastro que resolve fazer uma 
colono e descobre, esses buraquinhos que não são normal. O 
que está sendo visto é a luz do apêndice, o orifício de entrada. 
No raio-x contrastado dá para ver melhor, porque entra 
contraste. Mas, não tem porque fazer raio-x contrastado. No 
caso desse paciente, deve ser orientado a ele a mudar a 
alimentação, uma dieta rica em fibras, ingerir bastante água, 
perder peso e procurar o médico imediatamente caso ocorra 
sangramento ou dor em FIE. 
 
 
 
FORMAÇÃO DIVERTICULAR 
 
Sempre perto do divertículo tem um vaso. O divertículo 
costuma ser bem irrigado. Por isso ocorre sangramento. Os 
vasos se localizam na camada submucosa, uma vez que a 
mucosa foi lesada a submucosa fica exposta, perde a proteção 
e começa a sangrar. 
 
ETIOLOGIA 
 Dietas pobres em fibras 
 Aumento da ingestão de carnes vermelhas 
 Aumento da pressão intra-luminal (principalmente ao 
nível do sigmóide) 
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 Aumento das contrações colônicas para propelir o "bolo fecal". 
 Herniação da mucosa nos pontos anatomicamente fracos da parede colônica. 
 
- Não é todo mundo que vai ter doença diverticular. A pessoa tem que ter uma predisposição e abuar d diwta durante 
anos.DIVERTICULITE 
 
 Conceito: Processo inflamatório-infeccioso provocado pela perfuração de um divertículite colônico, levando 
ao extravasamento de conteúdo fecal. 
 
QUADRO CLÍNICO 
 
 Depende do local (mais comum sigmóide). 
 Dor no quadrante inferior esquerdo do abdome (FIE), podendo irradiar-se para a região supra-púbica, 
virilha esquerda ou para as costas. 
 Alteração do hábito intestinal diarreia, vômito, obstrução intestinal 
 Se ocorrer perfuração: Defesa voluntária, massa dolorosa no abdome inferior à esquerda, distensão 
abdominal, íleo paralítico. Pode começar a extravasar fezes na cavidade abdominal, levando a uma peritonite. 
Pode ser que ocorra o bloqueio pelo organismo formando um abscesso emparedado. O organismo dos idosos não 
tem uma capacidade tão grande de se defender, quando perfura do idoso, geralmente perfura em abdome livre. 
 Toque vaginal e retal pode revelar uma massa flutuante e dolorosa: sempre fazer esses toques, principalmente 
nas mulheres em que é mais comum a diverticulite. 
 
-Paciente pode se apresentar ao médico de diversas formas, desde uma dor em FIE que é o mais comum ou até mesmo 
com abdome agudo, em tábua, doloroso, vomitando. 
-Não é obrigatório ocorrer perfuração. Tem que ter o processo inflamatório infeccioso, pode ocorrer o bloqueio por 
meio de um fecalito e vai levar o divertículo a isquemia, começa a ficar dolorido, como o paciente não procura ompedico 
de imediato, com o passar das horas isso pode perfurar. Nos pacientes jovens pode ocorrer o bloqueio por meio do 
omento e não perfura para o abdome, isso vai começar a distender e a formar um plastrão, uma massa palpável no 
abdome do paciente. Se esse plastrão permanecer ali naquele paciente, pode ir crescendo progressivamente e obstruir e 
então ele começa a vomitar fezes. 
 
 
DIAGNÓSTICO 
 
 Diagnóstico Diferencial: Câncer de sigmoide  O câncer de sigmoide entra no diagnóstico diferencial porque a 
localização é exatamente a mesma e acomete os indivíduos de meia idade. 
 
 Diagnóstico: Na maioria das vezes é possível apenas com a história e exame físico, mas se o diagnostico for 
duvidoso, podem ser considerados quatro (04) testes diagnósticos: 
 TC de abdome (GOLD STANDARD): Melhor exame para diagnóstico de diverticulite, porque ela dá uma 
riqueza de detalhes muito grande, não é invasivo, mostra as complicações da diverticulite como fístulas. Já 
houve casos de paciente que fez fístula entre o intestino e a bexiga e na tomografia dava para ver o ar dentro 
da bexiga, oq não pode ocorrer, só ocorre ar se o paciente tiver uma fístula ou sonda urinária. A colonoscopia 
não é indicada para diagnóstico de diverticulite, pois pode perfurar o cólon com bloqueio quando o ar é 
injetado para fazer o exame. 
 RNM 
 USG de abdome consigo ver abscesso (coleção líquida), além de auxiliar no diagnóstico diferencial. 
 Clister opaco com contraste hidrossolúvel caindo em desuso, faz com intuito acadêmico nos hospitais 
universitários. Diverticulite não aparece no exame só vejo a doença diverticular. 
Observa-se umas bolinhas preenchidas, elas não são normais. Quando elas aparecem é pq eu tenho uma saculação, uma 
herniação da parede do intestino. O contraste hidrossolúvel é melhor pois se houver a perfuração ele irrita menos do que 
o contraste que era usado antes. 
 
CLASSIFICAÇÃO DA DIVERTICULITE 
 
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 Estágio I: Abscesso pericólico ou mesentérico: Seria a inflamação do divertículo. Nesse momento ele não está 
perfurado, está inflamado e começa a produzir secreção em volta, peri-diverticular. Quando o apcietne tem abscesso 
pericólico e esse abscesso começa a crescer, a gente fala que esse abscesso está emparedado. Está entre o cólon e 
a parede. Se ele continuar a crescer ele vai estourar e chegar ao quadro de peritonite generalizada purulenta. Pode 
ser tratado apenas com antibiótico para anaeróbio, Gram (-), etc. O abscesso é localizado, como a quantidade é 
pequena ele pode ser absorvido pelo peritônio. Pode ser tratado ambulatorialmente. Indicar fibras para o paciente, 
os antibióticos e mandá-lo para casa. 
 Estágio II: Abscesso pélvico: Não é possível tratar em casa, porque o abscesso adquiriu proporção muito grande. 
Se o abscesso está muito grande, não vai absorver, vai demorar muito tempo, pode levar a sepse. No abscesso 
emparedado a melhor conduta é fazer uma punção guiada por ultrassom, aspira com uma seringa de 20, esvazia 
aquele abscesso. Esvaziou, o paciente vai ficar internato com dieta zero, antibiótico endovenoso e observar a 
evolução. Se evoluir bem, com os ruídos hidroaéreos normais, sem sinal de inflamação peritoneal, pode liberar 
depois de três ou quatro dias. 
 Estágio III: Peritonite generalizada purulenta: Ocorre o rompimento do abscesso que estava sendo formado e 
emparedado. O divertículo não foi rompido. Se não for tratado ele rompe. Tratamento Cirúrgico. 
 Estágio IV: Peritonite fecal generalizada: é o pior estágio da diverticulite. É onde ocorre a perfuração. Os 
pacientes mais prováveis de acontecer são pacientes do sexo feminino e idosas. A mulher tem dois fatores agravantes 
para a maior ocorrência, primeiro a idade e em segunda o intestino da mulher é mais delicado. Tratamento Cirúrgico. 
 
o OBS: O tratamento apropriado deve ser individualizado com base na gravidade da doença. 
 
-Tipo III e IV o tratamento é cirúrgico. Contaminou o peritônio, tem que lavar a barriga, ressecar o seguimento que 
provocou a lesão e coloca um dreno. O tipo I e II pode tratar clinicamente. 
-Esse paciente que é uma emergência faz-se uma colostomia nele. Se emendar uma alça na outra vai dar deiscência, por 
causa da infecção. Resseca o pedaço onde houve a perfuração de divertículo, a parte que ficou aberta leva na parede do 
abdome faz uma colostomia. A parte que sobrou do reto que vai até o ânus, dá ponto e deixa fechado. O nome dessa 
cirurgia é Cirurgia de Hartmann. 
-O caso que vai mandar para casa tem que ser aquele paciente com uma dor localizada, sem sinal de irritação peritoneal, 
bem orientado, com dieta com alto teor de fibra, com antibiótico via oral, orientar a ficar em repouso, consumir alimentos 
que não sejam gordurosas, sem excesso de proteínas. Se tiver dúvida do quadro deixa internado, com dieta zero e 
soroterapia. Para deixar em casa tem que ter muita certeza de que aquilo ali não vai complicar. 
 
TRATAMENTO 
 
DIVERTICULITE NÃO COMPLICADA 
(Doença não associada a perfuração intraperitoneal livre, formação de fistula ou obstrução). Estágio I e II, não 
tem peritonite. 
 
 Pode ser realizado via ambulatorial ou internação hospitalar e ATB (depende do estado geral do 
paciente) dieta com fibras, menos gorduras e menos proteínas e beber água. 
 Se o paciente apresentar dor significativa e sinais de peritonite localizada- Hospitalização e ATB 
endovenoso. 
 O uso da morfina deve ser evitado devido ao aumento da pressão colônica. Se usa mais a meperidina. 
 A meperidina é a droga de escolha por diminuir a pressão colônica. 
 Pacientes apresentam boa resposta ao tratamento após 48 horas. Só o fato de deixar o paciente com dieta 
zero, analgésicos e antibióticos, nos casos iniciais, o paciente melhora. 
 Após 3 semanas do tratamento os pacientes podem ser investigados para descartar outras doenças 
colônicas. Quando o paciente sai do quadro agudo, que não tem risco de perfuração, pode ser feito uma 
colonoscopia nele, depois de umas três semanas. É interessante fazer a colonoscopia, principalmente se não 
conheço o histórico do paciente, para avaliar se não é um tumor, porque a colono permite fazer biópsia e permite 
ver se tem o divertículo formado. 
 Orienta-se uma dieta com alto teor de fibras. 
 Recorrência em 25% dos casos. 
 Alguns cirurgiões recomendama sigmoidectomia eletiva após a recuperação em pacientes jovens. A 
cirurgia eletiva é muito melhor que a cirurgia de urgência, porque permite preparar o intestino, permite fazer 
uma cirurgia limpa do ponto de vista cirúrgico. 
 Recorrência frequentes = Tratamento cirúrgico. 
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DIVERTICULITE COMPLICADA: 
 
1. Abscesso: 
 Geralmente limitados à pelve- Dor significativa, febre e leucocitose.  São os abscessos emparedados. 
Se o paciente chegar com esses sintomas não tem como mandar para casa. 
 Toque retal e vaginal são importantes, bem como exames de imagem 
 Tratamento: drenagem do abscesso- O método preferido é a via percutânea (orientado por TC ou 
USG) associado ao uso adequado de ATB. 
 A drenagem pode ser realizada por via abdominal. 
 
2. Fistulas: Tratamento apenas cirúrgico 
 Podem ocorrer entre o cólon e a pele (bexiga, vagina ou Intestino delgado) e ocorrem após a 
drenagem dos abscessos. 
 Tratamento consiste na ressecção do segmento 
colônico acometido 
 O melhor exame para a confirmação da fistula é a TC 
com contraste. 
 O paciente pode apresentar: pneumatúria (gás pela 
urina), fecalúria e infecções recorrentes do trato 
urinário até urosepse. 
 
 
 
 
 
 
3. Peritonite generalizada: Pode ocorrer de duas formas: 
 
 Divertículo perfura para dentro da cavidade abdominal e não é tamponado pelas defesa do 
organismo. 
 Abscesso inicialmente localizado, mas que se expande subitamente e explode dentro da cavidade. 
 
Em ambas as circunstâncias é necessária a cirurgia de urgência, devido ao grau de contaminação da cavidade 
abdominal por pus e fezes. 
 
Nestes casos a cirurgia preconizada é a cirurgia de Hartmann, ou seja, colostomia do coto proximal não 
contaminado, ressecção do segmento perfurado e sutura do reto.  Já caiu muito em prova. 
 
 
 
HARTMANN 
 
 Obstrução do cólon sigmoide. 
 O colo doente é excisado. 
 O colo sadio é exteriorizado na pele do abdome 
(colostomia). Melhor forma para evitar a 
deiscência de ferida. Nunca faz anastomese 
primária em cirúrgia de emegência, mas na eletiva 
pode ser feito. Não evacua pelo reto até resolver o 
quadro agudo. Resovido faz-se a anostomose 
novamente. Toda cirúrgia deve ser feita 
HARTMANN. 
 
Tomografia de paciente com fistula colo-vesical. 
Mostra presença de ar na bexiga, o que não é normal, 
só ocorre se houver sonda urinária.