TRABALHO(2)

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ
CAMPUS SENADOR HELVÍDIO NUNES DE BARROS
CURSO DE BACHARELADO EM ENFERMAGEM
ESTUDO DE CASO
PICOS – PI
2014
FRANCISCO EDSON DAS CHAGAS SILVA
MARIANA TEIXEIRA DA SILVA
ESTUDO DE CASO
Estudo de caso apresentando ao Prof. Wevernilson Francisco de Deus, como requisito para avaliação das atividades práticas da disciplina Enfermagem nas Cirurgias e Emergências.
PICOS-PI
2014
1. PROCESSO DE ENFERMAGEM
1.1 Histórico
L. R. C., 21 anos, sexo masculino, branco, solteiro, estudante, ensino médio completo, pertencente a religião católica, mora em casa de alvenaria com três pessoas, residente em Marcolândia- PI, consome água sem ser filtrada e/ou fervida, não há saneamento básico. Não apresenta doença crônica como também seus familiares, não sabe informar se tem alergias, não tabagista, consome bebidas alcóolicas esporadicamente, possui ingestão de dieta hipossódica e hipolipídica, ingestão eficiente durante as refeições, consome diversos tipos de carne, frutas e verduras, realiza exercício aeróbico, musculação por 6 vez por semana, realiza viagens frequentemente, possui desempenho sexual satisfatório.
1.2 História da doença atual (HDA)
Em 27/ 10 foi submetido a cirurgia de urgência para retirada das balas e a uma Laparotomia Exploratória, colocação de um dreno abdominal e sonda nasogástrica. 
 O paciente relatou ter se envolvido em uma briga entre amigos em uma festa, o mesmo na tentativa de defender seu amigo foi atingido por 3 tiros.
28 de outubro Foi admitido no Hospital Regional Justino Luz na ala C com ferimentos decorrentes de arma de fogo, apresentando sangramento e possível perfuração de vísceras. Com acesso venoso periférico no membro superior esquerdo, sendo Soro Fisiológico composto com glicose á 5ml, dipirona á 0,2ml, complexo B á 0,2ml, cloreto de potássio á 10. Medicação em uso: Metronidazol. 
 
2. EVOLUÇÃO
Paciente evolui em 2º DPO, foi submetido á cirurgia de Laparotomia exploratória, apresenta ferimentos no abdome e no flanco inferior esquerdo decorrente de arma de fogo. Consciente, orientado no tempo e espaço, fásico, higienizado, deambulando com auxilio. AVP no MSE e com sonda nasogástrica aberta e sem débito, dificuldade de conciliar o sono, taquipnéico, apresenta mancha hiperemiada com rubor na região inferior do flanco inferior esquerdo e inguinal, abdome globoso e sensível a palpação, refere-se leve desconforto na região abdominal, segue em dieta zero, diurese presente e eliminações intestinais ausentes(SIC). SSVV: PA: 140x80mmhg; P: 87bpm; FC: 84bpm; FR: 39rpm; T: 37,7cº. 
3. EXAME FÍSICO
Ao exame físico: Consciente, orientada, fásica, deambula, pele normocorada, crânio sem anormalidades, acuidade visual e auditiva preservadas, nariz e boca sem anormalidades, tórax e mamas sem alterações, ausculta pulmonar e ritmo cardíaco normais, abdome doloroso a palpação com FO drenando secreção com pouca intensidade. Eliminações fisiológicas ausentes (SIC). Apresenta-se em dieta zero, queixa-se de insônia e relata ansiedade para receber alta. SSVV: PA= 140/80 mmHg; P= 87 bpm; FR= 39rpm; FC: 84bpm; T= 37,7º.
4. DIAGNÓSTICO
Dor relacionada aos ferimentos, evidenciada por queixa do paciente
Fadiga relacionada à condição física debilitada, caracterizada por aumento de queixas físicas;
Padrão respiratório ineficaz relacionado ao trauma e evidenciado por Taquipneia; 
Risco de desequilíbrio na temperatura corporal relacionado aos dispositivos invasivos;
Integridade da pele prejudicada relacionado aos ferimentos evidenciado por rompimento da superfície da pele;
Padrão de sono prejudicado caracterizado por relatos de dificuldade para dormir relacionada a imobilização física;
Risco de infecção relacionado a fatores de risco como procedimentos invasivos;
Mobilidade física prejudicada, caracterizada por amplitude limitada ao movimento relacionada a dor;
Medo caracterizado por relato de tensão aumentada, relacionado a frequência respiratória aumentada;
Conforto prejudicado caracterizado por padrão de sono perturbado, relacionados aos sintomas da doença;
 Risco de constipação caracterizada mudança recente de ambiente, relacionada a mudança no padrão habituais de alimentação;
Disposição para sono melhorado caracterizado por relato de desejo de melhorar o sono;
Mobilidade no leito prejudicada, caracterizado por capacidade prejudicada de virar-se de um lado para outro, relacionado a força muscular insuficiente;
Déficit no auto cuidado para a higiene intima caracterizado por incapacidade de chegar ao vaso sanitário ou a cadeira higiênica, relacionado a capacidade de transferência prejudicada;
Capacidade de transferência prejudicada caracterizado por incapacidade de transferir-se da cama para a cadeira, relacionado a dor;
 Comunicação verbal prejudicada relacionada ao desconforto respiratório;
Dor aguda relacionada a perfuração abdominal por arma de fogo com o desenvolvimento de sepse caracterizada por relato verbal da dor, taquipneia e expressão facial de dor;
Integridade da pele prejudicada relacionada com fatores mecânicos caracterizado por invasão de estruturas do corpo e destruição de todas as camadas da pele, seguido de perfuração do peritônio com lesão em intestino delgado e cólon.
5. PLANEJAMENTO
O paciente irá realizar o autocuidado de forma eficiente após receber as informações adequadas;
O paciente irá apresentar melhora do quadro de fadiga após receber assistência necessária;
O cliente verbalizará a intenção de implementar as mudanças no estilo de vida;
O cliente verbalizará aumento da prática de exercícios físicos, proporcionando melhor mobilidade;
O cliente apresentará uma ingestão de alimentos adequada, após orientações de como prepará-los conforme condições do cliente;
O paciente irá ingerir as exigências nutricionais diárias de acordo com o nível de atividade, as necessidades metabólicas e as restrições;
O cliente comunicará equilíbrio satisfatório de sono e repouso
6. INTERVENÇÕES
Orientar que a família auxilie e encoraje o autocuidado ao paciente;
Determinar as limitações físicas da paciente; 
Identificar atividades para as quais há necessidade de ajuda, e definir conjuntamente com o paciente as formas de resolução; 
Encorajar a verbalização dos sentimentos sobre as limitações; 
Instituir medidas que promovam o relaxamento;
Realizar mudança de decúbito;
Realizar curativo, utilizando soro fisiológico 0,9%;
Oferecer dieta quando liberada;
Relatar a aceitação de alimentos;
Manter repouso no leito;
Manter vias aéreas permeáveis;
Realizar ausculta pulmonar e cardíaca;
Verificar sinais vitais no intervalo de 4 em 4 horas;
Mensurar a dor do paciente;
Monitorar eliminações intestinais do paciente;
Administrar medicação conforme prescrita;
Observar o local do procedimento invasivo para eventuais sinais e sintomas flogísticos;
Lavar as mãos antes e após prestar-lhe assistência. 
7. RESULTADOS 
 7.1 MEDIATOS 
Sono e repouso preservado do paciente;
Alívio da ansiedade
Alívio da dor abdominal;
Alivio do desconforto respiratório;
 Ingestão de alimento;
Retorno dos Movimentos peristálticos;
Melhora na condição física;
Estabilidade da temperatura;
Retirada do dreno e sonda;
Diminuição da ansiedade; 
7.2 RESULTADOS TARDIOS
Cicatrização efetiva da ferida sem complicações;
Ausência de sinais de florístico;
Quantidade de exsudato reduzido;
Melhora no auto cuidado e higiene;
Cicatrizações das vísceras que foram atingidas pelas balas;
Melhora no conforto;
Disposição para melhora no sono;
Melhora na comunicação.
REFERÊNCIAS
MARILYM, E. D. et al. Diagnósticos de Enfermagem, Intervenções, Prioridades/ Fundamentos. 12ª ed. Rio de Janeiro: Gen Guanabara Kaogan, 2010.
CARPENITO – MOYET, L. J. Diagnóstico de Enfermagem: aplicação a prática clinica.13ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2012.
CARPENITO – MOYET, L. J. Planos de Cuidados de Enfermageme Documentação: diagnósticos de enfermagem e problemas colaborativos. 5ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2011.
SMELTZER S. C. ; BARE, B. G. Brunner & SDDARTH: Tratamento de Enfermagem Medico – Cirúrgico. 10ª ed. Rio de Janeiro: Gen Guanabara Kaogan, 2005.
NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATIVO. Diagnósticos de Enfermagem da Nanda – Definições e classificação 2009 – 2011. Nanda Internacional. Porto Alegre: Artmed, 2010.