AULA DE ANATOMIA MACROSCÓPICA DA MEDULA ESPINHAL

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AULA 
ANATOMIA MACROSCÓPICA DA MEDULA ESPINHAL E SEUS ENVOLTÓRIOS
Neuroanatomia
CONSIDERAÇÕES GERAIS:
Existem três tipos de medula: Óssea, Supra-renal e Espinhal.
É uma massa cilindróide de tecido nervoso situada dentro do canal vertebral, sem ocupá-lo completamente.
No adulto mede aproximadamente 45 cm, sendo um pouco menor na mulher.
Cranialmente a medula limita-se com o bulbo ao nível do forame magno, ao nível do osso occipital. Caudalmente tem importância clínica e no adulto situa-se na região de L2.
A medula termina afilando-se para formar um cone, o cone medular, que continua com um fino filamento meníngeo, denominado filamento terminal.
Apresenta duas dilatações:
Intumescência cervical e lombar.
São áreas em que fazem conexão com a medula as grossas raízes nervosas que formam os plexos braquial e lombossacral, destinadas a inervação dos MMSS e MMII, respectivamente.
A formação destas intumescências se deve a maior quantidade de neurônios, portanto, de fibras nervosas que entram ou saem destas áreas.
Sulcos longitudinais a percorrem em cada sua extensão e são eles: 
Sulco mediano posterior
Fissura mediana anterior
Sulco lateral anterior**
Sulco lateral posterior**
**Fazem conexão com as raízes ventrais e dorsais dos nervos espinhais, formado a partir dos filamentos radiculares.
A substância cinzenta localiza-se por dentro da branca e apresenta a forma de uma borboleta ou de um H.
Em cada lado apresenta três colunas: anterior, lateral e posterior. Sendo a coluna lateral aparece apenas na medula torácica e parte da medula lombar.
Substância cinzenta: localiza-se o canal central da medula ou canal do epêndima. 
Substância branca: É formada por fibras, a maioria mielínicas, que sobem e descem e que serão agrupadas de cada lado em três funículos ou cordões.
Funículo Anterior: entre a fissura mediana anterior e o sulco lateral anterior.
Funículo Lateral: entre os sulcos lateral anterior e lateral posterior.
Funículo Posterior: entre o sulco lateral posterior e o sulco mediano posterior, este último se liga a substância cinzenta pelo septo mediano posterior. Na parte cervical o funículo posterior é dividido pelo sulco intermédio posterior em fascículo grácil e cuneiforme. 
Existem 31 pares de nervos espinhais. Os quais correspondem 31 segmentos medulares assim distribuídos:
Cervicais: 08 pares
Torácicas: 12 pares
Lombares: 05 pares
Sacrais: 05 pares
Coccígeo: 01 par
Cervicais: 
O primeiro par de nervo espinhal (C1) emerge acima da primeira vértebra cervical (C1), portanto, entre ela e o osso occipital.
O oitavo par de nervo espinhal (C8) emerge abaixo da sétima vértebra cervical (C7). 
O mesmo acontece com os nervos espinhais abaixo de C8, que emergem, de cada lado sempre abaixo da vértebra correspondente.
A medula não ocupa todo o canal vertebral, pois termina ao nível de L2. 
Até o 4° mês de vida intra-uterina, medula e coluna crescem no mesmo ritmo, com isso, os nervos passando pelos respectivos forames intervertebrais dispõem-se horizontalmente formando com a medula um ângulo reto.
A partir do 4° mês, a coluna começa a descer mais do que a medula, como as raízes nervosas mantem suas relações com os respectivos forames intervertebrais, há o alongamento das raízes e diminuição do ângulo que elas fazem com a medula. 
Devido a diferença de ritmo de crescimento entre coluna e medula as vértebras T11 e T12 não estão relacionadas com os segmentos medulares do mesmo nome, mas sim com segmentos lombares. Assim, uma lesão de T12 pode afetar a medula lombar. Já uma lesão de L3 afetará apenas as raízes da cauda equina, com prognóstico diferente entre os dois casos.
Cauda equina: Composta pelas meninges e raízes nervosas dos últimos nervos espinhais, dispostas em torno do cone medular e filamento terminal.
Regra prática: Entre os níveis das vértebras C2 e T10 adiciona-se 2 ao número do processo espinhoso da vértebra e têm-se o número do segmento medular subjacente. Exemplo: processo espinhoso da vértebra C6 está sobre o segmento medular de C8. O da vértebra T10 está sobre o segmento T12, os de T11 e T12 correspondem aos 05 segmentos lombares, L1 corresponde aos 05 segmentos sacrais. Essa regra não é muito exata, especialmente nas vértebras logo abaixo de C2, mas na prática funciona bem.
ENVOLTÓRIOS DA MEDULA
Dura-máter:
Mais externa
Espessa e resistente
Envolve toda a medula formando o saco dural
Cranialmente continua com a dura-máter craniana e caudalmente termina em um fundo de saco ao nível da vértebra S2.
Prolongamentos laterais embainham as raízes dos nervos espinhais, continuando com o tecido conjuntivo (epineuro), que envolve estes nervos.
Aracnóide:
Entre a dura-máter e pia-máter.
Folheto justaposto à dura-máter e trabéculas aracnóideas que une aracnóide a pia-máter.
Pia-máter:
Mais delicada e mais interna.
Adere ao tecido nervoso da medula e penetra na fissura mediana anterior.
Caudalmente forma um filamento esbranquiçado denominado filamento terminal. Este, perfura o fundo de saco dural e continua até o hiato sacral. Com isso, o filamento terminal recebe vários prolongamentos de dura-máter e passa a ser denominado filamento da dura-máter espinhal.
EXPLORAÇÃO CLÍNICA DO ESPAÇO SUB-ARACNÓIDEO
O saco dural e aracnóide que o acompanha terminam em S2, enquanto a medula termina mais acima, em L2. Entre esses dois níveis, o espaço subaracnóide é maior, contém maior quantidade de líquor e nele se encontram apenas o filamento terminal e as raízes que formam a cauda equina, não havendo perigo de lesão da medula.
Finalidades da retirada do líquor:
Fins terapêuticos ou diagnósticos
Medida da pressão do líquor
Introdução de substâncias que aumentam o contraste das radiografias, tais como o ar, hélio e certos sais de iodo em uma técnica conhecida como mielografia. 
ANESTESIAS NOS ESPAÇOS MENÍNGEOS
Ocorre a introdução nos espaços meníngeos da medula a fim de bloquear as raízes nervosas que os atravessam. Exemplo: Cirurgias das extremidades inferiores, períneo, da cavidade pélvica e em algumas cirurgias abdominais.
Anestesias raquidianas: Anestésico introduzido no espaço subaracnóideo por meio de uma agulha que pode penetrar no espaço entre as vértebras (L2-L3, L4-L5), a agulha perfura a pele e a tela subcutânea, o ligamento interespinhoso, ligamento amarelo, a dura-máter e a aracnóide.
Anestesias Epidurais (ou peridurais): Anestésico introduzido no espaço epidural, onde se difunde e atinge os forames intervertebrais, pelos quais passam as raízes dos nervos espinhais. Certifica-se de que a pinta da agulha atingiu o espaço epidural quando se observa uma súbita baixa de resistência indicando que ela acabou de perfurar o ligamento amarelo.
As anestesias epidurais não apresentam o inconveniente das anestesias raquidianas, como dor de cabeça por perfuração da dura-máter e vazamento do líquor.
“Devemos abraçar nossas causas, nossos ideais e objetivos de vida com força e garra. Pois bem, literalmente falando, você deve agarrar as oportunidades que aparecem em sua vida e jamais desistir.”
Luís Alves