Cirurgia 11 - Pancreatite Crônica

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[CIRURGIA	I]� 
 
 
 [ESQUEMAS	–Turma	XXII	de	Medicina		(MedPegada)		6ºPeríodo]� 
 
 
 
Acadêmico(a): Daiane Lorena Professor(a): Dr. Rodrigo Costa 
Aula: 11 Tema: Pancreatite crônica Slide + Áudio 
 
 
 
RESUMO DE PANCREATITE AGUDA: 
 
- potencial de mortalidade altíssima 
- é uma doença grave, o tratamento não é simples 
- Aparece de forma muito súbita e o potencial de 
levar a óbito é muito grande. 
- Exame físico da PA:paciente hígido, dentro do 
peso normal ou até acima, que vão apresentar um 
quadro de dor. Principal causa é cálculo 
- História: paciente estava bem em casa, 
hígido,hidratado, de repente começa a ter dor 
abdominal, aí a evolução pode ser mais tranqüila, 
se for uma pancreatite leve, edematosa ou grave 
se for uma pancreatite necro-hemorrágica. 
 
 Pancreatite crônica 
 
- Raramente ela é fatal, tem um processo de 
evolução mais lenta, vai acometendo o pâncreas 
ao longo dos anos, isso não quer dizer que o 
paciente não possa ter surtos de dor aguda, 
enquanto a doença vai evoluindo para crônica, ele 
pode ter vários surtos de dores agudas. 
 
- a crise da PC ao longo dos anos é igual a da 
Pancreatite aguda, dor em barra, irradiação para o 
dorso, náuseas, vômitos, aumento da amilase e da 
lípase, ou seja, a clinica é muito parecida, a 
diferença vai ser na história e o exame físico. 
 
- alteração ponderal muito grande, emagrecidos, 
má conservação dentária, mau estado geral, mas 
não precisa ser um paciente de UTI, etilista de 
longa data, tem 50 anos com aparência de 80, 
fácies sofrida, pode ser confundida até mesmo 
com câncer de cabeça de pâncreas, do tanto que o 
paciente está ruim. 
 
- é muito difícil o paciente aderir ao tratamento, 
pq o tratamento é clínico e como a principal causa 
é o álcool, é muito mais difícil tratar esse 
paciente, convencer que a doença é devido ao 
álcool e que ele precisa parar de beber, é 
complicada, pois é ela que afoga as magoas dele, 
quando está bebendo não lembra da dor, não 
precisa comer, ou seja, a bebida melhora tudo, é 
um antidepressivo fantástico. Então ele não 
consegue parar de beber, por isso é muito difícil 
tratar pancreatite crônica. 
 
 
 
PANCREATITE CRÔNICA 
 
è Doença crônica do pâncreas, com lesões 
progressivas e irreversíveis: 
 
- É difícil o paciente aderir ao tratamento, pois 
mesmo parando de beber, o pâncreas continuará 
lesado e o paciente pergunta isso e temos que 
explicar que a suspensão do álcool pode até evitar 
a progressão da doença, a piora da glândula, mas 
as lesões são irreversíveis, mas deve suspender o 
álcool para o tratamento da doença. 
 
- Diferente do fumante, que o pulmão limpa com 
5, 6 anos da suspensão do cigarro. 
 
è Crises de agudização podem ocorrer em 
sua evolução: 
 
- Ao longo dessa caminhada, o paciente vai ter 
surtos de dor aguda, que simula um quadro de 
Pancreatite aguda, ou seja, dor em barra 
(simulando um abdome agudo), vômitos, náuseas, 
inapetência (perda do apetite), fraqueza. 
 
è Pancreatite crônica calcificante é a 
forma mais comum- 80% dos casos: 
 
- O pâncreas começa a calcificar de dentro para 
fora, gerando microcalcificações dentro do ducto 
principal (Ducto de Wirsung), podendo causar 
obstrução do ducto, estenose, rupturas ao longo do 
ducto, formação de pseudocisto (do mesmo jeito 
que na pancreatite aguda) e necroses. 
 
- Obstrução do ducto de Wirsung: as vias 
marginais e laterais do ducto vão começar a 
romper e causar lesões abdominais, o suco 
pancreático pode cair dentro do abdome, gerando 
dor aguda. 
 
- Estenose do ducto de Wirsung: pode sofrer uma 
dilatações em alguns segmentos anteriores a 
estenose. 
 
- É uma doença grave, mas por ser crônica, 
demora um tempo para chegar nessa situação. 
 
2 
 
è A causa mais comum é o alcoolismo 
crônico (depende da quantidade ingerida, 
principalmente se destilados) 
 
- não é qualquer ingestão de álcool, tem que ter 
predisposição e ingerir uma quantidade grande de 
álcool, é o cara que todo dia vai para o buteco, 
toma bebida de dose. 
 
- geralmente esse paciente tem além da lesão 
pancreática, uma lesão hepática, um certo grau de 
cirrose, isso dificulta ainda mais o tratamento 
 
CLASSIFICAÇÃO (Simpósio de Marselha II, 
1984) 
 
è Pancreatite crônica calcificante (difusa) 
 
- Causas: álcool, familiar, metabólica, idiopática 
- representa em torno de 60-65% das causas 
- o álcool é disparado a mais comum (≥ 80%) 
 
è Pancreatite crônica obstrutiva 
(localizada) 
 
- tumores, trauma, biliar, pâncreas divisum 
- são mais raras 
 
- os tumores depois dos 50 anos é a principal 
causa. Paciente que chega emagrecido, abdome 
escavado, ictérico, é muito difícil diferenciar 
tumor de cabeça de pâncreas da pancreatite 
crônica, mesmo quando abre o abdome numa 
cirurgia, as vezes fica na dúvida, pois a 
inflamação é tão grande, que não dá para saber só 
olhando na peça. 
 
- o ideal é fazer biópsia de congelamento (em 
Gurupi não tem), no momento da cirurgia retira 
um pedacinho da lesão, entrega para a circulante 
que vai colocar num frasco com formol e levar no 
laboratório, e o patologista vai de dar o resultado 
na hora, enquanto ainda está operando. Aí a 
conduta vai depender do resultado, se for CA de 
cabeça de pâncreas, a conduta é diferente, tanto 
para tratar como para dar a noticia para a família 
do paciente. 
 
- Em Gurupi que não tem a biópsia de 
congelamento, quando abre o abdome e defronta 
com um quadro desse, trata-se como fosse um 
tumor, parte para uma cirurgia mais agressiva, 
pois não tem outra opção, é melhor resolver logo 
o problema, por isso a biópsia de congelamento é 
extremamente importante, porque uma cirurgia 
que é muito grande poderia se tornar uma cirurgia 
pequena e aqui a gente não tem isso,acaba 
retirando a cabeça do pâncreas, o duodeno, faz a 
cirurgia de Whipple. 
 
- Cirurgia de Whipple é uma cirurgia enorme, que 
é uma gastrectomia parcial, duodenectomia e uma 
pancreatectomia cefálica, então são 3,4 
anastomoses que faz em uma cirurgia, se o 
cirurgião for bem experiente gasta em média umas 
12 horas, mas pode se não for tão experiente pode 
até gastar umas 24 horas, é praticamente quase 
que um transplante, tem que tirar o colédoco, 
fazer anastomose, retira o pâncreas e anastomosa, 
retira um pedaço do estômago. No final tem a 
explicação completa da cirurgia. 
 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
è Depósito de cordões pancreáticos no 
ducto de Wirsung (ducto pancreático 
principal), que evolui com fibrose 
periacinar e calcificação ductal. 
 
- São lesões que acontece de dentro para fora, 
começa dentro da glândula, no ducto principal, 
passa no meio da glândula e começa disseminar 
por ela toda. 
- Na pancreatite aguda o pâncreas vai estar 
aumentado. 
- Na TC de uma pancreatite crônica, o pâncreas 
vai estar diminuído, fibrótico. 
 
PANCREATITE CRÔNICA CALCIFICANTE 
 
è Parênquima: fibrose, calcificação, 
inflamação 
 
è Ductos: dilatações, estenoses ( dependendo 
da região da estenose, vai ter regiões que 
vão ficar dilatadas), cálculos, rupturas. 
 
è Complicações extra-pancreáticas: fístulas, 
pseudo-aneurismas de artéria esplênica, 
lesões de estômago, ulceras de estomago 
na parede posterior, então ao longo da sua 
evolução eu posso ter outras complicações 
da doença pancreática, isso pode levar até 
10 anos para se instalar, a partir do 
 
3 
momento que a pessoa começou a ingerir 
bebida alcoólica todos os dias, mas ao 
longo desse período ele vai internar varias 
vezes, por causa da dor abdominal, das 
náuseas e vômitos, dessas complicações 
que pode apresentar. 
 
è Massa inflamatória: dor, compressão 
è Fibrose: altera função, o paciente 
emagrece. 
 
• Se perguntar na PROVA, qual o motivodo 
emagrecimento na pancreatite crônica? 
 
- Porque o paciente que bebe não se lembra de 
comer (a principal causa). 
- Porque o paciente fica com medo de comer, já 
que o ato de alimentar se tornou um hábito 
extremamente doloroso, porque o que estimula o 
pâncreas a trabalhar é a comida no duodeno, então 
ele sabe que se ele comer, o pâncreas dele vai 
começar a se apertar e está estenosado, obstruído, 
ele não vai conseguir jogar o suco pancreático no 
duodeno, vai piorar o quadro doloroso. Por isso, 
que gera o círculo vicioso, eu como menos, 
porque não vou ter dor, vai continuar comendo 
cada vez menos e bebendo cada vez mais, porque 
a bebida o alimenta, dá bem–estar, não dói, 
porque libera endorfina. 
 
è Estenoses, cálculos, dilatação do 
Wirsung: dor, rupturas 
è Rupturas: coleções, fístulas pancreáticas 
(interna e externa) 
è Coleções: dor, infecção, hemorragia e 
ruptura 
 
QUADRO CLÍNICO 
 
- É uma doença que consome o paciente, a 
principal queixa no início é as fezes, porque a 
porção exócrina vai ser lesada primeiro, pois é a 
menos resistente. 
- Queixa: “fezes boiando” no vaso sanitário = 
esteatorreia, que ocorre devido à deficiência de 
lípase, amilase, pois não consegue digerir a 
gordura, que começa a sair o excesso pelas fezes. 
- Se conseguir interferir nesse momento é ótimo, o 
paciente conseguir parar de beber, porque ele não 
é diabético ainda, a porção endócrina é a mais 
resistente, se já se tornou diabético, pode saber 
que 80% da glândula já foi lesada e não tem volta 
mais, mas temos que insistir para o paciente parar 
de beber. 
 
àDor epigástrica intensa, em faixa e 
intermitente 
àPerda ponderal importante (DD com CA de 
pâncreas) 
- o mais importante, não tem na pancreatite aguda. 
- quando chega o paciente com P. crônica eu fico 
na dúvida se não é câncer, pois o processo 
inflamatório altera a mitose celular, a 
multiplicação celular, por isso a partir de uma P. 
crônica eu posso desenvolver um CA de cabeça, 
de corpo, de cauda do pâncreas, adenocarcinoma 
de pâncreas, por isso que é difícil diagnosticar. 
- se tiver dúvida para diagnosticar o paciente, só 
tem como fazer diagnóstico de CA de cabeça do 
pâncreas sem operar o paciente, fazendo uma 
biópsia através da CPRE 
(colangiopancreatografia), entra pela papila 
duodenal e biopsia a cabeça do pâncreas. 
- Se for de corpo e cauda não consegue fazer 
biópsia sem operar. 
 
à Esteatorreia (“fezes bóiam”, envoltas por um 
halo de gordura) 
- primeira que ocorre. 
 
àDiabetes (fase final do quadro) 
 
àIcterícia flutuante ou intermitente: 
 - principalmente quando tem uma massa na 
cabeça do pâncreas aumentada, a massa 
comprimiu o colédoco durante as crises, fecha o 
colédoco e vai ter icterícia. 
 
à Pseudocistos 
à Derrames cavitários 
- principalmente do lado esquerdo 
 
àNecrose pancreática 
àHemorragias 
àAbcessos pancreáticos 
 
OBS: o mais importante é lembrar o estado geral 
do paciente: emagrecido, abdome escavado. 
 
EXAMES LABORATORIAIS 
 
àAmilasemia 
 
àFunção renal, hepática (TGO/TGP, 
bilirrubinas) e metabólica (cálcio) 
 
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àRX simples de tórax e abdome: é rotina de 
abdome agudo, toda dor abdominal tem que fazer 
RX simples de tórax, em pé e deitado. 
 
àUSG: para ver se tem cálculo na vesícula, 
líquido livre na cavidade 
 
àTC: padrão ouro para pancreatite, vai ver se o 
pâncreas se está aumentado, se tem áreas de 
necrose, fístulas e coleções. 
- Classificação de Baltazar: classificação 
tomográfica desse pâncreas. 
 
àCPRE (Wirsung estreitado ou dilatado): 
- Pancreatite Aguda: uso para desobstruir a papila. 
- Pancreatite crônica: para fazer biópsia, avaliar 
como está o Ducto de Wirsung para me nortear 
qual cirurgia vai fazer, pois são diferentes quando 
ele está estenosado ou aumentado. 
- Ducto dilatado: consegue abrir o pâncreas, pegar 
uma alça e anastomar em cima do ducto de 
Wirsung. 
- Se a estenose for na cabeça, não consegue drenar 
suco pancreático para dentro da papila, eu vou 
abrir uma via enorme, coloco uma manilha em 
cima e o pâncreas vai drenar direto para o I. 
delgado (jejuno ou íleo) = Cirurgia de Puestow, é 
uma anastomose latero-lateral. 
 
TRATAMENTO CLÍNICO 
 
- 50% clínico e 50% cirúrgico. 
- o que incomoda a família é o estado geral do 
paciente, e o que incomoda ele é a dor 
intermitente, que não a deixa ter vida social e nem 
trabalhar. 
 
è Retirada do fator causal 
 
- interrupção do alcoolismo: o mais importante. 
- desobstrução ductal 
- colecistectomia: se for cálculo. 
- se for tumor, retira. 
 
è Terapêutica das complicações 
 
- reposição volêmica 
- controle do distúrbio eletrolítico 
- Controle nutricional: tenho que fazer esse 
paciente ganhar peso novamente, recuperar o peso 
original, não adianta operar se ele tiver 
desnutrido, a anastomose não vai resolver, vai 
fistulizar. 
- Para operar o paciente tem que estar bem, 
hidratado, tenho que ofertar nutrientes para ele, se 
ele não consegue comer tem que passar sonda 
nasoenteral nele, se não der certo, faz parenteral. 
 
è Controle das alterações funcionais 
exócrinas e endócrinas do pâncreas: 
- se a porção exócrina dele já não 
funciona: suplementar enzima pancreática. 
- se já tiver diabético: suplementar 
insulina. 
- avaliação é feita com exames 
laboratoriais. 
 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
 
è Indicações 
 
• Dor persistente e incapacitante : 
 
− Principal causa de cirurgia, isso tem que ser 
explicado para a família e para o paciente , 
pois é uma cirurgia grande, e pode ser que 
tenha recidiva da dor dentro de 5 anos, 
pois geralmente o individuo volta a beber 
de novo e ter microlesões. 
− Então o paciente precisa aderir ao 
tratamento, dessa forma preciso de uma 
equipe multidisciplinar, de psicólogo, um 
psiquiatra (talvez seja até necessário entrar 
com uma medicação para diminuir a 
ansiedade desse paciente), uma 
nutricionista, ou seja, não é tão simples. 
− O processo mecânico, a cirurgia é o mais 
fácil, o problema é o pós-operatório, pois 
se o paciente não aderir ao tratamento 
perde-se a cirurgia que foi feita. 
− Antes de chegar nessa fase, já tentamos de 
tudo: já encaminhamos o paciente para um 
grupo de auto-ajuda. 
− Já entrou com analgésico para dor do 
paciente , pois ele acredita que só alivia a 
dor quando está bebendo. 
 
• Icterícia obstrutiva: avaliar a obstrução da 
papila. 
• Derrames cavitários 
• Abscesso pancreático: drenar os abscessos 
• Cistos pancreáticos 
 
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• Hemorragia digestiva 
 
TRATAMENTO 
 
è Pancreatite crônica calcificante 
• Paliativo 
- algo que não vai resolver o problema do 
pâncreas, a função dele não vai voltar, pois as 
lesões são irreversíveis. 
- a única coisa que resolveria seria o transplante 
de pâncreas, é muito raro, no Brasil acho que 
nunca fez. 
• PROVA de concurso ou residência 
- Principal indicação de cirurgia hoje em 
pancreatite crônica é a dor incapacitante, que não 
melhora com medicamentos. 
 
è Pancreatite crônica obstrutiva 
• Ressecções pancreáticas- cura 
- Se a obstrução está localizada na cauda o ducto 
está estenosado, não adianta fazer uma 
anastomose em cima de uma estenose, o ducto 
tem que estar dilatado. 
- Na estenose faz-se ressecção da região, se for na 
cabeça, retiro ela, o duodeno, o colédoco, as vezes 
até do estômago, por isso é considerada mais 
grave, pois preciso tirar essas estruturas junto, já 
que a irrigação da cabeça é a mesma da 2ª porção 
do duodeno. 
- A cura é muito difícil, porque depende do grau 
da lesão, se for da cauda, por exemplo, pode ser 
que consiga, mas depende de como está a 
glândula, o resto do ducto dela. 
 
TRATAMENTO DA PANCREATITE 
CRÔNICA CALCIFICANTE ALCOÓLICA 
 
− 50%: clínico 
• Álcool 
• Analgésicos 
• Reposição exócrina e endócrina− 50%: cirúrgico: nos casos em que não 
obteve sucesso. 
 
TRATAMENTO DA PANCREATITE 
CRÔNICA CALCIFICANTE 
 
INDICAÇÕES:TRATAMENTO CIRÚRGICO 
 
A. Dor intratável 
 
• Dependência de drogas 
• Vida social e econômica prejudicadas 
• Internações frequentes 
- Se o paciente chegou nessa situação e não 
consegue parar de beber, provavelmente vai optar 
pela cirurgia, mas temos que explicar o tratamento 
e não garantir a cura 100%, tem que deixar claro 
para a família que o paciente não está curado, a 
tentativa é de melhorar a dor dele, a vida social 
dele. 
- Explicar que até 80% dos pacientes não volta a 
ter dor dentro de 5 a 10 anos, o restante volta a ter 
dor. Então temos que explicar tudo para o 
paciente antes de operá-lo, pois a decisão de 
operar é dele e não nossa. 
 
B. Complicações 
 
• Pseudocistos (50%): a maioria das vezes eu 
opero. 
• Colestase (25%) 
• Obstrução intestinal (duodeno/cólon) 
• Varizes gastroesofágicas: é comum 
acontecer, pois temos que lembrar que o 
etilista tem um componente hepático 
envolvido, já que o álcool lesa o pâncreas 
e o fígado, então o paciente já pode ter um 
certo grau de hipertensão portal 
desencadeando varizes gastroesofágicas. 
 
• Fístulas pancreáticas internas: tem que 
operar. 
- à medida que cresce podem se transformar em 
pseudocisto. 
 
• Pseudoaneurismas: muito comum da 
artéria esplênica. 
 
• Surto necrosante: paciente pode evoluir 
para uma pancreatite necro-hemorrágica e 
pode morrer ao longo do curso, isso é mais 
comum na pancreatite aguda, mas pode 
acontecer. 
 
C. Neoplasias (?) 
 
Na dúvida diagnóstica, não tenho certeza se é 
câncer, opera o paciente. 
 
• CA de cabeça de pâncreas 
 
 
6 
• Neoplasias císticas (cistoadenoma 
mucinoso (é o mais comum) X 
pseudocisto): tem que diferenciar um do 
outro, durante a cirurgia isso é possível, 
pois o pseudocisto adquire proporções 
maiores do que o cistoadenoma mucinoso 
e normalmente se localiza mais na cauda 
do pâncreas, já o cistoadenoma é mais na 
cabeça do pâncreas. 
OBS: Sugeriu que cai em PROVA essas 
diferenças. 
PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO CIRÚRGICO 
 
è Paliativo/doença grave 
 
- Alertar a família de que a cirurgia é para 
melhorar as condições de vida do paciente, o 
pâncreas dele não tem cura, foi sendo destruído ao 
longo dos anos, isso é conseqüência do álcool. 
 
• Porte cirúrgico: grande porte. 
 
• Efeito duradouro: isso vai depender da adesão 
do paciente ao tratamento, a família fiscalizar 
se o paciente não está bebendo. 
 
• Preservar parênquima: a cirurgia de Puestow é 
a que preserva a glândula, por isso é a 
preferida, visto que não retiro nenhuma parte 
do pâncreas, já a cirurgia de Frey (resseca o 
local da estenose, pode ser a cabeça, a cauda) e 
de Whipple (retira a cabeça) 
 
• Estudo detalhado pré-operatório: ductos e 
complicações 
 
- pelo menos uma CPRE tem que fazer, porque 
ela vai me dizer se esse ducto tem condição de 
fazer anastomose, se ele tiver dilatado tem 
condição de ir lá e fazer anastomose, se está 
estreito não consigo anastomose, tem que fazer 
uma ressecção. 
- Tomografia de abdome 
 
• Afastar neoplasia 
 
- Se na biópsia da CPRE vier conclusiva para 
câncer, já vou entrar sabendo que é um tumor , que 
vai ser uma cirurgia maior, eu vou programar essa 
cirurgia. 
- Se eu não conseguir dar o diagnóstico é um pouco 
pior, vou entrar na cirurgia sem saber se é um 
tumor, se tiver a biópsia de congelamento eu vou 
conseguir saber na hora da cirurgia, se eu não tiver 
vou ter que ressecar como se fosse um tumor. 
 
• Qualidade de vida: o mais importante é 
restabelecer a atividade social do paciente. 
 
- Se não for tumor a sobrevida é normal, porém se 
for tumor de pâncreas geralmente tem sobrevida 
ruim, em torno de 6 meses (80-90% dos casos). O 
câncer de pâncreas mata muito, porque é uma 
glândula retoperitoneal, quando ele começa dar 
sintoma o tumor já está avançado. Nesse caso se o 
paciente tiver mais recursos, fazer radioterapia, 
quimioterapia de qualidade, o paciente sobrevive 
mais, porém se for no SUS, paciente vai a óbito 
dentro de 6 meses, pois nem sempre tem acesso a 
esses tipos de recursos. 
 
- Se ressecar por uma causa benigna a sobrevida é 
boa, por exemplo, num trauma abdominal por 
acidente automobilístico, que tem lesão de duodeno 
tem que fazer a cirurgia de Whipple, se o 
procedimento for bem executado o paciente vai 
viver o resto da vida normal. 
 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO: DOR 
 
è Mecanismos: 
 
• Hipertensão canalicular e parenquimatosa 
• Isquemia 
• Inflamação neural 
 
è Calibre ductal 
 
• Ductos dilatados (> 5-7mm) =2/3 
 
- presente em 66% dos casos. 
- são as cirurgias que consigo preservar o 
parênquima. 
• Ductos finos = 1/3 
 
- apenas 33% estenosa, isso é bom porque se 
estenosar fica mais complicado, não tem colocar 
uma alça lá para drenar, vou ter que ressecar uma 
parte do pâncreas. 
- são as cirurgias que não consigo preservar o 
parênquima, tem que ressecar a área estenosada. 
 
è Resultados 
 
7 
 
ü “PUESTOW” (P. ROCHELLE) = PJLLY 
ROUX 
 
- é uma pancreatostomia com uma 
anastomosa jejunal latero-lateral em Y de 
Roux. 
 
• Baixas morbimortalidades cirúrgicas: 
porque não resseco tecido, não retiro 
pedaço de glândula, vou fazer uma 
anastomose. 
• Bons resultados iniciais: 60 a 80% de 
alívio: por isso não posso garantir cura, 
100% de alívio. 
 
• Resultados tardios - 40 a 60% (5 anos): 
voltam a ter quadros de dor dentro de 5 
anos. Isso não depende só da cirurgia, mas 
também do que o paciente vai fazer 
depois, se vai continuar bebendo ou não. 
 
• Manutenção do parênquima (função): não 
ressecciono nada da glândula, eu abro essa 
alça em cima do pâncreas que vai estar 
aberto também e faço a anastomose, dou 
ponto no delgado e no pâncreas, só que dá 
muita fístula, tem que deixar um dreno lá, 
mas essa fístula fecha depois com 5 dias a 
1 semana. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ü CIRURGIA DE FREY (“CORE OUT 
CEFÁLICO + PJLL Y ROUX) 
 
- a desvantagem dela é que eu ressecciono um 
segmento do pâncreas, faço a retirada da cabeça 
do pâncreas e aí faz uma pancreatoanastomose 
com o jejuno latero-lateral. 
 
• Maior dificuldade técnica (x Puestow): a 
demora é maior 
• Maior morbimortalidade 
• Maior duração dos efeitos: é maior, só que 
não sabe se compensa os riscos. 
• Não preserva o parênquima 
 
ü RESSECÇÕES DE DUCTOS 
PANCREÁTICOS FINOS 
 
à Esquerda (lesão do corpo e cauda) 
- Se for de cauda e corpo é tranquilo, resseca a 
cauda e o corpo. 
- Nessa cirurgia gasta umas 3 horas. 
• Caudal/corpo caudal (40 – 60%) 
• Preservação esplênica? – difícil 
 
è Direita ( lesão só da cabeça) 
 
• GDP - gastroduodenopancreatectomia 
cefálica (Whipple clássico) 
 
-Se for de cabeça, que é uma cirurgia bem maior. 
- Ainda tem as variações do Whipple, posso 
retirar o pedaço do duodeno e do estomago, tem 
gente que prefere fazer a anastomose nos 
estomago, aí a cirurgia é maior ainda. 
- Nessa cirurgia um cirurgião bem treinado gasta 
12 horas. 
 
• Total 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8 
- Na 1ª figura da imagem acima é a uma 
variação da Whipple : 
retirou parte do estômago (corpo, antro, piloro), 2ª 
porção todinha e parte da 3ª (ele não falou, mas 
creio que é do duodeno), a lesão na cabeça do 
pâncreas, colédoco, vesícula biliar e uma parte do 
ducto hepático. Tenho que anastomosar tudo isso, 
é muito difícil, isso aqui está cercado de vasos 
sanguíneos e é muito cansativo. 
- Ligou o cístico, pegou o hepático comum e fez 
uma anastomose no delgado, aqui no jejuno. A 
parte distal ele ligou no corpo do pâncreas, em 
baixo ele ligouo restante do delgado no 
estomago, então fez pelo menos 3 anastomoses. 
- é uma cirurgia muito grande, que pode trazer 
complicações. 
 
- Na 2ª figura da imagem é a Whipple clássica: 
preservou o estomago, pegou a 1ª porção do 
duodeno e deixou o piloro (é vantajoso porque 
mantém o mecanismo esfincteriano), ela é mais 
interessante apesar de dar muito fístula, se fizer 
anastomose no estômago é melhor. Ele fez a 
anastomose na 1ª porção do duodeno, mas são 3 
anastomoses. 
- Traumas da 2ª porção do duodeno também faz 
essa técnica. 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO: PSEUDOCISTO 
 
è Indicações 
 
• Sintomáticos: dor, compressão, 
complicações. 
• Assintomáticos 
- tamanho < 6cm: conduta expectante. 
 
è Cirurgias 
 
• Não complicado: derivações internas 
 
- Se o pseudocisto não tiver infectado, não tiver 
sinais de complicação faz as anastomoses internas 
 
ü Cistogastroanastomose, cistoduodeno ou 
cistojejuno em Y de Roux: posso ligar 
esse cisto no estomago, no duodeno, até no 
hepático comum, que a secreção já cai 
direto na via biliar ( só que é menos 
usado). 
 
ü Ressecções = esplenopancreatectomia: se 
for de cauda de pâncreas. 
 
• Complicado (urgência): infecção, 
hemorragia e ruptura 
 
ü Derivação externa 
- Se eu tenho pus no pseudocisto, vou jogar esse 
pus dentro do estomago, faz uma anastomose dele 
e colocar um dreno dentro dele e fixar esse dreno 
na pele, vou dar ponto na aponeurose, quando 
acabar essa secreção purulenta, tenho que refazer 
a cirurgia e aí faço as anastomoses que já foi 
falado. 
 
 
PROCEDIMENTOS 
 
è Derivação: ducto de Wirsung dilatado 
(80%): no geral 2/3 dos casos. 
 
• Pancreatojejuno anastomose L-L (+ 
comum): que é a cirurgia de Puestow. 
 
• Cistojejunoanastomose: nos cistos 
pancreáticos. 
 
• Hepaticojejunoanastomose em Y de Roux 
 
Nos casos de dor: no geral analgésicos orais, 
como Paco, Tramal de 50 ou de 100, às vezes até 
Toragesic, mas tem casos do,paciente ficar no 
hospital tomando remédio na veia e não resolve, 
nesse ultimo caso ver a possibilidade de operar 
mais rápido. 
 
è Cisto 
 
• Pode-se realizar drenagem gástrica 
(cistogastroanastomose) 
 
è Ressecções 
• Doença localizada, câncer, ducto não 
dilatado 
 
è Duodenopancreatectomia 
(Whipple):quando da porção direita. 
 
è Pancreatectomia total (raro): sempre tenta 
preservar a glândula, pois é complicado, se 
não tem que repor as enzimas, dessa forma 
damos preferência para ressecções 
parciais. 
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS – CIRURGIA 
 
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1. Pancreatite crônica não é primariamente 
doença cirúrgica: não é todo mundo que 
opera. 
 
2. Perda de função não é revertida pela 
cirurgia: porque a família sempre pensa 
que operou o problema está resolvido, que 
retirou a parte que estava doente, mas na 
verdade retirou a quer mais estava doente, 
mas a glândula ainda tem alterações.Item 
mais importante, ele reforçou o tempo 
inteiro na aula. 
 
 
3. Cirurgia deve preservar função 
pancreática> deixa a parte que está 
intacta. 
4. A persistência do consumo de álcool piora 
o resultado de qualquer tratamento: 
quando a gente fala que o paciente tem 
uma melhora de 60 a 80% e isso cai para 
40% depois dos 5 anos , se deve a maioria 
das vezes do cara não parar de beber. 
 
5. Não há uma operação especifica, mas 
procedimentos moldados a cada paciente: 
tem que saber qual parte do pâncreas está 
lesada naquele determinado paciente. 
 
PROVA: 
- lesão da cabeça de pâncreas: Whipple 
- dilatação geral do ducto de Wirsung: cirurgia de 
Puestow. 
- estenose de ducto na cauda e no pâncreas: 
pancreatectomia parcial. 
 
6. Procedimentos endoscópicos ainda não 
atingiram os resultados da cirurgia 
convencional 
- A CPRE é muito importante, mas não 
consigo fazer nada além de avaliar o ducto e 
fazer biópsia. 
- Quando decido operar não tem jeito é abrir o 
abdome e operar mesmo. 
- Normalmente a incisão que faz é a de 
Chevron (transversa supraumbilical), que é 
uma incisão grande, faço um corte como se 
fosse dos 2 lados e deito como um avental, o 
acesso ao pâncreas é fantástico.