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Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 1 MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino. SEMIOLOGIA II SEMIOLOGIA ABDOMINAL APLICADA O abdome é a região do tronco situada entre o tórax e a pelve, limitada posteriormente pelas vértebras lombares e discos intervertebrais, e anterolateralmente por paredes músculo-tendíneas. É um recipiente dinâmico e flexível, que abriga a maioria dos órgãos do sistema digestório e parte dos sistemas urinário e genital. O abdome é capaz de encerrar e proteger seu conteúdo enquanto permite e a flexibilidade entre o tórax mais rígido e a pelve, necessária para a respiração, postura e locomoção. A cavidade abdominal alberga vários órgãos que compõem o sistema digestivo e urinário, sendo eles relacionados com diversas funções, como a manutenção do estado nutricional, garantido um bom metabolismo orgânico. Por esta razão, é necessário uma a avaliação complexa e integrada de todas essas estruturas, tomando conta da importância da anamnese, do exame físico geral e do exame físico específico do sistema digestivo. Exame físico: informações limitadas para órgãos praticamente inacessíveis como esôfago, estômago. Anamnese e exame físico geral: informações mais decisivas para qualquer órgão do sistema digestivo, até mesmo o esôfago. Anamnese segmentar: o sistema digestivo, que se inicia na boca e termina no ânus, deve ser avaliado por segmentos, de modo que cada órgão seja individualizado. O estudo segmentar será feito na seguinte abordagem: cavidade oral, esôfago, estomago, duodeno, jejuno e íleo, colos, reto e ânus; fígado e vias biliares, baço e pâncreas. NOES DE ANATOMIA TOPOGRFICA DO ABDOME Para estudo anatômico, a cavidade abdominopélvica é dividida em duas porções: cavidade abdominal (cavidade peritoneal e vísceras abdominais) e cavidade pélvica. O abdome apresenta os seguintes limites: Aspecto externo: o Limite superior: apêndice xifóide e arcada costal. o Limite inferior: sínfise púbica, cristas ilíacas e pregas inguinais. Aspecto interno: o Limite superior: diafragma. o Limite inferior: estreito superior do osso do quadril. A cavidade abdominal apresenta paredes abdominais músculo-aponeuróticas dinâmicas que não apenas se contraem para aumentar a pressão intra-abdominal, mas também se distendem consideravelmente, acomodando as expansões causadas por ingestão, gravidez, deposição de gordura ou patologias. As paredes ântero-laterais do abdome e diversos órgãos situados contra a parede posterior são cobertos em suas faces internas com uma membrana serosa ou peritônio (serosa) que também se reflete (dobra- se agudamente e continua) sobre as vísceras abdominais, como o estômago, intestino, fígado e baço. Assim, se forma uma bolsa ou espaço virtual revestido (cavidade peritoneal) entre as paredes e as vísceras, que normalmente contém apenas líquido extracelular (parietal) suficiente para lubrificar a membrana que reveste a maior parte das superfícies das estruturas que formam ou ocupam a cavidade abdominal. Internamente, temos ainda o ângulo de Treitz, ângulo formado ao nível da junção entre o duodeno e o jejuno (ângulo duodeno-jejunal), onde o intestino é fixo, responsável por limitar o tubo digestivo alto do baixo. Logo, sangramentos acima deste ligamento serão classificados como hemorragia digestiva baixa e o contrário, é verdadeiro. Para estudo semiológico externo do abdome, alguns pontos de referência devem ser traçados para designar possíveis achados clínicos consideráveis, tais como: processo xifóide, margem inferior dos arcos costais, espinha ilíaca antero-superior, umbigo, sínfise púbica e linha mediana abdominal (que liga o apêndice xifóide à sínfise púbica). Tais pontos servirão para melhor localizar alterações anatômicas, servindo de referência para descrevê-las. REGIÕES ABDOMINAIS A cavidade abdominal é dividida em nove regiões por quatro planos: 2 planos horizontais (transversais): plano subcostal (atravessa a margem inferior da reborda costal que cruza com a linha hemiclavicular de cada lado) e o plano transtubercular (que atravessa os tubérculos ilíacos, pontos mais elevados da crista ilíaca, ao nível do corpo de L5); e 2 planos verticais (sagitais): geralmente são o planos medioclaviculares (que seguem do ponto médio das clavículas até os pontos médio-inguinais, que são os pontos médios das linhas que unem a espinha ilíaca ântero-superior e a margem superior da sínfise púbica). Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 2 As regies delimitadas por esses planos so: Hipocondraca direita, Hipocondraca esquerda, Flanco direito, Flanco esquerdo, Fossa ilaca direita (regio inguinal direita), Fossa ilaca esquerda (regio inguinal esquerda), Regio Epigstrica, Umbilical e Hipogstrica. Posteriormente, o abdome dividido, a partir de uma linha mediana, em duas regies: regio Lombar Direita e regio Lombar Esquerda. 1. Hipocôndrio Direito: fgado, vescula biliar, rim direito, flexura heptica do c lon. 2. Epigástrio: fgado (lobo esquerdo), piloro, duodeno, c lon transverso e cabea e corpo do pncreas. 3. Hipocôndrio Esquerdo: bao, estmago, flexura esplnica do c lon, pncreas (cauda), rim esquerdo 4. Flanco Direito: c lon ascendente, jejuno e rim direito 5. Mesogástrio ou umbilical: duodeno, jejuno, leo, aorta abdominal, mesentrio, linfonodos 6. Flanco Esquerdo: c lon descendente, jejuno, leo. 7. Fossa Ilíaca Direita: ceco, apndice, ovrio e tuba uterina direita 8. Hipogástrio: bexiga, tero, ureter. 9. Fossa Ilíaca Esquerda: c lon sigm ide, ovrio e tuba esquerda. QUADRANTES ABDOMINAIS A cavidade abdominal pode ser dividida tambm em quatro quadrantes, a partir de planos como o plano mediano (vertical), seguindo o trajeto da linha alba; e o plano transumbilical (horizontal), ao nvel do disco IV entre L3 e L4. Os quadrantes so: Quadrante superior direito: lobo direto do fgado, vesicular biliar, piloro do estmago, duodeno (1 – 3 parte), cabea do pncreas, glndula supra-renal direita, rim direito, flexura heptica direita do colo, parte superior do colo ascendente, metade direita do colo transverso. Quadrante superior esquerdo: lobo esquerdo do fgado, bao, estomago, jejuno e leo proximal, corpo e cauda do pncreas, rim esquerdo, glndula supra-renal, flexura c lica (esplnica) esquerda, metade esquerda do colo transverso, parte superior do colo descendente. Quadrante inferior direito: ceco, apndice vermiforme, maior parte do leo, parte inferior do colo ascendente, ovrio direito, tuba uterina direita, ureter direito (parte abdominal) funculo espermtico direito (parte abdominal), tero (se aumentado) e bexiga (se muito cheia). Quadrante inferior esquerdo: colo sigm ide, parte inferior do colo descendente, ovrio esquerdo, tuba uterina, ureter esquerdo (parte abdominal) funculo espermtico esquerdo (parte abdominal), tero (se aumentado) e bexiga (se muito cheia). Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 3 ANAMNESE DO SISTEMA DIGESTIVO Como os componentes do sistema digestivo funcionam de forma integrada e organizada, necessrio dar nfase a pontos da anamnese para determinar diagn sticos ou exames complementares mais efetivos. HISTORIA DA DOENÇA ATUAL E INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO Disfagia: dificuldade na deglutio, mais relacionada com doenas do esfago. Odinofagia: dor no ato da deglutio. Soluo: contraes espasm dicas do diafragma, concomitantes com o fechamento da glote, acompanhadas de um rudo rouco. Pode ser isolado ou em crises. Hematmese: vomito de sangue que, diferentemente da epistaxe e da hemoptise, derivado das vias digestivas. Dor: pesquisar localizao e demais caractersticas semiol gicas. Dispepsia: conjunto de sintomas constitudo de desconforto epigstrico, empanzinamento, sensao de distenso porgases, nuseas, intolerncia a certos alimentos. Pirose (azia): sensao de queimao retroesternal. Nuseas: sensao de mal estar que precede o vmito, ou vontade de vomitar. Pesquisar o horrio em que aparece e relaes com a ingesto de alimentos. Vmitos: ato de expelir contedo digestivo pela boca. Diarria: aumento no teor lquido das fezes, frequentemente associado ao aumento no nmero das evacuaes e do volume fecal das 24 h. Esteatorria: aumento da quantidade de gorduras nas fezes. Disenteria: tipo de diarria. Distenso abdominal: sensao de gases no abdome. Flatulncia: eliminao de gases pelo nus. Eructaes: eliminao de gases pela boca. Melena: presena de sangue nas fezes perceptvel atravs da eliminao de fezes negras, semelhante a borra de caf, resultantes da decomposio bacteriana sofrida pela hemoglobina na luz intestinal. Hematoquezia: eliminao de sangue vivo pelo nus, indicando, comumente, sangramentos macios normalmente superiores a 1000 ml, acompanhados de transito intestinal rpido. Enterorragia: eliminao de sangue por meio do nus, tambm decorrente do sistema digestivo. Obstipao: alterao no transito digestivo em que o paciente apresenta uma dificuldade para evacuar. Tenesmo: sensao falsa de querer evacuar ou manuteno do desejo de evacuar, mesmo depois de defecar. Sangramento anal: sangue oriundo da pr pria regio anal, e no de estruturas profundas. Prurido: coceira que se apresenta como sintoma inespecfico, mas que se manifesta, principalmente, em doenas de obstruo das vias biliares. Ictercia: colorao amarelada da pele secundria a um aumento de bilirrubina no sangue. Perda ponderal: sinal inespecfico muito importante para o exame fsico do aparelho digestivo, uma vez que a funo deste aparelho promover a nutrio do indivduo. Anemia: perda de sangue que pode ser causada por uma m absoro de alimentos. Febre: relacionada no s a processos infecciosos, mas que pode estar presente em afeces neoplsicas do sistema digestivo, bem como nas hemorragias digestivas. Desorientao: sinal inespecfico que pode ocorrer por afeces no aparelho digestivo (como por exemplo, nas doenas hepticas crnicas descompensadas). Crescimento abdominal: pode se dar por ascite, distenso abdominal ou aumento de qualquer rgo do abdome. ANTECEDENTES Queixas que direcionem o mdico a um problema do aparelho digestivo devem ser levadas em considerao na abordagem semiol gica deste sistema. Alguns dos principais eventos, so: Anorexia e perda de peso; Alteraes do hbito intestinal; Passado de doena ulcerosa; “Angina” mesentrica (isquemia da artria mesentrica); Sangramento pelo TGI; Cardiopatia embolizante; Doenas hematol gicas; Cirurgias prvias; Antecedentes ginecol gicos; Antecedentes urol gicos; Dislipidemias, hepatites; Doenas familiares; Etilismo; Uso de medicamentos; Banhos de rio. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 4 EXAME FSICO DO ABDOME Durante o exame físico do abdome, deve-se procurar estabelecer uma boa relação médico-paciente, de modo que o paciente deposite confiança no profissional. Para isso, o médico deve avisar sempre ao paciente, para cada manobra, o procedimento que será realizado. Isto porque, quando o paciente se mostra nervoso ou desconfiado, alguns achados semiológicos podem se mostrar alterados. É necessário seguir toda a sequência da anamnese para só então dar início ao exame físico geral. Para a realização de um bom exame físico, é sugestivo procurar um ambiente calmo, com boa iluminação e com o abdome do paciente despido. A principal sequência para o exame físico do abdome é a seguinte; Inspeção Palpação Percussão Ausculta Contudo, esta sequência pode ser alterada, como por exemplo, diante de um paciente com abdome agudo cirúrgico, é aconselhável realizar a ausculta do abdome antes da palpação para que os movimentos peristálticos do paciente ou demais eventos abdominais não sejam alterados de forma iatrogênica. INSPEÇÃO Por meio da inspeção, que deve ser feita com o paciente em decúbito dorsal com as pernas estendidas, são observadas as alterações de superfície cutânea, forma e volume do abdome. Dentre as alterações superficiais mais comumente encontradas estão as cicatrizes operatórias, estrias, distribuição anormal dos pêlos, anomalias da cicatriz umbilical e circulação colateral. Os principais pontos semiológicos a serem abordados na inspeção são: Forma do abdome: é necessário avaliar o caráter do abdome como um todo, avaliando, também, a sua simetria. Um abdome assimétrico é encontrado nas hepatoesplenomegalias, neoplasias, hérnias da parede, megacólon e síndromes obstrutivas. o Normal (atípico): geralmente é plano ou levemente abaulado e simétrico. o Globoso: pode ser fisiológico, como na obesidade; ou patológico, como na ascite, pneumoperitônio, obstrução intestinal, grandes tumores ou hepatoesplenomegalia, o Ventre de batráquio: caracteriza a ascite, em que, em decúbito dorsal, o líquido tende a escorrer pelos flancos; o Pendular: caracteriza a gravidez; o Em avental: caracteriza a obesidade, o Escavado: como em doença consuptiva ou emagrecimento. Presença de abaulamentos: podem indicar a presença de massas abdominais no abdome superior (pâncreas, fígado, estômago ou cólon transverso) ou no abdome inferior (bexigomas, gravidez, massas ovarianas ou de cólon). O abdome na gravidez é descrito como abaulamento piriforme. Para diferenciar se uma massa ou tumor está localizado (a) na parede abdominal ou na cavidade abdominal, solicita ao paciente para realizar contrações musculares. Se a massa ficar melhor distinguida, significa que está na parede. Caso contrário, está localizada na cavidade abdominal, em algum órgão interno. Presença de depressões (retrações): o Retração generalizada: abdome escafóide ou escavado (má-nutrição, marasmo, caquexia, peritonite difusa- rigidez muscular). o Retração localizada: bridas pós-cirúrgicas Movimentos respiratórios: é importante avaliar a movimentação da parede abdominal com a respiração. Nos processos inflamatórios agudos intraperitoneais (peritonite aguda), pode haver contratura muscular, cessando os movimentos respiratórios abdominais. O normal seria: o Homens e crianças: respiração abdominal ou tóraco-abdominal. o Mulheres: respiração torácica. o Peritonite aguda: movimentos respiratórios são limitados ou desaparecem. Circulação colateral: em indivíduos normais, as veias abdominais geralmente não são visíveis. Quando há obstrução do sistema venoso porta ou veia cava, os vasos superficiais podem se mostrar distendidos. o Obstrução na circulação porta (circulação colateral tipo porta): desenvolvimento da cabeça de medusa (caput medusae), que se irradiam a partir do umbigo. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 5 o Obstruo da veia cava inferior (circulação colateral tipo cava inferior): veias evidentes de fluxo ascendente (caudal- cranial) que surgem devido a uma trombose da veia cava inferior. o Obstruo da veia cava superior (circulação colateral tipo cava superior): veias dilatadas e evidentes de fluxo descendente (crnio-caudal) na superfcie da parede torcica. o Determinao da direo do fluxo: localize um segmento da veia e a comprime com os dois indicadores, esvaziando-as. Depois, solte um dos dedos para observar se houve enchimento vascular, o que determinar o sentido do fluxo. Repita a tcnica soltando, desta vez, o outro dedo para testar a veracidade. Ondas peristálticas: os movimentos peristlticos do intestino delgado, que normalmente no so observados inspeo, podem tornar-se visveis em pacientes caquticos, com adelgaamento da parede abdominal, ou em condiespatol gicas, como nas sndromes obstrutivas. possvel observar as contraes peristlticas gstricas na sndrome de estenose pil rica, e o peristaltismo exacerbado do intestino delgado, quando existe um obstculo ao livre transito em sua luz. o Indivduos normais: no visvel. o Obstruo pil rica: no epigstrio, do rebordo costal esquerdo para o direito. o Obstruo intestinal: peristalse irregular ao redor do umbigo. Lesões cutâneas: o Erupes cutneas: quando acompanhadas de diarria, sugere febre tif ide – rosolas o Colorao: Condies normais: pigmentao abdominal mais clara que o restante do corpo; Hipofuno adrenocortical crnica: Doena de Addison: hiperpigmentao na linha do cinturo. Sinal de Cullen: pigmentao azulada ao redor do umbigo. Denota hemoperitnio. Sinal de Turner: pigmentao azulada nos flancos. Denota hemoperitnio (pancreatite hemorrgica) Estrias: podem acontecer em condies fisiol gicas (gravidez, adolescncia, etc.) ou em condies patol gicas (denotando Sndrome de Cushing). Cicatriz cirúrgica: perguntar sobre as cirurgias as quais o paciente foi submetido. Avaliar as caractersticas da cicatriz. Distribuição dos pêlos pubianos: a quantidade pode ser modificada por doena heptica crnica e anormalidades end crinas. o Mulheres: pbicos (distribuio triangular), com base voltada para a snfise pbica. o Homens: formato de diamante, com plos continuando no abdome. Presença de hérnias: comum nos pacientes com ascite ou depois de operaes abdominais. Podem ser confirmadas por meio da manobra de Valsalva. Diástase dos Mm. retos abdominais: separao visvel das fibras do msculo reto abdominal que confirmada na palpao superficial. Cicatriz umbilical: normalmente plana ou pouco deprimida (normotrusa), localizada na linha mediana no abdome. Contudo, pode apresentar-se retrusa ou protrusa. Um abaulamento da cicatriz pode sugerir um aumento da presso intraabdominal, aumento de rgo abdominal, etc. Pulsações epigástricas: podem ser fisiol gicas quando visveis em pessoas magras, mas podem apresentar-se na hipertrofia ventricular direita ou em casos de aneurisma da aorta abdominal. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 6 PALPAÇÃO A palpação constitui a fase mais importante no exame físico do abdome. Por seu intermédio, colhem-se elementos propedêuticos indispensáveis ao diagnóstico. Os mais significativos referem-se às características da parede, do conteúdo e da tensão abdominal. No abdome agudo, por exemplo, além de fornecer subsídios para as indicações cirúrgicas, avalia o estágio da evolução da doença e orienta quanto a maior ou menor urgência da intervenção. A palpação do abdome pode ser de dois tipos: a palpação superficial (feita de forma mais delicada, em que se pesquisa possíveis alterações na parede abdominal) ou a palpação profunda (feita de maneira mais profunda, com mais força, para pesquisar possíveis alterações nos órgãos abdominais). A palpação pode ser mono ou bimanual e mono ou bidigitial. De modo geral, a palpação monomanual é utilizada para avaliar a parede, e a bimanual para avaliar o conteúdo abdominal. Para a palpação bimanual, as duas mãos podem atuar de modo ativo ou uma ativa e outra passiva. A mão passiva serve para relaxar a parede, estabelecer um ponto de apoio e, com isso, ajudar a mão ativa na palpação profunda. A palpação com as mãos superpostas (a dominante sobre a não-dominante) é útil para avaliação do conteúdo abdominal em pessoas com obesidade ou para vencer uma contratura voluntária da parede abdominal. O normal do abdome à palpação é ser flácido. Se for dolorido ou não, classifica-se com abdome com dor ou sem dor. Como nos exemplos abaixo: Ex1: Abdome plano, flácido, indolor à palpação. Ex2: Abdome plano, flácido, doloroso à palpação (determinar o ponto doloroso). A dor pode ser de 2 tipos: (1) dor à palpação (superficial ou profunda); (2) dor à descompressão (quando tira-se a mão do local palpado, o paciente sente dor). 1. Palpação superficial: tem o objetivo de avaliar a sensibilidade, a integridade anatômica e o grau de distensão da parede abdominal. Os pacientes com dor abdominal devem ser solicitados a localizá-la. Só então inicia-se a palpação, sempre começando de fora da área indicada como mais sensível para a área de mais dor. Deve ser feita com uma mão (unimanual) à 45º ou duas mãos superpostas, sempre levemente postas sobre a parede abdominal do paciente. É aconselhável esquentar um pouco as mãos antes de usá-las na palpação, uma vez que mãos frias podem causar contratura da musculatura. É preferível espalmar a mão sobre o abdome do paciente e fazer movimentos sutis, de baixo para cima, em todos os quadrantes. Por meio da palpação superficial, avalia-se: Tensão abdominal: é testada palpando-se delicadamente a parede com as falanges distais dos dedos com o paciente em decúbito dorsal. Devem ser avaliadas hipertonia muscular localizada (que acompanha processos inflamatórios viscerais que comprometem o peritônio parietal) ou generalizada (abdome em tábua, encontrada em perfurações de vísceras ocas). Deve-se distinguir ainda a tensão de origem parietal do de origem intra-abdominal. No primeiro caso, geralmente acompanha-se de contratura muscular, que é determinante do quadro. Entretanto, o aumento de tensão de origem intra-abdominal, usualmente, não é acompanhado de contratura muscular, exceto de houver irritação do peritônio parietal. As ascites volumosas, as massas intra-abdominais e as distensões intestinais, entre outras causas, constituem exemplos de situações em que a tensão abdominal está aumentada sem que haja contratura da musculatura. As peritonites difusas com irritação do peritônio parietal e as lesões do neurônio motor central ou dos nervos intercostais causam aumento de tensão associado à contratura muscular. Deve-se ainda diferenciar se a contratura é voluntária (psicomotora) ou involuntária (reflexo viscero- motor). Para diferenciá-las pede-se para o paciente respirar com a boca semi-aberta e fletir as pernas, procedimentos que distraem o paciente, para só então palpar a área. O aumento patológico da tensão abdominal pode ter um significado semiológico importante, quando produzido por um reflexo víscero-motor que leva a um estado de contração tônica dos músculos parietais, denominado defesa abdominal. Sensibilidade da parede abdominal: por meio do toque, verificar o aumento da sensibilidade que pode manifestar-se sob a forma de hiperestesia cutânea ou dor. A hiperestesia cutânea é pesquisada deslizando-se suavemente as pontas dos dedos ou um objeto pontiagudo sobre a pele. o Hiperestesia cutânea (testada com os dedos os objetos pontiagudos sobre a pele) reflete irritação de neurônio (radiculopatias, reflexo víscero-sensitivo). o Em caso de dor, discriminar pontos dolorosos. o Pontos dolorosos: são pontos na parede abdominal que têm a particularidade de se tornarem hipersensíveis quando há comprometimento dos órgãos a eles correspondentes e devem ser pesquisados. São eles: Ponto epigástrico: na metade da linha xifoumbilical. Mostra-se sensível na úlcera péptica em atividade. Ponto cístico: situa-se no ângulo formado pela reborda costal direita com a borda externa do músculo reto abdominal, bem na intersecção da linha hemiclavicular com o rebordo costal Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 7 direito. Desperta dor nos processos inflamatórios da vesícula biliar. A colecistite aguda pode ser pesquisada pelo sinal de Murphy durante a palpação profunda. Ponto apendicular (Ponto de McBurney): união do terço externo com os dois terços internos da linha que une a espinha ilíaca ântero-superior à cicatriz umbilical. A dor neste ponto sugere apendicite aguda, especialmente quando há sinais de reaçãoperitoneal. A dor na descompressão significa a presença do sinal de Blumberg, verificado na palpação profunda. Pontos ureterais: localizam-se na borda externa dos músculos retos abdominais em dois níveis: na interseção com uma linha horizontal que passa pela cicatriz umbilical e outra que liga as duas espinhas ilíacas ântero-superiores. A maior sensibilidade nestes pontos é encontrada na cólica nefrétrica durante a migração de um calculo renal. Presença de nodulações: discriminar a localização das nodulações e as características das mesmas. Presença de herniações: vísceras que ultrapassam a parede abdominal (são bem evidenciadas fazendo uso do sinal de Valsalva). Espessura da parede: põe-se a parede abdominal pinçada entre os dedos indicador e polegar. A espessura do tegumento cutâneo encontra-se aumentada na obesidade, pelo aumento do panículo adiposo, e quando há edema, nos casos de anasarca. A diminuição da espessura pode ser por perda de tecido adiposo, nos pacientes emagrecidos, ou devida à desidratação. Temperatura: identificar áreas com temperaturas acima ou abaixo do normal. Áreas com maior espessura e aumento da temperatura sugerem abscessos. Continuidade da parede: é avaliada tocando-se a mão por toda a superfície da parede. Deste modo é possível reconhecer diástases ou hérnias. A diástase mais comumente encontrada é a dos músculos abdominais e consiste na separação destes músculos, criando-se, na linha mediana, uma brecha por onde os dedos podem aprofundar-se. A diástase dos retos abdominais é mais frequente acima da cicatriz umbilical. 2. Palpação profunda: tem como objetivo palpar o conteúdo abdominal, procurando visceromegalias ou tumorações. Para que a palpação profunda atinja seu objetivo, é necessário que a musculatura parietal esteja relaxada. Por isso, é aconselhável palpar na fase expiratória. Nessa fase, a pressão intra-abdominal é menor e a musculatura da parede encontra-se mais flácida. Na palpação profunda das vísceras, se faz bimanualmente, com as mãos superpostas. Tenta-se ir um pouco mais fundo do que a palpação superficial, usando a técnica do deslizamento: desliza-se as mãos na superfície abdominal em movimentos de vai-e-vem, pois existem estruturas que não são fixas, mas são móveis. É necessário avaliar fígado, baço, estômago e intestino. Normalmente, as estruturas não são palpáveis. A avaliação dos pontos dolorosos vem por último, aproveitando para avaliar os sinais e evitar a contratura indesejada do abdome. Órgãos não-palpáveis incluem corpo e antro gástrico, duodeno, vesícula biliar, baço, alças jejunais, cólon ascendente, cólon descendente, bexiga, útero, trompa, ovários. Órgãos palpáveis incluem a borda inferior do fígado, piloro, ceco, cólon transverso, cólon sigmóide, pólo inferior Rim D (mulher), coluna vertebral. Palpação do fígado: é importante para encontrar a borda inferior do fígado, abaixo da 12ª costela direita. Para ter noção da localização do fígado, pode-se percutir a região a procura da macicez hepática. A palpação do fígado pode ser feita por meio das seguintes manobras: o Método de Mathieu: o examinador posiciona-se à direita do tórax do paciente com as costas voltadas para o rosto do paciente. A seguir, tenta agarrar com os dedos fletidos das duas mãos (em paralelo, formando uma garra) a borda anterior do fígado durante a inspiração profunda, com se estivesse procurando o fígado abaixo das costelas (no hipocôndrio direito). Antes de chegar a região subcostal, deve-se iniciar a garra desde a região umbilical, para avaliar casos de expansão hepática. o Método de Lemos Torres: com a mão esquerda espalmada sobre a região lombar direita (no dorso) do paciente, o examinador tenta evidenciar (com esta mão) o fígado para frente e, com a mão direita espalmada sobre a parede anterior do abdome, tenta palpar a borda hepática anterior, durante a inspiração profunda, com as falanges distais dos dedos indicador e médio ou em forma de gancho com o polegar e indicador. o Localização do limite inferior do fígado: Mão direita aberta e espalmada na fossa ilíaca direita e subindo, por meio de movimentos telegrafados ascendentes, chega ao hipocôndrio direito, procurando a margem anterior do fígado abaixo do rebordo costal. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 8 o Outra manobra realizar uma garra, colocando os dedos indicador e polegar, em garra, na regio do hipocndrio direito para tentar palpar o fgado durante a inspirao profunda. Depois de achada a borda inferior do fgado, deve-se verificar a espessura do rgo. O fgado sem patologia pode ou no ser palpvel. Se palpvel, macio, tem superfcie lisa, borda fina e, usualmente, pouco doloroso. Contudo, podemos achar os seguintes parmetros: borda fina ou romba; avaliar a regularidade da superfcie; sensibilidade; consistncia: elstica ou normal; firme ou aumentada; diminuda; presena de nodulaes hepticas; caractersticas da vescula biliar. Palpação do baço: normalmente, no um rgo palpvel. O bao palpvel quando atinge duas ou trs vezes o seu tamanho normal. Esplenomegalia reflete em abaulamento do flanco esquerdo. o Para palp-lo, o mdico se posiciona esquerda (ou a direita) do paciente, e com a mo direita em garra, procura sentir o p lo inferior esplnico durante a inspirao profunda, abaixo ou junto ao rebordo costal, esquerdo. o O mesmo procedimento anterior repetido com o paciente em posio de Shuster: em posio intermediria entre o decbito lateral direito e o dorsal, o paciente estende a perna direita e flexiona a esquerda; e pe o brao esquerdo por traz da cabea. Isso faz com que a ao da gravidade desloque o bao para diante e para a direita, facilitando a sua palpao. o Esplenomegalia – causas: Hipertenso portal, infeco ou parasitose (mononucleose, hepatite viral, febre tif ide, malria, esquistossomose), hematol gica (anemia hemoltica, policitemia Vera, leucemia), neoplsica (linfomas sim e no de Hodgkin), metab lica (reticuloendoteliose), colagenose (artrite reumtica, lpus eritematoso), cistos, amiloidose. Palpação do estômago: avalia-se apenas na regio epigstrica, com movimentos telegrafados acima da cicatriz umbilical. Palpação da vesícula biliar: a vescula biliar em condies normais no palpvel. Entretanto, possvel perceb-la, quando for sede carcinoma ou estiver distendida em consequncia de colecistite ou obstruo biliar por carcinoma pancretico (sinal de Corvoisier-Terrier, ver OBS6). A sensibilidade da vescula deve ser avaliada por meio do sinal de Murphy no ponto cstico. Palpação do intestino: segue-se a moldura do intestino, da fossa ilaca direita fossa ilaca esquerda a procura de nodulaes ou fecalomas. Palpação da bexiga: acima da snfise pbica. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 9 Pesquisa dos sinais nos pontos dolorosos: o Sinal de Murphy: o examinador toca o fundo da vesícula no ponto cístico e solicita a inspiração forçada do paciente. O sinal de Murphy é positivo se o paciente reagir com uma contratura de defesa e interrupção da inspiração. Sugere colecistite aguda. o Manobra da descompressão súbita e Sinal de Blumberg: comprime-se o ponto de McBurney (ponto apendicular), na fossa ilíaca direita, até o máximo tolerado, descomprimindo subitamente. Esse sinal é positivo quando ocorre um aumento súbito da dor após a descompressão. Sugere, geralmente, apendicite aguda com inflamação de peritônio. Inicialmente, esta manobra foi descrita para a fossa ilíaca direita nos casos de apendicite aguda supurada, no entanto, ela é positiva em todos os casos de irritação peritoneal que qualquer que seja a causa. o Sinal de Rowsing: realiza-se a palpação profunda e ascendente, desde o colon descendente (na fossa ilíaca esquerda), seguindoa moldura do intestino grosso, levando o ar, em sentido contrário ao trajeto do bolo fecal, até o apêndice. Este movimento estimula o deslocamento do ar desde a fossa ilíaca esquerda até a região do apêndice. A distensão do apêndice sugere uma apendicite aguda. o Manobra de Valsalva: para exame de hérnia. Com o paciente em pé, solicita-o para soprar contra a mão, o que faz com que aumente a pressão abdominal e a hérnia se torna palpável. o Embora não sejam pesquisados durante a palpação profunda, é aconselhável por algumas metodologias incluir ainda no tópico da Pesquisa dos Sinais o Piparote (ver OBS1) e o sinal de Giordano (ver OBS4), ambos pesquisados no advento da percussão. PERCUSSÃO A sequência para a percussão varia muito de autor para autor. Contudo, qualquer manobra é valida, contanto que todo o abdome seja percutido. Uma das mais válidas é iniciar ao longo de uma linha mediana no abdome e seguir, a partir desta, planos diagonais, abrangendo todo abdome. Por intermédio da percussão, pode-se identificar a presença de ar livre, líquidos e massas intra-abdominais. O método é digito-digital, assim como se realiza a percussão no exame do aparelho respiratório. A exemplo da palpação, a percussão deve ser sempre iniciada fora da área de maior sensibilidade, estendendo-se a todo o abdome com a mesma intensidade. Som normal: maciço (baço e fígado), timpanismo (vísceras ocas), submaciço (quando há conteúdo alimentar no intestino). Som de órgão maciço: zona hepática, espaço de Traube ocupado (6a a 10a costelas), vísceras sólidas aumentadas, vísceras ocas repletas de líquido, ascite (macicez de declive), gravidez, tumores. Percussão normal: Macicez hepática no hipocôndrio direito; timpanismo (presença de ar na víscera oca) no espaço de Traube (que inclui as regiões epigástrica e hipocôndrio esquerdo); timpanismo nas demais regiões. Em alguns casos, é comum encontrar macicez também nos flancos, além do hipocôndrio direito, compatível com órgão maciço ou víscera oca com conteúdo sólido ou líquido. As massas abdominais sólidas ou líquidas (como na ascite) e os hematomas também se revelam maciços à percussão. Hipertimpanismo: aerofagia com meteorismo; gastrectasia, meteorismo, obstrução intestinal, pneumoperitônio. O timpanismo indica a presença de ar livre na cavidade peritoneal ou no interior de víscera oca ou formação cística. Timpanismo generalizado: como em casos de obstrução Timpanismo localizado: em casos de perfuração, volvo A presença de líquidos na cavidade peritoneal, em volume superior a 1,5 litros, pode ser detectada pela percussão, que revela macicez, cuja localização é constante (macicez fixa) ou variável, de acordo com a mudança da posição do paciente (macivez móvel). A macicez móvel revelada em casos de ascite de médio volume, quando o paciente está em decúbito dorsal, o líquido acumula-se nas regiões laterais do abdome e as alças intestinais aproximam- se da parede anterior, revelando timpanismo na região anterior e macicez nos flancos e região lombar. Quando o paciente adota decúbitos laterais, o líquido desloca-se para a região mais baixa, determinando o aparecimento de som maciço, enquanto que na parte oposta obtém-se som timpânico. Portanto, nestes casos, ao mudar o decúbito, as áreas de macicez e de timpanismo se invertem. Macicez fixa: sugere tumores; plastões Macicez móvel: sugere a presença de líquidos, sendo uma das maneiras de verificar ascite (juntamente do sinal do Piparote e do semicírculo de Skoda, ver OBS1): Paciente em decúbito dorsal: havendo ascite, encontra-se timpanismo no mesogástrio e macicez nos flancos. Paciente em decúbito lateral demonstra inversão dos sons. Esta inversão não ocorre em casos de cistos de ovário. A percussão também é realizada para pesquisar os limites do fígado (hepatimetria). O limite superior do fígado localiza-se na linha hemiclavicular, no 5º EIC direito, onde se encontra som submaciço para maciço. Para encontrar este limite superior, percute-se desde o 4º ou 5º EIC direito, onde ainda se percute som claro pulmonar, até o encontro de Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 10 som macio. O limite inferior em nvel dos arcos costais e encontrado realizando a tcnica de modo inverso: iniciando desde a fossa ilaca direita at o rebordo costal direito. Quando, devido a aumento de tamanho, o fgado se projeta para limites ainda mais inferiores que o rebordo costal, deve ser relatado a quantidade em centmetros do aumento com relao s costelas. OBS1: Abordagem semiol gica da ascite: a ascite a acumulao excessiva de fluidos na cavidade do peritnio. Essa condio patol gica deve ser avaliada por meio das seguintes manobras: o Sinal de macicez móvel: avaliado por meio da percusso nos flancos direito e esquerdo e mesogstrio com o paciente em decbito dorsal e depois, em decbito lateral. Em decbito dorsal, percute-se macicez nos flancos e timpanismo do mesogstrio, devido ao dep sito de lquido nos flancos. Contudo, em decbito lateral esquerdo, o timpanismo encontra-se em flanco direito e mesogstrio, mas com macicez no flanco correspondente ao decbito (por estar repleto de lquido que se concentrou na regio). o Semicírculos de Skoda: serve para diferenciar uma ascite de pequeno volume de nodulaes na regio do hipogstrio. Com o paciente em decbito dorsal, com o leito inclinado em torno de 30, percute-se a regio infra- umbilical de forma radiada, em direo s fossas ilacas e hipogstrio. Em casos de ascite, observa-se alterao do timpanismo caracterstico da regio do mesogstrio e nas fossas ilacas. o Sinal do Piparote: para a palpao da ascite de grau importante. O mdico, posicionado do lado direito do paciente, percute o lado direito do abdome com pequenos golpes com a ponta dos dedos (como “petelecos”) enquanto a outra mo (a esquerda), fica posicionada no lado oposto s batidas. Se houver lquidos, a mo esquerda capta os choques das ondas lquidas ocasionadas pelos piparotes. OBS2: Sinal de Torres-Homem: realiza-se punho-percusso na regio da loja heptica. Qualquer sinal de dor, caracteriza a presena de abscesso inflamat rio heptico. OBS3: Sinal de rechaço hepático: serve para avaliar ou encontrar o fgado em pacientes com ascite volumosa. Para isso, realiza-se compresses na regio do hipocndrio direito do paciente. Ao se encontrar o fgado, o mdico, ao soltar a compresso, sente o retorno heptico contra a sua mo. OBS4: Sinal de Giordano: percute-se este sinal por meio de golpes leves na regio lombar (dorsal) do paciente sentado. Os golpes sero concentrados na regio da loja renal. O desencadeamento de dor por este tipo de percusso (que geralmente faz o paciente retirar o corpo da posio normal), sugere afeces inflamat rias retroperitoniais (refletindo dor renal ou uretrica). OBS5: Sinal de Jobert: encontro de timpanismo ao nvel da linha axilar mdia sobre a rea heptica ou no pr prio hipocndrio direito, indicando a presena de ar livre na cavidade peritoneal (pneumoperitônio), via de regra decorrente de perfurao de vscera. AUSCULTA Ausculta-se os quatro quadrantes, inicialmente, de forma superficial e delicada para avaliar os rudos hidroareos. Para avaliar alteraes no fluxo a rtico (sopros ou aneurismas), aprofunda-se mais o diafragma do estetosc pio ao longo do trajeto mediano da aorta e de seus ramos. Os rudos intestinais so produzidos pela interao do peristaltismo com os lquidos e gases. A asculta normal do abdome revela ruídos hidroaéreos que refletem o deslocamento dos gases misturados ao bolo alimentar ao longo de uma vscera oca. O melhor local para auscultar os rudos hidroareos na fossa ilaca esquerda. De um modo geral, a exacerbao do peristaltismo menos significativa que a reduo. As excees ocorrem na fase final da obstruo intestinal,nas hemorragias digestivas intraluminares e nas gastroenterites agudas no complicadas. As principais alteraes a serem pesquisadas durante a ausculta so: Presença de ruídos hidroaéreos: descrever sua tonalidade, intensidade, timbre e frequncia (normal entre 5 e 10 por minuto). Burburinhos: som de gases e lquido passando por dobras intestinais. Peristaltismo da luta: obstruo. Íleo paralítico: silncio abdominal. Caracteriza, na maioria dos casos, situaes de p s-operat rio, em que ocorre um silencio abdominal causado por uma resposta de defesa funcional do trato gastrointestinal em consequncia a um trauma. O retorno dos movimentos deve acontecer entre 24 e 72 h. Se o tempo for maio, indica complicaes (infeco peritoneal ou desequilbrio hidroeletroltico). Sopros: sugerem aneurismas e compresses, arteriais, fstulas artrio-venosas. OBS6: Duas consideraes clnico-semiol gicas devem ser avaliadas e diferenciadas entre si; o O sinal de Corvoisier-Terrier caracterizado por trs sinais: ictercia, vescula palpvel e indolor, ausncia de irritao peritoneal. Estes trs sinais em conjunto indicam neoplasia obstrutiva das vias biliares. o A tríade de Charcot caracterizada por ictercia (baixa intensidade), vescula dolorosa (palpvel ou no) e febre. Indica colangite (inflamao nas vias biliares). Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 11 DIAGN STICOS SINDRMICOS DOR ABDOMINAL Durante a anamnese, é especialmente importante pesquisar todas as características relacionadas à dor abdominal. Esta pode ser responsável por fornecer bases para diagnósticos de síndromes abdominais. Início: é necessário pesquisar o tempo exato e a intensidade da dor no início. Localização: é importante descrever a localização da dor no início do sintoma, as alteração na localização e a sua irradiação. Caráter: Cólica, Contínua, Aguda, Surda, Aperto ou Pulsátil. Tipo: dor visceral, dor referida ou dor parietal. Causas e características: cólicas biliares, úlcera duodenal perfurada, apendicite perfurativa aguda, gravidez ectópica, torção do ovário, diverticulite aguda, obstrução intestinal aguda, pancreatite aguda, úlcera gástrica perfurada, etc. Irradiação: ABDOME AGUDO Abdome agudo é toda condição dolorosa dessa parte do organismo, em geral de início súbito e que requer uma decisão rápida, seja ela clínica ou cirúrgica. Constitui um dos problemas mais importantes para o médico não só pela frequência com que ocorre como também pelas dificuldades diagnósticas que pode vir a apresentar. O conceito de abdome agudo pode ser simplificado como qualquer dor que acometa o abdome de um indivíduo previamente sadio, durando cerca de 6 horas e sendo necessária uma intervenção cirúrgica ou clínica. É necessário lembrar que os músculos da parede abdominal anterior e o peritônio subjacente recebem inervação sensitiva dos seis últimos nervos intercostais. Os músculos da parede lateral recebem ainda inervação de T5 a L1. Isso explica que afecções a distância podem ter reflexos nas paredes do abdome; qualquer doença desses nervos ou das estruturas por eles inervadas, dentro ou fora do abdome, pode acarretar uma contratura desse músculo. O peritônio visceral recebe inervação do simpático e do parassimpático. O abdome agudo pode ser classificado por meio da sua respectiva fisiopatologia: Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 12 Abdome agudo inflamatório: a dor apresenta uma caracterstica varivel, apresentando uma progresso de acordo com a causa. Geralmente associada a nuseas, vmitos, mal-estar geral, febre, sinais de irritao peritoneal (sensibilidade dolorosa palpao, abdome contrado ou em tbua, ausncia da respirao abdominal, etc.). As principais causas so: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, doena inflamat ria plvica, diverticulite aguda. Abdome agudo obstrutivo: a dor tende a ser do tipo c lica e o paciente tende a apresentar um abdome distendido. O que acontece, geralmente, uma parada de eliminao de gases e fezes. O paciente pode apresentar ainda nuseas e vmitos. As principais causas so: aderncias (PO), hrnia encarcerada, neoplasia de c lon, volvo de sigm ide, bolo de scaris. Na radiografia, as alas intestinais apresentam-se dilatadas. Abdome agudo perfurativo: o tipo de abdome agudo que mais causa peritonite. A dor abdominal de forte intensidade, fazendo com que aparea o abdome em tbua. caracterizado, principalmente, pelo pneumoperitnio e hist ria anterior de lcera. As principais causas so lcera gstrica/duodenal perfurada ou perfurao de ala intestinal. Abdome agudo hemorrágico: tende a cursar com dor abdominal intensa, sndrome hipovolmica, sinais de irritao peritoneal. As principais causas so: gravidez ect pica rota, ruptura de aneurisma de Aorta, ruptura de vsceras. Abdome agudo vascular: dor abdominal intensa relacionada com hist ria anterior de arteriopatias crnicas, IAM, AVC, claudicao abdominal (dor ap s a alimentao). O que acontece uma eliminao de lquido necr tico causada por trombose arterial perifrica, embolia arterial ou trombose venosa mesentrica. SEMIOLOGIA DO SISTEMA URINRIO A principal funo dos rins manter o volume e a composio qumica dos lquidos do organismo dentro de limites timos vida celular. Por isso diz-se que a funo dos rins manter a homeostase, ou seja, a manuteno das condies fisiol gicas compatveis com a vida. O sistema urinrio composto basicamente pelos rins, ureteres, a bexiga e a uretra. Rins: Em nmero de dois, so rgos abdominais glandulares com forma de feijo, com uma parte convexa voltada para fora a uma parte cncava, voltada para dentro, onde encontramos o hilo renal, local de entrada ou sada para os vasos renais e ureteres. So rgos retroperitoneais localizados entre a 12 vrtebra torcica e a 3 lombar, estando o rim direito cerca de 1,5cm mais baixo que o esquerdo devido a sua relao com o fgado. A irrigao dos rins feita pelas artrias renais, ramos diretos, em ngulo reto, da aorta. A artria renal direita passa atrs da veia cava inferior. Cada artria divide-se pr ximo ao hilo em cinco artrias segmentares. Cada segmento suprido por uma artria segmentar que vai dar origem s artrias interlobares. A drenagem do sangue faz-se por vrias veias que vo formar a veia renal, que desguam na cava inferior. A inervao dos rins provm do plexo renal e consistem em fibras simpticas e parassimpticas. A seco sagital do rim mostra que seu parnquima apresenta uma poro mais externa, o crtex, de onde derivam formaes parenquimatosas de colorao mais escura, de forma piramidal, com pice orientado para o hilo renal. Essas pirmides medulares so separadas entre si por extenses do tecido cortical, formando as colunas de Bertin. As papilas renais, em nmero de 10 a 18, conectam-se a receptculos msculo- membranosos, chamados clices menores. Dois a quatro destes clices unem-se para formar os clices maiores, e estes formam a pelve renal, que se continua com o ureter. O nfron constitui a unidade morfofuncional do rim. Os dois rins contm em torno de 2400000 nfrons compostos pelo glomrulo, tbulos contorcidos proximal e distal, ala de Henle e tubo coletor. A irrigao dos nfrons se d da seguinte forma: A. renal Aa. segmentares Aa. interlobares; Aa. arqueadas Aa. Interlobulares; A. aferente Nfron. No segmento inicial do tbulo distal encontram-se clulas epiteliais especializadas – mcula densa – que, em decorrncia da arquitetura do nfron, se justapem s clulas granulares especiais do tufo vascular do mesmo glomrulo (clulas justaglomerulares). Este conjunto constitui o aparelho justaglomerular, responsvel pela secreo de renina, enzima fundamentalna produo da angiotensina. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 13 As principais funes dos rins so: o Manuteno do volume e da composio qumica dos lquidos corporais: Formao de urina; Regulao end crina do volume lquido; Regulao da presso arterial: sistema renina-angiotensina-aldosterona; Hormnio antidiurtico; Sistema calecrena- cinina; Prostaglandinas renais. o Depurao de produtos qumicos end genos: Excreo de resduos metab licos. Detoxicao e eliminao de toxinas, drogas. Degradao e catabolismo de hormnios peptdios: insulina, glucagon, hormnio do crescimento. o Regulao da produo de hemcias pela sntese de eritropoetina. o Regulao do metabolismo mineral –clcio, f sforo e magnsio. o Sntese de fatores de crescimento. Ureteres: os ureteres so condutos musculares que se originam na pelve renal, apresentando 30-35 cm com 4-8 mm de dimetro. Ao percorrer o abdome, chegam bexiga desembocado nos seus respectivos stios. Bexiga: a bexiga um rgo muscular oco, formando uma cavidade virtual, situada no assoalho plvico e que se continua com a uretra. A localizao da bexiga na primeira infncia abdominal, assumindo progressivamente localizao plvica medida que a criana se desenvolve. O assoalho plvico lhe serve de suporte. A parede da bexiga formada por uma rede entrelaada de tecido muscular cujas fibras se orientam para formar o colo vesical. Uretra: constitui o conduto para eliminao da urina e, nos homens, ejaculao e eliminao das secrees prostticas. ANAMNESE Uma hist ria clnica a principal chave para o diagn stico das doenas do sistema urinrio. As manifestaes das doenas do sistema urinrio incluem alteraes da mico, do volume e do ritmo urinrio, alteraes das caractersticas da urina, dor, edema e febre. 1. Queixas principais Em condies normais de sade e em clima ameno, uma pessoa adulta normal eliminar cerca de 800 – 2500 mL de urina por dia. As alteraes da mico, do volume e do ritmo urinrio compreendem a hesitao, a oligria, anria, poliria, disria, urgncia, polaciria, noctria, reteno urinria, incontinncia e piria. Oligria: excreo de um volume de urina inferior s necessidades de excreo de solutos. Clinicamente, convencionou-se chamar de oligria uma diurese inferior a 400 mL por dia ou 20 mL/hora. Geralmente decorre de reduo do fluxo sanguneo renal (desidratao, hemorragia, insuficincia cardaca) ou ento por leses renais (glomerulonefrite aguda, necrose tubular aguda). Anria: diurese inferior a 100 mL/dia. Ocorre na obstruo bilateral das artrias renais ou dos ureteres e na necrose cortical bilateral. Poliria: volume urinrio superior a 2500 mL por dia. Como o volume de cada mico est limitado pela capacidade vesical, verifica-se um maior nmero de mices, inclusive noite. Os dois mecanismos bsicos de poliria so por diurese osmótica (decorrente da excreo de um volume aumentado de solutos, determinando maior excreo de gua) ou por incapacidade de concentração urinária (diabetes insipidus, hipopotassemia). Disria: mico associada sensao de dor, queimor ou desconforto. Ocorre na cistite, prostatite, uretrite, traumatismo geniturinrio, irritantes uretrais, reaes alrgicas. Urgncia e Polaciria: a urgncia urinria significa a necessidade sbita e imperiosa de urinar, podendo, mesmo, haver esvaziamento involuntrio da bexiga. A polaciria o aumento da necessidade de urinar, com o intervalo entre as mices inferior a 2 horas, sem que haja concomitante aumento do volume urinrio. Estes sintomas so provocados por uma reduo da capacidade da bexiga, dor distenso vesical ou por comprometimento da uretra posterior. Decorrem de vrias causas, tais como infeces, clculo, obstruo, alteraes neurol gicas, frio, ansiedade. Hesitao: aumento do intervalo para aparecimento do jato urinrio. Indica, geralmente, obstruo do tracto de sada da bexiga. Para conseguir urinar, o paciente faz um esforo maior que em condies normais. Noctria (ou nictria): necessidade de esvaziar a bexiga noite. Pode ocorrer na fase inicial da insuficincia renal, insuficincia cardaca ou em hepatopatias. Reteno urinria: incapacidade de esvaziar a bexiga, seja parcialmente ou totalmente. Causas: globo vesical, estenose uretral, hipertrofia e neo pr stata, bexiga neurognica; Incontinncia urinria: eliminao involuntria de urina, sendo normal em crianas at 1 ano e meio de idade. Acontece, principalmente, devido a bexiga neurognica, cistites, leses tocoginecol gicas, hipertrofia prosttica. Piria: existncia de nmeros anormais de leuc citos na urina. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 14 A urina normal é transparente e tem uma tonalidade que varia de amarelo claro ao amarelo escuro, conforma esteja diluída ou concentrada. As principais alterações das características da urina são: Hematúria: significa a presença de sangue na urina, podendo ser micro ou macroscópica. A hematúria pode ser maciça, inclusive com o aparecimento de coágulos. É importante determinar se a hematúria é total (lesões renais ou ureterais), inicial (lesões da uretra distal ou cólon vesical) ou terminal (lesões do trígono vesical). Hemoglobinúria: presença de hemoglobina livre na urina, secundária à hemólise intravascular (malária, leptospirose e queimaduras). Mioglobinúria: decorre da destruição muscular maciça por traumatismos ou queimaduras. Porfirinúria: é consequência da eliminação de porfirinas ou de seus precursores, os quais produzem uma coloração vermelho-vinhosa da urina, algumas horas após a micção. Urina turva: relato de urina turva ocorre com frequência por causas diversas. Sendo uma solução supersaturada, algumas horas após emitida e guardada em um vaso, a urina pode apresentar precipitação de diversos tipos de cristais (cristalúria), sendo mais frequentes os de ácido úrico, oxalato de cálcio e uratos amorfos, quando a urina é ácida, e carbonatos e fosfatos de cálcio quando a urina for alcalina. A urina turva, formando depósito esbranquiçado e quase sempre com odor desagradável, está associada à infecção urinária, seja cistite, pielonefrite, abscesso renal, perirrenal, uretral ou prostático. Uma causa rara de urina turva é a obstrução de ductos linfáticos. Nestes casos, a linfa ao ser drenada para a pelve renal origina quilúria (causada por filariose, tuberculose ou neoplasias), assumindo a urina uma coloração esbranquiçada e opalescente. Mau cheiro: o odor característico da urina decorre da liberação de amônia. Um simples aumento da concentração de solutos na urina pode determinar cheiro desagradável. Porém, fetidez propriamente dita surge nos processos infecciosos, pela presença de pus ou por degradação de substâncias orgânicas. Alguns medicamentos (vitaminas, antibióticos) também alteram o odor da urina. Urina com espuma: pode ser fisiológica em casos de urina muito concentrada ou pode ocorrer em glomerulonefrites, nefropatia diabética, nefrites intersticiais, hiperfosfatúria. 2. Dor originada no sistema urinário A dor originada no sistema urinário pode assumir características diversas. Os tipos principais são: dor lombar, cólica renal, dor vesical, estrangúria e dor perineal. Dor lombar e no flanco: embora o parênquima renal seja insensível e não gere dor, a distensão da cápsula renal dá origem a uma dor que é percebida na região lombar e flanco. A dor é descrita como uma sensação profunda, pesada, fixa, piora em posição ereta e se agrava no fim do dia. Geralmente, não se associa a náuseas e vômitos. Na síndrome nefrótica, glomerulonefrite aguda, nefrite intersticial e pielonefrite aguda este tipo de dor pode estar presente. Se a dor piora com a movimentação, obrigando o pacientea manter-se imóvel, sugere-se inflamação peri-nefrética acompanhada de irritação capsular, nefrite bacteriana, infarto renal ou ruptura de cisto renal. Se a dor localiza-se no ângulo costo-vertebral, sugere rompimento de cisto de rins policísticos. A dor de origem renal pode ficar restrita à área de projeção dos rins (região lombar) ou seguir trajeto uretral alcançando o pênis e o testículo, no caso do homem, ou o grande lábio, no caso da mulher. Cólica renal: tipo especial de dor decorrente da obstrução do trato urinário alto, com dilatação da pelve renal e ureter e contrações musculares. Seu início pode ser caracterizado por desconforto lombar, com irradiação para o QI do mesmo lado. Rapidamente esta sensação de desconforto evolui para dor lancinante, de grande intensidade, mal-estar, inquietação, sudorese, náuseas, vômitos, dor em cólica. A dor geralmente tem início no ângulo costo-vertebral, lombar e flanco, irradiando-se para fossa ilíaca e região inguinal, testículo e pênis e grandes lábios. Existem algumas variantes clínicas da cólica renal, conforme a altura da obstrução: obstrução na junção uretero- pélvica (dor em flanco; irradia-se QS), obstrução uretero-vesical (disúria, urgência, frequência), obstrução no final do ureter (dor persistente no testículo e pênis ou grandes lábios). Dor hipogástrica ou vesical: dor originada no corpo da bexiga que geralmente é percebida na região suprapúbica. Quando ela decorre de irritação envolvendo a região do trígono e do colo vesical, a dor irradia-se para a uretra e meato externo, podendo ser relatada como uma sensação de queimor. Estrangúria: inflamação vesical intensa que pode provocar a emissão lenta e dolorosa de urina. A estrangúria é um tipo de disúria muito mais dolorosa que decorrente de espasmo da musculatura do trígono e do colo vesical. Dor perineal: infecção aguda da próstata causa dor perineal intensa, sendo referida no sacro ou no reto. Pode causar também estrangúria. 3. Edema O relato de edema constitui uma manifestação marcante nas doenças renais agudas e crônicas. O edema que surge nas doenças renais resulta de diferentes mecanismos patogênicos e tem características semiológicas próprias. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 15 O edema da glomerulonefrite generalizado, sendo mais intenso na regio periorbitria pela manh. No final do dia, acomete os membros inferiores. Em crianas, o aparecimento de edema costuma ser sbito, podendo ser acompanhado de manifestaes de ICC. Na glomerulonefrite crnica, a presena e a intensidade do edema so muito variveis, podendo estar ausente ou manifestar-se apenas como edema periorbitrio pela manha. O edema da sndrome nefr tica generalizado, mais intenso que na glomerulonefrite, podendo chegar anasarca, com intenso edema facial. Devido glomerulopatia, ocorre um aumento da permeabilidade glomerular na sndrome nefr tica, gerando quadros de hipoalbuminemia. Isso reduz a presso coloidosm tica do plasma, reduzindo o volume plasmtico (o que faz, por meio do sistema renina angiotensina, uma maior reteno de H2O, reduzindo ainda mais a presso coloidosm tica) e aumentando o lquido intersticial (gerando o edema). O edema da insuficincia renal crnica muito varivel, na dependncia da causa determinante. Na insuficincia renal aguda, o edema decorre geralmente da hiper-hidratao. 4. Febre A febre um sinal interessante para as afeces do sistema urinrio: as infeces do trato urinrio alto (ureterite e pielonefrite) causam febre (geralmente alta, com cerca de 39C). J as infeces do trato urinrio baixo (cistite e uretrite), a febre um sinal que nuca est presente. De uma forma geral, na infeco aguda, a febre costuma ser elevada acompanhando-se de calafrios, dor lombar ou suprapbica. As principais causas so pielonefrite, cistite e prostatite. Nas infeces crnicas, a temperatura est discretamente aumentada ou com elevaes intermitentes, s vezes acompanhadas de calafrios. O adenocarcinoma renal costuma acompanhar-se de febre, que at mesmo pode ser a nica manifestao clnica da doena. ANAMNESE – ANTECEDENTES PESSOAIS Antecedentes Patolgicos: infeces ou clculos recorrentes, cirurgia renal e deteco prvia de proteinria ou hematria, diagn stico de diabetes mellitus, gota ou hipertenso sistmica, ou se realizou bi psia renal. Antecedentes Familiares: doena policstica dos rins, diabetes mellitus e hipertenso arterial. ECTOSCOPIA Durante a ectoscopia, importante avaliar a presena de fcies renal (caracterizada por edema de face, palpebral, palidez de pele, lividez dos lbios), movimentos lentos e dor que no cede em nenhuma posio. EXAME FSICO DOS RINS Inspeo: quando os rins esto aumentados, possvel perceb-los na inspeo, se o aumento foi muito grande, principalmente em crianas ou no caso de rins policsticos em adultos. Nestes casos percebe-se um abaulamento do flanco. necessrio realizar a inspeo do abdome, flancos e costas, estando o paciente sentado. Percusso: deve ser realizada a “punho- percusso de Murphy”, realizada como pequenos golpes com a face interna da mo fechada. Esta manobra pode produzir uma reao dolorosa, profundamente localizada, uni ou bilateral, nos casos de pielonefrite aguda, obstruo urinria ou inflamao perinefrtica. A punho-percusso deve ser realizada no ngulo costo-vertebral, formado pela borda inferior da 12 costela e processos transversais das vrtebras lombares superiores. O aparecimento da dor ou de uma reao exuberante do paciente durante a punho- percusso (o paciente emite grito ou pula), denota sinal de Giordano positivo (ver OBS4), caracterizando, geralmente, uma infeco renal. Alguns autores defendem que o sinal de Giordano deve ser pesquisado com a percusso das regies lombares utilizando a borda ulnar da mo que percute, estando ela espalmada. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 16 Palpação: A palpao dos rins feita com o paciente em decbito dorsal da seguinte maneira: enquanto uma das mos procura explorar os quadrantes superiores do abdome, a outra, espalmada, empurra o flanco correspondente de baixo para cima, na tentativa de trazer o rim para uma posio mais anterior (palpao bimanual), semelhante ao Método de Guyon (ver OBS7). Com o paciente em decbito dorsal, pode-se pedir para ele por seus membros superiores ao longo do corpo e fletir um pouco seus membros inferiores para s ento realizar a palpao. Tendo em vista suas caractersticas anatmicas, especialmente sua localizao retroperitoneal, fcil compreender que os rins normais so praticamente inacessveis palpao. Entretanto, o p lo inferior pode ser palpvel em crianas e adultos magros com musculatura abdominal delgada. Aumento de ambos os rins decorre geralmente de doena policstica ou de hidronefrose bilateral. Durante a palpao dos rins, deve-se avaliar a sensibilidade renal. Muitas vezes a compresso com as pontas do dedo pode ser suficiente para despertar dor. As caractersticas normais do rim so: rgos duros, superfcies lisas, borda inferior ntida e no doloroso. Algumas manobras podem ser feitas na tentativa de alcaar o rgo: manobra de Israel (decbito lateral oposto ao rim que se deseja palpar); manobra de Trousseau (decbito dorsal); manobra de Glenard (decbito dorsal); manobra de Bellington (posio ortosttica). OBS7: Palpação combinada (Método de Guyon): O mdico deve posicionar ao lado do rim a ser examinado. Por exemplo, para examinar o rim direito do paciente em decbito dorsal, a mo esquerda do examinador colocada na fossa renal direita e, apoiando-se sobre a cama, impulsiona a massa renal adiante; no flanco, com a mo direita, o examinar espera o momento do rechao do rim, tentando palpar op lo inferior do rim direito (mais fcil de ser palpado que o esquerdo). EXAME DOS URETERES Pela palpao profunda da parede abdominal anterior podem-se determinar dois pontos dolorosos quando existe infeco ou obstruo dos ureteres. O ponto superior fica na parte mdia dos quadrantes superiores direito e esquerdo, e o inferior, nas fossas ilacas direita e esquerda. A reao dolorosa palpao profunda destes chamados “pontos ureterais” tem significado diagn stico, especialmente quando esto presentes outros dados sugestivos do comprometimento do tracto urinrio alto. EXAME DA BEXIGA A bexiga vazia no palpvel, porm, pode haver hipersensibilidade na rea suprapbica ao se fazer a palpao. Reteno urinria aguda ou crnica levando distenso vesical pode ser percebida pela inspeo, palpao e percusso da regio suprapbica. Se houver reteno urinria, observam-se reao dolorosa intensa e presena de um abaulamento no hipogstrio. palpao, observa-se uma massa lisa e firme na linha mdia (globo vesical). Em mulheres, o esvaziamento vesical por cateterismo poder ser necessrio para o diagn stico diferencial com cisto do ovrio. EXAME DA PRÓSTATA O exame da pr stata feito pelo toque retal. O toque retal um exame de extrema importncia para o diagn stico do cncer de pr stata, e depende muito da experincia do mdico. um exame de grande utilidade, com 80% de sensibilidade e 90% de especificidade. Embora a pr stata no seja um componente do sistema urinrio, ela se relaciona com a poro prosttica da uretra masculina e, portanto, a pesquisa de alteraes do volume ou da consistncia desta glndula torna-se importante para o diagn stico de reteno urinria por hiperplasia da pr stata, por exemplo. O paciente deitado na maca em uma posio em que o nus seja acessvel e relaxado (deitado de lado, apoiado na mesa de exame, de ventre para cima, etc.). O mdico vestindo luvas, lubrifica seu dedo indicador em uma Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 17 soluo (com ou sem anestsico). Solicitando que o paciente efetue um leve esforo defecat rio, para facilitar a protruso da mucosa, o mdico insere o indicador no reto passando atravs do nus e palpa seu interior. A consistncia normal da pr stata glandular ou fibroelstica (semelhante cartilagem do naiz). Alteraes relacionadas consistncia ou textura da glndula deve ser relatada pelo examinador, e tem-se indicao de bi psia prosttica, tais como: Presena de n dulo endurecido Superfcie irregular. Como 70% dos tumores so de localizao perifrica, bastante eficaz o diagn stico por meio deste mtodo. O exame do toque torna-se mais importante que o pr prio PSA – uma vez alterado o toque prosttico, indica-se bi psia, independente dos valores de PSA. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 18 SEMIOLOGIA DAS PATOLOGIAS ABDOMINAIS DIARRÉIA Diarréia é sintoma caracterizado pela alteração do hábito intestinal regular de uma pessoa, que geralmente é caracterizada pelo aumento na frequência das evacuações e aumento do teor líquido das fezes. Estas podem ser eliminadas semiformadas ou em forma líquida. Geralmente, conceitua-se diarréia como eliminação de fezes que contêm volume de água maior que o normal e cujo peso total calculado em 24h ultrapassa 200 g. Em uma pessoa adulta com boas condições de saúde, alimentando-se normalmente, chegam à luz intestinal, de diversas formas, cerca de 9 a 10 litros de água e aproximadamente 1 Mol de sódio, que corresponde a 60 g de Na. Através da dieta são obtidos de 1,5 a 2 litros de água, sendo a maior parte através de alimentos sólidos, os quais contém até 80% de água em sua composição. Desse modo, fica claro que dos 9 a 10 litros de água que passam pelo tubo digestivo, apenas uma pequena fração é derivada da dieta. O restante, é derivado da saliva, suco gástrico, bile, secreções pancreáticas e intestinais. A maior parte desta água (9 litros) é absorvida no intestino delgado e somente 1 litro chega até o intestino grosso, onde, em condições normais, 0,9 litros (900 mL) serão absorvidos restando apenas 0,1 litro (100 mL) para serem eliminados com as fezes. Estes dados já orientam no sentido de que as diarréias associadas a doenças do intestino delgado sempre serão volumosas e aquelas associadas ao intestino grosso apresentarão pequenos volumes. Classificação das diarréias. A diarréia pode ser classificada quanto ao seu tempo de duração e quanto a sua fisiopatologia. Considerando critérios fisiopatológicos, classificamos em osmótica, secretora, inflamatória, motora e mista. o Diarréia osmótica: a presença de solutos inabsorvíveis osmoticamente ativos (tanto orgânicos como inorgânicos) na luz intestinal poderá provocar aumento do volume de líquidos intraluminais com objetivo de preservar a isotonicidade com o plasma. Por se tratar de uma condição relacionada com o conteúdo intestinal (pode ser alimentos como carboidratos ou mesmo medicamentos), este tipo de diarréia cessa quando o paciente permanece em jejum. A diarréia osmótica pode ter um caráter congênito ou um caráter adquirido. Causas congênitas: síndrome de má absorção geral, deficiência de dissacaridases, má absorção congênita de glicose-galactose, má absorção congênita de frutose. Causas adquiridas: consumo de lactulose, sorbitol (presente em alimentos diet e algumas frutas), frutose (em bebidas, maçãs peras, uvas), manitol (em produtos diet) e fibras. A diarréia pode ser induzida pelo magnésio (suplementos dietéticos, antiácidos e laxantes) ou por laxantes que contém ânions pouco absorvíveis (sulfato de sódio, fosfato de sódio e citrato de sódio). o Diarréia secretora: o volume de líquidos presentes na luz intestinal, em qualquer nível, representa o balanço entre o fluxo de fluido de um segmento intestinal mais proximal e a absorção e secreção de fluido e eletrólitos pela mucosa instestinal. O aumento no volume intraluminal de líquidos pode resultar tanto do aumento da secreção de fluidos e eletrólitos pela mucosa intestinal como também da diminuição da absorção dessas substâncias. Pode ser causada por um defeito congênito da absorção iônica, por ressecções intestinais, doenças que acometem a mucosa intestinal (que reduzem a área de contato do alimento com as vilosidades intestinais), má absorção de sais biliares. Existem ainda causas virais, Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 19 bacterianas, iatrogênicas (uso de laxativos), doenças associadas às vilosidades intestinais, tumores secretores de produtos endógenos (linfoma, adenoma de reto), síndrome da cólera pancreática, doenças do colágeno (atrofiam a mucosa), etc. o Diarréia motora: as alterações da motilidade intestinal poderão causar diarréia tanto por permitir crescimento excessivo de bactérias (estase), como por decréscimo do tempo de contanto entre o fluido intraluminal e a superfície absortiva (atividade peristáltica aumentada). O diagnóstico diferencial com diarréia secretora ou osmótica é feito quando se pesquisa a presença de produtos iônicos ou osmoticamente ativos nas fezes e não se encontra. Portanto, a diarréia motora tem como causas comuns: Motilidade diminuída: com o transito intestinal lentificado, ocorre aumento da quantidade de bactérias na mucosa intestinal, sendo elas responsáveis por desconjugar sais biliares, o que dificulta a absorção de gorduras, causando diarréias. As causas são: desnutrição, diabetes, pacientes em uso de antiperistálticos, doenças do tecido conjuntivo, divertículos, lesões do sistema nervoso autônomo, drogas (opiáceos e anticolinérgicos). Motilidade aumentada: com o transito intestinal aumentado, a água tem um menor tempo de contato com a mucosa intestinal, diminuindo a sua absorção.As causas são: drogas (propanolol, quinidina), laxativos, hipertireoidismo, diarréias agudas-infecciosas. o Diarréia exsudativa (inflamatória): ocorre uma inflamação difusa na mucosa colônica e ruptura a integridade intestinal que, não somente pode inibir a função absortiva normal do cólon, mas também produzida exsudato inflamatório contendo sangue, pus e muco. A diarréia inflamatória poderá ser causada por lesões não infecciosas que provocam alterações estruturais ou por lesões secundárias a infecções. As principais causas são: infecções bacterianas invasivas, doenças inflamatórias intestinais, colite isquêmica, neoplasias de colo e reto. Considerando os critérios cronológicos, classificados a diarréia em diarréias agudas, persistentes e crônicas. o Diarréia aguda: é aquela cujo período de duração não ultrapassa 14 dias e em que o paciente não apresenta sintomas semelhantes antes do início dos sintomas. As causas mais comuns são: infecções, uso de alguns medicamentos, isquemia intestinal (diarréia exsudativa), impactação fecal (causando diarréia motora de transito lento). o Diarréia aguda persistente: quando seu período de duração ultrapassa 14 dias porém é menor que 30 dias. De modo geral, é causada por agentes infecciosos e sua abordagem terapêutica é semelhante à diarréia aguda. o Diarréia crônica: quando seu período de duração ultrapassa 4 semanas. As principais causas são doenças crônicas: má absorção, inflamações ou infecções crônicas intestinais, medicamentos de uso crônico, alcoolismo crônico, divertículos, metais pesados, colites, tumores, etc. Diagnóstico de diarréia. A abordagem clínica de um paciente com diarréia deve constar a investigação de várias características semiológicas, tais como: Pesquisar a idade (as doenças inflamatórias intestinais estão presentes em adultos jovens, enquanto que a incontinência fecal, que pode ser confundida com diarréia, pode estar presente no paciente idoso), naturalidade e procedência, profissão (avaliar a exposição a tóxicos ou ingestão de substancias em ambientes comunitários). Avaliar, durante a HDA, o início e duração dos sintomas, possibilitando classificar a diarréia quanto a sua cronicidade, garantindo uma atuação mais efetiva. Número de evacuações diarréicas apresentadas diariamente. Verificar a quantidade de fezes e seus aspectos. Avaliar a presença de dor abdominal. Quando o problema acontece no intestino delgado ou no cólon proximal, a dor tende a ser intermitente, do tipo cólica, e localizada na região periumbilical ou no quadrante inferior direito. Quando o problema está localizado no cólon distal ou reto, a dor tende a ser em aperto, ocasionalmente contínua, e localizada no hipogástrio, quadrante inferior direito ou esquerdo, ou região sacral. Esta dor geralmente é aliviada com enemas, evacuação ou eliminação de flatos. Avaliar o volume das fezes eliminadas e atribuir fatores que inferem neste sintoma: quando o volume da diarréia é muito grande, o problema está situado no intestino delgado ou no cólon proximal (por serem os locais de maior absorção de água) e sugerem estímulo secretor. Essas fezes são aquosas, mal cheirosas e não apresentam sangue. Se a diarréia apresenta pequeno volume, provavelmente a doença subjacente estará localizada no cólon distal ou reto. Esses pacientes se queixam de urgência para defecação, mas eliminam apenas pequenas quantidades de fezes, flatos ou muco. As fezes podem ser grudentas ou com aspecto de geléia avermelhada, geralmente misturada com muco, pus ou sangue. Presença de febre (poderá estar presente na doença inflamatória intestinal ou nas infecções bacterianas provocadas por agentes invasivos) ou emagrecimento (sugerirá má absorção, neoplasias, doenças inflamatórias e tireotoxicose). Sintomas constitucionais Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 20 Doenas associadas Uso de medicamentos, laxativos ou demais drogas. Investigar sobre os hbitos alimentares (carboidratos e fibras). Pesquisar sobre hist ricos de viagens para reas endmicas de parasitoses. Existe ainda a chamada diarréia do viajante causada pela Escherichia coli. Pesquisar antecedentes pessoais e familiares. A hist ria familiar poder identificar parentes de primeiro grau com a mesma doena, por exemplo, doenas inflamat rias, neoplasias end crinas intestinais, diabetes, etc. A hist ria social poder contribuir para esclarecer os hbitos sexuais do paciente (o homossexualismo e a AIDS so condies frequentemente associadas doena diarrica). Exame fsico: deve avaliar sinais gerais presentes na pele e mucosas (procura de sinais de desidratao), perda de peso significante, febre, artralgias e edemas, linfadenopatias (poder estar presente na AIDS e no linfoma), hipotenso postural, sinais de neuropatia perifrica, etc. Exames complementares. No existe qualquer exame complementar que isoladamente permite determinar a base orgnica ou funcional de uma diarria em pacientes adultos. A solicitao de exames dever ser criteriosa e sempre orientada pelos resultados da anamnese e do exame fsico do paciente. A diarria aguda geralmente auto-limitada, sem maiores intercorrncias, e no necessrio a realizao de exames complementares. Deve-se investigar a etiologia da diarria quando o paciente apresentar sinais de hipovolemia, toxemia, distenso abdominal importante, diminuio de rudos hidroareos ou na dor iminente. Na diarria aguda, devemos solicitar exames de fezes. Na diarria crnica, alm do exame de fezes, pode-se fazer exame parasitol gico, retossigmoidoscopia com bi psia, enema opaco e colonoscopia. Os exames laboratoriais incluem: Exame de fezes: identificação da presença de leucócitos (pi citos), usando o corante de Wrigth, que, quando presentes, indicam infeco na mucosa intestinal, especialmente Shigella, Salmonela, Cmapylobacter, Yersina e vibries no colricos; identificação da lactoferrina; presença de sangue oculto nas fezes; coprocultura. Exame protoparasitol gico: muito importante para excluso da presena de parasitoses intestinais como causa da diarria. Testes qumicos: fezes alcalinizadas podero resultar da presena de fenolftalena nas fezes por pacientes que abusam deste laxante ou consomem produtos para emagrecer; fezes acidificadas quando o pH encontra-se abaixo de 5,3, como em casos de diarria secundria a m absoro de glicose. Os exames endosc picos incluem retossigm idoscpia ou sigmoidoscopia com aparelho flexvel, que podero ser importantes para o diagn stico do abuso de laxantes, evidenciando a melanose c lica que observada com o uso excessivo de catrticos antracnicos. O estudo radiol gico de valor no estudo de pacientes com diarria so: transito intestinal, enema opaco, tomografia abdominal, arteriografia mesentrica. CONSTIPAÇÃO INTESTINAL A definio epidemiol gica de constipao intestinal baseada na frequncia de evacuaes: um mnimo de trs evacuaes por semana. Tem como sinnimos “priso de ventre”, “obstipao intestinal”, “intestino preso” ou “ressecamento”. Foram estabelecidos critrios clnicos que permitem considerar como portadores de constipao intestinal os pacientes que, por pelo menos 12 semanas, apresentem duas ou mais das seguintes queixas: 1. Ocorrncia de pelo menos um dos seguintes sintomas em mais de das evacuaes: Esforo aumentado. Fezes endurecidas ou em cbalos. Sensao de evacuao incompleta. Manobras digitais para facilitar a evacuao (digitao anal ou vaginal, suporte plvico). 2. Nmero de evacuaes por semana inferior a 3. Epidemiologia. Geralmente, a constipao se inicia na idade escolar, piora com o passar dos anos e tem seu pico mximo durante a velhice. No se sabe porque o transito intestinal lentifica-se nesta faixa etria, mas sabe que h fatores
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