HEMORRAGIAS DE SEGUNDA MITAD DE EMBARAZO

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HEMORRAGIAS DE SEGUNDA MITAD DE EMBARAZO
Dr. Leonardo Flores Ribera
Ginecólogo-Obstetra-Ecografista
PLACENTA PREVIA
Inserción placentaria en segmento inferior uterino
Se manifiesta con sangrado
25% asintomática
FRECUENCIA
1 de cada 200 a 300 embarazos
Mayor en las multíparas
Mayor en mujeres de mas de 35 años
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Aumento en el desarrollo de vasos sanguíneos 
Vellosidades coriales invaden el musculo, aumentando el riesgo de accretismo placentario
Placenta mas delgada, de mayor tamaño y mas irregular
Cotiledones atróficos
Membranas gruesas, frágiles y rugosas
Cordón excéntrico
UBICACIÓN DE LA PLACENTA
Lateral
Se inserta en segmento inferior a 10 cm de OCI
Marginal
Reborde placentario alcanza borde de OCI
Oclusiva parcial o central parcial
Se implanta sobre OCI ocluyéndola parcialmente
Oclusiva o central total
Se implanta sobre OCI ocluyéndola totalmente
ETIOLOGÍA
Tardía aparición de la capacidad de fijación del trofoblasto
Precoz ectópico, normal fijación en cuerpo, tardía placenta previa, mas tardía aborto
Capacidad de fijación del endometrio disminuida
Endometritis 
Alteraciones endometriales
Cesáreas, legrados
 
DIAGNÓSTICO
Hemorragia
90% de los casos
Líquida, roja, rutilante
Sin dolor, generalmente durante el sueño
Intermitente
Por formación del segmento inferior produce desprendimiento con ruptura de vasos
Durante el parto, al iniciarse la dilatación
Presentaciones viciosas
Impide y dificulta el descenso y encajamiento
Tacto vaginal
Proscrito, remueve cotiledones y coágulos
Se palpa almohallidamiento por placenta
Ecografía
Diagnostico de certeza
En la inserción en cara posterior se produce sombra acústica
ECOGRAFÍA
Migración placentaria
Hasta 34 semanas 
Por formación del segmento inferior, eleva la placenta y la aleja de OCI
Regresión y atrofia de estructuras placentarias por escaza vascularización 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
De origen ginecológico
Exocervicitis, cáncer de cuello uterino y rotura de varices vaginales
De origen gravídico
Desprendimiento de placenta normalmente inserta
Rotura del seno circular, juntamente con rotura de membranas, el feto muere rápidamente
TRATAMIENTO
Sangrado escaso y menos de 36 semanas
Inducir madurez pulmonar del feto
Reposo absoluto
Control e hemorragia
Uteroinhibidores (si es necesario)
Si tiene mas de 4 cm de dilatación y placenta no oclusiva
Amniotomía (método de Puzos)
Apoyo de presentación comprime el borde placentario
Cesan tironamientos de membranas sobre placenta
Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta
Desprendimiento total o parcial de la placenta normalmente inserta, antes de iniciarse el parto
Antes de las 20 semanas constituye aborto
Después de las 20 semanas, se conoce como:
Desprendimiento de placenta normalmente inserta
Abruption placentae
Accidente de Baudelocque
Fatal para feto y madre
ETIOLOGÍA
Pre eclampsia
Muy relacionado, debe pensarse en ella cuando haya desprendimiento
Traumatismos externos
Directos sobre el abdomen o indirectos por contragolpe de caída de nalgas
Traumatismos internos espontáneos
Por maniobras de versión externa
Falta de paralelismo
Por descompresión brusca de polihidramnios
Fisiopatología del desprendimiento en caso de preeclampsia
Por hipertonía que produce desprendimiento
Por compresión de venas que atraviesan el miometrio, con aumento de presión en lagos sanguíneos y rotura de capilares
Causa anoxia por disminución del flujo sanguíneo, aumento de permeabilidad capilar, degeneración de miometrio, dolor uterino y posteriormente anoxia fetal
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Coágulos entre la placenta y pared uterina que están en relación con la intensidad de la separación
Los coágulos tratan de buscar camino entre membranas y miometrio que se exterioriza como una hemorragia
APOPLEJÍA UTEROPLACENTARIA DE COUVELAIRE
Casos graves la sangre ingresa a fibras miometriales y se difunde a tejido subperitoneal, trompas, ovarios, ligamentos anchos
SINTOMATOLOGÍA
Cuando hay hemorragia externa
Tardía
Proviene de hematoma uteroplacentario
Poco abundante
Negruzco
Con coágulos
Con o Sin hemorragia externa
Dolor agudo de intensidad creciente, en sitio de desprendimiento
Útero aumenta de tamaño y de consistencia leñosa (excepto en área de desprendimiento)
Anemia y shock
Si el desprendimiento es mas del 50% el feto muere por anoxia
Al tacto vaginal membranas tensas, con abombamiento durante las contracciones (las contracciones no se perciben mediante palpación)
DIAGNÓSTICO
Dolor abdominal
Hipertonía uterina
Metrorragia con o sin shock
ECOGRAFÍA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hemorragia externa o mixta
Placenta previa
Placenta Previa
DPPNI
Dolor
No
Si
Tono
Normal
Generalmente elevado, a veces aumento de altura uterina
Hemorragia
Abundante, reiterativa, rutilante, sin coágulos
Escasa, única,oscura, con coágulos
Feto
Generalmente vivo
Habitualmente muerto
Ecografía
Inserción baja de placenta
Inserción normal, hematoma retroplacentario
Hemorragia interna
Rotura uterina
Precedida de gran actividad contráctil
Embarazo ectópico avanzado
Polihidramnios agudo, sin signos de hemorragia y shock
EVOLUCIÓN DE DPPNI
Desprendimiento poco extenso y asintomático
Embarazo continua y puede llegar a termino
Si abarca zona mayor
Inicia parto con feto muerto
Parto en avalancha (extremadamente rápido)
Inadecuado tratamiento
Lleva a shock, muerte materna
Hipofibrinogenemia (coagulación intravascular diseminada)
Contracción uterina en DPPNI
Tipo I
Tono elevado
Por debajo de 30 mmHg
Frecuencia de contracciones alta (4 a 9/10 min)
Tipo II
Tono elevado mayor a 30 mmHg
Frecuencia, intensidad e incoordinación similar a tipo I
Pobre respuesta a oxitócica
TRATAMIENTO
El sangrado no se detiene hasta que el útero no se evacúe
Parto vaginal en feto muerto con buen estado de la madre
Amniotomía, oxitocina, misoprostol
Operación cesárea
Estado materno alterado
Feto vivo
Si fracasa inducción
VASA PREVIA
Interposición de vasos (cordón umbilical) entre la presentación y el OCI
Produce hemorragia grave con sufrimiento fetal
DIAGNOSTICO
Ecográfico, ecodoppler
TRATAMIENTO
Monitorización de FCF
Maduración pulmonar
Parto vía cesárea
ECOGRAFÍA
PLACENTA DOBLE
PLACENTA SUBSENTURIATA
ESTUDIEN TEMA 8 DE SCHWARCZ
PLANIFICACIÓN FAMILIAR
Dr. Leonardo Flores Ribera
Ginecólogo-Obstetra-Ecografista
CLASIFICACIÓN 
MÉTODOS DEFINITIVOS
MÉTODOS TEMPORALES
MÉTODOS DEFINITIVOS
Vasectomía
Ligadura de trompas
MÉTODOS TEMPORALES
De barrera
DIU
Hormonales
Espermicidas
Naturales
MÉTODOS DE BARRERA
Condón
Diafragma
DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS 
T de cobre
Espiral 
Ginefix
MÉTODOS HORMONALES
Inyectables
Vía oral 
Implantes dérmicos
MÉTODOS ESPERMICIDAS
Óvulos
Espumas
MÉTODOS NATURALES
Ritmo
MELA
GRACIAS