Hemostasia - Aula 9

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PRINCÍPIOS GERAIS 
DE HEMOSTASIA
PROF. DR. CELIO RIBEIRO
HEMOSTASIA
A hemostasia pode ser definida como o equilíbrio entre a hemorragia e a
trombose, ou seja, o sangue correr no sistema circulatório de maneira fluída.
Ele não pode extravasar, o que caracterizaria uma hemorragia, e não pode
coagular, o que caracterizaria um trombo
HEMOSTASIA
Didaticamente, o mecanismo da hemostasia pode ser dividido em duas fases:
❶HEMOSTASIA PRIMÁRIA: aquela que “estanca o sangramento”, pela formação 
de um tampão ou trombo plaquetário (plug)
❷HEMOSTASIA SECUNDÁRIA: aquela que “evita o ressangramento”, pela 
formação de uma rede de fibrina encarregada de estabilizar o trombo (coágulo) 
HEMOSTASIA
A HEMOSTASIA PRIMÁRIA ocorre na microcirculação e tem a participação dos
vasos sanguíneos, das plaquetas e das células endoteliais
Logo após a lesão do vaso sanguíneo ocorre imediata constrição deste com a
finalidade de diminuir o fluxo local e de permitir maior contato entre as plaquetas
circulantes e o ponto onde o endotélio sofreu solução de continuidade
Este simples contato é suficiente para ativação das plaquetas que ficam
aderidas ao local lesado (plug ou tampão plaquetário)
As alterações na hemostasia primária caracterizam as púrpuras
HEMOSTASIA
Os fatores que participam da HEMOSTASIA SECUNDÁRIA são: plaquetas,
células endoteliais, fatores da coagulação, inibidores fisiológicos da
coagulação, sistema fibrinolítico e mecanismos antifibrinolíticos
Compreende os fenômenos que se destinam à formação de um coágulo
consistente, capaz de obliterar a lesão vascular, que se forma numa etapa
posterior, graças à deposição de uma rede de fibrina entre as plaquetas
agregadas
A fibrina se forma pela ativação dos fatores da coagulação sanguínea, que se
tornam ativados e desencadeiam uma série de reações que culminam com a
conversão de fibrinogênio solúvel em fibrina insolúvel.
As alterações na hemostasia secundária caracterizam as coagulopatias
HEMOSTASIA
O sistema hemostático não pode ser deflagrado sem oposição, pois ocorreria
o fechamento da luz do vaso e, consequentemente, isquemia; então,
completada a hemostasia, o vaso deve ser recanalizado para que o fluxo
sanguíneo se restabeleça normalmente
O SISTEMA FIBRINOLÍTICO é responsável por esta função e compreende o
mecanismo da fibrinólise, ou seja, a dissolução da fibrina formada, que se dá
por ação de enzimas elaboradas pelas células endoteliais
A fibrinólise permite que qualquer coágulo que se forma na circulação seja
lisado, evitando as complicações tromboembolíticas
VISÃO GERAL DA HEMOSTASIA
Injúria
vascular vasoconstrição
Tampão 
Plaquetário
(HEMOSTASIA 1ª)
Coágulo
de fibrina
(HEMOSTASIA 2ª)
HEMOSTASIA
PRIMÁRIA
HEMOSTASIA 1ª
• Responsável pela aderência das plaquetas onde o vaso sofreu solução de continuidade• Responsável pela aderência das plaquetas onde o vaso sofreu solução de continuidade
❶ ADESÃO
• Responsável pela mudança de forma das plaquetas• Responsável pela mudança de forma das plaquetas
❷ ATIVAÇÃO
• Responsável pela agregação de uma plaqueta a outra (formação do plug plaquetário)• Responsável pela agregação de uma plaqueta a outra (formação do plug plaquetário)
❸ AGREGAÇÃO
Funções plaquetárias:
ADESÃO PLAQUETÁRIA
O evento inicial é a adesão plaquetária, estimulada pela lesão do endotélio do
vaso, que imediatamente expõe o colágeno subendotelial às plaquetas
circulantes
O mecanismo de adesão entre as plaquetas e o subendotélio depende da
interação entre a GPIa/IIa da membrana da plaqueta e as fibrilas de colágeno
Esta ligação é estabilizada pelo fator de von Willebrand (FvW). A ligação
entre o FvW e a superfície da plaqueta se faz por intermédio da GPIb
Se o FvW não existisse, a força da corrente sanguínea não permitiria a
adesividade plaquetária por um período suficiente para dar a continuidade do
processo de hemostasia primária
GP Ib
ADESÃO PLAQUETÁRIA
Estando as plaqueta aderidas, elas sofrem a ação de substâncias ativadoras –
os agonistas plaquetários – que ao se ligarem em seus receptores
desencadeiam a liberação de constituintes dos grânulos plaquetários e a síntese
de novos agonistas, amplificando o fenômeno de ativação
Os principais agonistas fisiológicos da ativação plaquetária são representados
pelo colágeno, ADP, tromboxano A2, trombina, epinefrina, serotonina,
vasopressina e o fator de ativação plaquetária
O primeiro sinal de ativação plaquetária é sentido na sua membrana externa;
como consequência , a plaqueta modifica sua forma, que passa de discoide a
irregular, graças à emissão de projeções ou pseudópodos a partir da membrana
ATIVAÇÃO PLAQUETÁRIA
ATIVAÇÃO PLAQUETÁRIA
É um fenômeno mediado pela GP IIb/IIIa, a qual utiliza moléculas de
fibrinogênio (FBG) como “pontes”, permitindo que uma plaqueta “grude” à
outra (agregação)
A ativação plaquetária promove uma alteração conformacional na GPIIb/IIIa
que se torna ativada e passa a interagir fortemente com o fibrinogênio
circulante e com o FvW, que está ligado no sítio injuriado, permitindo a
agregação de uma plaqueta à outra (agregação) e, consequentemente a
formação do trombo plaquetário
Com isto há estabilização da adesão das plaquetas no vaso lesado,
permitindo a formação de um trombo firme e com várias camadas
compactadas de plaquetas, capaz de estancar o sangramento quase que
instantaneamente
AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA
HEMOSTASIA PRIMÁRIA
DISTÚRBIOS DA HEMOSTASIA 1ª
Na deficiência plaquetária (HEMOSTASIA PRIMÁRIA), quer numérica ou
funcional, estabelece-se uma doença hemorrágica chamada de PÚRPURA, que
tem como sangramentos característicos:
- petéquias: sangramentos puntiformes de coloração vermelho-vivo
- equimoses: mancha que adquire coloração arroxeada
- gengivorragias: sangramento gengival
- epistaxe: sangramento nasal
Ausência FvWB: Doença de Von Willebrand
Ausência GP Ib (receptor FvWB): Síndrome de Bernard Soulier
Mutação GP IIb/IIIa (receptor FBG): Trombastenia de Glanzmann
petéquias equimoses gengivorragias epistaxes
DISTÚRBIOS DA HEMOSTASIA 1ª
HEMOSTASIA
SECUNDÁRIA
A coagulação consiste em uma cadeia de reações que tem por finalidade a
conversão de fibrinogênio solúvel em fibrina insolúvel
A formação da rede de fibrina vai tornar o plug plaquetário, formado na
hemostasia primária, um coágulo firme e consistente (trombo), que impedirá
uma perda hemorrágica importante
A finalidade da coagulação sanguínea é formar um coágulo no local em que o
vaso foi injuriado
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA
Quanto ao aspecto fisiológico, as várias proteínas que atuam na coagulação podem
ser divididas em duas categorias:
❶Proteínas procoagulantes (fatores da coagulação): são aquelas que participam
de algum modo na formação da trombina, que por sua vez transforma o
fibrinogênio em fibrina
❷Proteínas anticoagulantes (inibidores fisiológicos da coagulação): atuam no
sentido inverso das primeiras, dificultando a formação do coágulo de fibrina
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA
FATORES DA COAGULAÇÃOFATORES DA COAGULAÇÃOFATORES DA COAGULAÇÃOFATORES DA COAGULAÇÃO
ZIMOGÊNIOSZIMOGÊNIOSZIMOGÊNIOSZIMOGÊNIOS COFATORESCOFATORESCOFATORESCOFATORES
PROTEÍNAS PROTEÍNAS PROTEÍNAS PROTEÍNAS 
ESTRUTURAISESTRUTURAISESTRUTURAISESTRUTURAIS
- Vit K dependentes
- Vit K independentes
- Celulares
- Solúveis fibrinogênio
FATORES DA COAGULAÇÃO
Os zimogênios podem ser definidos como precursores inertes que circulam
sob forma a inativa, os quais devem ser ativados proteoliticamente para
expressarem suas atividades enzimática
Os zimogênios podem ser divididos em duas classes: os dependentes de
vitamina K e os não dependentes de vitamina K
❶Os fatores II, VII, IX e X são dependentes de vitamina K
❷Os fatores XI, XII e XIII são não dependentes de vitamina KFATORES DA COAGULAÇÃO
Os cofatores agem em conjunto com os zimogênios e são de extrema
importância no processo de coagulação sanguínea, porque na deficiência de
algum fator o paciente pode apresentar coagulopatia grave
Os cofatores podem ser classificados em celulares e solúveis; os celulares
são produzidos a partir de células e os solúveis estão no plasma
❶Os cofatores celulares são representados pela tromboplastina tecidual,
também chamada de fator tissular ou fator III
❷Os cofatores solúveis são: fatores V, VIII, fator de von Willebrand, CAPM
FATORES DA COAGULAÇÃO
As proteínas estruturais são representadas pelo fibrinogênio, o qual é
chamado de estrutural porque é a partir de sua molécula que o coágulo de
fibrina é formado
A sua síntese é hepática e além de ser encontrado no plasma, também está
presente nos grânulos alfa das plaquetas (endocitose)
O fibrinogênio é uma proteína de fase aguda porque sua concentração pode
aumentar em até 20 vezes nos processos inflamatórios agudos; durante a
gestação sua concentração pode aumentar acima de 100 vezes
O aumento do fibrinogênio pode levar à formação de roleaux eritrocitário com
consequente aumento do VHS
FATORES DA COAGULAÇÃO
COAGULAÇÃO
Em 1964, Macfarlane e Davie & Ratnoff propuseram a hipótese da cascata
para explicar a fisiologia da coagulação do sangue
O esquema divide a coagulação em uma via intrínseca e uma via
extrínseca, que convergem na via comum
❶A via intrínseca é assim chamada pelo fato de que todos os fatores a ela
pertencentes estão no plasma
❷A via extrínseca é desencadeada pelo fator tissular, que não está presente
no plasma
❸A via comum ocorre após a transformação da protrombina em trombina, ou
após ativação do fator X
XII XIIa
CAPMCAPMCAPMCAPM
PK → KPK → KPK → KPK → K
XI
IX
XIa
IXa
VIIIa
X
Xa
Va
IIa
FIBRINOGÊNIO FIBRINA
VIIa
FT
VIA EXTRÍNSECAVIA EXTRÍNSECAVIA EXTRÍNSECAVIA EXTRÍNSECA
VIA INTRÍNSECAVIA INTRÍNSECAVIA INTRÍNSECAVIA INTRÍNSECA
XIIIa
VII
FATOR TISSULAR
COLÁGENO
VIA COMUMVIA COMUMVIA COMUMVIA COMUM
II
CaCaCaCa2+2+2+2+
CaCaCaCa2+2+2+2+
CaCaCaCa2+2+2+2+
VIA EXTRÍNSECA
O primeiro evento que desencadeia a cascata da coagulação é a presença
do fator tissular (FT), também conhecido como fator III ou tromboplastina
tecidual, no local injuriado
Na membrana celular, o fator VII se liga ao FT, na presença de Ca++,
convertendo-se em fator VIIa
Na superfície plaquetária, o complexo fator VIIa-FT ativa o fator X,
produzindo o fator Xa.
Esta é a tenase da via extrínseca
VIA INTRÍNSECA
A via intrínseca é desencadeada pelo contato do sangue com uma superfície
que contenha cargas elétricas negativas, como é o caso do vidro, in vitro, e do
colágeno, in vivo
Nestas superfícies o CAPM ativa o fator XII, que por sua vez converte a PK
em K, esta aumenta a formação do fator XII numa alça de retroalimentação
positiva.
O fator XIIa também converte o fator XI em fator XIa, este último, a partir do
fator IX (fator anti-hemofílico B) forma o fator IXa.
Na superfície das plaquetas, utilizando o seu componente fosfolipídico
(fosfatidilserina), e na presença de Ca++ e do fator VIIIa (fator anti-hemofílico
A), o fator IXa ativa o fator X.
Este complexo multimolecular é chamado de tenase da via intrínseca
VIA COMUM
Ambas as vias convergem para a “via final comum” a partir do momento em que
o fator X é ativado
O fator Xa também se liga ao fosfolipídeo plaquetário para converter o fator II
(protrombina) em fator IIa (trombina), na presença de Ca++ e de um cofator – o
fator Va. Este complexo multimolecular é chamado de protrombinase
A trombina agora transforma o fibrinogênio (fator I) em monômeros de fibrina,
que logo se combinam para formar polímeros (rede de fibrina ou coágulo)
A trombina também ativa os fatores V, VIII e XIII
As ligações fibrina-fibrina são estabilizadas pelo fator XIIIa
A rede de fibrina reveste e estabiliza o plug plaquetário, finalizando o processo
hemostático
CASCATA DA COAGULAÇÃO
Uma via não suporta a deficiência da outra, ou seja, se o defeito estiver na
via extrínseca e a via intrínseca estiver normal o paciente terá uma doença
hemorrágica e vice-versa
A via extrínseca, por si só, não sustenta a formação do coágulo de fibrina, ela
necessita da via intrínseca, porque a tenase da via extrínseca (fator VIIa-FT-
Ca++) é logo inativada pelos inibidores fibrinolíticos ativados pela trombina
(TAFI).
Existe uma interdependência entre as duas vias: a via extrínseca representa
o início da ativação da cascata da coagulação e a via intrínseca é capaz de
sustentar a formação do coágulo
A atividade dos fatores da coagulação é regulada por proteínas inibitórias,
que atuam como anticoagulantes naturais, conhecidas como inibidores
fisiológicos da coagulação:
- antitrombina (AT)
- proteína C (PC)
- proteína S (PS)
- trombomodulina (TM)
- inibidor da via do fator tissular (IVFT)
Deficiências destes inibidores são causas de trombofilias
INIBIDORES
SISTEMA
FIBRINOLÍTICO
SISTEMA FIBRINOLÍTICO
O sistema fibrinolítico é responsável pelo processo de fibrinólise, que
consiste no mecanismo de dissolução enzimática do coágulo que se forma
após a lesão do endotélio vascular, sobre o qual se deposita a rede de fibrina
A enzima responsável pela degradação da fibrina é a plasmina, que se
forma a partir de um precursor – o plasminogênio
O sistema fibrinolítico tem um esquema parecido com o da coagulação, no
qual a ativação do plasminogênio pode-se dar por três via: via intrínseca, via
extrínseca e via exógena (agentes farmacológicos, como medicamentos
trombolíticos)
❶A via intrínseca está relacionado com a fase de contato da coagulação
sanguínea; quando substâncias estranhas ao plasma são exposta, ocorre a
ativação do fator XII, que converte o plasminogênio em plasmina
❷A via extrínseca é representada por dois ativadores: o ativador do
plasminogênio do tipo tecidual (t-PA) e o ativador do plasminogênio do tipo
uroquinase (u-PA)
❸A via exógena é representada pelos fármacos fibrinolíticos, que são fármacos
que estimulam a conversão do plasminogênio em plasmina: estreptoquinase,
reteplase, alteplase, duteplase, tenecteplase
SISTEMA FIBRINOLÍTICO
fibrinogênio + PDF’s
(D-dímero)
trombina (fibrina)
PLASMINOGÊNIO PLASMINA
α2-antiplasmina-via intrínseca:
fator XII +
via exógena:
medicamentos
+via extrínseca:
t-PA, u-PA
Inibidores dos 
ativadores de 
plasminogênio
(PAI-1)
-
SISTEMA FIBRINOLÍTICO
São descritos 4 inibidores do sistema fibrinolítico:
- inibidor do ativador de plasminogênio-1 (PAI-1)
- inibidor do ativador de plasminogênio-2 (PAI-2)
- α-2-antiplasmina
- inibidores fibrinolíticos ativados pela trombina (TAFI)
INIBIDORES
Coagulopatia é o termo usado para referir às doenças causadas por
deficiências dos fatores plasmáticos da coagulação sanguínea, que pode ser
hereditária ou adquirida
Coagulopatias hereditárias: caracterizam-se por história familiar positiva,
sangramento do tipo hematoma e hemartroses e também podem estar
relacionadas ao sexo
Coagulopatias adquiridas: podem ser causadas pela deficiência da
vitamina K, doença hepática, inibidores da coagulação (anticorpos) e
coagulopatias induzidas por medicamentos
DISTÚRBIOS DA HEMOSTASIA 2ª
❶Hereditárias
- Hemofilia A: deficiência do fator VIII
- Hemofilia B: deficiência do fator IX
- Deficiência de fator II, VII, X, V, XI, XIII, XII, I
- Doença de von Willebrand
❷Adquiridas
- Deficiência de Vitamina K
- Doenças hepáticas: necroses hepatocelulares agudas (hepatites viral e 
medicamentosa), doenças hepatocelulares cronicas, hepatite alcoólica, 
cirrose hepática e icterícia obstrutiva
DISTÚRBIOS DA HEMOSTASIA 2ª
AVALIALÃO 
LABORATORIAL
AVALIAÇÃO LABORATORIALContagem de plaquetas
Tempo de Sangramento
Prova do Laço
Tempo de Coagulação
Tempo de ativação da Protrombina (TAP)
Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA)
HEMOSTASIA PRIMÁRIA
HEMOSTASIA SECUNDARIA
CONTAGEM DE PLAQUETAS
A contagem de plaquetas no sangue normal varia entre 150.000 – 450.000/mm3
� trombocitopenia: plaquetas < 150.000/mm3 
� trombocitose: plaquetas > 450.000/mm3
� cerca de 1/3 da produção medular plaquetária permanece no baço como pool de 
reserva
Trombocitopenias provocam distúrbios na hemostasia primária, com
sangramentos característicos do tipo púrpuras: petéquias, gengivorragias,
epistaxes e equimoses
TEMPO DE SANGRAMENTO
É o tempo necessário para que um pequeno corte superficial na pele pare de
sangrar.
É um teste bastante importante porque mede a função plaquetária in vivo
Pode ser realizado por uma lanceta padronizada no lobo auricular (Teste de
Duke), ou na pele do antebraço (teste de Ivy)
O TS avalia a função plaquetária, sendo um teste específico para a
hemostasia primária (plaquetas, FvWB)
O valor normal é de 3 – 7 minutos
O método apesar de simples e barato, não é muito fidedigno e apresenta
variações diárias e interexaminador, não sendo um bom parâmetro pré-
operatório em pacientes com historia de sangramento
PROVA DO LAÇO
PROVA DO LAÇO
É importante para a triagem do paciente suspeito de dengue, pois é a única
manifestação hemorrágica do grau I da FHD, representando a fragilidade
capilar (hemostasia primária)
Deverá ser realizada, obrigatoriamente em todos os casos suspeitos de
dengue, durante o exame físico
Pacientes com problemas circulatórios e em uso de medicamentos à base de
AAS podem ter o teste positivo
TEMPO DE COAGULAÇÃO
É o tempo necessário para que o sangue coagule dentro de um tubo de
ensaio, à temperatura 37,0 ºc
Avalia a via intrínseca, pois como no sangue circulante não existe o fator
tecidual, a coagulação é ativada através do contato com o vidro do tubo
(superfície negativa), a partir do fator XII
Não mede a via extrínseca porque não há a presença do fator tecidual,
portanto não há ativação do fator VII
Está sujeito a muitas interferências: o diâmetro e o comprimento do tubo
(superfície de contato), a temperatura da mão, coletas traumáticas
TEMPO DE ATIVAÇÃO DE 
PROTROMBINA (TAP)
O reagente do TaP é a tromboplastina cálcica, que faz o papel do fator
tecidual.
A coagulação é iniciada pela via extrínseca, porque a tromboplastina ativa o
fator VII, formando o complexo FT-FVII (tenase da via extrínseca)
A partir do esquema descrito pode-se dizer que o TaP avalia a via extrínseca
da coagulação sanguínea, portanto mede os fatores VII, X, V, II e I
É o teste de escolha para o controle dos anticoagulantes orais porque a
formação do coágulo de fibrina se inicia pela ativação do fator VII, que é um
fator dependente de vitamina K (o anticoagulante oral inibe a síntese de
vitamina K)
TEMPO DE ATIVAÇÃO DE 
PROTROMBINA (TAP)
O resultado do TaP pode ser dado em segundos e em termos da relação
entre o tempo do paciente e o tempo controle, feito com vários plasmas
humanos de indivíduos normais – curva, e pela atividade de protrombina
O valor de referência é o controle normal + 2 segundos; O valor normal é 10 –
13s, INR = 0,7 – 1,2 e atividade: > 70%
O TaP e o INR estão elevados nas coagulopatias da via extrínseca da
coagulação, geralmente quando a deficiência é moderada ou grave (atividade
< 10%)
As condições que mais elevam este tempo são: uso de cumarínicos,
deficiência de vitamina K, insuficiência hepática, deficiência dos fatores VII e X
TEMPO DE TROMBOPLASTINA 
PARCIAL ATIVADO (TTPA)
O reagente do TTPa é a cefalina, e como não contem o FT por isso é
chamada de “tromboplastina parcial”
Para acelerar o processo, adicionam-se partículas de vidro (caolin) quando
então o exame ganha a nomenclatura “ativada”
Como não há FT, o processo é inicializado pela via intrínseca, ou seja, pelo
contato com vidro do tubo de ensaio, a partir da adição de Ca2+
O TTPa avalia a via intrínseca da coagulação sanguínea porque o fator VII
não é ativado e a formação da rede de fibrina se inicia pela fase de contato
TEMPO DE TROMBOPLASTINA 
PARCIAL ATIVADO (TTPA)
O TTPa mede os fatores XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I
É utilizado como teste pré-operatório, para investigação de coagulopatias e
para o monitoramento de heparinoterapia
O resultado do TTPa deve ser dado em segundos e em termos da relação
entre o tempo do paciente e o tempo de controle (feito com vários plasmas
humanos de indivíduos normais – curva)
O valor normal encontra-se entre 25 – 35 segundos
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
SILVA, P.; H.; HASHIMOTO, Y.; ALVES, H. B. Hematologia Laboratorial. Rio
de Janeiro: Revinter, 2009. 466 p.
SILVA, P.; H.; HASHIMOTO, Y. Coagulação: Visão Laboratorial da
Hemostasia Primária e Secundária. Rio de Janeiro: Revinter, 2006. 136 p.
ZAGO, M. A.; FALCÃO, R. P.; PASQUINI, R. Tratado de Hematologia. Rio
de Janeiro: Atheneu, 2013. 899 p.
ENGEL, C.; L.; et al (Ed.). HEMATOLOGIA: As Plaquetas e a Hemostasia. In: MARINHO,
M.; et al. MEDGRUPO - CICLO 1: MEDCURSO 2010. São Paulo: Medyklin Editora,
2010. Cap. 4. p. 11-81.