Anestésicos gerais

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ANESTÉSICOS GERAIS
Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro
Departamento de Ciências Biológicas
Disciplina de Farmacologia
HISTÓRICO
1790 - Humphrey Davy - óxido nitroso ficou conhecido
	 como ”gás hilariante”
1846 - William Morton ( EEUU) - 1ª demonstração científica 
	da anestesia induzida por é Éter Dietílico
1847 – James Simpson ( Escócia) - Clorofórmio
1930 - Introdução da anestesia moderna –Tiopental
1956 – Introdução hidrocarboneto halogenado - Halotano 
PRINCÍPIOS GERAIS
Objetivo da administração de anestésicos gerais:
 Analgesia, amnésia, perda da consciência
 Inibição dos reflexos sensoriais 
 Inibição dos reflexos autônomos
 Relaxamento muscular
 Promover rápida indução e recuperação, 		 		permitindo um ajuste de acordo com as 		 	necessidades durante a cirurgia (controle)
PROTOCOLOS PARA ANESTESIA GERAL
Sedação consciente – benzodiazepínicos + 	anestésicos locais
Anestesia balanceada – barbitúricos de ação ultra- curta + opiáceos + óxido nitroso
Anestesia balanceada – analgésicos e/ou sedativos + barbitúricos de ação ultra- curta ou outros + agentes inalatórios
CLASSIFICAÇÃO DOS ANESTÉSICOS GERAIS
Óxido nitroso
Halotano
Enflurano 
Isoflurano 
Desflurano 
Metoxiflurano
Mesoflurano
Drogas Inalatórias 
Éter
Ciclopropano 
clorofórmio
CLASSIFICAÇÃO DOS ANESTÉSICOS GERAIS
Drogas Endovenosas 
Barbitúricos ( tiopental, meto-hexital )
Benzodiazepínicos ( midazolam e diazepam ) 
Analgésicos opiáceos e neurolépticos
Drogas diversas – propofol, etomidato 
Cetamina – É uma arilcicloexilamina – estado designado anestesia dissociativa.
TEORIA FÍSICO-QUIMICA 
Inespecificidade química 
Ausência de receptores específicos 
Atuação sobre a membrana celular:
	A) Teoria Dos Lipídios:
	 Coeficiente de partição óleo/gás
	B) Teoria Das Proteínas
 interação com canais iônicos regulados por ligantes
Drogas Inalatórias 
INIBIÇÃO DA TRANSMISSÃO SINÁPTICA
diminuição da liberação de neurotransmissores
Inibição da ação dos neurotransmissores
 da excitabilidade da 
célula PoS
Ação central
Estágios da anestesia
Estágio I - Analgesia
Indivíduo consciente sonolento  de resposta frente a 	estímulos dolorosos amnésia no final do estágio. 
#  da transmissão sensorial no trato espinotalâmico
Estágio II - Excitação
Inconsciência, amnésia, resposta reflexa a estímulos 
	dolorosos; respiração irregular; agitação.
# Bloqueio de neurônios inibitórios e facilitação paradoxal 
	dos neurotransmissores excitatórios
 
Estágios da anestesia
Estágio III - Anestesia cirúrgica
Retomada da respiração espontânea e estende-se até a cessação 	total da respiração espontânea. 
# depressão progressiva das vias ascendentes no sistema reticular; 	supressão da atividade reflexa espinhal 
Estágio IV - Paralisia bulbar ou depressão medular
Depressão intensa dos centros vasomotor e respiratório
ANESTÉSICOS
 INALATÓRIOS
alvéolos
Concentração inspirada
capilar
pulmonar
VE
VD
tecidos
Fase (1)
 ventilação pulmonar
Fase (3)
 gradiente alvéolo pulmonar
 perfusão pulmonar
 solubilidade do gás no sangue
Fase (2)
 capacidade residual 
 funcional
Fase (4)
Fase (5)
 Fluxo sangüíneo
 gradiente de pressão sangue-
 fluído intrracelular
 coeficiente de solubilidade 
 sangue-tecido
(Penildon, 1985)
FARMACOCINÉTICA
PROPRIEDADES DOS ANESTÉSICO POR INALAÇÃO
0.16
2.0
12.00
METOXIFLUORANO
0.75
2.9
2.30
HALOTANO
1.68
1.4
1.80
ENFLUORANO
1.40
2.6
1.40
ISOFLUORANO
2.00
1.7
0.69
SEVOFLUORANO
6 – 7
1.3
0.42
DESFLUORANO
> 100
1.1
0.47
ÓXIDO NITROSO
CONCENTRAÇÃO ALVEOLAR MÍNIMA %
( CAM )
COEFICIENTE DE PARTIÇÃO CÉREBRO: SANGUE
COEFICIENTE DE PARTIÇÃO SANGUE: GÁS
ANESTÉSICO
Coeficiente de partição a 37o C. A CAM = Conc. Anestésica que promove imobilidade em 50% dos pacientes expostos a estímulos nociceptivos.
CAPTAÇÃO E DISTRIBUIÇÃO
Concentração cerebral  pressão parcial do gás
Taxa em que a concentração é atingida depende :
solubilidade do anestésico
concentração do anestésico no ar inspirido
taxa de ventilação pulmonar 
fluxo sangüíneo pulmonar e débito cardíaco (DC)
gradiente de concentração do anestésico entre o sangue arterial e o sangue venoso
TAXA DE EQUILÍBRIO
	É o fator mais importante que influencia a transferência de um anestésico do pulmão para o sangue arterial
 coeficiente de partição sangue:gás
 	define a afinidade relativa de um anestésico pelo 
	sangue em comparação ao ar
Quanto menor o coeficiente de partição sangue:gás
mais rápido será a indução anestésica e sua 
recuperação
 SOLUBILIDADE:
0.47
2.30
B) CONCENTRAÇÃO DO ANESTÉSICO NO AR INSPIRADO
 Conc. Anestésico inspirado Conc. nos alvéolos 	Conc. sangue arterial taxa de indução 	anestésica 
Na prática prefere- se um anestésico inalatório de solubilidade 	moderada no sangue como enflurano, isoflurano e 	halotano que apresenta índução anestésica lenta.
Halotano 	Concentração para indução = 3 a 4%
	 	 Concentração para manutenção = 1 a 2% 				
C) VENTILAÇÃO PULMONAR
Taxa da tensão do gás no sangue depende diretamente : 
I – freqüência respiratória ventilação
II – amplitude respiratória minuto 
 ventilação pulmonar = pequeno aumento na tensão arterial de anestésico de baixo coeficiente de grau de partição sangue: gás; porém aumenta significativamente a tensão arterial de um anestésico de moderado ou alto coeficiente de patição.
	
Quanto maior a taxa de ventilação pulmonar, mais rápido o processo 
de equilíbrio, principalmente para as drogas com alto coeficiente de 
partição sangue:gás
Interações com analgésicos opióides pode lentificar a indução da anestesia em função da depressão respiratória
C) VENTILAÇÃO PULMONAR
0.47
12
100%
20%
2.30
D) FLUXO SANGÜÍNEO PULMONAR
 débito cardíaco
 do fluxo pulmonar
 capacidade sanguínea
Lentificação do
  da tensão
Aumento do DC tende a lentificar a fase inicial de indução, porém acelera a fase posterior de equilíbrio
 Débito Cardíaco
VS x FC
INO CRONO
(força) (ritmo)
E) GRADIENTE DE CONCENTRAÇÃO ARTERIOVENOSO
Conc. Anestésico arterial/ venoso captação anestésico pelo tecido 
 Afinidade do tecido 
 Massa tecido
 Coeficiente de partição sangue:gás
	Fluxo sangüíneo dos tecidos: SNC, coração, fígado, rins, leito 	esplâncnico Juntos = 75% do débito cardíaco em repouso
# Massa muscular + pele = 50% massa corporal pouco perfundidos
 acumulam anestésicos mais lentamente 1/5 fluxo sangüineo 
 
FATORES QUE AFETAM A TAXA DE EQUILÍBRIO
GORDURA
GORDURA
Ventilação 
 alveolar
Débito cardíaco
Perfusão 
 lenta
 Coeficiente de partição grande
Equilíbrio lento
Perfusão 
 rápida
 Coeficiente de partição pequeno
Equilíbrio rápido
Tecidos
magros
METABOLIZAÇÃO
Anestésico geral SNC sangue ar expirado
 fígado ( Metab) Halotano 15 a 20% - Enfluorano 2 a 3%
ELIMINAÇÃO
Pulmão: principal via de eliminação
O tempo de recuperação é dependente da taxa de eliminação no cérebro depois que a concentração do anestésico no ar inspirado começa a diminuir
Os anestésicos menos solúveis no sangue e cérebro são mais rapidamente eliminados que os mais solúveis. Oxido nitroso > halotano ( + solúvel 5X Sg e 2X SNC ). 	 Recuperação + lenta
Ativação de correntes de K+  elevação do limiar
Diminuição na transmissão sináptica colinérgica  a duração 
	de abertura de canias catiônicos ativados pelos receptores 
	 nicotínicos (isoflurano)
	Hiperpolarização Canais de cloro receptor GABAA 
	(Benzodiazepínicos, barbitúricos, propofol e outros) 
	Na 	“organização” estrutural lipídica  fluidez da membrana
FARMACODINÂMICA
AG - limiar
de deflagração celular atividade neuronal 
FARMACODINÂMICA
Estágio I ou analgesia  Conc. AG Subst. Gelatinosa corno dorsal medula espinhal  atividade neuronal no trato espinotalâmico. 
Estágio II  Conc. AG  atividade neuronal  bloqueio de pequenos neurônios inibitórios. 
Estágio III  Anestesia cirúrgica  depressão vias ascendentes do sistema reticular ativador + supressão da atividade reflexa espinhal  relaxamento muscular. 
Estágio IV  Colapso cardiorrespiratório  depressão em doses muito elevadas dos centros vasomotor e respiratório do bulbo.
CARACTERÍSTICAS 
DOSE-RESPOSTA
A medida das concentrações alveolares de diferentes anestésicos em estados de equilíbrio estável proporciona sua potência relativa
	Concentração Alveolar Mínima (CAM) = DE50
Estado de anestesia  conc. AG SNC 
Dose baixa  Dor 
Dose elevada  Morte 
Pressão Parcial AG SNC  Pressão Parcial AG pulmão na fase de equilíbrio estável
5000
1000
100
10
1
0,1
0
50
10
1
0,1
0,01
0,001
Tetrafluoreto de carbono
Hexafluoreto de enxofre
Óxido nitroso Xefônio
Ciclopropano
Fluroxeno
Éter
Halotano Clorofórmio
Metoxiflurano
MAC (atm)
CORRELAÇÃO DA POTÊNCIA ANESTÉSICA COM COEFICIENTE DE PARTIÇÃO ÓLEO/GÁS
 AÇÕES FARMACOLÓGICAS - AGI
# Sistema Cardiovascular
# Reduzem a PA média  do débito cardíaco.
# Reduzem a freqüência cardíaca  atuação direta no nó sinusal + 	SNA. 
# Aumentam a pressão atrial  função miocárdica.
# Reduzem o consumo de O2 miocárdio  PA - força de contração 	do miocárdio.
# Reduzem os efeitos depressores dos anestésicos gerais inalados  	estimulação cirúrgica, hipercapnia, maior tempo cirúrgico( > 5h )
	
AÇÕES FARMACOLÓGICAS - AGI
# Sistema Respiratório
# Reduzem o volume corrente  Exceção oxido Nitroso
# Aumentam a freqüência respiratória  não é capaz de compensar a 	redução do volume.
# Anestésicos gerais  Depressores respiratórios 
	
CARACTERÍSTICAS DOS ANESTÉSICOS GERAIS INALATÓRIOS
 
# Coeficiente de partição sangue: gás  12.0
# Coeficiente de partição óleo: gás  65
# CAM ( % v/v)  1.9
# Indução e recuperação  Lenta
# Principais efeitos adversos  Irritação respiratória
					 Náuseas e vômitos
					 Risco de explosão
# Obs: Raramente usado.
ÉTER
“ÉTER ANESTÉSICO “
# Coeficiente de partição sangue: gás  2.4
# Coeficiente de partição óleo: gás  220
# CAM ( % v/v)  0.8
# Indução e recuperação  Média
# Principais efeitos adversos  Hipotensão arterial , arritmias 	cardíacas, hepatotoxidade, Hipertermia malígna ( raro).
# Obs: Uso comum.Vem sendo substituído pelas últimas gerações.
	Metabolismo significativo a trifluoracetato.
	
HALOTANO
“HALOTANO “
#Coeficiente de partição sangue: gás  0.5
# Coeficiente de partição óleo: gás  1.4
# CAM ( % v/v)  100 +
# Indução e recuperação  Rápida
# Principais efeitos adversos  Anemia ( uso prolongado ou 	repetido).
# Obs: Sua baixa potencia impede seu uso como único anestésico, 	devendo ser associado a outros anestésicos inalados.
	Bom efeito analgésico.
OXIDO NITROSO
“OXIDO NITROSO “
ENFLUORANO
#Coeficiente de partição sangue: gás  1.9
# Coeficiente de partição óleo: gás  98
# CAM ( % v/v)  0.7
# Indução e recuperação  Média
# Principais efeitos adversos  Leve risco de convulsões, 	Hipertermia malígna ( raro ).
# Obs: Muito usado. Características semelhantes aos do Halotano; 	porém, menor risco de hepatotoxidade.
ISOFLUORANO
#Coeficiente de partição sangue: gás  1.4
# Coeficiente de partição óleo: gás  91
# CAM ( % v/v)  1.72
# Indução e recuperação  Média
# Principais efeitos adversos  Poucos efeitos adversos , 	isquemia coronariana em pacientes predispostos.
# Obs: Muito usado como alternativa ao halotano.
DESFLUORANO
#Coeficiente de partição sangue: gás  0.4
# Coeficiente de partição óleo: gás  23
# CAM ( % v/v)  6.1
# Indução e recuperação  Média
# Principais efeitos adversos  Irritação das vias respiratórias, 	tosse, broncoespasmo .
# Obs: Utilizado para cirurgia ambulatorial em função da rapidez 	do início dos efeitos e rápida recuperação.
CARACTERÍSTICAS DOS ANESTÉSICOS GERAIS ENDOVENOSOS
BENZODIAZEPÍNICOS – SEDATIVOS- HIPNÓTICOS
DIAZEPAM – LORAZEPAM - MIDAZOAM 
# São hidrossolúveis, porém o Midazolan menor irritação 	local  torna- se lipossolúvel em pH fisiológico.
# Produzem um início mais lento da anestesia e uma menor 	depressão do SNC em comparação aos barbitúricos.
# Por via EV  prolongam o efeito de recuperação pós-	anestésica .
BENZODIAZEPÍNICOS – SEDATIVOS- HIPNÓTICOS
# O MIDAZOLAN  Aplicado 15 a 20 min antes da 	indução anestésica.
DIAZEPAM – LORAZEPAM - MIDAZOAM 
# Causam maior incidência de amnésia anterógrada ( maior 	50% )  Amnésia que ocorrem para eventos após a 	adm. da droga
# OS BENZODIAZEPÍNCOS SÃO ÚTEIS COMO PRÉ- 	MEDICAÇÃO.
OPIÁCEOS – Hipnoanalgésicos
MORFINA – FENTANIL – SUFENTANIL - ALFENTANIL 
# Altas doses  Anestesia geral. { 1 a 3 mg/Kgf morfina – 50 a 100 microgramas/ kgf fentanil.
# Mais recente  Sulfentanil
# Embora doses altas  paciente pode apresentar consciência durante a anestesia e recordações desagradáveis no pós- operatório.
OPIÁCEOS – Hipnoanalgésicos
# Podem causar depressão respiratória pós - op  	 		ventilação assistida + antagonistas ( naloxona ).
MORFINA – FENTANIL – SUFENTANIL - ALFENTANIL 
# Embora doses altas  paciente pode apresentar 	consciência durante a anestesia e recordações 	desagradáveis no pós- operatório.
# Causam maior rigidez  parede abdominal  Prejudica 	ventilação
# A derpessão respiratória pode ser minimizada  a dose 	opiáceo + associação com barbitúrico ou BZD.
OPIÁCEOS – Hipnoanalgésicos
MORFINA – FENTANIL – SUFENTANIL - ALFENTANIL 
# Alfentanil  Congênere do fentanil  Disponível para uso por via EV Procedimentos cirúrgicos de curta duração.
# Alfentanil + Fentanil + Droperidol ( derivado butirofenônico )  produzem analgesia e amnésia
# Alfentanil + Fentanil + Droperidol ( derivado butirofenônico ) + Oxido nitroso  produzem Neuroleptanestesia. 
TIOPENTAL
# Velocidade de indução e recuperação  Rápida ( se 	ocorrer acúmulo a recuperação passa a ser lenta).
# Principais efeitos adversos  depressão respiratória, 	 depressão 	cardiovascular, sensação de ressaca.
# Obs: Utilizado amplamente para fins de indução de 	rotina.
“THIO NENBUTAL “ - 
“THIOPENTAX “
ETOMIDATO
# Velocidade de indução e recuperação  Rápidas.
# Principais efeitos adversos  Efeitos excitatórios durante a 	indução e recuperação.
# Dor no local da injeção.
# Obs: Menor depressão cardiovascular e respiratória que o 	tiopental.
“AMIDATE “
# IMIDAZOL CARBOXILADO  Utilizado na indução 	para anestesias não prolongadas.
# Perda da consciência em segundos.
PROPOFOL
# Velocidade de indução e recuperação  Rápidas.
	Dor no local da injeção.
# Principais efeitos adversos  Supressão córtico supra-renal, 	depressão cardiovascular e respiratória.
# Obs: Rapidamente metabolizado. Pode ser usado em infusão 	contínua. 
“DIPRIVAN “
# É semelhante aos barbituratos, porém a recuperação é mais rápida.
# 2,6-diisopropilfenol ou dispropofol
CETAMINA
# Velocidade de indução e recuperação  Lentos.
# Principais efeitos adversos  Náuseas, 	vômitos, 	salivação pós operatória.
# Efeitos psicoticomiméticos após recuperação ( 	comuns ).
# Obs: Produz boa analgesia e amnésia. 
“KETALAR “; “KETAMIN “; “KETAMIN- S “
# Anestesia dissociativa  amnésia, catatonia e analgesia.
# Bloqueio do receptor excitatório ácido glutâmico  	subtipo NMDA
MIDAZOLAM
# Velocidade de indução e recuperação  Mais lentos 	que os demais.
	# Principais efeitos adversos  pouca depressão 		respiratória e cardiovascular.
	
“VERSERD “