Cirurgia 06 - Hemorragia Digestiva Baixa

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[CIRURGIA	I]� 
 
 
 [ESQUEMAS	–�Turma	XXII	de	Medicina		(MedPegada)		6º�Período]� 
 
 
Acadêmico(a): Milena Carneiro Professor(a): Dr. Rodrigo 
Aula: 06 Tema: Hemorragia digestiva baixa Slide + Áudio 
 
 
Lembrando que HDA e HDB não estão relacionadas a sinais e sintomas, mas estão associadas a um 
conceito anatômico. Dessa forma, todo sangramento abaixo da flexura duodeno-jejunal ou do ângulo de 
Treitz -> HDB. 
 
 
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: 
Esófago 
Estômago 
Duodeno 
 
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA: 
Delgado 
Colón, reto e anus 
 
Hemorroida, sangramento no divertículo de Meckel, tumor no sigmoide e divertículo no colón são 
sangramentos digestivos baixo -> qualquer patologia localizada abaixo da flexura duodeno-jejunal é um 
sangramento digestivo baixo 
 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA: 
A) Hematoquezia: 
é um sangramento menos volumoso, em torno de 500 ml e que geralmente ocorre em várias evacuações. 
Exemplo: hemorroida (suja o papel higiênico, sangue envolto das fezes) 
 
B) Enterorragia: 
são fezes com grande quantidade de sangue, em jato e como se fosse uma diarreia. A enterorragia pode 
ultrapassar 1 litro durante uma evacuação, podendo levar o paciente ao choque. É necessário um vaso 
calibroso sangrando para haver enterorragia. Exemplo: divertículo 
 
C) Sangramento oculto: 
Existem regiões no tubo digestivo que o diagnóstico de sangramento é bastante difícil. Por exemplo: 
sangramentos em estômago (faz endoscopia) ou colón (faz colonoscopia. Já para sangramento de jejuno e 
íleo não existe um exame específico, logo é muito difícil fazer diagnóstico de sangramento nessas regiões. 
Felizmente, a maioria dos sangramentos não são no jejuno e íleo, mas no estômago, esófago, duodeno e 
cólon. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A conduta varia de acordo com o tipo de sinais e sintomas que o paciente apresenta. Mas uma coisa é igual 
pra todos , deve-se estabilizar. O paciente está com enterorragia e sinais de choque hipovolêmico deve-se 
fazer oxigenação (perdendo hemácia), se for muito idoso (intubar o pct), pegar acesso venoso calibroso, 
repor volume, sonda naso-gastrica, dieta zero (preparar pra exames de imagem), medicamentos(IBP em 
bolus, antiespasmódico). Encaminha o paciente para fazer endoscopia (porque 5 a 10% de sangramento 
baixo sao de causas altas e a endoscopia é mais rápida de fazer, se não detectar o sangramento ->colono). 
Pct razoavel ->colono. IMPORTANTE!! 
 
 
 
O paciente não vê o sangramento nas fezes, a queixa é outra: tontura, lipotimia, fraqueza. Muitas vezes 
descobre pois apresenta uma anemia e quando realiza o exame de sangue oculto descobre hemácias 
entremeadas nas fezes -> tem um sangramento no intestino que deve ser investigado 
Pesquisar sangramento oculto: exame de fezes ou PPH [ pesquisa de piócitos (leucócitos) e hemácias 
nas fezes], mas pode dar negativo. Geralmente pede-se 3 amostras. Se der negativo, pode-se fazer 
cintilografia, pois marca as hemácias e é possível perceber se esse pct está perdendo hemácias nas 
fezes ou não; é um exame que detecta pequenos sangramentos, mas não detecta a fonte ou local. Fazer 
hemograma para verificar se tem anemia, se tiver Hb de 14 ou 15 provavelmente a queixa de tontura é 
labirinto. 
 
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ABORDAGEM INICIAL: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O sangue é um catártico, pois limpa o intestino. Então se o pct sangrou muito não precisa preparará-lo -> 
fazer exame. Mas não é a primeira coisa que se faz quando chega no PS, a primeira é estabilizar: acesso 
calibroso, oxigenação, dieta zero, reposição volêmica, medicamentos, depois encaminhar para o 
diagnóstico. PROVA. 
 
HEMORRAGIA DIGESTIVA 
 
ESTABILIZAÇÃO HEMODINÃMICA 
1. Determinação do foco do sangramento: 
 
2. Tratamento imediato: 
EDA e colonoscopia quase sempre conseguem resolver o sangramento; injeta adrenalina em volta do vaso 
ou argônio (é uma gás que queima a mucosa), se não for possível -> colonoscopia intra-operatória (aspira 
e depois entra com colonoscópio para verificar o sangramento) 
 
3. Outras anormalidades: verificar se o pct não tem disturbio de coagulação, se faz uso de AAS 
 
4. Prevenir recorrências: 
 
LOCALIZAÇÃO CLINICA DO SANGRAMENTO 
1. História e exame físico 
 
2. hematêmese (vomitou sangue de grande quantidade – pct de risco) , melena (fezes escuras e com odor 
muito fétido), enterorragia 
 
3. 10% com HDA tem Enterorragia: MEMORIZAR, por isso pedir endoscopia em casos graves de 
enterorragia. 
 
4. sonda naso-gastrica: 
 
5. hiperperistaltismo: o sangue é um irritante para o tubo digestivo, então irá aumentar a peristalse (ruídos 
hidroaéreos aumentados). Como o sangue é um catártico ele promove a limpeza do tubo digestivo, então 
não há necessidade de preparar o pct para a colono, isso na enterorragia, já na Hematoquezia existem fezes 
dentro do tubo digestivo. 
 
TESTES DIAGNOSTICOS 
1. ENDOSCOPIA 
EDA 
CPGE 
Enteroscopia 
Colonoscopia 
Cápsula 
2) Enema opaco 
ACESSO VENOSO 
 
REPOSIÇÃO VOLÊMICA 
 
SONDA NAS0- 
GÁSTRICA 
 
DIETA ZERO 
 
MEDICAMENTO 
ENCAMINHAMENTO 
PARA DIAGNÓSTICO 
 
 CLÍNICO 
 ENDOSCÓPICO 
OUTROS 
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3)Imagens radio nucleares 
4)Angiografia 
5)Outros 
 
Enteroscopia: é um exame para tentar visualizar o tubo digestivo, principalmente o delgado. É uma haste, 
um tubo flexível e mais fino que a colono, há risco de perfuração. É um exame pouco utilizado e que vem 
sendo substituído pela cápsula endoscópica. 
 
Cápsula endoscópica: O pct ingere a cápsula e ela vai tirando fotos, algumas conseguem fazer 
microfilmagens, mas a imagem é muito ruim, pois a cápsula tem uma resolução muito baixa. Não é 
possível localizar com precisão o local do sangramento. 
 
Enema opaco: injeta-se contraste no canal anal do pct e em seguida faz-se radiografias do abdome. Esse 
exame é muito utilizado em hospital escola, apenas a título académico. É utilizado para ver o 
preenchimento do tubo digestivo, áreas mal preenchidas deve-se pensar em lesões que estão crescendo 
para dentro da luz intestinal. 
 
Sinal mordida da maçã: é muito comum no 
sigmoide, às vezes tem um tumor crescendo 
na parede do sigmoide - quando injeta 
contraste no ânus preenche as alças 
intestinais e aqui fica faltando um pedaço, 
altamente sugestivo de tumor de sigmoide. 
Depois de visualizar esse sinal deve-se fazer 
colono e biópsia para comprovar se é tumor. 
 
Angiografia: Muito útil, mas deve ser 
realizada por um especialista. Não é um 
exame isento de risco, pois tem que 
cateterizar uma artéria (a mais usada é a 
femoral) e encontrar o vaso que está sangrando. É feita quando a colonoscopia não consegue 
achar o foco do sangramento. O cateterismo consegue localizar e inclusive embolizar esse vaso 
que está sangrando. Ela é um exame mais invasivo e com mais riscos que a colonoscopia, mas 
para aquele doente onde não se consegue achar o foco do sangramento -> angiografia. É menos 
arriscado que a cirurgia com certeza. 
 
 
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA 
ü Varia de moderada a severa com choque 
ü Na maioria das vezes auto-limitada. 
ü Hospitalizações correspondem a 1/3 das HD. Os outros 2/3 são hemorragias digestivas altas 
ü Incidência maior em homens (diverticulose e doença vascular (angiodisplasia) 
ü Varia com a idade. 
ü Abordagem inicial é semelhante a HDA: via aérea, acesso venoso calibroso, etc. 
 
ABORDAGEM DIAGNOSTICA E TERAPEUTICA 
não confundir hemorragia deverticular (colonoscopia) com diverticulite (tomografía), porque o exame padrão 
ouro é outro. 
 
ü Historia e exame físico: 
 
ü Anuscopia e retossigmoidoscopia flexível: 
sempre partir do exame mais simples para o mais complexo durante investigação. Pedir um hemograma, 
uma pesquisa de sangue oculto. No consultório já pode fazer uma anuscopia, na qual se introduzum 
aparelho pelo canal do anus e observa se tem pólipo, hemorroida interna, se tem tumor. Ou pode se fazer 
uma retossigmoidoscopia. A próxima Etapa é a colonoscopia, se não achou nada vai para angiografia. 
 
ü Colonoscopia (é invasivo, tem que sedar o paciente) 
 
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ü Angiografia 
 
 
ü Cirurgia 
 
CAUSAS PRINCIPAIS 
ü Doença diverticular: principal causa de HDB 
ü Angiodisplasia: 2ª principal causa de HDB 
 
OUTRAS CAUSAS: 
ü Neoplasia 
 
ü Hemorroidas: 
muitos têm hemorroida e não sabem, porque nunca sangrou 
 
 
ü Colite isquêmica: 
comum em idoso, naquele paciente que tem claudicação, cardiopata, eles fazem claudicação abdominal, 
devido a aterosclerose que além dos outros vasos atinge a mesentérica. Por isso quando se alimenta precisa 
aumentar o fluxo sanguíneo gastrointestinal e como as artérias estão estreitadas o pct sente dor abdominal, 
isso é chamado de claudicação abdominal) 
 
ü Colite actinica 
radioterapia em cima do canal anal ou reto, são pacientes que foram radiadas para câncer de outras regiões 
como o útero, essa passa a evacuar com sangue e tenesmo 
 
ü Lesões em intestino delgado: 
um exemplo clássico de sangramento de delgado é o divertículo de Meckel que hoje é a principal causa de 
hemorragia digestiva baixa em crianças. 
 
DOENÇA DIVERTICULAR 
ü Ulcerações ou erosões no colo ou na cúpula do 
divertículo, atingindo ramos intramurais da artéria 
marginal que irriga o cólon 
a saculação deixa o vaso mais exposto e a medida que 
as fezes vão passando pode fazer esse vaso sangrar, 
sangramento intenso, “parece uma diarreia de sangue” 
 
ü Uso prévio de AINH (raramente causam HD no intestino 
delgado) 
 
ü Divertículo de Meckel : maior causa de HD em crianças 
Divertículo de Meckel: é um divertículo congênito, como é congênito ele 
possui todas as camadas (mucosa, muscular, serosa). Em 80% das 
vezes o divertículo de Meckel está localizado no delgado, no íleo à 40 
cm da válvula íleo-cecal. 
 
ü Mucosa gástrica heterotópica (50% dos casos) que secreta 
ácido clorídrico e ulcera a mucosa. 
a mucosa do intestino não é semelhante a do divertículo, que é mucosa gástrica ou pancreática, portanto 
produz secreções que vão lesando a parede do intestino até chegar nos vasos e vai provocar o sangramento. 
 
ANGIODISPLASIA 
 
São más formações vasculares. São vasos dilatados na mucosa, como se 
fossem varizes no intestino 
ü Vasos ectasiados, vistos na mucosa ou submucosa do TGI, 
predominando no cólon direito 
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ü 3 a 12% dos casos de HDB 
 
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA AGUDA 
ü Abordagem inicial: historia clínica: 
doenças previas , habito intestinal, historia de hemorroidas, medicação em uso, história prévia de 
radioterapia); 
 
ü Abordagem diagnostica controversa e não totalmente padronizada: 
Alguns serviços procuram fazer a colonoscopia o mais rápido possível, outros preferem aguardar 24h, 
porque o sangramento para espontaneamente. 
 
ü Investigação de acordo com a intensidade da hemorragia (moderada ou grave) e de sua 
frequência (contínua e recorrente). 
Pct que sangrou muito e a probabilidade de sangrar novamente é alta-> colonoscopia 
 
ü Grau moderado na maioria das vezes , com sangramento agudo com cessa espontaneamente ou 
contínuo mas de baixo débito. 
 
ü Pacientes estáveis ou com pequena instabilidade hemodinâmica (preparo do cólon para exame 
endoscópico) 
Se puder preparar o paciente é melhor, mas ele tem que estar estável ou com uma pequena instabilidade 
que permita promover o preparo mecânico do colón. Caso contrario deve partir direto para o exame sem 
preparo. 
 
ü Anuscopia e retossigmoidoscopia- após enema de limpeza. 
 
ü Identificação de lesões perianais, hemorroidas e lesões do reto e do sigmoide (ulceras, varizes, 
divertículos e neoplasias) 
 
 
ü Caso os exames sejam negativos, realizar colonoscopia 
 
ANUSCOPIA 
ü Avaliação desde o canal anal até os 2-3 cm do reto: 
 
ü Sem necessidade de preparo 
 
 
ü Indicações diagnosticas, de tratamento e para acompanhamento evolutivo 
Pose-se ver: hemorroida, tumor de canal anal, pólipo de canal anal. Mas se o pct queixa-se de sangramento, 
deve-se fazer colono. Hoje, a anuscopia está sendo utilizada para fazer ligadura elástica de hemorroida. 
 
RETOSSIGMOIDOSCOPIA 
 É um exame mais flexível, pode ser feito no consultório, observa canal anal e sigmoide 
 
ü Visualização ate os 25 a 30 cm distais do intestino grosso (normalmente 15 a 20) 
ü Tentar realizar o exame sem preparação. Quando necessário realizar enema meia hora antes. 
ü Indicações diagnósticas, de tratamento e para acompanhamento evolutivo 
 
COLONOSCOPIA 
ü É o padrão ouro! Além de ver a lesão pode biopsiar a lesão. 
 
ü Avaliação de todo o intestino grosso (ceco em 95% dos casos) 
 
ü Preparo: dieta liquida, laxante e limpeza mecânica 
 
 
ü Indicações diagnosticas, para esclarecimento de estenose radiológica, para investigação de 
doença inflamatórias, infecciosas, pólipos e para esclarecimento de HDB 
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Colón normal; liso e brilhante, róseo bem vascularizado 
Colón alterado: colón brancacento (comum em idoso) 
 
Quando passa o aparelho pelo ânus, deve-
se ultrapasar as seguintes dificuldades do 
tubo digestivo: 
1)volta do sigmoide, o “S” do sigmoide 
2)flexura esplénica 
3)flexura hepática 
Então, o exame colonoscópio é feito na 
volta do aparelho, porque na ida a 
preocupação é ultrapassar essas barreiras. 
 
 
Hemorragia Digestiva Baixa Aguda 
 
ü GRAVE: paciente com instabilidade hemodinâmica ou choque. 
 
ü Abordagem diagnóstica precoce. 
 
ü Colonoscopia: diagnóstico e terapêutica (procedimentos hemostáticos). 
 
ü Hemostasia endoscópica: angiodisplasias, pólipos e tumores. Em divertículos, essa abordagem 
é mais difícil e com maiores riscos de complicações (adrenalina e/ou eletrocoagulação bipolar 
com bons resultados). 
 
ü Melhor momento para colonoscopia: resíduos fecais,coaguolos na luz do colón tornam a 
realização do procedimento menos segura e eficaz(realizar após cessar o sangue e preparo) 
 
 
ü Colonoscopia X angiografia (podem ser complementares) 
Colono é padrão ouro porque faz biopsia, faz esclerose de vaso e ligadura elástica; enquanto que na 
angiografía faz embolização de vaso 
 
ü Colonoscopia realizada na vigência da hemorragia aguda tem eficácia de 76 a 90% para identificar 
a lesão hemorrágica. 
 
 
ü Cintilografia: 
o Consegue detectar pequenos sangramentos de até 0,1ml/min- mas não consegue identificar 
o local do sangramento 
. 
o Baixo custo, não invasivo (porque marca as hemácias) 
 
o Não tem capacidade terapêutica, altos índices de falso-negativo –sangramento pequeno. 
 
o Pode auxiliar a realização da angiografia. 
 Excelente para pcts idosos. 
 
ü Angiografia das arteriais mesentéricas: 
 
o Sangramento mais volumoso, 0,5-1,0ml/min 
 
o Hemostasia por injeção de vasopressina ou embolização 
 
o Invasivo, complicações graves ocasionais. 
 
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o Hemorragia grave (hemostasia endoscópica sem resultado, que não cessa espontaneamente 
ou para hemorragia recorrente sem local identificado). 
 
o 60%: sangramento cessa espontaneamente nas primeiras 48h. 
 
o 20% desses pcts recidivam 
 
o Parcela menor: sangramento contínuo 
o 13-24% dos pacientes com hemorragia digestiva baixa moderada ou grave, na forma aguda 
ou recorrente, necessitam de cirurgia. 
Cirurgia só após colono e angiografía. É o último recurso 
 
Hemorragia Digestiva Oculta 
ü Principal causa de anemia ferropriva em homens adultos e mulheres pós-menopausa 
Mulheres pós-menopausa com queixa de tontura, mal-estar, dores nas pernas, sangue oculto nas pernas -
> obrigatório colono, porque aumenta a incidência de tumores de intestino 
 
ü Investigação endoscópica obrigatória, principalmente empacientes com mais de 50 anos 
(neoplasia) 
A medida que envelhece, pensar em tumores 
 
ü Anemia ferropriva: pesquisa de sangue oculto nas fezes- baixa sensibilidade, especificidade e 
valor preditivo positivo 
Se o pct continua com anemia no hemograma e exames de fezes negativo -> colono 
 
ü Possíveis causas do sangramento sem lesões aparentes á colonoscopia e endoscopia digestiva 
alta: angiodisplasia, tumores, doença celíaca, divertículos, doenças inflamatórias e isquêmicas. 
 
ü Em pacientes assintomáticos, sobretudo os idosos, a investigação deverá ser iniciada com 
colonoscopia. 
 
ü Incidência de neoplasia de cólon em pacientes com anemia ferropriva 5-16% 
 
ü Cook et AL : 16% dos pacientes idosos com anemia ferropriva que apresentavam lesões benignas 
no trato alto também apresentavam neoplasia de cólon. 
Pct com anemia ferropriva e lesões benignas do trato alto ou baixo deve continuar investigação -> obrigatório 
fazer colono 
 
 
HDB – ETIOLOGIA: 
 
COMUNS 
ü Diverticulose 
ü Doença Hemorraidária 
ü Ectasias vasculares (Angiodisplasias) 
 
POUCO FREQUENTE 
ü Neoplasias – pólipos (aspecto elevado, ulcerado) 
Pólipos devem ser biopsiados. Eles podem esconder uma lesão neoplásica. 
 
ü D.I.I (doenças inflamatórias intestinal, RCU/continua e D de Crhon/transmural) 
As doenças inflamatórias, como a doença de Crohn, que acomete toda a parede intestinal, e a retocolite que 
fica com esse aspecto de irregularidade e que acomete só mucosa. Pode sangrar, pode provocar 
sangramento digestivo baixo também. 
 
ü Delgado 
o Angiosplasias 
o D.Meckel 
o Crohn 
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o Fístula 
 
RARAS 
ü Úlceras de colón 
As ulceras de colón, muito comum nas tuberculoses, nos pacientes HIV+, CMV (citomegalovirus), essas 
úlceras podem sangrar. As fissuras podem sangrar. 
 
ü Varizes de reto 
 
TERAPEUTICA ENDOSCOPICA 
ü Eletrofulguração (cauterização) 
ü Injeção de Ag.Esclerosantes 
ü Injeção de adrenalina (vaso constrição) 
ü Ligadura elástica 
ü Heater probe (haste aquecida sobre alta temperatura) – cauteriza vasos, principalmente retite actínica 
ü Laser 
ü Argon Bean (gás argônio aquecido que trata a mucosa sangrante) 
Em divertículos, as injeções de agentes esclerosantes é a melhor opção 
 
CONCLUSÕES: 
1.Abordagem inicial deve ser voltada as condições hemodinámicas 
 
2. A endoscópica é o procedimento de escolha para o diagnóstico inicial 
 Operador dependente (médico e enfermagem) 
 Equipamento dependente ( o exame é feito na retirado do aparelho) 
 
3.Métodos alternativos para diagnóstico e tratamento deverão ser individualizados. 
Na retite actínica o gás argônio e o heater probe são melhores que injetar adrenalina na mucosa 
 
4.Valorizar sempre o menor sinal de hemorragia digestiva. 
Menor sinal é aquele pct que não há suspeita de sangramento, vai ao consultório com queixa de anemia.