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Resumo do Exame Neurológico Tamires Cristina 2012.1 2 “...Não importa o que diga, soará importante para quem ouve. Não importa quão cansado esteja, haverá alguém que pode precisar de você. E não importa como irá agir, será lembrado. Então o faça da melhor forma. No que tiver que ser feito, dê seu máximo. Sendo assim, sorria, vista suas melhores atitudes todos os dias e escolha ser aquela pessoa que um dia você sonhou.” 3 Sumário 1. Anamnese............................................................................................... 4 2. Funções mentais..................................................................................... 4 3. Pares cranianos...................................................................................... 7 4. Sistema motor........................................................................................ 10 5. Sistema sensorial.................................................................................... 14 6. Reflexos tendinosos profundos.............................................................. 16 7. Reflexos de estimulação cutânea........................................................... 17 8. Manobras especiais................................................................................. 18 9. Coma........................................................................................................ 22 4 Resumo do exame neurológico Anamnese Data do início da doença Modo de instalação da doença (se foi de forma aguda ou crônica) Evolução cronológica dos sintomas Exames e tratamentos já realizados e seus resultados Estado atual do paciente Antecedentes familiares e pessoais Vacinações Doenças anteriores Hábitos de vida Funções Mentais Aspecto geral e comportamento Nível de consciência: estado de vigília, obnubilação, sonolência, confusão mental (ou delirium), estupor (ou torpor), estado de coma; Postura e comportamento motor: o paciente fica deitado no leito ou prefere andar? Os movimentos parecem estar sob controle voluntário? Existem segmentos imóveis no corpo? Observe compasso, amplitude e as características do movimento. Postura tensa, inquieta e agitada (ansiedade), choro, andar de um lado pro outro, torcer e retorcer as mãos (depressão agitada), postura desanimada, ombros caídos (depressão?), cantar, dançar (episódios maníacos?); Vestuário, cuidado e higiene pessoal: as roupas estão limpas? A forma de vestir condiz com pessoas da mesma idade e grupo social? Observe cabelo, unhas, dentes, pele, barba. Compare um lado com o outro. Cuidados deteriorados na depressão, esquizofrenia e demência. Cuidado excessivo no TOC. Heminegligência; Expressão facial: Observe o rosto, em repouso e durante a interação com as pessoas, verificando as expressões adotadas. As variações são adequadas? Ou o rosto fica imóvel o tempo todo? Ansiedade, depressão, apatia, raiva, júbilo, imobilidade facial (Parkinson); Modos, afetos e relação com pessoas e objetos: Observe expressão facial, voz e movimentos corporais. A resposta afetiva é inadequada ou extrema em certos momentos? O paciente parece interagir com alguém que não está ali? Raiva, hostilidade, desconfiança ou comportamento evasivo na paranoia. Júbilo e euforia na mania. Embotamento afetivo e afastamento na esquizofrenia. Apatia na demência. Fala e linguagem Quantidade: fala demais ou é calado? Comentários espontâneos ou quando se é perguntado? 5 Velocidade: rápida ou lenta? Disritmolalias – Taquilalia (fala acelerada), gagueira. Fala lenta na depressão. Fala acelerada e alta na mania; Volume: é alto ou baixo? Disfonia – alteração no timbre – voz rouca, ou Afonia (se for bilateral); Articulação das palavras: são pronunciadas de forma clara? A fala tem uma qualidade anasalada? Disartrias, Afasia de Broca, Afasia de Wernicke, Global, de Condução, Anômica (sabe a função, mas não lembra o nome), (para testar afasias – dê comandos, peça que repita frases, que identifique objetos mostrados, que leia algo ou escreva. Dislexia, Disgrafia – micrografia no parkinsonismo e macrografia na cerebelopatia). Alexia (não conseguir compreender palavras escritas – cegueira para palavras), agrafia (não conseguir escrever). Paralisia pseudobulbar (misto de anasalada e explosiva), parkinsonismo (arrastada e lenta), síndrome cerebelar (escandida e explosiva), lesão dos nervos VII, IX, X e XII (fanhosa); Fluência: envolve velocidade, fluxo, melodia, conteúdo e uso das palavras. Observe anormalidades de fala espontânea, como hesitação e lacunas no ritmo das palavras, distúrbio da inflexão, como fala monótona, circunlocuções (frases substituindo a palavra que a pessoas não consegue encontrar), palavras malformadas, erradas e inventadas. Humor Como vem sendo o humor? Lábil ou estável? Quanto tempo dura? É adequado para a circunstância do paciente? Na suspeita de depressão investigue o risco de suicídio (se pensa ou já pensou; se já tentou) – sente fala de ânimo? O que espera do futuro? Já pensou que não vale a pena viver? Já pensou em tirar a própria vida? Tristeza, melancolia profunda, contentamento, alegria, euforia, raiva, ansiedade, preocupação, afastamento, indiferença. Pensamento e percepção Processos de pensamento: circunstancialidade (excesso de detalhes, em pessoas obsessivas), indefinição das associações (desvia de um assunto para outro, sem qualquer relação e consciência de fazer isso, na esquizofrenia, mania e outros transtornos psicóticos), fuga de ideias (fala acelerada, mudando de assunto para outro, jogo de palavras, na mania), neologismos (na esquizofrenia, transtornos psicóticos e afasias), incoerência (conexões sem significado, mudança brusca de assunto, uso desordenado das palavras, em distúrbios psicóticos, como na esquizofrenia), bloqueio (interrupção brusca da fala, na esquizofrenia), confabulação (invenção de fatos para preencher lacunas de memória, na Síndrome de Korsakoff por alcoolismo), perseveração (repetição de palavras ou ideias, na esquizofrenia e transtornos psicóticos), ecolalia (repetição de frases ou palavras de outros, na mania e esquizofrenia) e ressonância (criação de rimas, na esquizofrenia e mania); Conteúdo do pensamento: compulsivo, obsessões, fobias, ansiedades, sentimentos de irrealidade (o ambiente está estranho, irreal ou afastado), sentimentos de despersonalização (a individualidade está diferente ou se perdeu a identidade), 6 delírios (crenças não relacionadas com a realidade, distúrbios da consciência, em transtornos psicóticos); Percepção: ilusões (interpretações erradas de estímulos externos reais, no luto, delirium, transtornos do humor, transtornos de estresse pós-traumático agudo, esquizofrenia, demência) e alucinações (sem que existam estímulos externos pertinentes – podem ser auditivas, visuais, olfativas, gustativas, táteis ou somáticas, no delirium, demência, transtorno de estresse pós-traumático, esquizofrenia, alcoolismo); Funções cognitivas Orientação: no tempo, espaço e em relações às outras pessoas; Atenção: repetir série de dígitos (2, depois 3, 4 e assim por diante), cálculos, soletrar palavras ao inverso. Desempenho ruim: delirium, demência, retardo mental, ansiedade; Memória remota: datas de nascimento, aniversários, escolas que frequentou, acontecimentos relevantes. Alterada em fases avançadas da demência; Memória recente: acontecimentos do dia. Pergunte coisas que possam ser confirmadas (o tempo quando chegou à consulta, horário da consulta, o que comeu antes de sair). Alterada na demência, delirium, amnésias, ansiedade, retardo mental; Capacidade de aprendizado de fatos novos: diga palavras para a pessoa repetir, e depois de alguns minutos pergunte novamente; Informação e vocabulário: pergunte sobre trabalho, lazer, leitura, programas favoritos, acontecimentos atuais, nomes de presidentes, de cidades; Capacidade de cálculos; Raciocínio abstrato: interpretações de provérbios, semelhanças entre coisas como animais, frutas, objetos. Respostas concretas no retardo mental, delirium, demência e esquizofrenia. Interpretações bizarras também na esquizofrenia; Capacidade de construção: copiar figuras no papel, de crescente complexidade, incluindo relógio, com os ponteiros. Teste do relógio; Gnosias: Perda de reconhecimento de sons – agnosia auditiva – de vozes familiares (fonoagnosia), de sons musicais (amusia), da visão de objetos (cegueira cortical ou psíquica), dos objetos na mão sem ver (astereognosia), do corpo em relação ao espaço (somatoagnosia), fisionomia alheia (prosopoagnosia) ou sua própria (autoprosopoagnosia); Praxias: Atividade gestual consciente e intencional. Apraxia construtiva (perda dos gestos normalmente organizados, como desenhar, copiar), apraxia ideomotora (dificuldade de execução de gestos simples, inalterada a atividade automática e a ideia do ato a ser realizado realiza o movimento de forma automática, mas não sob comando), apraxia ideatoria (diferentes gestos simples realizados isoladamente, ao serem constituídos num ato mais complexo, perdem ou reduzem sua sequência lógica realizam movimentos separados, mas não em sequência após o comando), apraxia do vestir (dificuldade para executar os atos habituais de se vestir), apraxia da marcha (dificuldade para a marcha, especialmente seu início) e apraxia bucolinguofacial (alteração da mímica facial, boca e língua, inalterado o automatismo); 7 Percepção e juízo crítico: Percepção que o paciente tem da sua doença e as implicações do distúrbio funcional. Pacientes sem preocupação com sua doença podem ter alteração no juízo crítico. Lesões no lobo frontal, parietal direito. Pares Cranianos Nervo Olfatório (I) Certifique-se que a passagem das narinas estão abertas. Depois apresente ao paciente substâncias com odores conhecidos, como café, cravo, sabão, canela, álcool, etc. Peça para que feche os olhos e teste cada narina por vez – pergunte se está sentido algo e pergunte o que é. Parosmia (perversão do olfato), alucinações olfativas, cacosmia (sensação desagradável). Perda do olfato nas sinusopatias, tabagismo, envelhecimento, uso de cocaína e Parkinson (pode ser o sinal mais precoce). Nervo óptico (II) Teste a acuidade visual: pede ao paciente para dizer o que vê na sala, pede para ler algo. Ambliopia (redução parcial), amaurose (redução total), no glaucoma, embolias da retina, neurite óptica, neoplasias, hipertensão intracraniana. Se o paciente não conseguir ler as maiores letras (no painel de Snellen, por exemplo) contar dedos movimento das mãos percepção da luz; Teste o campo visual: aproxime um objeto nos sentidos horizontal e vertical, para o paciente dizer se está percebendo este objeto ou não (paciente com olhar fixo no horizonte). Verifique um olho de cada vez, avaliando todos os quadrantes. Verificar estimulação binocular também inclusive com movimentos bilaterais simultâneos para ver se ocorre extinção do estímulo. Hemianopsia homônima, heterônima, cegueira, quadrantanopsias, tumor hipofisário, infecções, desmielinizações; Inspecione o fundo de olho com o oftalmoscópio. Palidez da papila (atrofia do nervo óptico), estase bilateral da papila (hipertensão intracraniana), modificação das arteríolas (hipertensão arterial); Observe o tamanho das pupilas e compare com o lado oposto. Discoria (deformidade das pupilas), anisocoria (pupilas em tamanhos diferentes), miose, midríase; Teste a reação pupilar à luz – reflexo fotomotor direto e consensual verificar se, na presença da luz, há contração da pupila ipsilateral e contralateral; Testar a visão em cores com painéis específicos, pedir ao paciente para identificar cores em um tecido ou avaliar a cor de algum objeto. Pede para comparar o brilho e a cor entre os olhos. Nervos oculomotor (III), troclear (IV) e abducente (VI) Teste os movimentos extra-oculares em todas as direções. Observe os movimentos conjugados – verifique a convergência ocular aproximando um objeto ou seu dedo dos olhos do paciente. Pesquise o nistagmo e observe em que direção ele aparece, se é horizontal, vertical, rotatório ou misto e a direção dos componentes rápidos e lentos (doenças cerebelares, associado a ataxia da marcha e disartria, e transtornos 8 vestibulares). Observe se há ptose palpebral (síndrome de Horner, miastenia grave) ou diplopia (miastenia grave, traumatismos, oftalmopatias). Nervo trigêmio (V) Componente motor – Peça ao paciente para cerrar os dentes e palpe dos dois lados os músculos temporal e masseter – verifique a força da contração e se tem atrofia das regiões musculares. Pede para abrir a boca e fazer movimentos laterais e observe se há desvio para algum lado. Paresia; Componente sensitivo – use um alfinete ou objeto pontiagudo alternando com uma extremidade romba e peça para o paciente dizer se pontiagudo ou rombo. Perda sensorial facial ipsilateral na nevralgia do trigêmeo; Sensibilidade térmica – com objeto quente e gelado e peça ao paciente para dizer qual é; Sensibilidade tátil superficial – usando um pedaço de algodão, toque a córnea (ele olhando para longe de você) – reflexo córneo-palpebral – e veja se ele pisca. As lentes de contato podem atrapalhar. Testar todas as sensibilidades nos três ramos do nervo. Nervo facial (VII) Observe o rosto do paciente em repouso e conversando, se há assimetrias, tiques ou movimentos anormais; Peça a ele para franzir a testa, levantar as sobrancelhas, fechar os olhos (enquanto você tenta abrir), mostrar os dentes, sorrir, encher as bochechas de ar, etc. Observe se há alterações, fraqueza, desvios, assimetrias. Na paralisia lateral – lagoftalmia (olho permanece aberto), ausência do piscar, epífora (lacrimejamento involuntário e contínuo), desvio da boca para o lado normal. As periféricas (paralisia de uma hemiface) podem ocorrer por diabetes, neoplasias, otite média, traumatismos, herpes zoster, hanseníase, infecções virais (pode ter anormalidade na gustação). As centrais (paralisia da metade inferior), por AVC e neoplasias. Nervo vestíbulo-coclear (VIII) Raiz coclear: avalie se há diminuição da intensidade da voz de forma gradativa, se a voz é cochichada, avalia o som do atrito das polpas digitais próximo ao ouvido, prova de Rinne: Aplicar o diapasão na região mastóide – quando o paciente deixar de ouvir a vibração, coloca-se o aparelho perto do conduto auditivo – normalmente, o paciente acusa a percepção do som (a condução aérea é melhor que a condução óssea) Rinne positivo; Transmissão óssea mais prolongada que a aérea (perda auditiva condutiva) Rinne negativo; Na perda condutiva neurossensorial, há diminuição tanto da condução aérea, quanto da óssea, podendo dar Rinne positivo ou negativo; Hipoacusia (excesso de cerume, otosclerose, otite média na perda auditiva condutiva, presbiacusia, por envelhecimento na perda auditiva sensorineural), 9 hiperacusia (paralisia facial periférica), zumbidos, alucinações. Lesões:rubéola, neurinoma, intoxicação medicamentosa; Teste de Weber coloca-se o diapasão em vibração no centro da cabeça (ou qualquer ponto da linha média) e pergunta se há lateralização do som. Se for igual para os dois lados, a resposta é normal; se for maior para um dos lados, pode ser perda auditiva condutiva para o lado afetado ou perda auditiva sensorioneural par ao lado oposto. O teste de Rinne ajuda a diferenciar; Raiz vestibular: avalie se existe queixa de vertigem (sensação rotatória), tonturas, vômitos, desequilíbrio, nistagmo, desvio lateral na marcha, desvio postural, sinal de Romberg (tudo voltado para o lado lesado e com um período de latência) e provas calórica (presença de movimentos oculares, após uso de agentes térmicos no conduto auditivo externo) e rotatória (presença de nistagmo após movimentos de rotação). Lesões: as mesmas da raiz coclear. Síndrome de Ménière: zumbidos, vertigens, desequilíbrio, náuseas, vômito, hipoacusia. Nervo glossofaríngeo (IX) e vago (X) Observe a voz do paciente, se é rouca (paralisia das cordas vocais) ou anasalada (na paralisia do palato) – avalie se há dificuldade de deglutição – peça ao paciente para dizer “AHH” com a língua para fora e avalie se há desvios do véu palatino (lesão unilateral: desvio para o lado normal). Teste o reflexo do vômito – estimule a parte posterior da faringe bilateralmente de forma alternada. Lesões: neuropatia diftérica, neoplasia do mediastino, esclerose lateral amiotrófica, siringobulbia, traumatismo. Nervo acessório (XI) Observe se há atrofia ou fasciculação nos músculos trapézio e esternocleidomastoideio, comparando os dois lados – peça para o paciente elevar os ombros para cima, contra sua resistência. Paresias. Solicite para o paciente girar a face para os dois lados, contra sua resistência. Lesão por: traumatismo, esclerose lateral amiotrófica, siringomielia. Nervo hipoglosso (XII) Observe o paciente articular as palavras – verifique atrofias ou fasciculações – peça para colocar a língua para fora e observe assimetria, atrofia ou desvios – peça para movimentar para os lados e contra a bochecha. Paresias. Lesões por: poliomielite e as causas de lesões dos nervos IX, X e XI. Sistema Motor Posição corporal Observe a posição do corpo do paciente em movimento e em repouso. Posições anormais podem ser déficits como paralisia – verifique se tem posição de evitação, se é estereotipado (o estímulo provoca respostas posturais anormais do tronco e extremidades – rigidez de decorticação e de descerebração), se tem paralisia flácida ou ausência de resposta. 10 Movimentos involuntários Pesquise a presença de movimentos involuntários, como tremores, coreias, atetoses, hemibalismos, mioclonias (contração muscular súbita e involuntária), asterixe (flapping), convulsões, tetania, tiques, distonia (contrações espontâneas e prolongadas) e fasciculações (contrações involuntárias, pequenas, de uma pequena área do músculo). Observe localização, qualidade, frequência, ritmo e amplitude, assim como sua relação com a postura, atividade, fadiga, emoção ou outros fatores; Para testar tremores: pede ao paciente para estender as mãos com as palmas para baixo e dedos separados ou levar um copo da mesa à boca ou ainda fazer o teste dedo-ponta do nariz; Para melhor observar a coreia: solicite ao paciente que se deite ou fique sentado à beira do leito com as pernas pendentes; Para melhor observar o Asterixe: pede ao paciente para estender os braços e hiperextender a mão, fazendo 90° com o antebraço. Ocorre um lapso no tônus postural fazendo as mãos caírem subitamente e depois se recuperarem causando um movimento oscilatório lento e irregular; Para melhor observar a tetania: com o tensiômetro, comprime-se o braço num nível pressórico entre a máxima e mínima durante alguns minutos – pode aparecer um movimento involuntário na extremidade em questão – Sinal de Trousseau espasmos carpais. Volume muscular Compare o tamanho e os contornos dos músculos. Faz-se inspeção, palpação e medidas – É achatado, côncavo ou com atrofia? Se sim, é uni ou bilateral, proximal ou distal? Atrofia muscular: neuropatia diabética, doença dos próprios músculos, do neurônio motor, artrite reumatóide, desnutrição protéico-calórica. Hipertrofia com diminuição da força: distrofia muscular de Duchenne pseudo-hipertrofia; Verifique se há fasciculações nos músculos – mesmo não tendo, a percussão sobre o músculo com o martelo de reflexo pode estimular seu surgimento. Fasciculações + atrofia + fraqueza muscular = doença motora periférica. Tono muscular Inspeção: Verifique se tem achatamentos das massas musculares; Palpação das massas musculares: verifica-se o grau de consistência muscular; Movimentos passivos: Faça movimentos naturais de flexão e extensão dos membros e observe se há resistência (hipertonia) ou se a passividade está aquém do normal (hipotonia) e avalie a extensibilidade (se existe ou não exagero no grau de extensibilidade). Registre o grau e o local em que ocorrer. Diminuição da resistência sugere doença do sistema periférico, doença cerebelar ou fase aguda do trauma raquimedular. Flacidez pode ser por doença do sistema periférico. Espasticidade pode ser doença central do trato córtico-espinal. Obs.: 11 Hipertonia piramidal espasticidade Sinal do canivete; Hipertonia extrapiramidal rigidez Sinal da roda dentada. Força muscular Caso os músculos não tenham força suficiente para superar a resistência, teste-os apenas contra a gravidade ou eliminando-a. Se o paciente não conseguir movimentar alguma parte do corpo, observe-a e palpe-a, procurando detectar alguma contração muscular fraca. Paresia, plegia (hemi, para ou tetra para ambas); Força muscular do tronco: flexão, extensão e flexão lateral da coluna. Expansão torácica e movimentação do diafragma na respiração; Testa-se a Prova de Mingazzini paciente em decúbito dorsal, com os membros inferiores em flexão, tanto o quadril como o joelho (em 90º). Pede para o paciente sustentar esta posição por alguns minutos. Teste positivo se o paciente não conseguir, houver queda do membro ou oscilação; Testa-se o Desvio pronador extremidades superiores estendidas para frente, palmas das mãos voltadas para cima e olhos fechados. Sustentar esta posição por alguns minutos; Testa-se o exame de rolar os antebraços paciente cerra os punhos, mantém os antebraços horizontalmente e efetua a rotação dos punhos, um em direção ao outro, primeiro em uma direção, depois na outra. O movimento de rolar os dedos é ainda mais sensível. Em lesão do trato cortico-espinhal, o lado afetado se move menos. O paciente parecerá fixar um antebraço e rolar o outro. Em bradicinesia ou rigidez por doença extrapiramidal movimento diminuído. A força muscular costuma ser graduada numa escala de 0 a 5 0 Não é detectada qualquer contração muscular 1 Abalo quase imperceptível ou contração residual 2 Movimento ativo da parte do corpo após neutralizada a gravidade 3 Movimento ativo contra a gravidade 4 Movimento ativo contra a gravidade e alguma resistência 5 Movimento ativo contra a resistência total sem fadiga evidente. Força muscular normal Testes de força muscular – Membro superior Rotação lateral do braço Nervos supraescapular e axilar C5 Rotação medial do braço Nervos subescapular superior e inferior C6, C7 e C8 Flexão do antebraço Nervo musculocutâneo C5 e C6 Extensão do antebraço Nervo radial C6, C7 e C8 Extensão do punho Nervo radial C6, C7 e C8 Preensão Nervos mediano e ulnar C7, C8 e T1 Adução (ouabdução) dos dedos Nervo ulnar C8 e T1 Oponência do polegar Nervo mediano C8 e T1 12 Testes de força muscular – Membro inferior Flexão do quadril Nervos lombares e femoral L1, L2 e L3 Adução do quadril Nervo obturatório L2, L3 e L4 Abdução do quadril Nervo glúteo superior L5, S1 e S2 Extensão do joelho Nervo femoral L2, L3 e L4 Flexão do joelho Nervo isquiático L5, S1 e S2 Dorsiflexão Nervo fibular L4 e L5 Flexão plantar Nervo tibial S1 e S2 Coordenação Teste os movimentos rápidos e alternados (diadococinesia) abrir e fechar a mão/pronação e supinação/flexão e extensão dos pés. Verifique a velocidade, ritmo e suavidade – ambos os lados. Disdiadococinesia. Movimentos lentos, irregulares e desajeitados na doença cerebelar; Teste o dedo-ponta do nariz e calcanhar-joelho (colocar um dos calcanhares sobre o joelho oposto e desliza-o pela canela até os dedos). Dismetria – pode ser doença cerebelar; Pode ocorrer Erro de direção (quando, por exemplo, na prova índex-nariz, o paciente toca a testa ou a boca), Erro de medida (quando o movimento não é interrompido no momento adequado e, no exemplo da prova índex-nariz, o paciente não toca o nariz ou choca-se contra ele) e Decomposição dos movimentos (interrupções e correções do movimento enquanto o mesmo é executado); No Teste do Rebote o paciente mantém o braço aduzido no ombro e flexionando no cotovelo, com o antebraço supinado e o punho firmemente cerrado. Puxa-se o punho contra resistência, depois libera-se subitamente o punho. Em doenças cerebelares, quando há a liberação súbita da extremidade, o paciente não consegue fazer parar a contração dos flexores perda da resposta de parada movimento brusco/rechaço. Tipos de Ataxia Marcha Equilíbrio estático Coordenação apendicular Ataxia sensitiva Marcha talonante ou calcaneante Romberg positivo tendência à queda sem sentido preferencial Erro de direção piora com olhos fechados Ataxia cerebelar Marcha ebriosa Marcha em estrela em lesões dos hemisférios Romberg negativo a oclusão palpebral não afeta o equilíbrio Dança dos tendões oscilações no Erros de medida Decomposição de movimentos 13 equilíbrio estático Ataxia de marcha em lesões do verme queda para qualquer lado Ataxia apendicular nas lesões hemisféricas queda para o lado da lesão Ataxia vestibular Base alargada e tendência à desvio para um lado Marcha em estrela Romberg vestibular positivo após latência, queda com sentido preferencial (do labirinto lesado) nas lesões periféricas Nistagmo Ataxia frontal Marcha com passos hesitantes, pequenos e pés colados ao chão Ocorre apraxia de marcha Base alargada e tendência à flexão do tronco e da cabeça Semelhante à ataxia cerebelar quando há lesão de hemisfério Perseveração motora Marcha Peça ao paciente que caminhe um pouco – observe postura, equilíbrio, oscilação dos braços e movimentos das pernas. Ataxia (alteração na coordenação motora) – na doença cerebelar, perda do sentido posicional, intoxicação, distúrbios vestibulares; Peça para andar em linha reta com os dedos de um pé tocando o calcanhar do outro pé – peça para caminhar na ponta dos pés e apoiado nos calcanhares (também avalia dorsiflexão e flexão plantar). Tipos de marcha Hemiplégica ou ceifante – MS em 90° e em adução, MI espástico e joelho não flexiona Anserina ou do pato – para caminhar acentua a lordose lombar para direita e esquerda Parkinsoniana – sem movimento dos braços, passos rápidos Cerebelar ou do ébrio – em ziguezagues Tabética – olhar fixo no chão, MI levantado abruptamente e toca o solo pesadamente. De pequenos passos – passos curtos e 14 Piora com o fechar dos olhos arrastados Vestibular – desvio para o lado. Se for de frente e voltar de costas, de olhos fechados marcha em estrela Escarvante – não faz dorsiflexão, levanta muito o pé para caminhar Claudicante – Manca para um dos lados Em tesoura ou espástica – MI espástico, semifletido, pés se arrastam e as pernas se cruzam uma na frente da outra Equilíbrio Teste de Romberg: paciente com os pés juntos, de olhos fechados, por alguns segundos – observe se ele mantém esta posição – positivo se não conseguir; Ocorre nas labirintopatias, tabes dorsalis, polineuropatia periférica. Na ataxia cerebelar dança dos tendões (oscilações do equilíbrio estático). Incapacidade de se manter em pé (astasia), ou o faz com dificuldade (distasia) usando base alargada; Teste de desvio do pronador: paciente em pé ou sentado, com os braços esticados e palma das mãos para cima, por alguns segundos, com os olhos fechados – observe se há pronação de um dos antebraços ou queda de um dos braços, com flexão dos dedos e cotovelo. Sistema sensorial Observe se existem sintomas como dormência ou dor, anormalidades motoras ou de reflexos ou relações atróficas (como ausência ou excesso de sudorese, atrofia cutânea e ulcerações da pele); Compare as regiões simétricas (perda hemissensorial – por lesão da medula espinhal ou de vias superiores); ao testar sensibilidade dolorosa e tátil, compare as áreas proximais e distais e estimule seguindo os dermátomos (perda sensorial simétrica – polineuropatia); ao testar sentido de posição e vibração, comece pelos dedos, pois se estiverem normais, pode indicar normalidade também nas regiões proximais; varie a velocidade do exame; se perceber área de hipersensibilidade ou perda de sensibilidade, verifique os limites desta região (padrões tipo bota e luva – polineuropatia); Os exames devem ser feitos com o paciente mantendo os olhos fechados; Sensibilidade superficial: térmica, dolorosa e tátil. Sensibilidade profunda: vibratória e de posição. Sensibilidade dolorosa Use alfinete e às vezes substitua a ponta pontiaguda pela romba e pergunte ao paciente qual das duas é, ou se a que está usando agora é a mesma da anterior. Analgesia, hiperalgesia e hipoalgesia. 15 Sensibilidade térmica Use dois tubos de ensaio, um com água fria, outro com água quente, objetos quente e frio – solicite que o paciente identifique se é quente ou frio, em partes diversas do corpo. Ou pode usar objetos com condutividades diferentes. Sensibilidade tátil Toque a pele com um chumaço de algodão – pergunte se o paciente sente algo e aonde e compare regiões simétricas. Pode usar também lenço de papel, pincel macio ou um toque leve. É a primeira a ser perdida na neuropatia periférica – diabetes, alcoolismo, sífilis terciária, deficiência na vitamina B12. Anestesia, hipoestesia e hiperestesia. Sensibilidade vibratória Use um diapasão (com vibração relativamente grave, de 128Hz) – percuta o dorso/articulações distais da mão com ele e coloque-o sobre articulações interfalangiana distais do pé do paciente – pergunte o que sente se houver alterações, prossiga para proeminências ósseas mais proximais. Sensibilidade de posição Segure um dedo do paciente – mostre o que seria “para cima” e “para baixo”, depois faça tais movimentos e pergunte ao paciente, qual está sendo feito, alternando-os depois teste em articulações mais proximais. Perda tabes dorsalis, esclerose múltipla, deficiência na vitamina B12, neuropatia periférica do diabetes. Sensibilidade discriminativa Peça para o paciente identificar objetos colocados em sua mão. Astereognosia ou agnosia tátil – lesão do córtex sensorial; Com aextremidade de uma caneta desenhe números na palma da mão do paciente e peça para que este identique o número – grafestesia – lesão do córtex sensorial; Discriminação entre dois pontos – com dois alfinetes ou um clipe aberto, identifique a menor distância em que o paciente consegue perceber dois pontos. Lesões do córtex sensorial aumentam a distância entre os pontos; Localização de pontos – toque um ponto no paciente, depois peça que abra os olhos e aponte o local tocado. Lesões do córtex sensorial alteram a capacidade de localizar pontos com precisão; Extinção – toque áreas correspondentes nos dois lados do corpo – pergunte ao paciente onde sente você tocar – normalmente os dois estímulos são sentidos. Lesões do córtex sensorial – reconhece um estímulo – o do lado oposto ao lado lesado é extinto; Teste do monofilamento – para diagnóstico de neuropatias diabéticas – deve ser testado 10 pontos: 9 na região plantar (1º, 3º e 5º dedos, 1ª, 3ª e 5ª cabeças metatarsianas e regiões laterais do meio do pé) e 1 na dorsal (perpendiculares ao 1º e 2º dedos) – incapacidade em 4 ou mais pontos neuropatia sensitiva. 16 Sensibilidade à pressão (barestesia) Fazer compressão digital em qualquer parte do corpo perguntar se sente e pede para apontar o local pressionado. Reflexos tendinosos profundos Se os reflexos apresentarem redução ou ausência simétrica, use o “reforço” – contração de outros músculos para aumentar a atividade reflexa – pode pedir para cerrar os dentes, entrelaçar as mãos e apertar uma à outra, etc; Reflexos hiperativos sugerem lesões do SNC ao longo do trato córtico-espinhal. Reflexos hipoativos ou ausentes – doenças das raízes nervosas espinhais, nervos espinhais, plexos ou nervos periféricos. Escala para graduação dos Reflexos 4+ Muito rápidos, hiperativos, com clono 3+ Mais rápidos que a média, não necessariamente indicam patologias 2+ Médios, normais 1+ Um pouco diminuídos, limite inferior da normalidade 0 Ausência de resposta Reflexos Bicipital (C5, C6) O braço deve permanecer parcialmente fletido – coloque o indicador ou outro dedo sobre o tendão bicipital – golpeie com o martelo sobre o seu dedo observe se há flexão do cotovelo. Reflexo tricipital (C6, C7) Golpeie o tendão tricipital logo acima do cotovelo observe a extensão do cotovelo. Reflexo supinador ou braquiorradial (C5, C6) O paciente deve manter a mão sobre o abdome ou colo, com o antebraço parcialmente pronado – percuta o rádio 2 a 5 cm acima do punho – observe se flexão e supinação do antebraço. Reflexo patelar (L2, L3 e L4) Percuta bruscamente o tendão patelar, logo abaixo da patela verifique se há contração do quadríceps e a extensão do joelho – manter a mão sobre a região da coxa ajuda a perceber este reflexo. Reflexo Aquileu (S1) Percuta o tendão de Aquiles verifique a flexão plantar e observe a velocidade de relaxamento da contração. A fase de relaxamento mais lenta dos reflexos no hipotireoidismo é mais fácil de perceber neste reflexo. 17 Clono Teste o clono no tornozelo, caso os reflexos estiverem hiperativos – apoie o joelho em flexão parcial – faça a flexão plantar e dorsal algumas vezes, em seguida faça uma dorsiflexão brusca e mantenha-o nesta posição analise se há oscilações rítmicas (mas ainda pode ocorrer se o paciente estiver tenso ou se se exercitou). Pode ser desencadeado em outras articulações. Clono sustentado doença do SNC. Reflexos de estimulação cutânea Resposta plantar (L5, S1) Percorra a face lateral da sola do pé, com um objeto, desde o calcanhar até a concavidade – use o menor estímulo possível para desencadear a resposta – observe o movimento dos dedos normal é uma flexão. Sinal de Babinski – lesão do trato córtico-espinhal do SNC, intoxicação por álcool ou drogas, estado pós-convulsivo. Reflexos abdominais Pancadas leves e bruscas de cada lado do abdome, nas regiões superior (T8, T9 e T10) e inferior (T10, T11 e T12) ao umbigo. Use uma chave, por exemplo – observe se há contração da musculatura abdominal e desvio do umbigo no sentido do estímulo. Podem estar abolidos em doenças dos SNC e SNP. Reflexo anal Usando um objeto rombo, estimule os 4 quadrantes que partem do ânus no sentido externo – observe a presença de contração reflexa da musculatura anal. Perda deste reflexo – lesão do arco reflexo S2-3-4 – lesão da cauda equina. Manobras especiais Sinais meníngeos Mobilidade do pescoço – certifique-se de que não há lesão de vértebras – com o paciente em decúbito dorsal, coloque a mão por trás da cabeça e faça movimentos de extensão, rotação, lateralização e flexione-a pra frente. Ocorre na meningite bacteriana, hemorragia subaracnoide, artrite e lesões cervicais; Sinal de Brudzinski observe, com a flexão acima, a reação dos quadris e joelhos – normalmente estão relaxadas e imóveis – se se flexionarem Sinal é positivo – Inflamação meníngea; Prova de Kernig paciente em decúbito dorsal, coxa e perna fletidas – faça a extensão da perna – é positivo se o paciente sentir dor ao longo do trajeto do nervo ciático e tentar impedir o movimento. Bilateral irritação meníngea; Prova de Lasègue paciente em decúbito dorsal, com as pernas e coxas estendidas – levante uma das pernas – é positiva quando o paciente sente dor na face posterior. Ocorre em radiculopatias. 18 Asterixe Peça ao paciente para esticar os braços, com as mãos para cima (extensão do punho) e os dedos afastados – observe se há flexão súbita, breve e sem ritmo das mãos e dedos – em patologias hepáticas, uremia, hipercapnia. Escápula alada ou levantamento da escápula Se a musculatura do ombro apresentar paresia ou atrofia solicite ao paciente para esticar os braços e fazer força contra sua mão ou a parede – normalmente elas continuam próximas ao tórax. Avalia também com a abdução dos braços acima da cabeça por fraqueza do trapézio. Ocorre em fraqueza do músculo serrátil anterior, trapézio, na distrofia muscular ou em lesão do nervo torácico longo. Pescoço Carótidas: palpe e ausculte as carótidas, comparando-as na amplitude e se há frêmito e/ou sopro – pra ver se existe estenose ou oclusão; Região supraclavicular: ausculta nesta região também é importante – é onde a artéria vertebral tem origem a partir da artéria subclávia. Exame neurológico de triagem Alterações ou sintomas específicos devem levar a avaliações mais completas Exame do estado mental durante a coleta da história e no restante do exame Pares cranianos acuidade visual, campos visuais, fundoscopia, reflexos pupilares, movimentos extra- oculares, musculatura, sensibilidade e expressão facial, audição, voz, inspeção da língua Força muscular tônus, força e volume musculares das extremidades proximais e distais; exame do desvio pronador, exame do rolar dos antebraçoes/dedos, avaliação do controle motor fino Sensibilidade estereognosia da extremidade superior, vibração das extremidades distais Coordenação diadococinesia, teste índex-nariz, marcha, postura; andar sobre calcanhares e ponta dos pés, pular num pé só, marcha pé ante pé ou teste de Romberg Reflexos bíceps, tríceps, braquiorradial, patelar, aquileu, plantar, clono Lesões nos diferentes níveis do sistema nervoso Miopatias - Sinais exclusivamente motores; - Geralmente musculatura cervical e cinturas pélvica e escapular; - Predomínio proximal e simétrico; - Reflexos geralmente preservados; - Não há disfunção vesical ou intestinal; 19 - Sem defeitos na coordenação ou atividade mental; - Marcha bamboleante;- Não há reflexos patológicos; - Atrofia não é predominante; pode haver pseudo-hipertrofia. Junção neuromuscular - Sinais exclusivamente motores; - Simétrico e geralmente em músculos cranianos e cinturas; déficit proximal em membros; - Se pré-sináptica aumento da força com o exercício e sinais autonômicos; Se pós- sináptica fatigabilidade; - Entre as crises exame neurológico normal Nervo periférico - Sinais motores e sensitivos. Pode ter sinais autonômicos; - Déficit neurológico crescente, com predomínio distal e simétrico. Dor é um sintoma comum; - Diminuição ou ausência dos reflexos; - Pode ser uma polineuropatia ou mononeuropatia; pode ser uma neuropatia desmielinizante ou axonopatia. Plexopatias - Envolvimento motor e sensitivo; - Envolve toda uma extremidade ou parte dela; - Diminuição ou ausência dos reflexos na área envolvida; - Não há reflexos patológicos; - Não há disfunção vesical ou intestinal. Radiculopatias - Sinais motores e sensitivos. Pode ter sinais autonômicos distribuição radicular; - Déficit neurológico crescente, com 20 predomínio distal; - Dor que se irradia para as extremidades; - Diminuição dos reflexos na distribuição das raízes envolvidas; - Não há reflexos patológicos; - Não há disfunção vesical ou intestinal. Mielopatias - Exame neurológico anormal abaixo de determinado ponto e normal acima; - Alterações esfincterianas vesicais e intestinais; - Se for só no neurônio motor comprometimento apenas motor e assimétrico; - Hipersensbilidade do dorso; - Síndromes transversas completas perda de toda a função motora, sensorial e autonômica abaixo do nível afetado; se for incompleta preservação variável da função; - Na fase aguda diminuição dos reflexos; depois aumentados + reflexos patológicos. Tronco cerebral - Alterações de nervos cranianos; - Déficits são cruzados disfunção dos nervos de um lado e um déficit motor ou sensorial do outro; - São comuns sintomas como vertigens, ataxia, disfagia, náusea, vômitos, nistagmo; - Se não atingir o sistema reticular pacientes lúcidos, não confusos; - Reflexos aumentados; - Reflexos patológicos associados nas extremidades envolvidas; - Dor é rara; disfunção de esfíncteres só 21 quando for bilateral. Neuropatias cranianas - Alterações do estado psíquico ou deficiência cognitivas; - Podem ocorrer crises epilépticas; - Podem ter alterações no campo visual; - Fraqueza e anormalidades sensoriais unilaterais, incluindo a cabeça e os membros; - Anormalidades dos movimentos (ex.: tremor, coreia, incoordenação, etc). Doenças cerebelares - Podem ter tremor, incoordenação, dificuldade de andar, disartria, nistagmo (depende da área afetada); - Não há paresia, parestesia, dor, hiperreflexia, reflexos patológicos, disfunção de esfíncteres ou anormalidades da função cortical superior. Transtornos dos Gânglios da base - Transtornos do movimento podem ser hipo ou hipercinéticos; - Pode ter tremor. Transtornos dos hemisférios cerebrais - “Hemi”-déficit perda hemissensorial, hemiparesia, hemianopsia; - Manifestações comuns incluem hiperreflexia e reflexos patológicos; - Dor não é comum, a não ser que o tálamo seja envolvido; - Disfunção de esfíncteres não é comum, a menos que a lesão seja bilateral; - Se afetar o hemisfério dominante disfunção de linguagem, geralmente em forma de afasia, alexia ou agrafia; no hemisfério não-dominante pode ter alterações como apraxia; - Em geral, pode ocorrer afasia, apraxia, astereognosia, comprometimento da discriminação de dois pontos, distúrbios de 22 memória, déficits cognitivos, convulsões focais, etc. Transtornos multifocais/difusos - Disfunção em mais de um local por exemplo, afetar tanto a medula espinhal como os nervos ópticos ou disfunção do sistema motor, da medula espinhal ao córtex, poupando o sistema sensitivo e as funções corticais; Coma Avaliar ABC (vias aéreas, respiração e circulação); Estabelecer o nível de consciência; Realizar o exame neurológico – pesquisa alterações focais ou assimétricas e determine se a alteração da consciência é por uma causa metabólica ou estrutural; Investigue com familiares, amigos e testemunhas a velocidade de instalação e a duração da perda da consciência, sintomas de alerta, fatores precipitantes ou episódios prévios, aspecto e comportamento anterior do paciente. Colher também a história pregressa de doenças clínicas e psiquiátricas; NÃO dilatar as pupilas – são indícios importantes pra dizer a causa do coma. NÃO flexionar o pescoço se houver suspeita de traumatismo crânio-encefálico ou cervical. 1. ABC: Avalie a cor e o padrão respiratório do paciente, inspecione a região posterior da faringe e ausculte a traqueia, pesquisando estridor, pra assegurar que as vias aéreas estão desobstruídas ou se há necessidade de entubação. Avaliar pulso, pressão arterial e temperatura retal. Hipotensão e hemorragia – acesso venoso pra administrar líquidos intravenosos. 2. Nível de consciência: Alerta, letargia, obnubilação, torpor e coma. 3. Exame neurológico: a) Respiração: Observar frequência, ritmo e padrão; b) Pupilas: Observe o tamanho e a simetria, além de testar o reflexo fotomotor (preservado no coma metabólico). Perda deste reflexo e pupilar assimétricas – lesões estruturais por AVC, abscesso ou tumor; c) Movimentos oculares: Observe a posição dos olhos e das pálpebras em repouso. Pesquise desvio ocular horizontal para um dos lados (olhos voltados pra frente quando as vias oculomotoras estão preservadas). Olhos “olhando em direção à lesão” nas lesões hemisféricas estruturais. Olhos “olhando em direção oposta à lesão” nas lesões irritativas por epilepsia ou em fases iniciais de hemorragia cerebral; d) Reflexo oculocefálico (olhos de boneca): Mantenha abertas as pálpebras superiores do paciente e gire rapidamente a sua cabeça para os lados (caso não 23 tenha lesão cervical). Normal – os olhos deslocarem-se para o lado oposto do giro. Alterado em lesão do mesencéfalo ou ponte; e) Reflexo oculovestibular (estimulação calórica): Com uma seringa grande, injete água por um cateter no canal auditivo. Observe se há desvio do olhar conjugado no plano horizontal. Água morna: desvio para o lado oposto; Água gelada: desvio para o mesmo lado (resultados normais). Nistagmo água morna: componente rápido para o mesmo lado; água gelada: componente rápido para o lado oposto. Ausência de resposta – lesão do tronco cerebral; f) Postura: Observe a postura do paciente. Se não houve movimento espontâneo, pode ser necessário aplicar um estímulo doloroso, o qual deve ser classificado como – Normal (ou de evitação – o paciente afasta o estímulo pra longe ou se retrai), estereotipado (respostas posturais anormais do tronco e extremidades, como nas rigidez de decorticação e descerebração) e paralisia flácida ou ausência de resposta (sugere lesão do trato córtico-espinhal); g) Tônus muscular: Segure cada antebraço perto do punho e eleve-o até a posição vertical. Observe a posição da mão, que permanece, em geral, em discreta flexão na altura do punho. Em seguida, abaixo o braço até cerca de 30 ou 45 cm acima do leito e deixe-o cair, observando como ele cai. A queda do braço normal é lenta. O braço flácido cai rapidamente. A hemiplegia observada no AVC súbito é, em geral, flácida no início. Apoie os joelhos flexionados do paciente. Estenda uma perna decada vez na altura do joelho e deixe-a cair, comparando a velocidade de queda de cada perna. A perna flácida cai mais rapidamente na hemiplegia aguda. Flexione as duas pernas, com os calcanhares apoiados no leito e solte-as. A perna normal retorna lentamente á posição estendida. A perna flácida há hemiplegia aguda passa rapidamente à extensão, com rotação externa no quadril. h) Outros exames em busca da causa do coma: Verifique se tem assimetria facial, na função motora, sensorial e reflexa. Teste os sinais meníngeos. Meningite, hemorragia subaracnoide; Verifique se há odores for do comum. Álcool, insuficiência hepática, uremia; Procure alterações cutâneas – cor, umidade, transtornos hemorrágicos, marcas de agulha e outras lesões. Icterícia, cianose, cor vermelho-cereja da intoxicação por CO; Examine o couro cabeludo e o crânio à procura de sinais de trauma. Equimoses, lacerações, edema; Examine o fundo de olho. Papiledema, retinopatia hipertensiva; Verifique os reflexos córneos. Perda deste reflexo no coma e nas lesões que afetam o V ou o VII nervos; Inspecione ouvidos, nariz, boca e orofaringe. Presença de sangue ou liquor no nariz ou orelhas sugere fratura de crânio; a otite média sugere abscesso cerebral; Avalie coração, pulmão e abdome. Lesão na língua sugere crise convulsiva. 24
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