Modelo de Ficha Clínica (Prof. Dr. Domingos C. R. Dias) UFBA

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Dr. Fabiano Marques Mello CRMV-BA 2440 Tel.: (71) 9997-9073 
 
 Dr. Domingos C. R. Dias CRMV-BA 3000 Tel.: (71) 9963-5645 
 
equiplan@ig.com.br 
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FICHA CLÍNICA 
 
I – Identificação: 
 
Proprietário: ______________________________ Propriedade __________________ Data: / / 
 
Endereço do Proprietário: ____________________________________________________________ 
 
Telefones de contato: ________________________________ E-mail: _________________________ 
 
Nome do Animal: ___________________________ Sexo: MI ( ) MC ( ) F ( ) Idade: ____________ 
 
Raça: ____________ Utilização: ___________________ Pelagem: __________________________ 
 
 
 
 
Descrição dos sinais: _________________________________________________________________ 
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II – Histórico e Anamnese: 
 
Informações fornecidas pelo: Proprietário ( ) Tratador ( ) Terceiros ( ) 
 
Há quanto tempo é dono / tratador: _____________ Observa o animal com que freqüência: _____ 
 
Queixa principal: ____________________________________________________________________ 
 
Histórico: __________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
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Tratamentos realizados: ______________________________________________________________ 
 
Outros animais acometidos: _____________________________ Outras espécies: _______________ 
 
Episódios anteriores: _________________________________________________________________ 
 
Doenças / Tratamentos / Cirurgias Anteriores: ___________________________________________ 
 
Viagens / Competições / Treinamentos: _________________________________________________ 
 
Manejo Geral: ______________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________ 
 
Histórico Reprodutivo: _______________________________________________________________ 
 
Alimentação: ________________________________________________________________________ 
 
Água: _______________ Sal Mineral: ____________ Suplementos: __________________________ 
 
Vacinações: ______________________________ Vermifugações: ____________________________ 
 
Carrapaticidas: _____________________________ Outros Produtos: _______________________ 
 
 
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III – Exame Físico Geral: 
 
Atitude: ____________________ Comportamento: __________________ Postura: _____________ 
 
Estado Nutricional: _____________________ Peso: __________ Olhos: _____________________ 
 
Temperatura: __________________ Mucosas: ________________ Pelagem: __________________ 
 
Hidratação: ________________ TPC: _______________ FC: ____________ FR: ______________ 
 
Pulso Arterial: ________________ Motilidade Intestinal: ________________________________ 
 
Ferimentos / Cicatrizes: _______________________________________________________________ 
 
Apetite: _________________________ Linfonodos:_______________________________________________ 
 
Cascos: _________________________________ Ferrageamento: ____________________________ 
 
Movimentos: Ao passo: ________________ Ao trote: __________________ Ao galope: __________ 
 
Inspeção / Palpação da Cabeça e Pescoço: _______________________________________________ 
 
Inspeção / Palpação da Coluna: ________________________________________________________ 
 
Inspeção / Palpação dos Membros: _____________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________ 
 
Cavidade Oral / Dentes: ______________________________________________________________ 
 
Inspeção / Palpação do Abdômen: ______________________________________________________ 
 
Vícios: ________________ Ruídos Respiratórios: ________________________________________ 
 
Micção / Urina: ___________________________ Defecação / Fezes: _________________________ 
 
Outras Alterações: ___________________________________________________________________ 
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IV: Exame Físico Especial: 
 
 
Aparelho(s) / Sistema(s) Examinado(s): __________________________________________________ 
 
 
Procedimentos / Exames Realizados: ____________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________ 
 
 
Alterações: _________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________ 
 
Diagnóstico ( ) / Suspeita Clínica ( ): ____________________________________________________ 
 
Exames Complementares: ____________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________ 
 
Tratamento Instituído: ______________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________ 
 
Prognóstico: ________________________________________________________________________ 
 
 
Encaminhamento: Tratamento Clínico ( ) / Cirurgia ( ) / Necropsia ( ) / Eutanásia ( ) 
 
 
__________________________, ______ de _____________ de 20____ 
 
 
 
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 Fabiano Marques Mello Domingos C. R. Dias 
 CRMV – BA 2440CRMV – BA 3000