Exame Neurológico

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Introdução
O Sistema Nervoso, juntamente com o Sistema Endócrino, é intrinsecamente voltado para a 
integração dos demais sistemas e aparelhos. Além disso, do ponto de vista anatômico e estrutural, 
está presente em todos os segmentos corporais. Sua onipresença é constatada mesmo em estruturas 
avasculares como a córnea. Assim, o Exame Neurológico (EN) bem feito deve, necessariamente, 
percorrer todo o corpo, literalmente da cabeça aos pés. Não raro, a peça que falta para conclusão de 
um diagnóstico difícil sempre esteve presente mas deixou de ser percebida simplesmente por não 
haver sido procurada.
Normalmente, a observação clínica se divide em anamnese e exame físico. Para várias 
especialidades são tópicos distintos e com limites definidos ainda que obviamente inter-
relacionados na abordagem diagnóstica. Todavia, no que tange ao Sistema Nervoso, outra 
peculiaridade é o fato de que o escopo de suas funções abrange as de natureza cognitiva, como 
linguagem, atenção, orientação temporal e memória entre outras. Assim, não é exagero inferir que a 
anamnese faz parte do exame neurológico. 
 É inegável a quantidade de conhecimento a ser acumulado no domínio da anatomia e 
fisiologia do Sistema Nervoso. Pode-se mesmo afirmar que não há raciocínio semiótico neurológico 
correto sem que haja sólida retaguarda anatômica e fisiológica. A grande coerência anatomoclínica 
no estudo do Sistema Nervoso é largamente reconhecida e enseja, do ponto de vista semiológico, 
usufruirmos de excelente acurácia na prospecção diagnóstica. 
No que diz respeito à eficiência, o exame neurológico frequentemente permite, de forma 
segura, reunir provas e contraprovas visando reforçar ou refutar diagnósticos sem necessidade 
imperiosa de confirmação por exames complementares. Isto é particularmente verdade quando 
falamos de localização anatômica, pois pequenas lesões, eloquentes ao exame clínico, podem estar 
além do limite de resolução dos métodos de imagem. Assim, uma síndrome “1 e meio” implica em 
acometimento do fascículo longitudinal medial seja ou não visível em uma avaliação por 
ressonância magnética. É bem verdade, que atualmente e com tendência crescente, a recíproca é 
verdadeira e nos espantamos com imagens exuberantes em pacientes com manifestação clínica 
pobre ou mesmo inexistente. Desta forma, a utilização equilibrada de ambas as abordagens, clínica 
e complementar, é fundamental para a eficácia diagnóstica sem comprometimento do trinômio 
custo-risco-benefício. 
O EN pode ser dividido em diversas partes por motivos didáticos e até práticos, mas os 
limites nem sempre são nítidos e a avaliação dos achados deve levar em conta o contexto global. A 
ordem em que o EN é realizado não é importante per si, contudo, sugere-se que seja feito de forma 
sequencial e rotineira para que nenhum aspecto reste negligenciado.
A discussão que se segue terá como foco mais o “como fazer” e o “que pesquisar” do que as 
diversas possibilidades de evidências passíveis de serem encontradas, posto que estas são mais 
próprias dos capítulos que abordam as doenças e distúrbios neurológicos de modo mais específico. 
Inspeção Geral
O corpo humano é uno e portanto enfermidades primariamente neurológicas podem 
repercutir sistemicamente e vice-versa. A inspeção geral é, de fato, parte integrante do exame físico 
geral e comum a todas as especialidades. Na verdade, impressiona a lista e a variedade de sinais que 
podem ser encontrados com a simples observação e antes mesmo de tocar o paciente:
• Atitude do paciente: Como está vestido? Possui higiene aparente adequada? Parece triste? 
Eufórico? É receptivo? Está atento ao ambiente e ao examinador? Faz contato visual? Reage 
adequadamente às instruções durante o exame?
• Movimentos involuntários: tremor (movimento oscilatório rítmico), mioclonias (abalos 
envolvendo um ou mais músculos, arrítmico e semelhante a reação ao choque elétrico), 
coreia (movimentos sem propósito, rápidos, breves, leves, irregulares e assimétricos 
associados a hipotonia), hemibalismo (semelhante a coreia porém mais duradouros, mais 
proximais e mais explosivos), atetose (movimentos lentos, mais contínuos, ondulantes 
acompanhados de hipertonia), distonia (movimentos semelhantes a atetose mas envolvendo 
porções maiores do corpo e grande tendência a torção).
• Deformidades ou assimetrias corporais: pescoço curto, escoliose, pé cavo, nanismo, 
gigantismo, implantação das orelhas e olhos
• Alterações da pele e fâneros: manchas vinhosas em território trigeminal (Sturge-Weber), 
manchas café com leite e neurofibromas (neurofibromatose), queilite angular (avitaminose 
B), distúrbios tróficos (neuropatias periféricas). 
• Fácies: diversas expressões faciais são tão características que quase selam o diagnóstico 
como a fácies em machadinha (distrofia miotônica de Steinert) ou a fácies característica da 
Síndrome de Down. Outras inclusive são denominadas pela enfermidade que representam 
como a fácies parkinsoniana (hipomimia facial) e a miastênica (ptose, oftalmoplegia e 
paralisia facial assimétricas e flutuantes)
Exame da marcha
Cada indivíduo anda de um modo que lhe é único, notando-se, inclusive, clara influência da 
personalidade e do estado emocional do mesmo. Não raro, suspeitamos da aproximação de um 
amigo só de escutar suas passadas. 
A deambulação apesar de aparentemente trivial depende da integridade de tantos setores do 
Sistema Nervoso que tende a funcionar como a bússola do EN a nos orientar na direção do 
diagnóstico. Na verdade, se na saúde cada um anda ao seu modo, na doença andamos ao modo da 
enfermidade que apresentamos. Isto decorre do fato de que as marchas típicas em Neurologia são 
respostas adaptativas às limitações impostas por cada doença.
Acostume-se a observar a marcha no exato momento em que o paciente adentra o recinto 
onde será examinado. Ainda que volte a este ponto mais tarde, durante o EN propriamente dito, este 
momento é a oportunidade para captar suas primeiras impressões quando o paciente não está 
consciente que já está sendo examinado. Livre de interferências causada pelo exame ou pelas 
expectativas geradas no paciente acerca do mesmo, a expressão da marcha será mais espontânea e 
representativa do cotidiano do enfermo.
Para iniciar o exame da marcha, levante-se de sua cadeira, dê a volta na mesa e só então peça 
ao paciente para levantar-se. Observe sua desenvoltura neste ato. Peça então que ande normalmente, 
vire-se após alguns passos e retorne. Repita o processo solicitando que ande nas pontas dos pés, 
sobre os calcanhares e em tandem, isto é pé ante pé, semelhante ao equilibrista na corda bamba. 
Embora o foco seja na análise dos membros inferiores, observe também o movimento dos braços e 
a postura ocular do paciente. Peça ao mesmo que volte a sentar-se. Só neste momento termina o 
exame da marcha.
Partindo da marcha normal, vejamos alguns dos principais padrões de marcha.
• Normal ou atípica: Apesar das particularidades individuais, os indivíduos saudáveis 
compartilham muitas características em comum. O olhar é dirigido para frente, e só é 
dirigido para baixo quando circunstâncias eventuais exigem maior atenção e cautela. O 
ritmo é regular e as passadas homogêneas, de tal forma que pode-se comparar distâncias 
simplesmente contando passos. Partindo da posição em pé com os pés juntos, deslocamos o 
centro de gravidade para frente e concomitantemente avançamos com um dos pés, 
normalmente o dominante, mediante flexão da coxa sobre o quadril. Este avanço se 
acompanha de suave flexão do joelho e flexão dorsal do pé. O pouso do pé que avançou se 
dá primeiramente com o toque do calcanhar e a medida que o corpo se desloca para a frente 
o restante do pé progressivamente seapoia no chão. Ao mesmo tempo, o segundo pé 
começa a se descolar do chão, primeiro o calcanhar e por último a ponta. Note-se que este 
segundo pé não se deslocará para apenas se posicionar ao lado do primeiro, mas avançará o 
suficiente para atingir a passada normal do indivíduo em questão, de tal forma que o 
deslocamento total do segundo pé será o dobro do primeiro. Observe também que dado o 
afastamento dos pés, a distância vertical do quadril ao chão será menor que o comprimento 
do membro inferior, determinando uma flexão ainda maior do joelho do membro que 
avança. Quando o segundo pé pousar no chão o ciclo se reinicia, de modo que os pés se 
alternam no papel de avanço e apoio. Atingida a distância a ser percorrida, o último 
movimento é apenas para posicionar um pé ao lado do outro e não haverá deslocamento 
efetivo do corpo. Os membros superiores participam da marcha por meio do balançar 
alternado e oposto aos pés, ou seja, o braço direito avança sincronicamente à perna 
esquerda, resultando em otimização do equilíbrio.
• Marcha hemiplégica: É típica da síndrome piramidal unilateral e resulta principalmente da 
hipertonia espástica e da paresia/plegia do membro afetado. Neste caso, o enfermo inicia sua 
marcha sempre com o membro são, não importando qual era o dominante previamente à 
doença. Esta primeira parte do movimento está essencialmente inalterada, salvo possível 
diminuição da amplitude da passada em relação à original. No movimento do membro 
afetado é que veremos as diferenças. Em primeiro lugar, dada a diminuição de força, o 
paciente apenas posicionará o pé deste membro ao lado do outro. Deste modo, o indivíduo 
só avança com o lado são e o membro parético servirá apenas como apoio. Observando o 
movimento sequencial, o observador notará uma marcha nitidamente mais lenta em que o 
paciente parece “arrastar” o membro afetado. Dada a espasticidade e a diminuição de força, 
há dificuldade ou mesmo impossibilidade de se dobrar o joelho do lado afetado, assim a 
maneira mais eficiente para se deslocar implica na circundução do membro parético 
resultando no característico movimento ceifante, que aliás é um dos outros nomes utilizados 
para este padrão de marcha.
• Bipiramidal: É encontrada nas paraparesias espásticas como a que acompanha a infecção 
pelo HTLV-1 e da diplegia de Little, mas pode ocorrer em diversas outras condições como 
por exemplo a mielopatia secundária à espondilose cervical. A velocidade de progressão é 
bastante lenta e a passada curta dada a espasticidade que afeta ambos os membros inferiores. 
O aspecto mais característico desta marcha deve-se ao grande envolvimento dos adutores da 
coxa. Isto resulta em uma tendência dos joelhos para cruzar a linha média a cada passo, 
motivo pelo qual esta modalidade também é conhecida como marcha em tesoura.
• Atáxica Sensitiva: É característica das doenças que envolvem o cordão posterior como a 
avitaminose B12 ou a Tabes Dorsalis, mas também é encontrada nas neuropatias periféricas 
com envolvimento das fibras mielínicas grossas e consequente perda da propriocepção. 
Chama a atenção a estrita dependência do paciente à visão, de modo que com os olhos 
fechados ou em baixa luminosidade ambiente a marcha é tipicamente impossível, salvo em 
casos muito incipientes. A expressão “muletas visuais” descreve muito bem este aspecto. 
Assim o paciente caminha olhando para os pés, uma vez que sem a noção de posição 
segmentar (batiestesia) esta é a única maneira de monitorar os mesmos durante a 
deambulação. A base é alargada e os braços também se afastam do corpo e são usados como 
balancins de modo a melhorar o equilíbrio. Levanta exageradamente os pés e também 
golpeia fortemente o chão quando os pousa. O pouso se dá com toda a planta do pé ou mais 
caracteristicamente com o calcanhar, provocando um ruído decorrente do impacto no solo, 
daí o nome alternativo marcha talonante.
• Atáxica Motora: É típica das doenças cerebelares. Face ao déficit de coordenação motora o 
paciente tem extrema dificuldade de posicionar cada passo como planejado e assim o 
mesmo se dá ora curto, ora longo, ora mais para dentro, ora mais para fora. Surge, portanto, 
um andar em ziguezague que lembra muito o típico das pessoas que abusam das bebidas 
alcoólicas, daí a nomenclatura marcha ebriosa. Infelizmente e de tão sugestivo, não raro o 
leigo toma a situação do enfermo pela do embriagado, fato frequentemente relatado durante 
a anamnese. Em casos mais brandos, em que o paciente se equilibra com mais facilidade 
apenas com a abertura da base, o diagnóstico torna-se claro ao solicitar que realize a marcha 
em tandem. Estes achados são característicos das síndromes pancerebelares e da vermiana. 
Nas lesões unilaterais, observa-se a tendência ao desvio para o mesmo lado do hemisfério 
cerebelar comprometido – lateropulsão. Neste caso, se solicitamos ao paciente que ande em 
torno de uma cadeira, veremos que paulatinamente ele se aproximará ou se afastará da 
cadeira, conforme o sentido da lateropulsão – sinal do compasso. Observe que a lateropulsão 
também ocorre no paciente com o acometimento vestibular. A presença de ataxia unilateral 
no doente cerebelar ajuda na diferenciação.
• Vestibular: Nesta marcha o aspecto mais relevante é a lateropulsão. Durante a realização do 
teste de Babinski-Weil, solicitamos que o paciente ande 5 a 8 passos para frente e para trás 
alternadamente. Ao caminhar para frente desviará para o lado do comprometimento 
vestibular e ao andar para trás desviará para o lado são. Após alguns ciclos de idas e vindas 
o paciente “desenhará” uma estrela, daí o nome marcha em estrela ou bússola (alusão à Rosa 
dos Ventos). O sinal do compasso, descrito acima, também está presente.
• Parkinsoniana: A síndrome parkinsoniana é muito expressiva na deambulação. O paciente 
assume uma postura com tendência a flexão do tronco, com passos curtos e em geral lentos, 
sem balançar os braços. Com certa frequência, no entanto, observamos aceleração dos 
passos (festinação), como se o paciente perseguisse seu próprio centro de gravidade. Outras 
manifestações típicas são o congelamento da marcha, principalmente ao contornar 
obstáculos ou cruzar portas, e a virada em bloco. Esta última é observada quando, durante o 
exame da marcha, solicitamos o retorno do paciente. Completa o quadro a hipomimia facial 
e o tremor “girando pílulas” das mãos. 
• Miopática: As miopatias, quase sempre, acometem dominantemente a musculatura 
proximal. Desta forma, o envolvimento da cintura pélvica é tipico e visível na deambulação. 
Quando andamos, a contração dos glúteos médio e mínimo do membro cujo pé está apoiado 
no chão evita que o quadril se incline para o lado do membro que avança. O déficit de força 
nestes músculos e a consequente desestabilização do quadril fazem com que a marcha 
assuma um aspecto rebolativo, que lembra o caminhar dos patos e marrecos, daí o nome 
marcha anserina.
• Escarvante: Surge quando há comprometimento do músculo tibial anterior. Incapaz de 
realizar a flexão dorsal do pé, corre o risco de arrastar ou tropeçar sobre a ponta do mesmo. 
Nesta situação, o paciente se vê obrigado a levantar exageradamente a perna e a coxa 
promovendo um ligeiro açoite com a ponta do pé. Quando o pé toca o chão será com a ponta 
ou na melhor das hipóteses com a planta, nunca com o calcanhar. Por sinal, andar sobre os 
calcanhares é impossível para este paciente.
• Histérica: Embora o histérico não seja um simulador voluntário, é certo que, em não 
havendo real limitação neurológica, a expressão desta marcha ocorre em função do conceito 
que o paciente possui a respeito do problema que julga apresentar. Assim, tendem a ser 
exageradas e até bizarras. Apesar de extremamentevariáveis, apresentam um importante 
componente em comum: não são passíveis de correlação anatomofuncional. Frequentemente 
demandam muito mais força e coordenação do que a marcha normal. Deve ser sempre um 
diagnóstico de exclusão, não só na primeira vez em que se vê o paciente mas também a cada 
eventual retorno. Isto porquanto nada impede que um paciente sabidamente histérico venha 
a apresentar em algum momento um comprometimento neurológico genuíno. Na maior 
parte das vezes, a simples conclusão do restante do EN produz evidências que afastam ou 
reforçam a hipótese de histeria. Duas situações, porém, podem se revelar mais desafiadoras. 
No primeiro caso, o paciente que de fato possui uma doença neurológica de base e apresenta 
sintomas histéricos adicionais. No segundo, o paciente produz os sinais das doenças em si, 
situação em que o diagnóstico de histeria não é o mais apropriado e sim o de Síndrome de 
Munchausen.
É importante frisar que as descrições acima correspondem às situações mais típicas e 
favoráveis ao diagnóstico. O examinador deve estar ciente da existência de um espectro de variação 
que vai do quadro mais típico à normalidade. Assim, por exemplo, em pacientes com quadros 
piramidais menos intensos ou que estão em fase de recuperação as limitações e consequentemente 
as respostas adaptativas serão menos visíveis. Em outras palavras, o membro parético pode não 
ficar restrito à função de apoio e promover algum deslocamento ou o paciente pode conseguir 
dobrar um pouco o joelho e, portanto, não apresentar uma movimento ceifante exuberante. Esta 
observação vale para todo o EN: haverá casos que o aluno do terceiro ano fará o diagnóstico com 
facilidade e outros que será um desafio para o mais experiente neurologista. A boa notícia é que o 
primeiro pode adquirir a acuidade do segundo com treino e dedicação.
Equilíbrio Estático
Do ponto de vista da aferência, o equilíbrio depende fundamentalmente da integridade da 
propriocepção (particularmente a noção de posição segmentar), da visão e da função vestibular. Se 
ao menos duas das funções anteriores estiverem preservadas, o equilíbrio se mantem satisfatório. A 
avaliação é feita através da pesquisa do sinal de Romberg. Para tanto, solicitamos que o paciente 
posicione-se de pé, a princípio com os pés livremente posicionados, depois com os pés juntos e 
então que feche os olhos. Se lembrarmos do tripé descrito acima (visão, propriocepção e função 
vestibular) concluímos que a supressão da visão só se conclui sem prejuízo do equilíbrio se as duas 
outras funções estiverem preservadas. Não é demais enfatizar que o ponto mais importante a ser 
observado é a reação do paciente ao fechamento dos olhos. Habitualmente o paciente cerebelar já 
encontra dificuldade ao juntar os pés e esta não aumenta se o paciente fechar os olhos, salvo se 
houver concomitante prejuízo na propriocepção ou na função vestibular. Manobras de 
sensibilização como posicionar os pés um à frente do outro de tal forma que um pé toque o 
calcanhar do outro e cruzar os braços de encontro ao tórax podem ser utilizadas a critério do 
examinador quando se deseja explorar mais detalhadamente a função vestibular. O sinal de 
Romberg estará presente se o paciente, ao fechar os olhos, cair ou atuar de forma a evitar a queda 
(abrindo a base ou os olhos ou ainda buscando apoio). Face a possibilidade de queda, o examinador 
deverá se posicionar ao lado do paciente com os braços estendidos em torno do mesmo mas sem 
tocá-lo para impedir que o paciente se machuque. Mantendo-se o paciente equilibrado o exame está 
encerrado. Se o paciente apresentar o Sinal de Romberg, o teste deverá ser repetido pelo menos 
mais duas ou três vezes para que se avalie o padrão em que a queda ocorre. Se o paciente tentou se 
defender da queda, dificultando a análise do padrão, procure assegurá-lo que ele não se machucará e 
que você está pronto para ampará-lo antes que a queda se efetue.
Dois são os padrões característicos: o cordonal posterior e o vestibular. No primeiro, dado o 
comprometimento da propriocepção, observamos que o paciente cai imediatamente ao fechar os 
olhos e para qualquer direção, inclusive para frente e para trás. Apesar do nome, neuropatias 
periféricas com comprometimento das fibras mielínicas grossas, cujos axônios centrais formam os 
cordões posteriores, podem apresentar este mesmo padrão. No segundo, o paciente tende a cair após 
uma breve latência e sempre para o lado da lesão vestibular.
Cumpre lembrar que esta parte do exame parece constituir-se em alvo preferencial de 
pacientes histéricos bem como de simuladores. Observe se o paciente oscila a partir dos tornozelos 
ou apenas do quadril para cima mantendo os membros inferiores estáveis: o segundo padrão sugere 
histeria. Outra dica é observar o paciente em momentos em que a atenção do mesmo não está 
focada no equilíbrio. Por exemplo, se o paciente despir ou vestir uma camisa sem botões em pé, no 
momento em que a mesma obstrui sua visão ao passar pela cabeça, o desequilíbrio, se genuíno, 
deve voltar a se manifestar. Ou ainda, quando do exame da coordenação motora, faça-o executar a 
manobra dedo-nariz de pé com os olhos abertos e fechados: se não houver oscilação/queda a 
hipótese de histeria se impõe.
Força
A avaliação de força se dá pela análise da capacidade do paciente de movimentar 
voluntariamente seu sistema ósteo-articular por meio de seus músculos. Visando uniformizar a 
descrição do comprometimento da força adota-se a seguinte escala:
Classicamente, dizemos que há paresia quando ocorre diminuição de força e paralisia ou 
0 ausência de força
1 abalo muscular sem movimento articular efetivo
2 move a articulação se a gravidade é eliminada
3 vence a gravidade
4 vence pequena resistência
4+ vence resistência moderada
5 força normal
plegia quando a força é ausente ou indetectável. Mais modernamente, nota-se a tendência de se usar 
plegia para ambas as situações.
O exame deve ser iniciado pela inspeção dos movimentos espontâneos do paciente e de sua 
resposta a comandos simples como levantar os membros. Isto permite avaliar os graus 0 a 3. Se o 
paciente não eleva os membros contra a gravidade deve-se posicionar e apoiar o membro de tal 
forma que o plano do movimento seja paralelo ao solo e desta forma afasta-se a interferência da 
gravidade. Assim, no paciente sentado, com os braços estendidos ao longo do corpo e incapaz de 
fletir seus antebraços mediante contração bicipital nesta postura talvez possa fazê-lo se você 
passivamente abduzir seu ombro a 90 graus e apoiar seu cotovelo de forma que a contração 
alternada de bíceps e tríceps se efetivas produzam movimentos no plano horizontal. Resumindo até 
este ponto: se o paciente eleva seus segmentos corporais em planos verticais há pelo menos força 3, 
se só o faz em planos horizontais a força será 2, se testado no plano horizontal não houver 
movimento efetivo mas ao menos se observa a contração muscular a força será 1 e se nem isso a 
força será zero.
A seguir, se o paciente consegue vencer a gravidade, o exame da força prossegue mediante 
manobras de confrontação. Nestas, o paciente tenta realizar a contração dos diversos grupamentos 
musculares contra a resistência que o examinador lhe opõe. Mas lembre-se que o foco da 
comparação é primariamente o desempenho relativo dos membros do paciente contra uma 
resistência constante oferecida pelo examinador e não se o paciente é mais forte ou mais fraco que o 
examinador.
Sugere-se o seguinte roteiro mínimo para o exame contra resistência: 
• Segmento cefálico – Flexão, extensão, flexão lateral e rotação do pescoço
• Segmento braquial – abdução e adução do ombro, flexão e extensão do antebraço, flexãoe 
extensão do punho, preensão palmar e abdução dos dedos
• Segmento crural – flexão e extensão da coxa, da perna, do pé e do hálux
Ambos os lados tem de ser testados e a observação de déficits pode suscitar a necessidade de 
exame de outros grupamentos musculares.
Quando o exame de força apresenta um comprometimento óbvio (menor ou igual a 4) a 
interpretação é simples, mas para paresias discretas é importante que o examinador esteja 
consciente de que o total de força que o paciente pode exercer é influenciado por outros fatores 
independentes da presença de doença. Assim, um indivíduo de porte atlético que se dedique 
vivamente a atividade física apresenta muito mais força que um outro de porte franzino e com estilo 
de vida sedentário. Pode até mesmo ocorrer do primeiro, se acometido de discreta paresia no seu 
braço direito ser mais forte que o segundo em condições saudáveis. Idade e sexo também podem 
contribuir para discrepâncias. Deste modo, o examinador deve se apoiar em parâmetros que possam 
lhe indicar qual a força normal do paciente que está sendo examinado.
O parâmetro mais objetivo é a comparação entre os dimídios, por exemplo, avaliar a força do 
braço comprometido tomando como base a do seu homólogo são. Vale, portanto, a regra geral de 
que a assimetria sugere enfermidade e a simetria normalidade.
Nos indivíduos em que ambos os membros homólogos estejam simetricamente 
comprometidos, pode-se comparar a força entre os membros do mesmo dimídio. Por exemplo, se 
ambas as pernas parecem comprometidas de forma simétrica vale comparar com o membro 
superior, uma vez que em indivíduos normais o membro inferior é sempre mais forte que o membro 
superior.
Para o exame de paresias mínimas a confrontação pode ser muito grosseira para correta 
avaliação e para tanto podemos lançar mão de manobras focadas na resistência do paciente ao 
esforço duradouro (endurance), na velocidade de execução dos movimentos e no desempenho 
durante movimentos simultâneos de membros homólogos.
Na manobra dos braços estendidos, solicita-se que o paciente estenda os braços, punhos e 
dedos para a frente. Estes últimos deverão estar aduzidos e os olhos fechados. As mãos ficam 
inicialmente pronadas. Após algum tempo, mesmo em pessoas normais os braços podem baixar 
paulatinamente. Porém, em pacientes com diminuição de força em um dos membros pode-se 
observar que este tende a baixar mais rápida e intensamente. Além disso, outros detalhes podem ser 
reveladores como a abdução dos dedos, sobretudo o mínimo, e o recrutamento dos extensores 
longos dos dedos para manter a extensão do punho, levando os dedos a apontarem para cima. Ainda 
nesta posição, pode-se virar as palmas para cima, de modo que as mãos assumam a postura supina. 
No lado parético, a mão tenderá a pronar (sinal da pronação de Babinski).
Para o exame dos membros inferiores nesta mesma linha, solicita-se que o paciente em 
decúbito dorsal flexione ambas as coxas e ambas as pernas a 90 graus. Adicionalmente, afasta-se 
um pouco os joelhos. Após algum tempo, observa-se a queda do membro parético.
A velocidade dos movimentos é mais facilmente observada solicitando ao paciente que 
alternadamente flexione os dedos de ambas as mão em cunha (unindo as pontas dos dedos) ou em 
preensão completa (cerrando os punhos) e a seguir estenda os dedos. A repetição desta sequência 
tão rápido quanto possível para o paciente evidenciará lentidão do lado parético. Repare que 
diferentemente da disdiadococinesia (ver exame da coordenação) o movimento é levado a cabo e 
sem erro na alternância, apenas é mais lento.
O desempenho durante movimentos simultâneos pode ser avaliado solicitando ao paciente 
que flexione os antebraços a 90 graus, seguido de rotação medial dos braços, de modo que a 
circundução dos antebraços produza um rolamento de um antebraço sobre o outro. Se a força é 
simétrica, ambos os antebraços apresentam desempenhos iguais. No caso de assimetria, observa-se 
a tendência do antebraço parético ficar parado e apenas antebraço normal se movimentar, como se, 
em analogia a mecânica celeste, o antebraço normal orbitasse o antebraço parético. O rolamento dos 
indicadores e, principalmente, dos dedos mínimos é ainda mais sensível para detecção de paresias 
incipientes.
Realizado o exame de força, cumpre descrevê-lo. Com raras exceções e apenas para déficits 
musculares isolados não se discrimina os graus de força para cada um dos músculos testados. O 
mais usual é a descrição da força de um membro como um todo, melhor ainda se um único termo 
puder descrever todo o quadro. A preferência deve ser pela descrição mais sucinta possível.
Quando apenas um membro é afetado precede-se o termo paresia ou plegia pelo sufixo mono 
e acrescenta-se os descritivos para membro superior (braquial) ou inferior (crural) bem como o lado 
afetado. Assim um déficit parcial de força no membro inferior direito deve ser descrito como 
monoparesia crural direita e assim por diante. Se ambos os membros inferiores são afetados usamos 
o termo paraparesia ou paraplegia. A ocorrência de comprometimento dos 4 membros caracteriza a 
tetraparesia ou tetraplegia. O comprometimento de um membro superior e um inferior, quase 
sempre do mesmo lado, exceto na rara lesão na região da decussação das pirâmides, recebe o nome 
de hemiparesia ou hemiplegia. Menos comuns são os comprometimentos isolados dos membros 
superiores (diparesia ou diplegia braquial) ou de 3 membros (triparesia ou triplegia). Na verdade, a 
triplegia é melhor interpretada como uma transição para a tetraplegia, como pode ocorrer em 
compressões medulares cervicais altas em que o déficit atinge os membros sequencialmente no 
sentido horário ou anti-horário.
Cabem na descrição outras características que assumem relevância conforme o caso, por 
exemplo, tetraparesia flácida de predomínio proximal na miopatia.
Tônus
O tônus ou tono é o estado basal de contração muscular. Diversas condições influenciam o 
tônus normal, seja aumentando (exposição ao frio, ansiedade, prática de exercícios isométricos), 
seja diminuindo (exposição ao calor, prática de exercícios de alongamento). Contudo, a observação 
de alterações intensas do tônus sugerem a presença de enfermidades e sua análise pode contribuir de 
modo fundamental para o diagnóstico. Quando aumentando, estamos diante da hipertonia e, quando 
diminuído, da hipotonia.
A avaliação do tônus se inicia pela observação da postura do paciente. A acentuação das 
curvas fisiológicas da coluna vertebral sugere hipotonia axial, não confundir com cifose torácica 
isolada que é um vício postural muito comum. A flexão acentuada e mantida do antebraço é típica 
da lesão piramidal. A hiperextensão do joelho (genu recurvatum), sobretudo durante a marcha 
sugere hipotonia.
Com o paciente de pé e relaxado, balance-o pelos ombros de tal forma que um dos ombros 
seja jogado para frente e o outro para trás alternadamente. A amplitude excessiva dos movimentos 
sugere hipotonia e o oposto hipertonia. 
Sempre com o paciente relaxado e orientado a manter-se passivo, movimente os diversos 
segmentos corporais do paciente inclusive a cabeça. Tolerância exagerada ao estiramento muscular 
é indicativo de hipotonia e o oposto de hipertonia. No indivíduo normal, o tônus tricipital deve 
impedir que o punho do paciente encoste no próprio ombro quando seu antebraço é passivamente 
flexionado.
Quando do exame dos reflexos patelar e tricipital, é normal observarmos após a contração 
reflexa uma ou duas oscilações até que o membro pare. Mais do que isso, reflexos pendulares, é 
sinal de hipotonia.
Podemos observar hipotonia principalmente nas lesões cerebelares, comprometimento do 
segundo neurônio motor e nas miopatias. A hipotoniaé mais valiosa quando associada a outras 
alterações do EN. Se isolada, particularmente em indivíduos jovens, tem pouco valor diagnóstico.
Por outro lado, as hipertonias são sempre significativas. Na lesão piramidal encontramos a 
hipertonia elástica, também conhecida como espasticidade. Caracteriza-se pelo fato de ser crescente 
com o estiramento muscular (daí a qualidade elástica). Torna-se mais evidente quando aumentamos 
a velocidade com que estiramos o músculo, podendo até bloquear o movimento. Apesar disto, se 
continuamos o estiramento, observa-se uma súbita facilitação. A sensação resultante se assemelha à 
que observamos ao abrirmos a lâmina de um canivete, daí sinal do canivete. É particularmente 
observada no bíceps e no quadríceps (músculos antigravitacionais). Na síndrome parkinsoniana, 
encontramos a hipertonia plástica, também conhecida como rigidez. A resistência ao estiramento 
muscular passivo é constante, presente tanto na flexão quanto na extensão, e se interrompemos a 
manobra o paciente tende a permanecer com o membro na angulação que atingiu durante a 
manobra. A sensação resultante é semelhante à que obtemos ao dobrarmos um arame grosso, ou 
classicamente, um cano de chumbo, daí sinal do cano de chumbo. Ainda na rigidez, podemos 
encontrar o sinal da roda denteada e que consiste na quebra intermitente da resistência o estiramento 
passivo, resultando em uma sensação semelhante à que obtemos quando giramos uma engrenagem. 
A musculatura mais atingida é a axial e a flexora. O sinal da roda denteada é mais perceptível na 
flexão-extensão da cabeça e do punho.
Outra alteração do tônus digna de nota é a paratonia ou gegenhalten. Consiste no 
enrijecimento do membro ao contato e na resistência ao estiramento passivo em ambos os sentidos 
do movimento. A força de oposição aumenta em correspondência ao incremento de força 
empregada pelo examinador. É encontrada em doenças que comprometem o lobo frontal.
Coordenação
Esta parte do EN avalia basicamente o cerebelo e suas conexões aferentes e eferentes. Cabe 
comparação interessante no tocante a função cerebelar: se o ato motor equivale a um concerto o 
cérebro é o compositor e o cerebelo o maestro. Portanto, é o cerebelo que conduz os diversos 
músculos concedendo graça e eficiência aos nossos movimentos. De fato todas as alterações 
cerebelares se baseiam na dificuldade em contrair e relaxar os músculos certos nas horas certas e 
com intensidade e velocidade adequadas.
Com relação a um movimento qualquer, os músculos podem desempenhar papéis diversos:
• Agonista: é o músculo que realiza a ação em si
• Antagonista: é o músculo que se contrapõe ao agonista
• Postural: é o músculo ou conjunto de músculos que mantém a postura que serve de 
base para a realização do movimento
• Sinergista: é o músculo ou conjunto de músculos que colaboram com o agonista para 
a realização do movimento
Quando abduzimos o olho direito o reto lateral é o agonista, o reto medial é o antagonista e 
os demais retos e oblíquos são sinergistas impedindo desvios verticais do olho. Ao martelarmos um 
prego na parede na altura dos olhos o deltóide e o trapézio funcionam como posturais.
Note-se que constantemente necessitamos realizar nossos movimentos de modo rápido e 
acurado a despeito destas qualidades serem antagônicas por natureza, ou seja, se objetivamos 
velocidade perdemos acurácia e vice versa. O cerebelo otimiza nossos movimentos alternando o 
foco entre agonista e antagonista durante o movimento. Ao tentarmos tocar a ponta do nariz com o 
dedo a primeira fase do movimento é uma contração rápida do agonista o que leva a uma rápida 
aproximação do alvo cobrindo a maior parte do percurso, em seguida, ocorre uma contração do 
antagonista que freia o movimento de tal forma que o alvo não seja ultrapassado, por fim, uma nova 
contração do agonista, agora mais lenta e suave, cobre o trecho final até o alvo.
Diante do exposto, é fácil entender a intensa repercussão que os distúrbios cerebelares no 
quotidiano dos pacientes. Tamanha exuberância não passa despercebida pelos leigos e com 
frequência estes pacientes são tomados por alcoolizados e são estigmatizados.
No que diz respeito ao EN, cada aspecto da motricidade pode ser afetado como veremos a 
seguir.
Nota-se logo na entrada do paciente a marcha cerebelar (discutida no tópico pertinente).
Durante a coleta da história, pode-se observar disartria que em geral varia do discurso 
arrastado ao silabado. Quando falamos, o fluxo de pensamentos verbais tem de ser transformados 
em palavras de tal forma que os sons formem fonemas inteligíveis. Cada fonema demanda um 
posicionamento preciso da língua, abertura oral bem como o próprio controle do fluxo do expirado 
pela boca e, em alguns fonemas, pelo nariz. O discurso arrastado lembra muito o discurso do ébrio, 
evidenciado pelo prolongamento de uma sílaba antes de emitir a próxima: “coooomoo vaaai” ao 
invés de “como vai”. O discurso silabado ou escandido apresenta um intervalo de tempo alargado 
entre a emissão de cada sílaba: “co mo vai vo cê ” ao invés de “como vai você”.
Durante o exame do equilíbrio estático pode-se observar que o mesmo já se encontra 
prejudicado ao aproximar os pés enquanto mantém os olhos abertos e o paciente pode apresentar 
titubeação (oscilação ântero-posterior da cabeça ou do tronco). Eventualmente, poderá ser 
impossível manter-se de pé com os pés juntos. 
O exame do tônus pode mostrar hipotonia e os reflexos profundos podem se apresentar 
pendulares, corroborando o diagnóstico de hipotonia.
Na avaliação cerebelar propriamente dita pesquisa-se a presença de dismetria, 
disdiadococinesia e assinergia. Estas três alterações compõem o quadro de ataxia motora.
A dismetria é caracterizada pela dificuldade do paciente em executar movimentos em 
direção a um alvo, de tal forma que o paciente conclui o movimento aquém (hipometria) ou além 
(hipermetria) do alvo. A etimologia do termo é enganosa pois sugere uma dificuldade na 
mensuração da distância ao alvo comprometendo o planejamento do movimento e, na verdade, o 
problema é restrito à execução do mesmo. Lembrando da sequência explicada acima, basta, por 
exemplo, o agonista contrair-se excessivamente ou o antagonista insuficientemente e o resultado é a 
hipermetria. A manobra dedo-nariz consiste, inicialmente, em solicitar ao paciente que fique de pé 
com o braço estendido e abduzido a 90 graus. Instrua o paciente para que, a partir desta posição, 
toque a ponta do nariz com o dedo indicador e estenda novamente o braço, repetidas vezes. Os 
movimentos devem ser executados primeiro devagar e depois rápido, bem como com olhos abertos 
e depois com os olhos fechados. No paciente cerebelar, o desempenho é ruim mesmo antes de 
fechar os olhos e piora quando se aumenta a velocidade de execução. No final do movimento surge 
um tremor característico (tremor de intenção). Na variação dedo-nariz-dedo o paciente toca 
alternadamente a ponta de seu nariz e o dedo do examinador. Nesta modalidade, que o paciente 
executa apenas com os olhos abertos, o examinador deve mudar a posição do seu dedo entre os 
movimentos, de forma a evidenciar com mais facilidade a dismetria. A prova dedo-dedo consiste 
em solicitar ao paciente que partindo da posição em que os braços formam a letra T com o tronco 
toque a ponta de um dedo indicador com seu homólogo à frente do corpo, primeiro com os olhos 
abertos e depois com os olhos fechados. O paciente cerebelar, ao falhar, poderá exibir o “sinal do 
espadachim”, quando seus dedos se cruzarem. Outra prova interessante e que permite o registro 
evolutivo ao longo de sucessivas consultas é a das linhas paralelas. Traça-se em uma folha de papel 
duas linhas verticais paralelas afastadasde pelo menos 3 cm, solicita-se então que o paciente trace 
linhas horizontais unindo as duas verticais. Na presença de dismetria o paciente não alcança ou 
ultrapassa os limites estabelecidos pelas linhas verticais. Nesta prova, ainda podemos observar que 
o paciente dificilmente consegue traçar as linhas com um movimento em uma única direção, 
tendendo a um traçá-la em ziguezague. Nos membros inferiores, a dismetria pode ser evidenciada 
com a prova calcanhar-joelho em que o paciente deve tocar com o calcanhar o joelho contralateral. 
O paciente dismétrico terá dificuldade em acertar o joelho. Se o membro estudado estiver parético 
pode haver falha de execução simulando a dismetria cerebelar. A dismetria só pode ser considerada 
no membro parético se desproporcional ao déficit de força.
A disdiadococinesia consiste na dificuldade de executar movimentos rápidos e alternados. 
Pode ser testada solicitando que o paciente bata alternadamente com o dorso e a palma de ambas as 
mãos em suas próprias coxas. Por conta da supinação e pronação alternadas das mãos esta manobra 
é conhecida como prova das marionetes. Outro teste muito bom é o dedilhamento. Solicite ao 
paciente que toque seu próprio polegar alternadamente com o segundo, terceiro, quarto e quinto 
dedo e depois na ordem inversa. Repita algumas vezes, a princípio devagar depois rápido bem como 
com os olhos abertos e depois fechados.
A assinergia decorre da dificuldade do cerebelo em coordenar os diversos músculos para que 
colaborem entre si para execução adequada do movimento. Nos membros pode ser observada pela 
presença da decomposição dos movimentos, de tal forma que em movimentos que necessitem a 
participação simultânea de vários músculos, o paciente o executa mediante o acionamento 
sequencial dos mesmos, lembrando o movimento de um robô industrial. O traço em ziguezague na 
prova das linhas paralelas ou ao deslizar o calcanhar pela tíbia durante a manobra calcanhar-joelho, 
descritas na discussão acerca de dismetria, é outro indicativo de decomposição dos movimentos e, 
portanto, de assinergia. O acometimento axial pode ser evidenciado solicitando ao paciente que, 
partindo do decúbito dorsal e com os braços cruzados sobre o peito, se sente. A contração da 
musculatura abdominal meramente diminui o ângulo entre o tronco e as coxas. A diferença entre 
sentar-se ou levantar as pernas é que na primeira músculos sinergistas fixam as pernas e na segunda 
outros músculos sinergistas fixam o tronco resultando em movimentos totalmente diferentes do 
mesmo agonista. No paciente cerebelar, esta fixação não ocorre e o paciente eleva simultaneamente 
tronco e pernas. Por vezes, ambos os segmentos tendem a se elevar quase 90 graus gerando o sinal 
do livro, por lembrar o efeito de fechar um livro com ambas as mãos. Também pode ser testada, 
observando o desempenho do paciente ao inclinar-se para trás. O paciente cerebelar não recurvará o 
tronco e nem flexionará os membros inferiores, de tal forma que, ao meramente inclinar-se com a 
coluna ereta e pernas estendidas, tenderá a cair para trás. Pode-se ainda, testar o sinal do rebote de 
Holmes. Peça ao paciente que faça a flexão do antebraço sobre o braço contra a resistência que você 
irá opor como quando está testando a força do bíceps. Após um curto período, libere o antebraço do 
paciente subitamente. No indivíduo normal, diante da queda da resistência ocorrerá relaxamento do 
agonista (bíceps) e contração do antagonista (tríceps) imobilizando o antebraço (reflexo de 
frenagem). No paciente cerebelar, o movimento poderá persistir e até atingir o ombro ou mesmo o 
rosto do paciente, motivo pelo qual, desde o início, você posicionará sua outra mão de modo a 
protegê-lo desta eventualidade.
O nistagmo, sobretudo por lesões nas vias vestíbulo-cerebelares, pode estar presente. Outros 
achados durante o exame da motricidade ocular incluem a dismetria e o “flutter” oculares. O 
primeiro ocorre quando o paciente tenta fixar os olhos em um alvo qualquer. O indivíduo normal 
faz um único movimento rápido e acurado, de modo a olhar diretamente o alvo. No paciente 
cerebelar, os olhos ultrapassam a posição correta (overshoot) e executam um ciclo de oscilações 
com amplitudes progressivamente menores até alcançá-la. O “flutter” corresponde a disparos 
ocasionais de oscilações horizontais muito rápidas em torno do ponto de fixação.
No que tange a topografia das síndromes cerebelares, encontramos a hemisférica, a vermiana 
e a global. Diferentemente das síndromes cerebrais que são contralaterais, as cerebelares são 
homolaterais. Os hemisférios cerebelares estão mais relacionados à coordenação apendicular 
enquanto o vérmis cerebelar à coordenação axial e ao tônus. Assim na síndrome cerebelar 
hemisférica observa-se mais ataxia de membros ipsilaterais à lesão. Por outro lado, na síndrome 
vermiana as alterações oculares, de marcha e a disartria são preponderantes. A síndrome global 
corresponde a soma das precedentes.
Reflexos
Diante de diversos estímulos, nosso corpo reage pronta e independentemente de nossa 
volição. A estas respostas denominamos reflexos. Portanto, os reflexos são involuntários mas não 
espontâneos, como as discinesias, e sim uma resposta reativa. Estas características tornam a análise 
dos reflexos a ferramenta mais objetiva do EN. Basta lembrar que, ao iluminarmos os olhos do 
paciente histérico, este pode negar enxergar a luz mas não tem meios para interferir na resposta 
pupilar a mesma.
O que possibilita a existência do reflexo é uma estrutura composta de uma alça aferente, que 
detecta o estímulo e traz a informação ao sistema nervoso central, e uma alça eferente que leva o 
comando do sistema nervoso central ao músculo ou glândula que efetivamente produz a resposta. 
Estes arcos reflexos podem ser extremamente simples e envolver uma única sinapse entre dois 
neurônios, mas há outros bem mais complexos que envolvem a interação de vários neurônios.
Podemos dividir os reflexos em 4 categorias:
• Profundos – também ditos osteotendíneos ou de estiramento muscular;
• Superficiais – também ditos cutâneos;
• Autonômicos – relacionados à manutenção da homeostase;
• Patológicos – reflexos cuja presença sugere distúrbios neurológicos.
Reflexos Profundos 
O estiramento do músculo, ou mais precisamente dos fusos musculares nele contido, é o 
estímulo que origina o reflexo profundo. Este tipo de reflexo é monossináptico e também é 
conhecido como reflexo de estiramento ou miotático. Este estiramento é normalmente obtido 
através da percussão do tendão do músculo em análise. Tal percussão é mais adequadamente 
executada com o auxílio de um martelo próprio para o EN e deve ser executada como um golpe 
seco e brusco, de tal forma a obter um estiramento súbito do tendão. Segure o martelo com firmeza 
para evitar que o mesmo se incline lateralmente ao atingir o alvo e, desta forma, diminua a 
eficiência da transmissão de energia cinética. Um receio comum entre os iniciantes é o de machucar 
o paciente, mas lembre-se de que nestes martelos a parte que atinge o tendão é de borracha e 
somente um golpe muito forte causaria real desconforto. Para pacientes hiporreflexos a intensidade 
do golpe tem de ser maior para obtenção da resposta, portanto tome cuidado para não confundir 
estímulo insuficiente do examinador com arreflexia do paciente. O ponto exato em que ocorre a 
percussão é muito importante e eventualmente um centímetro de desvio pode ser suficiente para 
diferenças consideráveis. Mesmo os mais experientes costumam repetir a pesquisa do reflexo 
algumas vezes antes de decidir sua impressão sobre o mesmo. Considere sempre a melhor resposta 
e não a média. Ambos os lados devem ser analisados pois a assimetria sempresugere enfermidade 
neurológica.
Da mesma forma que quando falamos de exame da força, sugere-se a adoção da seguinte 
escala para descrever a intensidade dos reflexos observados durante o exame:
O clono ou clônus é uma série de contrações musculares involuntárias rítmicas induzida pelo 
estiramento súbito de um tendão. É necessário manter o tendão estirado para observar o clono em 
sua plenitude. Se, a despeito da manobra correta, o clono cessa ele é dito transitório ou esgotável e 
aponta para franca hiperreflexia mas não necessariamente comprometimento piramidal. Já o clono 
inesgotável é usualmente indicativo de lesão corticoespinhal. As manobras para pesquisa de clono 
serão descritas a seguir juntamente com os reflexos profundos pertinentes. Conquanto estejam 
0 ausência de reflexo
1+ presente mas diminuído
2+ normal
3+ aumentado, mas não patológico
4+ muito aumentado, com clono
descritas as manobras para elicitar reflexos profundos nos mais diversos músculos, muitos são 
difíceis de reproduzir dada a infrequência dos mesmos na população normal. Aqui descreveremos 
os mais importantes na prática clínica, 4 no membro superior e 2 no membro inferior.
O reflexo bicipital é mediado pelas raízes C5-C6. Com o paciente sentado, oriente-o a apoiar 
confortavelmente as mãos e antebraços sobre as próprias coxas. O ângulo entre o braço e o 
antebraço deve ficar próximo de 90 graus, a meio caminho entre a flexão e a extensão. Segure então 
o cotovelo do paciente de modo que seus dedos apoiem o olécrano e seu polegar posicione-se sobre 
a prega antecubital do paciente. Palpe o tendão do bíceps e mantenha-o levemente comprimido com 
seu polegar. Percuta então o seu polegar. A compressão é necessária para evitar que a energia 
cinética da percussão dissipe-se nos tecidos suprajacentes ao tendão. A resposta esperada é a flexão 
do antebraço e a supinação da mão. Se o paciente estiver deitado em decúbito dorsal, faça-o apoiar 
os cotovelos no leito e as mãos no tronco, atingindo a mesma angulação próxima a 90 graus entre o 
braço e o antebraço. Neste caso o dedo que pressiona o tendão bicipital pode ser tanto o polegar 
quanto o indicador.
O reflexo tricipital é mediado pelas raízes C6-C8. Com o paciente sentado e os braços ao 
longo do corpo, segure a mão do paciente de modo a atingir um ângulo de 90 graus entre o braço e 
o antebraço. Percuta então o tendão tricipital na face posterior do braço um pouco acima do 
olécrano. A resposta esperada é a extensão do antebraço. Se houver interesse em observar a 
presença de característica pendular neste reflexo, apoie o braço do paciente de modo que este 
segmento faça um ângulo de 90 graus com o tronco e o antebraço penda livremente apontando 
diretamente para baixo em um ângulo de 90 graus com o braço. O ponto de percussão e a resposta 
esperada são as mesmas mas se houver hipotonia o antebraço poderá oscilar várias vezes antes de 
finalmente parar.
O reflexo braquiorradial, também chamado de estilorradial ou supinador longo é mediado 
pelas raízes C5-C6. Pode ser obtido pela percussão do processo estiloide do rádio ou do terço distal 
da borda lateral do rádio. Assegure-se de não realizar a percussão no ventre do músculo 
braquiorradial. A contração nesta situação deve-se a resposta idiomuscular e não ao reflexo 
braquiorradial. A resposta esperada é a flexão e a supinação do antebraço.
Estes 3 reflexos devem ser obtidos com facilidade na maior parte dos indivíduos normais.
O flexor dos dedos é mediado pelas raízes C6-T1. A mão a ser examinada deve estar apoiada 
em uma superfície firme e os dedos relaxados em semiflexão. Posicione seus dedos indicador e 
médio transversalmente na superfície palmar dos dedos do paciente. Percuta seus próprios dedos, de 
modo a produzir o súbito estiramento dos dedos do paciente. A resposta esperada é a flexão dos 
dedos. Mais a frente comentaremos os sinais de Trömner e Hoffmann que são variantes deste 
reflexo e indicam hiperreflexia profunda.
A pesquisa do reflexo patelar, talvez seja a parte do EN mais reconhecida pelo público leigo, 
com a possível exceção do “abra a boca e diga A”. De tão antecipada, não raro, o paciente ri e se 
diverte ao perceber o movimento que ocorre ao ser realizada. O reflexo patelar é mediado pelas 
raízes L2-L4. Há diversas maneiras de realizar o teste, sempre com a percussão direta do tendão do 
quadríceps entre a patela e a tuberosidade da tíbia. Com o paciente sentado e os pés apoiados no 
chão aprecia-se mais a contração do quadríceps. Se a superfície onde o paciente está sentado for 
mais alta e os pés estiverem pendentes aprecia-se o efetivo movimento de extensão da perna. Esta é 
a posição adequada para verificarmos o comportamento pendular do reflexo patelar em caso de 
hipotonia. Se o paciente estiver deitado em decúbito dorsal, passe seu antebraço por baixo do joelho 
do membro a ser testado e apoie sua mão na perna contralateral do paciente. Eleve um pouco o seu 
antebraço de modo a produzir flexão no joelho do membro a ser testado. A resposta esperada é 
sempre a extensão da perna mas em situações de hiperreflexia pode ser observada adução da coxa, 
eventualmente ambas as coxas aduzem. O clono patelar pode ser pesquisado posicionando o 
paciente em decúbito dorsal com os membros estendidos sobre o leito. Segure firmemente o bordo 
superior da patela entre seu indicador e seu polegar e efetue um deslocamento súbito da patela no 
sentido dos pés. Para avaliar a esgotabilidade do clono lembre-se de manter a patela deslocada para 
baixo.
O reflexo aquileu é mediado pelas raízes L5-S2. É obtido pela percussão do tendão de 
Aquiles logo acima de sua inserção no calcâneo. Com o paciente sentado, o examinador deve 
segurar-lhe o pé em moderada dorsiflexão. Quando deitado, orienta-se o paciente a rotacionar 
externamente sua coxa, fletir o joelho e apoiá-lo cruzado sobre a perna contralateral formando um 
“4”. Mais uma vez, segura-se o pé do paciente em moderada dorsiflexão. Particularmente quando é 
difícil a obtenção deste reflexo pelas maneiras acima, pode-se solicitar que o paciente fique de 
joelhos sobre uma cadeira, de modo que seus pés fiquem pendentes e apontem diretamente para 
baixo. Nesta manobra não é necessário segurar o pé do paciente e, além de aumentar a chance de se 
obter o reflexo, a comparação entre os lados direito e esquerdo torna-se bastante facilitada. O clono 
aquileu deve ser testado com o paciente deitado. Oriente-o a fletir o joelho e você manterá o 
membro elevado apoiando por baixo do joelho ou da panturrilha. Segure o pé do paciente. Por fim 
produza uma brusca dorsiflexão e sustente o pé na postura fletida. Muitos iniciantes falham 
exatamente em manter a dorsiflexão e o clono rapidamente se esgota ou nem surge. Este clono é 
frequentemente observado em pacientes paraplégicos ao usar os apoios para os pés de suas cadeiras 
de rodas.
Reflexos Superficiais 
Nestes reflexos o estímulo é aplicado sobre a pele, daí a designação alternativa: cutâneos. 
São mais lentos, esgotáveis e também menos consistentemente presentes que os profundos. De tal 
forma que, não raro, ainda que se repita a manobra corretamente a resposta poderá não ocorrer. O 
estímulo ideal deve possuir uma ponta romba mas firme como uma chave ou a extremidade do cabo 
do martelo. Todos os reflexos discutidos neste tópico devem ser testados com o paciente deitado em 
decúbito dorsal.
Quando comparamos os efeitos da síndrome piramidal sobre os reflexos profundos e 
superficiais notamos uma dissociação: a síndrome piramidal aumenta os reflexos profundos e 
diminui ou mesmo abole os reflexos superficiais. No entanto, a interpretação segue o mesmo 
raciocínio dos demais constituintes da síndrome piramidal,ou seja, manifestações clínicas 
ipsilaterais com lesões abaixo da decussação piramidal e contralateral com lesões acima desta 
última.
Os reflexos cutâneos abdominais podem ser promovidos por estímulo na pele em 3 regiões: 
supraumbilical (quadrantes superiores), umbilical e infraumbilical (quadrantes inferiores). O 
supraumbilical é suprido pelas raízes T7-T9, o umbilical por T9-T11 e o infraumbilical por T11-
T12. Se optar por estímulos horizontais faça no sentido látero-medial. A resposta esperada é o 
deslocamento da cicatriz umbilical na direção da região estimulada. É comum estarem ausentes, 
sobretudo em pacientes obesos. Só ganham real significado se presentes de forma assimétrica, nesta 
situação a abolição unilateral dos reflexos abdominais pode ser um sinal mais precoce de lesão 
piramidal que o sinal de Babinski.
O reflexo cremastérico, presente somente em homens, é obtido pela estimulação cutânea da 
face súpero-medial da coxa e é suprido pelas raízes L1-L2. A resposta esperada é elevação 
homolateral do testículo.
O reflexo cutâneo plantar é obtido pela estimulação da planta do pé partindo do calcanhar e 
pela borda lateral em direção ao 5º dedo do pé curvando medialmente na altura do coxim 
metatarsiano em direção ao hálux sem no entanto chegar ao mesmo. Esta observação é importante 
pois o estímulo do coxim metatarsiano abaixo do hálux pode promover a extensão do mesmo e 
simular o sinal de Babinski. É suprido pelas raízes L4-S1. A resposta esperada é a flexão plantar 
suave do pé e dos dedos do pé. Eventualmente poderá ser difícil observar a resposta normal em 
indivíduos com calosidade plantar e naqueles mais suscetíveis a cócegas. Nesta última situação o 
paciente poderá retirar voluntariamente o pé mediante flexão do joelho e do quadril. O olhar atento 
poderá perceber, ainda assim, algum grau de flexão plantar. Algumas sugestões podem minimizar a 
retirada voluntária. Antes de mais nada, observe o comportamento do pé desde o início da manobra 
pois, uma vez obtida a resposta, não é necessário continuar o estímulo. Segundo, aumente 
moderadamente a pressão e diminua a velocidade do estímulo: quanto mais rápido e leve o estímulo 
maior a chance de cócegas. Por fim, tente fazer o teste com os membros inferiores estendidos mas 
com os pés cruzados, um sobre o outro.
O reflexo anal superficial, não confundir com o reflexo do esfíncter anal interno que é 
autonômico, é obtido pela estimulação da pele ou membrana mucosa da região perianal e é suprido 
pelas raízes S2-S4. A resposta esperada é a contração do esfíncter anal externo. É particularmente 
útil para avaliar pacientes com síndrome da cauda equina e síndrome do cone terminal.
Reflexos Autonômicos 
Discutiremos aqui apenas reflexos facilmente testáveis à beira do leito. Mas há diversos 
outros mais facilmente apreciáveis mediante métodos complementares como a cistometria que 
permite avaliação completa do comportamento vesical. Os reflexos autonômicos relacionados aos 
nervos cranianos serão descritos mais a frente quando estes últimos forem discutidos.
O reflexo de defecação ocorre em resposta a distensão da ampola retal e leva à contração do 
reto e relaxamento do esfíncter anal interno. Esta ação conjunta leva a eliminação das fezes.
O reflexo de micção é deflagrado pela distensão vesical e leva à contração do detrusor e ao 
relaxamento do esfíncter uretral interno. Desta forma, elimina-se a urina.
Ambos os reflexos podem ser contidos pela ação voluntária dos esfíncteres anal e uretral 
externos até certo ponto, após o que a exoneração visceral torna-se imperiosa.
Incontinência ou retenção de fezes e urina são muito sugestivos de comprometimento 
medular ou das raízes sacrais.
O reflexo do esfincter anal interno pode ser testado com o toque retal. Espera-se a contração 
deste esfíncter e não deve ser confundido com o esfíncter anal externo, discutido entre os reflexos 
cutâneos.
O reflexo do esfincter uretral interno é obtido durante a introdução de um cateter vesical e 
corresponde a um aumento súbito e transitório da resistência à introdução do cateter.
O reflexo bulbocavernoso ocorre em resposta a manipulação do dorso da glande peniana e 
leva a contração do músculo bulbocavernoso, esta contração pode ser percebida palpando o períneo 
logo atrás da bolsa escrotal durante o estímulo.
Reflexos Patológicos 
Estes reflexos representam desvios de respostas normais ou só estão presentes diante de 
enfermidades. Alguns ganham importância apenas quando associados a outras alterações do EN, 
outros são virtualmente patognomônicos
O sinal de Trömner é testado solicitando ao paciente que relaxe a mão enquanto o 
examinador segura o terceiro dedo por sua falange proximal em moderada extensão mas permitindo 
a flexão da falange distal. Nesta posição, o examinador golpeia a superfície palmar da falange distal 
do terceiro dedo com seu próprio dedo. A resposta é a flexão do indicador e a flexão e adução do 
polegar. Pode ocorrer dos demais dedos se flexionarem também, mas não é necessário para a 
identificação do sinal.
No sinal de Hoffmann a postura de base da mão é a mesma, porém o examinador usará seu 
indicador para apoiar a falange distal do terceiro dedo do paciente enquanto a força para baixo com 
seu próprio polegar. O movimento deve ser exercido deslizando o polegar sobre a unha do terceiro 
dedo do paciente de forma rápida, de modo que, ao final deste, haja uma súbita liberação da falange 
distal do paciente que escapa para sua posição inicial. A resposta é a mesma do sinal de Trömner.
Ambos os sinais acima descritos são meramente indicativos de aumento do reflexo flexor 
dos dedos e podem ser encontrados isoladamente em indivíduos normais, mas ganham maior 
significado quando presentes de forma assimétrica.
O reflexo de preensão ocorre quando o examinador introduz seus dedos entre o polegar e o 
indicador do paciente. Em resposta, o paciente apreende os dedos do examinador. Na forma 
simples, a preensão é transitória, cedendo espontaneamente ou sob comando do examinador. É 
indicativo de hiperreflexia profunda. Na variante forçada, o paciente persiste na flexão, esta parece 
aumentar se o examinador tenta retirar seus dedos e é mais indicativo de paratonia, que por sua vez 
sugere lesão do lobo frontal. Eventualmente a simples observação dos dedos do examinador 
deflagra no paciente o movimento de captura e apreensão, conhecido como groping.
O reflexo palmomentoniano consiste na contração homolateral do músculo mentoniano e do 
orbicular da boca em resposta a estimulação da eminência tenar com o cabo do martelo. Costuma 
ser encontrado juntamente com outros sinais de liberação frontal, mas pode ocorrer na síndrome 
piramidal e, mais raramente, mesmo em indivíduos normais.
O sinal de Babinski é muitas vezes descrito como o sinal mais importante do EN. Consiste 
na dorsiflexão do hálux durante a pesquisa do reflexo cutâneo plantar. É frequente que se 
acompanhe da abertura em leque dos outros dedos do pé. Outros movimentos também podem 
ocorrer como a dorsiflexão do tornozelo, joelhos e quadril (reflexo flexor espinhal de defesa). Pode 
ser observado também a contração do tensor da fáscia lata (sinal de Brissaud). Sua presença 
significa acometimento piramidal mas não necessariamente lesão estrutural. Pode ser observado em 
pacientes em comas metabólicos, durante anestesia, no estágio pós-ictal da crise tônico-clônica 
generalizada e mesmo em crianças cuja via piramidal ainda não se encontra plenamente 
mielinizada.
Há diversas manobras que também podem elicitar a dorsiflexão do hálux na síndrome 
piramidal. Em conjunto, formam o grupo de sucedâneos de Babinski e possuem o mesmo 
significado. Entre eles destacamos o sinalde Chaddock (estimulando a face lateral do pé traçando 
uma semicircunferência em abaixo e em torno do maléolo lateral), o sinal de Gordon (pressionando 
a panturrilha), o sinal de Oppenheim (pressionando a tíbia entre os dedos indicador e polegar e 
mantendo a pressão enquanto se desliza os mesmos em direção ao tornozelo) e o sinal de Schaefer 
(pressionando o tendão de Aquiles).
O reflexo flexor plantar dos dedos dos pés raramente é observado em pessoas normais. 
Quando presente e sobretudo com resposta intensa mas transiente sugere acometimento piramidal. 
Nota-se, portanto, um sinal piramidal caracterizado pela flexão plantar dos dedos do pé. Uma das 
manobras para testar este reflexo consiste em percutir o coxim metatarsiano (sinal de Rossolino). 
Em pacientes com lesão frontal, ao pressionarmos a planta do pé, particularmente o coxim 
metatarsiano, com a ponta do cabo do martelo ou mesmo a ponta dos polegares, observamos 
preensão forçada, isto é, flexão e adução dos dedos do pé de forma lenta, completa e persistente. 
Esta resposta também é conhecida como reflexo tônico plantar ou reflexo plantar em hiperflexão de 
Barraquer. 
É importante distinguir a resposta normal a estímulos nociceptivos na planta do pé do reflexo 
flexor espinhal de defesa, sendo este sugestivo de comprometimento medular. O primeiro é mais 
rápido e se acompanha de flexão plantar dos dedos do pé enquanto que o segundo é mais tônico e se 
acompanha da dorsiflexão do hálux e demais dedos do pé e abertura em leque destes últimos. Se o 
reflexo flexor espinhal de defesa é acompanhado de respostas autonômicas (exoneração vesical e 
retal, sudorese, piloereçao e eritema) a descrição mais apropriada é de reflexo em massa e sugere 
grave comprometimento medular. A gravidade da lesão também pode ser estimada pela presença de 
extensão dos membros inferiores após a flexão. Sendo que a resposta unifásica (somente flexão) 
aponta para maior gravidade que a resposta bifásica (flexão seguida de extensão). No primeiro caso 
é comum a flexão fixa característica da paraplegia em flexão.
O reflexo glabelar, obtido pela percussão da glabela e gerando contração do orbicular dos 
olhos, é comumente encontrado em indivíduos sadios mas se esgota após alguns estímulos. A sua 
persistência (sinal de Myerson) pode indicar comprometimento piramidal, extrapiramidal ou mais 
comumente liberação frontal.
O reflexo orbicular da boca, obtido pela percussão do lábio superior ou inferior, quando 
exagerado, leva a protrusão dos lábios formando um “bico” (daí a nomenclatura no inglês snout 
reflex). Também é sinal de liberação frontal.
O reflexo de sucção, obtido pela estimulação tátil dos lábios, dá ensejo a sucção involuntária. 
Este reflexo, tão fundamental nos primeiros meses de vida, desaparece após o primeiro ano e é 
sucedido pela sucção voluntária. Seu retorno sugere liberação frontal.
A presença de apenas um dos reflexos primitivos ou de liberação frontal pode ocorrer em 
indivíduos normais e sua incidência parece aumentar conforme a idade, porém a combinação de 
dois ou mais sugere real enfermidade. São especialmente comuns nas demências e nas afecções 
cerebrais difusas.
Sensibilidade
Diferentemente do exame da motricidade, o exame da sensibilidade é o que mais depende da 
cooperação ativa do paciente. Afinal o paciente deverá informar repetidas vezes o que sente a cada 
etapa do exame. Exige também mais do examinador, pois este tem de explicar cada fase do exame e 
ao avaliar a consistência das respostas do paciente inferir a veracidade das mesmas. Apesar destas 
limitações, quando examinador e paciente cumprem bem seus papéis, o exame da sensibilidade é 
extremamente valioso para a localização das lesões. Portanto, evite fazer o exame se o paciente 
parecer cansado ou desatento: você sairá com mais questões e dúvidas que respostas. Nesta situação 
é preferível adiar o exame para que, em um segundo momento, este possa ser levado a cabo 
satisfatoriamente. Contudo, ainda que limitado ao exame da sensibilidade dolorosa, o exame da 
sensibilidade pode e deve ser realizado em pacientes com rebaixamento do nível de consciência. Na 
verdade, a resposta à dor é importante fator prognóstico na avaliação do paciente em coma.
Neste tópico discutiremos as aferências que podem se originar em todo o corpo, daí o nome 
somestesia, a avaliação sensorial dependente de estruturas especializadas (visão, olfação, gustação e 
audição) está incluída no estudo dos nervos cranianos.
Classicamente, as diversas modalidades sensitivas seriam percebidas por meio de estruturas 
específicas para cada uma delas (por exemplo, corpúsculo de Ruffini para calor, Krause para frio, 
Meissner e Merckel para tato, fusos musculares para parte da propriocepção). A dor seria uma 
modalidade percebida por terminações livres e sem organelas específicas. Este conceito vem 
mudando e embora estas estruturas tenham sua importância, não são essenciais. Uma boa evidência 
neste sentido reside na córnea pois, embora possua apenas terminações livres, nela podem ser 
elicitadas aferências térmicas e táteis.
Durante o EN apreciamos três grupos de modalidades sensitivas: superficial ou 
exteroceptiva, profunda ou proprioceptiva e a cortical ou combinada.
A superficial ou exteroceptiva compreende as aferências da superfície cutânea ou mucosas e 
capta estímulos externos: tato, dor superficial e temperatura.
A profunda ou proprioceptiva compreende as aferências oriundas de estruturas 
profundamente situadas à pele como subcutâneo, músculos, tendões, ligamentos, ossos e 
articulações: noção de posição segmentar e do movimento, vibração, pressão e dor profunda. 
A sensibilidade cortical ou combinada depende da integridade cortical e da combinação das 
modalidades elementares descritas acima. Ocorre que ganhamos a consciência dos diversos 
estímulos quando os impulsos nervosos chegam ao tálamo, todavia esta consciência praticamente se 
resume a percepção da existência do estímulo. A capacidade de localizar o ponto exato no corpo 
onde se deu o estímulo, as avaliações mais discriminativas como textura e principalmente o 
reconhecimento baseado em experiências anteriores, ou seja com participação da memória, depende 
do córtex parietal. Entre estas citamos a topognosia (localização do estímulo), grafestesia 
(reconhecimento de símbolos traçados nas mãos), discriminação de dois pontos, barognosia 
(reconhecimento de pesos) e estereognosia (reconhecimento de sólidos).
Do ponto de vista das principais vias ascendentes (espinotalâmica e cordonal posterior), a 
superposição com a classificação acima não é perfeita já que principalmente o tato ascende por 
ambas as vias e ambos os tipos de dor (superficial e profunda) ascendem pela via espinotalâmica. 
Mas podemos afirmar que a maior parte da sensibilidade superficial ascende pela via 
espinotalâmica e a maior parte da sensibilidade profunda ascende pelo cordão posterior da medula. 
Note-se, porém, que as fibras aferentes provenientes dos fusos musculares, após entrar na medula, 
bifurcam-se de tal forma que o ramo colateral permanece no plano horizontal e apenas o ramo 
principal ascende pelo cordão posterior carreando informações proprioceptivas. O ramo colateral 
serve de alça aferente do reflexo profundo. Desta forma, no acometimento puramente cordonal 
posterior os reflexos profundos estarão preservados enquanto que nas lesões radiculares ou mesmo 
nos nervos periféricos estarão diminuídos.
 A sensibilidade combinada depende em larga escala das informações que trafegam no 
cordão posterior mas a termoestesia (temperatura) contribui para, por exemplo, reconhecermos 
quando um objeto constitui-se de metal ou de madeira.
Veremos a seguir como podemos testar os principaistipos de sensibilidade.
Dor
A sensibilidade dolorosa ou nocicepção é captada por terminações axonais livres, carreada 
por fibras amielínicas e fibras mielínicas finas pelos nervos periféricos até a medula. Estas fibras 
fazem sinapse na ponta posterior da medula. O segundo neurônio da via transmissora da dor cruza a 
linha média em direção ao cordão lateral da medula e ascende ao tálamo formando o trato 
espinotalâmico lateral. O estímulo doloroso deve ser feito com um objeto pontiagudo o suficiente 
para espetar e não para furar. As agulhas de injeção, principalmente as mais finas como a de 
insulina, podem perfurar a pele do paciente, provocando lesão desnecessária. Se tiver de usar uma 
agulha selecione a de maior calibre (aquelas que costumam ser usadas para coleta de sangue) e 
golpeie a ponta da mesma contra uma superfície metálica de modo a amassar a ponta. Ainda 
espetará mas com chance bem diminuída de promover perfuração. O estímulo clássico é um 
alfinete de quadro de avisos, mas pode ser usado um palito de dentes ou mesmo um abaixador de 
língua fendido no seu eixo longitudinal. São baratos, fáceis de se encontrar e acima de tudo 
descartáveis. Ainda assim, explique o paciente o que vai fazer e assegure-o de que o teste não tem a 
intenção de ferir. Se o paciente se assustar e mover-se de encontro ao objeto de estímulo, ainda que 
de madeira, poderá se machucar. O ideal é demonstrar no próprio paciente, ainda com os olhos 
abertos enquanto o exame é explicado. Evite sugerir as respostas ao paciente fazendo perguntas 
enquanto examina como “Sente doer aqui?”. O ideal é orientar previamente ao paciente que apenas 
diga “sim” a cada vez que sente, ou conte em voz alta os estímulos. Durante o exame efetivo, o 
paciente deve permanecer com os olhos fechados. A exclusão da visão evita que o paciente se 
distraia, identifique o estímulo ao enxergar o objeto estimulador e ajuda a manter o foco na 
somestesia. Isto vale para o exame de todas as modalidades sensitivas. No caso do estímulo 
doloroso é interessante verificar se o paciente distingue o estímulo da ponta (nocicepção) de outro 
mais rombudo (tátil). Para isso combine com o paciente para informar a cada estímulo que perceber 
se é “ponta” ou “bola”. O examinador por sua vez alternará de modo aleatório o exame de modo 
que ora usará o ponta do alfinete, ora usará a outra extremidade em formato de bola. Também pode 
ser feito alternando a ponta de um dos outros objetos listados com outro objeto sem ponta como um 
abaixador de língua intacto, a extremidade que não escreve da caneta ou mesmo a ponta do dedo 
mínimo do examinador.
Temperatura
A sensibilidade térmica é carreada até a medula por fibras mielínicas finas ou amielínicas, 
estas fazem sinapse na ponta posterior da medula e a termestesia segue pelo trato espinotalâmico 
lateral. A disposição das fibras no trato espinotalâmico lateral é um pouco mais medial e posterior 
que as que carreiam a dor. Assim, salvo em lesões muito caprichosas na medula, as alterações da 
sensibilidade térmica acompanham as da sensibilidade dolorosa e muito raramente adicionam dados 
relevantes para os diagnósticos topográfico e nosológico aos já evidenciados pelo exame da 
sensibilidade dolorosa. Previamente ao teste, combine com o paciente para dizer simplesmente 
quente ou frio. O estímulo clássico é alternar tubos de ensaio com água fria (20° C) e quente (40° 
C). Água muito quente ou muito fria provoca dor e deve ser evitada. Também pode ser usado o 
martelo cujo cabo metálico tende a ser frio e cuja extremidade emborrachada servirá de contraponto 
“quente”. O exame fica melhor se o cabo ficar imerso em gelo picado ou água gelada antes do 
exame.
Tato
A sensibilidade tátil apresenta um componente mais simples e grosseiro (basicamente 
informa o contato com o estímulo) que é carreado por fibras mielinizadas, faz sinapse na ponta 
posterior da medula, sendo que o neurônio de segunda ordem cruza a linha média em direção ao 
cordão anterior, onde ascende formando o trato espinotalâmico anterior. Muitos defendem que o 
espinotalâmico anterior é mera extensão do lateral. O segundo componente é mais discriminativo e 
é parte integrante da grafestesia, estereognosia, discriminação de dois pontos e topognosia 
modalidades que veremos com mais detalhes mais a frente. Este componente é carreado por fibras 
mielínicas mais grossas e ascendem sem fazer sinapse e sem cruzar a linha média pelos tratos grácil 
e cuneiforme, que juntos formam o cordão posterior da medula. Isto significa que a aferência tátil é 
carreada contra e homolateralmente além de uma das vias ser anterior e a outra posterior. Assim 
sendo, no tocante a lesões medulares a sensibilidade tátil tem pouco valor de localização, exceto na 
transecção completa da medula em que o nível sensitivo deve ser coerente com as demais 
modalidades. Como estímulo pode ser utilizado um chumaço de algodão, os dedos do examinador 
ou um pincel. O pincel tende a ser mais interessante porquanto pode ser segurado como um lápis 
garantindo maior precisão e homogeneidade aos estímulos.
Noção de posição segmentar 
Também conhecida como batiestesia, é carreada pelo mesmo tipo de fibra e segue as mesmas 
vias do tato discriminativo, ou seja cordão posterior. É esta modalidade que permite saber a situação 
de cada parte de nosso corpo sem que seja necessário olhar para esta parte. O exame começa na 
marcha, onde podemos encontrar a marcha atáxica sensitiva e passa pelo exame de equilíbrio 
estático, onde podemos encontrar o sinal de Romberg com queda imediata e para qualquer lado. No 
exame de coordenação, se o desempenho é muito afetado pelo fechamento do olhos o problema 
deve ser cordonal posterior (ataxia sensitiva) e não cerebelar. O exame direto é simples e consiste 
em verificar se o paciente detecta as variações de posição do hálux passiva e repetidamente 
submetido a dorsiflexão e flexão plantar de modo aleatório. Com o paciente deitado em decúbito 
dorsal, segure o hálux entre seu polegar e indicador pelos lados e após combinar com o paciente a 
dorsiflexão como “encima” e a flexão plantar como “embaixo”, movimente o hálux algumas vezes 
e o paciente deverá ser capaz de informar corretamente a posição se a batiestesia estiver preservada. 
Uma maneira de detectar distúrbios leves consiste em segurar a falange proximal do hálux com uma 
das mãos e movimentar unicamente a falange distal com a outra. Nos membros superiores 
manobras semelhantes podem ser realizadas com os dedos da mão, mas uma opção mais elegante, 
se o paciente não apresentar dificuldade de movimentar suas mãos e dedos é posicionar os dedos de 
uma das mãos do paciente em diversas posturas e verificar se o paciente consegue reproduzir com a 
outra. Com a batiestesia preservada, a mão se moverá como uma imagem em espelho da outra. 
Neste caso o paciente mais do que percebe a posição estática do segmento, na verdade, ele infere a 
dinâmica do movimento a ponto de espelhá-lo com o membro homólogo e portanto cabe o termo 
cinestesia (percepção do movimento). 
Vibração
As vias são as mesmas da batiestesia. Será necessário o uso de um diapasão para este teste. 
A frequência fundamental mais utilizada é a de 128 Hz. Instrua o paciente para que ele saiba que o 
que você deseja é que ele identifique a vibração e não o toque. Ponha o diapasão a vibrar e toque 
nas proeminências ósseas como, por exemplo, as juntas interfalangeanas dos dedos dos pés e das 
mãos, cotovelos, maléolos, cristas ilíacas, processos estiloídes radial e ulnar, clavículas, esterno, 
ângulos da mandíbula e outros. Para ajudar na identificação de nível sensitivo no tronco, exponha o 
dorso do paciente e use o diapasão nas apófises espinhosas.