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Apostila semiologia cardiológica

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sístole auscultatória, que é o período entre B1e B2, e 
a diástole auscultatória, que compreende o espaço entre B2 e B1. 
 Realizado esse passo, o examinador está apto a localizar qualquer som dentro 
do ciclo cardíaco, o que essencial para a correta compreensão do mesmo. A partir 
desse momento o examinador deve-se perguntar: 
1. O ritmo é regular ? 
2. Como estão as Bulhas ? Hiper ou Hipofonéticas ? Desdobradas 
? Apresenta B3 ou B4 ? 
3. Como está a sístole ? Tem Sopro ? Click ? Atrito ? 
4. Como está a diástole ? Tem Sopro ? Estalido ? Atrito ? 
 
 
 Importante lembrar que esse é um roteiro resumido do que o examinador pode 
encontrar na ausculta cardíaca e funciona somente para o mesmo não deixar os 
dados mais básicos passarem despercebidos. Além de que, como dito anteriormente, 
a mehor rotina é aquela criada pelo próprio examinador, desde que ela não deixe de 
contemplar nenhuma parte do exame. 
 
 
 
 
Manobras Auxiliares 
 
 Muitas vezes, o examinador ficará em dúvida ao auscultar um determinado 
som cardíaco, de modo que não consiga diferencia-lo de um outro som, ou que seja 
necessário amplificar esse som auscultado. Para tal, o profissional lança mão da 
ausculta dinâmica, que se caracteriza pelo uso de diversas manobras como mudança 
de posição ou respiração para melhorar a acurácia do exame. A principais manobras 
são: 
 
 Inspiração profunda: quando o paciente inspira, a pressão intra-torácica 
diminui, o que aumenta o retorno venoso e consequentemente aumenta o volume no 
lado direito do coração, por isso, essa manobra amplifica os fenômenos oriundos 
destas câmaras cardíacas, por exemplo na Insuficiência tricúspide. 
 
 Müller: uma variante da inspiração profunda, onde o paciente irá inspirar mas 
com o dedo indicador de uma das mãos na boca e a outra mão “tapando”o nariz. Será 
como se o paciente estivesse “chupando o dedo”. O resultado é o mesmo que o da 
inspiração, com a vantagem de se eliminar os ruídos respiratórios. É particulamente 
indicada nos pacientes com a respiração muito ruidosa. 
 
 Valsalva: é o contrário da inspriração profunda, onde o paciente fará uma 
expiração com a glote fechada ou contra algum obstáculo que impeça a saída de ar 
dos pulmões, como a mão do próprio paciente. Nesse caso, a pressão intratóracia 
aumenta e diminui o retorno venoso, o que diminui o volume em todas a cavidades do 
coração. Essa manobra diminui a intensidade de todos os sopros do coração, mas 
aumenta o sopro da cardiomiopatia hipertrófica e antecipa o click e prolonga o sopro 
do prolapso mitral. Essas alterações serão explicadas melhor nas aulas de Estenose 
Aórtica e Insuficiência Mitral. Essa manobra é contra-indicada no paciente com 
Síndrome coronariana ou Insuficiência Cardíaca. 
 
 Mudança de posição do paciente de deitado para ortostático ou de cócoras 
para em pé: ambas as manobras reduzem o retorno venoso e portanto diminuem 
todos o sopros do coração, com excessão do sopro da cardiomiopatia hipertrófica e do 
prolapso mitral, que irão sofrer a mesma influência da manobra de Valsalva. 
 
 Mudança de posição do paciente de em pé para cócoras: causa aumento do 
retorno venoso, aumentando o volume em todas as cavidades cardíacas, o que 
acentua ou não altera todos os sopros do coração, mas diminui o sopro da 
cardiomiopatia hipertrófica e atrasa o click e o sopro do prolapso mitral. 
 
 Elevação passiva dos membros inferiores do paciente: aumenta o retorno 
venoso para o lado direito do coração, de modo que amplifica o fenômenos oriundos 
dessas câmaras. Por aumentar o volume no ventrículo esquerdo, essa manobra causa 
a diminuição no sopro da cardiomiopatia hipertrófica. 
 
 Exercício isométrico: caracterizado pelo handgrip; pede-se para o paciente 
cerrar os punhos fortemente, isso aumenta a resistência vascular periférica, o que 
aumenta os sopros gerados no lado esquerdo do coração, com excessão do sopro da 
estenose aórtica. Isso explica-se pelo fato do aumento da pré-carga, diminuir a saída 
de sangue do ventrículo esquerdo, de modo que diminui a intensidade do sopro da 
estenose aórtica. Está contra-indicado na doença coronariana. 
 
 Execício isotônico: caracterizado pela repetição de um exercício, como fazer 
polichinelos; isso aumenta o fluxo sanguíneo, o que aumenta os sopros originados do 
lado esquerdo do coração. 
 
 Utilização de drogas vasoativas: caracteriza-se pelo uso de drogas 
vasoconstrictoras ou vasodilatadoras para estudo dos respectivos efeitos. Devido à 
insegurança da administração dessas drogas nos paciente e pela efetividade dos 
outros métodos, são muito pouco utilizadas. 
 
 
Primeira Bulha 
 A primeira bulha (B1) é um som de curta duração originado do fechamento das 
valvas atrioventriculares, mitral (M1) e tricúspide (T1). É melhor percebida com o 
paciente em decúbito dorsal, com o diafragma do estetoscópio nos focos mitral e 
tricúspide. Como dito anteriormente, é identificada por ser a bulha que coincide com o 
pulso carotídeo. 
Desdobramento Fisiológico de B1 
 Normalmente, a valva mitral fecha-se antes da valva tricúspide. Contudo esse 
intervalo é muito pequeno e o ouvido humano não consegue perceber, de modo que 
M1 e T1 geram um mesmo som, tipicamente representado como um “Tum”. Em 
algumas pessoas, esse intervalo é um pouco maior e os dois componentes de B1 
conseguem ser auscultados, gerando um som tipicamente representado por um 
“Trum”. Isso não reflete morbidade, é somente uma variante do normal. Esse 
desdobramento somente é auscultado no foco tricúspide, porque esse é o único foco 
onde é possível ouvir T1, em todos os demais focos o som de M1, por ser muito mais 
alto, ofusca T1. 
Hiperfonese de B1 
 Quando a primeira bulha possui sua intensidade maior do que quando 
auscultada normalmente, ou seja, quando ela está mais “alta”, diz-se que está 
hiperfonética. As principais causas para da hiperfonese de B1 se dividem em causas 
extra-cardíacas e causas cardíacas. 
 Extra-cardíacas: atuam facilitando a transmissão do som gerado no coração 
até o tórax do paciente. Portanto se resumem basicamente ao diâmetro ântero-
posterior do tórax do doente. De modo que crianças e adultos muito magros podem ter 
a primeira bulha aumentada ao exame físico. 
 Cardíacas: diversas são as causas cardíacas que levam à hiperfonese de B1, 
dentre elas cabe destacar: 
 Síndromes hipercinéticas: uma vez que os sons gerados no coração 
são oriundos da aceleração e desaceleração do sangue e das 
estruturas cardíacas, situações em que esses componentes estão 
atuando com velocidade aumentada geram sons mais altos. 
Basicamente, as vávulas AV fecham com uma velocidade muito grande 
gerando uma B1 hiperfonética. 
 
 Sobrecarga de Pressão: situações em que o ventrículo está submetido 
à uma pressão muito grande (Estenose aórtica e HAS de longa data) 
fazem com que este responda se hipertrofiando, de modo a gerar uma 
contração mais forte. Essa contratilidade aumentada faz com que a 
valva se feche mais rápido e gera uma bulha hiperfonética. 
 
 Estenose mitral: a limitação do fluxo do átrio para o ventrículo gera um 
acúmulo de sangue no primeiro, o que aumenta a pressão dentro do 
mesmo. Dessa forma, na diástole, a pressão no átrio é muito maior do 
que no ventrículo, deixando a valva mais aberta. Conforme a pressão 
no ventrículo aumenta (pelo acúmulo de sangue e contração ventricular) 
a valva atrioventricular, que deveria ir fechando em situações 
fisiológicas, se mantém aberta porque a pressão no átrio é muito 
grande. Dessa forma, quando o ventrículo finalmente supera a pressão 
reinante no átrio, a valva ainda está muito aberta e fecha dessa posição