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BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES Sabrina Bäumer Mestranda PPGMV/UFSM Universidade Federal de Santa Maria Centro de Ciências Rurais Curso de Medicina Veterinária Disciplina de Anestesiologia Veterinária INTRODUÇÃO Agentes curarizantes, relaxantes musculares de ação periférica ou antagonistas nicotínicos Bloqueiam a condução do impulso nervoso entre a junção nervosa e muscular sem ação no SNC Paralisia ou fraqueza muscular Profundo relaxamento muscular Cirurgias: oftálmicas, ortopédicas, torácicas, laminectomias, laparotomias Casos de instabilidade respiratória: Ventilação controlada Sem efeito anestésico, analgésico ou hipnótico HISTÓRICO Veneno utilizado por tribos da Bacia Amazônica e Equador Ponta das flechas durante a caça: paralisava e matava a presa por asfixia Segredo: Plantas Strychnos toxifera ou Chondodendron tomentosum 1856 - Estudos de Claude Bernard Elucidou o mecanismo de ação do curare: Ação não depende do SNC bloqueio da condução do estímulo nervoso ao músculo não afetando diretamente músculo ou nervo e não modifica a sensação 1914 – Grande avanço do conhecimento da fisiologia neuromuscular 1928 – Caux utilizou o curare para obter relaxamento em anestesia com óxido nitroso e oxigênio 1935 – King isolou a d-tubocurarina e determinou sua estrutura química Produção comercial em 1940 1942: Griffitth e Johnson utilização clínica do curare durante anestesia geral máximo relaxamento muscular Histórico 1952 – Hall: Primeiro relato do uso de BNM em anestesia veterinária Royal Veterinary College (Londres) Conceito de anestesia balanceada: Histórico Narcose + Analgesia + Relaxamento muscular NOÇÕES SOBRE ANATOMIA DA JUNÇÃO NEUROMUSCULAR Os corpos celulares dos neurônios motores que suprem o músculo situam-se na medula espinhal A parte terminal do axônio é especializada, projetada para produzir e liberar acetilcolina Junção neuromuscular: Sinapse formada pelo terminal nervoso + estreito intervalo (Fenda sináptica) + placa terminal NOÇÕES SOBRE A TRANSMISSÃO NEUROMUSCULAR NOÇÕES SOBRE ANATOMIA DA JUNÇÃO NEUROMUSCULAR Fibra nervosa (Região pré-sináptica) O neurônio motor origina-se no corno dorsal da medula e segue até a junção neuromuscular como um longo axônio mielinizado, permitindo altas velocidades de condução. Sua região distal é ramificada e inerva várias fibras musculares NOÇÕES SOBRE ANATOMIA DA JUNÇÃO NEUROMUSCULAR Fibra muscular (Região pós-sináptica) Músculo Fibras de actina e miosina Membrana de cada fibra muscular (sarcolema) Túbulos transversos (túbulos T) que levam o potencial de ação para o interior da fibra Junto aos túbulos transversos Retículo sarcoplasmático (depósito de cálcio na fibra) Região central de cada fibra Placa terminal (recebe os estímulos químicos: acetilcolina) Esta região possui os receptores pós-sinápticos de acetilcolina (colinérgicos nicotínicos) Canais iônicos Canais de cálcio NOÇÕES SOBRE A TRANSMISSÃO NEUROMUSCULAR Neurotransmissor: ACh Sintetizada a partir de colina e acetato Armazanada em pequenas vesículas Inicia com a chegada de um potencial de ação na terminação nervosa Abertura dos canais de cálcio e entrada deste íon para o interior da fibra nervosa Fusão das vesículas de acetilcolina com a memb. nervosa e liberação na fenda sináptica NOÇÕES SOBRE A TRANSMISSÃO NEUROMUSCULAR Acetilcolina liga-se aos receptores nicotínicos da placa terminal promovendo abertura de canais dependentes Entra sódio e sai potássio da célula muscular Despolarização CONTRAÇÃO Acetilcolina é rapidamente hidrolisada em acetato e colina pela acetilcolinesterase Canais iônicos da placa terminal e canais de sódio se fecham RELAXAMENTO SEQUÊNCIA DO BLOQUEIO NEUROMUSCULAR 1. Face e cauda 2. Extremidades dos membros e musculatura cervical 3. Terço proximal dos membros 4. Músc. Fonadores 5. Região abdominal 6. Músc. Intercostais 7. Diafragma A recuperação do bloqueio ocorre na ordem inversa. Indispensável ventilação artificial!!! AGENTES BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES Despolarizantes (não-competitivos) Atuam no receptor de modo semelhante ao do neurotransmissor, determinando uma despolarização mantida ou sustentada. Não despolarizantes (competitivos ou “curarizantes verdadeiros”) Atuam por bloqueio receptor colinérgico, impedindo a despolarização da membrana pós-sináptica (fibra muscular) e consequentemente impedem a contração. BLOQUEADORES DESPOLARIZANTES OU NÃO COMPETITIVOS Agem nos receptores como a ACh, determinando uma despolarização contínua ou sustentada da placa motora Contato do receptor nicotínico com o agonista por tempo prolongado cessa a resposta ao agonista A decomposição mais rápida da Ach não permite isso Succinilcolina permanece mais tempo: dispara a despolarização Receptor fica exposto ao BNM por um determinado tempo e pára de responder relaxamento muscular BLOQUEADORES DESPOLARIZANTES OU NÃO COMPETITIVOS Os bloqueadores não despolarizantes são caracterizados por duas fases (I e II) Fase I (inicial: despolarização mantida ou sustentada + fasciculações ou contração muscular desorganizada) Administração intermitente (infusão, doses repetidas ou sobredoses) Fase II (Características do bloqueio não- despolarizante devido a um metabólito da succinilcolina que permanece por um longo período no receptor promovendo > tempo de paralisia) BLOQUEADORES DESPOLARIZANTES OU NÃO COMPETITIVOS Efeito da dessensibilização do receptor, produzida pela presença constante do agente despolarizante Relaxamento muscular SUCCINILCOLINA (SCOLINE®) Único deste tipo utilizado na clínica (Decametônio) Ação ultra-curta Intubação endotraqueal rápida e reversão de laringoespasmo Fasciculação e dores musculares Doses: caninos e felinos 0,1-0,3 mg/kg IV Injeção IV início de ação <1min. Período de ação: caninos 10-20min felinos 2-3min Bloqueadores despolarizantes SUCCINILCOLINA (SCOLINE®) Sist. Respiratório ↑secreções brônquicas Sist. Cardiovascular Sobredoses histamina hipotensão Ação nos receptores muscarícos cardíacos: arritmia, bradicardia, taquicardia ↑PIC e ocular (fasciculações musculares) Paralisia prolongada Mialgia Bloqueadores despolarizantes SUCCINILCOLINA (SCOLINE®) Biotransformação Plasmática Pseudocolinesterase: produzida no fígado (cuidar em doença hepática, caquexia, anemia, prenhez, mal nutridos) Excreção Renal, 5-10% sob forma ativa Uso clínico Intubação rápida. Está em desuso pois doses repetidas ↑ muito tempo de ação Bloqueadores despolarizantes BLOQUEADORES NÃO DESPOLARIZANTES OU COMPETITIVOS Competem com a acetilcolina pelos receptores da placa motora (bloqueio do receptor colinérgico) Não ocorre o aumento da permeabilidade da membrana pós-juncional ao sódio e a subsequente despolarização da membrana relaxamento muscular A completa interrupção da contração ocorre após a ocupação de 90-95% dos receptores BLOQUEADORES NÃO DESPOLARIZANTESOU COMPETITIVOS Principais características: Aparecimento lento de efeitos e ausência de fasciculação Reversão de seus efeitos por agentes anticolinesterásicos ↑ [ACh] haverá deslocamento do antagonista do receptor D-TUBOCURARINA (TUBARINE®) Curare Alcalóide obtido de plantas do gênero Chondodendron e Strychnos Inicialmente concentra-se na junção neuromuscular após é distribuída Reduzir a dosagem no caso de doses repetidas É biotransformada no fígado; maior parte é excretada inalterada via renal Intensos efeitos cardiovasculares em cães (contra-indicado) Bloqueadores não-despolarizantes GALAMINA (FLAXEDIL, RELAXAN®) Primeiro relaxante muscular sintético utilizado na clínica Age de maneira semelhante à d-tubocurarina mas com efeito +prolongado Efeito direto em β-adrenoceptores cardíacos: ↑FC e ↑PA Excretado intacto pelos rins Atualmente em desuso (síntese de novos bloqueadores com menores efeitos colaterais) Bloqueadores não-despolarizantes ATRACÚRIO (TRACRIUM®) Desenvolvido mais recentemente, cada vez mais utilizado Período de latência curto: 2-3 min Período de ação intermediário Caninos 0,2-0,5 mg/kg Período hábil 20-40min Felinos 0,1-0,2 mg/kg Período hábil 20-30min Bloqueadores não-despolarizantes ATRACÚRIO (TRACRIUM®) Sistema cardiovascular: Desprovido de efeitos colaterais >2mg/kg: histamina (lento e diluído) Biotransformação: Plasmática: Eliminação de Hofmann (doses repetidas não causam efeitos cumulativos) Uso em hepatopatas e nefropatas!! Uso clínico: Pouco cumulativo Infusão contínua (0,2 mg/kg + 0,5 mg/kg/h) Bloqueadores não-despolarizantes PANCURÔNIO (PAVULON, MIOBLOCK®) 5x + potente que a tubocurarina e 10x + que a galamina Período de latência longo: 4 min Período de ação longo: 60-90 min A duração da ação ↑ com doses repetidas Doses caninos e felinos 0,05-0,1 mg/kg Período hábil de 30-40min Bloqueadores não-despolarizantes PANCURÔNIO (PAVULON, MIOBLOCK®) Sistema cardiovascular: - ↑FC, PA e DC (bloqueio muscarínico cardíaco, liberação de noradrenalina e efeito vagolítico na terminação nervosa pós-ganglionar) Biotransformação: hepática Excreção: Renal e 10% pela bile ↑tempo de bloqueio NM na insuficiência renal: Não usar em nefropatas!!! Uso clínico: limitado pelo expressivo bloqueio NM residual (complicações pulmonares pós- operatórias) Bloqueadores não-despolarizantes VECURÔNIO (NORCURON®) Obtido do brometo de pancurônio sem efeito acumulativo e < latência (ação rápida) Duração de bloqueio NM intermediário Ao contrário do pancurônio pode ser usado em nefropatas Excreção via hepática Biotransformação desprezível Estabilidade cardiovascular Dose Caninos 0,05-0,1 mg/kg Felinos 0,03 mg/kg Bloqueadores não-despolarizantes OUTROS BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES Introduzidos recentemente na Medicina Humana, sem efeitos cardiovasculares Doxacúrio e pipecurônio: Longa duração de efeito (80-120 min) Rocurônio e mivacúrio: Ação intermediária Rocurônio: duração 30-40 min; efeito máx 2 min após aplic. (+rápido BNM não-desp.) Mivacúrio: duração 12-18 min; metabolização plasmática (rápida recuperação) ANTAGONISTAS DE BLOQUEADORES NÃO DESPOLARIZANTES Inibidores da AChE Neostigmina 0,1mg/Kg IV Efedrônio 0,5-1mg/Kg IV Promovem acúmulo de ACh na fenda sináptica deslocando a molécula do bloqueador do receptor colinérgico nicotínico Acúmulo de Ach em receptores colinérgicos muscarínicos do organismo Bradicardia, salivação, ↑micção e defecação Anticolinérgico: Atropina 0,03 mg/Kg CONSIDERAÇÕES FINAIS Efeitos colaterais Bloqueio da transmissão colinérgica nos gânglios e receptores muscarínicos cardíacos Liberação de histamina D-tubocurarina, succinilcolina, galamina e atracúrio Salivação, secreção e espasmo brônquico, ↓PA Cão e gato Injetar lentamente + anti-histamínicos Hipotermia (retarda) e idosos (sensíveis) A maioria dos anestésicos promove ↓SNC e ↓centro respiratório BNM Ventilação controlada: adequada oxigenação e eliminação CO2 Melhor relaxamento muscular no ato cirúrgico Conhecer a farmacologia e monitorar atentamente Considerações finais Consciência durante bloqueio neuromuscular é bastante traumático Associar com anestésicos e analgésicos Promover a perda da consciência e da dor Monitoração do paciente sob bloqueio e anestesia Perda dos padrões de profundidade anestésica FC e PA: evitar planos superficiais Considerações finais bina_vet@hotmail.com Obrigada!
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