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Apostila semiologia cardiológica

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de pressão e volume dos ventrículos, que vinham em uma medida constante 
desde o enchimento lento. Normalmente, essa fase é silenciosa. Contudo, em alguns 
indivíduos jovens normais e em algumas situações patológicas, a contração atrial 
contra um ventriculo com pressão aumentada leva ao choque de um volume de 
sangue contra as paredes desse ventrículo, gerando um som de baixa frequência 
chamado de quarta bulha cardíaca (B4). Quando auscultada, a B4 geralmente indica 
sobrecarga de pressão do ventrículo acometido. Após a contração atrial, ocorre o 
estímulo e a contração do ventrículo, que entra em sístole novamente, reiniciando o 
ciclo cardíaco. 
A figura abaixo resume as curvas de pressão atrial, ventricular, aórtica, a curva de 
volume ventricular, associando-as ao traçado eletrocardiográfico e às bulhas 
cardíacas. 
 
 
Bibliografia 
• Semiologia Cardiovascular; Couto, A., A.; Nani, E.; Mesquita, E., T.; Pinheiro, 
L., A., F.; Filho, L., J., M., R.; Bruno, W.; editora Atheneu 
• Tratado de Semiologia Médica; Swartz, M., H.; editora Saunders elsevier 
• Tratado de Doenças Cardiovasculares; Braunwald; oitava edição; editora 
Saunders elsevier 
• Medicina Interna; Harrison; décima sétima edição; editora Artmed 
• Semiologia Médica; Mário Lopes; terceira edição; editora Atheneu 
 
Semiologia Cardiivascular 
Pulso Jugular Venoso 
por Cássio Martins 
 
Introdução 
 Pulso venoso é a onda de volume, expressa clinicamente na veia jugular, que 
representa o retorno venoso para o coração direito. Tem grande importância clínica, 
pois expressa toda a dinâmica de funcionamento do ventrículo e átrio direito, além de 
fornecer outras informações a respeito de outros locais, como a circulação pulmonar 
por exemplo. Desa forma, pode-se dizer que o pulso arterial está para a ejeção 
ventricular esquerda assim como o pulso venoso está para o enchimento ventricular 
direito. 
Como examinar o Pulso Venoso ? 
 A veia de escolha para se examinar o pulso venoso é a veia jugular interna 
direita, que pode ser observada na margem anterior do esternocleidomastóideo ou no 
trígono formado pela articulação esternoclavicular, ramo esternal do 
esternocleidomastóideo e ramo clavicular do mesmo músculo. 
 
 A veia jugular externa não deve ser a primeira escolha para o exame, pois 
possui vávulas no seu interior e não está em coluna reta com o átrio direito como está 
a jugular interna. Contudo, pela dificuldade de visualização desta última, e pela 
facilidade de acesso da jugular externa, esta é a veia examinada na maioria das vezes 
na prática clínica. O paciente deve estar deitado em decúbito dorsal, com a cabeceira 
da cama elevada à 45 graus. A distância vertical da porção mais alta pulsante da veia 
para o ângulo de Louis é a pressão venosa do paciente em centímetros de água, que 
não deve ser maior que 3 ou 5. 
 
 
 
 
 
Causas de Pressão Venosa Aumentada 
 Existem inúmeras causas de aumento da pressão venosa central, sendo 
alguma delas fisiológicas, como o ato de falar, ou o exercício físico. Contudo, existem 
causas que refletem patologias, tanto de origem cardíaca, como uma insuficiência ou 
estenose tricúspide, tamponamento cardíaco ou pericardite constrictiva, como de 
origem não cardíaca, como no pneumotórax, enfisema, tosse e hipertensão arterial 
pulmonar. 
 Um fato interessante que deve despertar a atenção do examinador é a 
presença de uma jugular túrgida mas sem pulsações, que na maioria das vezes está 
relacionada com uma falta de comunicação do átrio direito com o sistema jugular, 
sendo que as causas mais comuns são a formação de um trombo dentro da veia cava 
superior ou uma compressão extrínseca, mais comumente por um tumor mediastinal. 
 
Diferenças entre o Pulso carotídeo e o venoso 
 Se o examinador quando à beira do leito ficar em dúvida se o que ele está 
vendo é um pulso venoso ou o pulso carotídeo, pode-se observar algumas 
características que permitem diferenciar os dois. As mesmas são resumidas na tabela 
abaixo. 
 
 Outra manobra que permite a diferenciação entre os dois pulsos é a pesquisa 
do Refluxo Hepatojugular. Ela consiste na compressão do hipocôndrio direito do 
paciente por pelo menos 10 segundos, gerando um aumento da turgência ou da 
coluna de sangue na jugular do mesmo. Esse sinal além de ser útil para tal 
diferenciação, é bem específico de insuficiência ventricular direita. 
 
Morfologia do Pulso Venoso 
 O pulso venoso completo é formado por três ondas positivas, chamadas de 
ondas “a”, “c” e “v”, e duas deflexões negativas, chamados colapsos “x” e “y”. Sendo 
que normalmente a onda “a “ é a maior onda positiva e o colapso “x” é a maior 
deflexão negativa. A ondas do pulso venoso correspondem à curva de pressão do 
átrio direito e estão demonstradas na figura abaixo. 
 
 
 
 Onda “a”: corresponde à sístole atrial; se localiza logo antes de B1. 
 Onda “c”: corresponde ao abaulamento da valva tricúspide em diração ao átrio 
direito durante a sístole ventricular; sendo tambem atribuída à uma contaminação pelo 
pulso carotídeo. 
 Colapso “x”: também conhecido como colapso sistólico do pulso venoso; é 
causado pela diástole atrial, assim como pelo deslocamento do plano valvar tricúspide 
para baixo em direção à ponta do coração durante o relaxamento isovolumétrico 
ventricular. 
 Onda “v”: é resultado da chegada do sangue no átrio direito, causando um 
aumento da pressão do mesmo, levando à formação de uma onda positiva; se localiza 
próximo à B2. 
 Colapso “y”: resulta da saída de sangue do átrio direito para o ventrículo direito 
no momento do enchimento rápido; diferentemente do colapso “x”, o colapso “y” é 
diastólico. 
 
Alterações do Pulso Venoso Jugular 
Onda “a” 
 Gigante: É resultado da contração atrial vigorosa frente à uma pressão 
diastólica muito aumentada do ventrículo, ou por causa de alguma obstrução à 
passagem de sangue para o mesmo. Observa-se uma onda de amplitude aumentada 
regularmente, próximo de B1. As principais causas são: Hipertensão Arterial 
Pulmonar; Estenose tricúpide; Hipertofia de VD; Mixoma em AD que obstrua o orifício 
valvar; e Estenose pulmonar. Curva azul na figura. 
 Duração aumentada: Não identificável clinicamente, somente com o auxílio do 
flebograma jugular. Indica hipertrofia de AD. A duração da onda é maior, pois o tempo 
de despolarização do átrio é maior. 
 Ausente: Presente na fibrilação atrial, onde não há contração efetiva dos 
átrios. Curva verde na figura. 
 
 Em “Canhão”: Resulta da contração atrial contra uma valva tricúspide ainda 
fechada. É tipicamente encontrada no BAV de 3˚ grau, onde o átrio, ao bater 
assincronicamente com o ventrículo, se contrai no mesmo instante que este último, 
gerando a onda “a” em “canhão”. Esta onda é observada exatamente junto de B1 e de 
maneira irregular, ou seja, não está presente a todo ciclo (como visto na figura abaixo), 
difentemente da onda “a” gigante. 
 
 
 
Colapso “x” 
 Como depende do relaxamento atrial, pode desaparecer na fibrilação atrial. 
Além disso, está frequentemente diminuído na Insuficiência tricúspide, sendo 
substituído por uma onda positiva. Isso pode ser explicado pela incapacidade valvar 
de impedir o fluxo retrógrado de sangue para o AD gerando um grande volume e 
pressão positiva nessa fase, que normalmente deveria apresentar um queda da 
pressão. 
 
Onda “v”: 
 A onda “v” apresenta-se aumentada nos casos em que o AD recebe volumes 
muito grandes de sangue durante o seu enchimento. Isso é bem nítido na Insuficiência 
Tricúspide, onde a onda “v” pode ser chamada de “gigante”.