ROTEIRO EXAME FÍSICO - COMPLETO (RESUMO)

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ROTEIRO EXAME FÍSICO
INSTRUMENTOS E APARELHOS DE USO ROTINEIRO: 
Balança; 
Haste milimetrada para medir altura; 
Fita métrica; 
Abaixador de língua; 
Lanterna; 
Martelo de reflexos; 
Estetoscópio; 
Esfigmomanômetro; 
Termômetro clínico; 
Lupa; 
Agulha e algodão; 
Diapasão; 
Instrumento de endoscopia simples 
CONSIDERAÇÕES:
1. Ambiente Adequado: boa iluminação, ausência de ruídos, climatização
2. Oferecer privacidade e respeito ao pudor do paciente
3. Posição do examinador: à direita do paciente
4. Respeitar autonomia do paciente com relação a sua colaboração para o exame físico
5. Correlacionar o exame físico com dados coletados da Anamnese
6. Realizar o exame crânio – caudal
7. Etapas: 	1ª Parte – Ectoscopia ou Exame Físico Geral
2ª Parte – Sinais Vitais e Dados Antropométricos
3ª Parte – Específico ou Segmentar
8. Lavagem das mãos antes e após cada exame; aquecer as mãos antes de tocar no paciente
9. Uso obrigatório do jaleco em todas as práticas e uso de Equipamento(s) de Proteção Individual (EPI), conforme patologia
10. Registro dos dados coletados em ficha própria, com termos técnicos ou siglas permitidas pela medicina
INSPEÇÃO GERAL
SINAIS VITAIS 
Temperatura: três minutos na fossa axilar (Normal = 35,5 a 37,0 ºC). 
Pulso: aferir bilateralmente (Normal = 60 a 100 BPM). 
Freqüência respiratória (FR): (Normal = 14 a 20 RPM). 
Pressão Arterial (PA): atentar para o hiato auscultatório !!! 
PELE
Coloração: normocorada, palidez localizada (isquemia), palidez generalizada, eritrose, fenômeno de Raynaud, cianose, icterícia, albinismo, bronzeamento da pele e dermatografismo.
Umidade: avaliada através da inspeção e palpação através da sensação tátil.
Umidade normal.
Pele seca: mixedema, idosos, IRC, desidratação.
Umidade aumentada (pele sudorenta).
Textura: avaliada deslizando-se as polpas digitais sobre a superfície.
Normal
Pele lisa: idosos, hipertireoidismo e regiões recentemente edemaciadas.
Pele áspera: mixedemas e dermatopatias crônicas.
Pele enrugada: pessoas idosas e após eliminação de edema.
Espessura: faz-se o pinçamento de uma dobra cutânea. Ter o cuidado para não englobar o tecido subcutâneo.
Pele de espessura normal
Pele atrófica: acompanhada de translucidez que permite ver a rede venosa superficial. Idosos, RN e algumas dermatoses.
Pele hipertrófica (ou espessa): indivíduos que trabalham ao sol e ao vendo e esclerodermia.
Temperatura: examinada com a face dorsal das mãos comparando-se o lado homologo de cada segmento examinado.
Temperatura normal
Temperatura aumentada: geral (febre) ou localizada (inflamação).
Temperatura diminuída: generalizada (hipotermia) ou localizada (diminuição do fluxo sanguíneo – oclusão arterial)
Elasticidade: pinça-se uma prega cutânea fazendo a seguir uma certa tração. Avaliar a facilidade com que a pele de destaca.
Elasticidade normal
Elasticidade aumentada: síndrome de Ehlers-Danlos.
Elasticidade diminuída: ao ser tracionada a pele volta vagarosamente. Idosos, desnutridos, abdome de multíparas.
Turgor: avaliado ao soltar-se a pinca feita para avaliar a elasticidade. Velocidade na qual a pele volta ao lugar.
Turgor normal: pele hidratada.
Turgor diminuído: desidratação.
Mobilidade: pousa-se a palma da mao firmemente sobre a superfície que se quer examinar e movimenta-se a mão para todos os lados, fazendo-a deslizar sobre as estruturas adjacentes
Mobilidade normal
Mobilidade aumentada: idosos e síndrome de Ehlers-Danlos.
Mobilidade diminuída ou ausente: área em processo cicatricial, esclerodermia, elefantíase e infiltrações neoplásicas próximas a pele.
Sensibilidade:
Sensibilidade dolorosa: analgesia (hanseníase), hipoalgesia e hiperalgesia (no abdome agudo, IAM, vasculopatias periféricas).
Sensibilidade tátil: para pesquisa-la usa-se fricção com um pedaço de algodão.
Sensibilidade térmica
Presença de lesões elementares:
Distribuição das lesões
Lesões localizada
Lesões disseminadas: lesões numerosas individuais em varias regiões cutâneas.
Lesões generalizadas: erupção difusa e uniforme, atinge varias regiões cutâneas
Lesões universais: comprometimento total da pele, inclusive couro cabeludo.
ABCDE do melanoma:
- assimetria.	
- bordos irregulares.
- coloração varia com o tempo.
- diâmetro maior que 6 cm
- espessura maior que outras manchas.
Alterações de Cor
Mancha ou Mácula
Alterações na cor da pele sem relevo ou depressão.
Manchas Vásculo-sanguíneas
Ocorrem por vasodilatação, constrição, ou pelo extravasamento de hemácias.
Eritema: Mancha vermelha por vasodilatação, que desaparece com digito ou vitropressão.
Púrpura: Mancha vermelha por extravasamento de hemácias, não desaparece com vitropressão. Muda de coloração de acordo com o tempo por alteração da hemoglobina tornando-se e depois verde-amarelada. É chamada de petéquia quando possui até1cm e de equimose quando possui mais de 1cm.
Manchas Pigmentares
Manchas pigmentares ou discromias resultam de diminuição ou aumento de melanina ou depósitos de outros pigmentos e substâncias na derme.
Leucodermia: mancha branca por diminuição ou ausência de melanina.
Hipocromia: redução da pigmentação.
Acromia: ausência completa de pigmentação.
Hipercromia: Cor variável por aumento de melanina ou outros pigmentos como sais biliares e carotenóides.
Elevações edematosas
São elevações circunscritas causadas por edema na derme ou hipoderme.
Urtica: elevação efêmera, irregular, de tamanho e cor variável do branco-róseo ao vermelho pruriginosa, resulta do extravasamento de plasma com formação de edema dérmico.
Angioedema: área de edema circunscrito, que pode ocorrer no subcutâneo, causando tumefação.
Formações Sólidas
Resultam de processo inflamatório ou neoplásico, atinge isoladamente ou conjuntamente epiderme, derme e hipoderme.
Pápula: lesão sólida, circunscrita, elevada e menor que 1 cm.
Placa: lesão elevada, de superfície geralmente plana, maior que 1 cm, pode apresentar superfície descamativa, crostosa ou queratinizada, pode ser formada pela confluência de pápulas.
Nódulo: lesão sólida, circunscrita, saliente ou não de 1 a 3 cm de tamanho.
Nodosidade ou tumor: lesão sólida, circunscrita e maior que 3 cm, o termo tumor é utilizado preferencialmente para neoplasia.
Goma: nódulo ou nodosidade que se liquefaz na porção central, podendo ulcerar e eliminar material necrótico.
Vegetação: Lesão sólida e pedunculada, com aspecto de couve-flor e superfície friável.
Verrucosidade: Lesão sólida, elevada, de superfície dura e inelástica, formada por hiperqueratose.
Coleções Líquidas
Lesões de conteúdo líquido que pode ser serosidade, sangue ou pus.
Vesícula: elevação circunscrita de até 1cm, com conteúdo claro (seroso) que pode se tornar turvo (purulento) ou rubro (hemorrágico).
Bolha ou Flictena: difere-se da vesícula apenas pelo tamanho, que é maior que 1 cm.
Pústula: elevação de até 1cm e de conteúdo purulento.
Abscesso: possui tamanho variável, é formado por coleção purulenta da pele ou tecidos subjacentes. Sinais flogísticos podem estar presentes: edema, dor, rubor, calor.
Hematoma: formada por derrame de sangue na pele ou tecidos subjacentes, difere-se da equimose por haver alteração de espessura. Pode infectar e haver presença de sinais flogísticos, e o conteúdo hemorrágico pode tornar-se purulento.
Alterações de Espessura
Queratose: espessamento da pele por aumento da camada córnea, tornando-se áspera e com a superfície amarelada.
Liquenificação: espessamento da pele com acentuação dos sulcos e da cor própria, apresentando aspecto quadriculado.
Edema: aumento de espessura, depressível, cor da própria pele ou rósea-avermelhada por extravasamento de plasma.
Esclerose: alteração da espessura com aumento da consistência da pele, tornando-se lardácea ou coriácea. A pele pode estar espessada ou adelgaçada, havendo hiper ou hipocromia associadas. Resulta de fibrose do colágeno.
Atrofia: diminuição da espessura da pele. Ocorre redução do número e volume dos constituintes teciduais.
Perdas e ReparaçõesTeciduais
Lesões oriundas da eliminação ou destruição patológicas e de reparações em tecidos subcutâneos.
Escama: massa furfurácea, micácea ou foliácea que se desprende da superfície cutânea por alteração de queratinização.
Exulceração: perda superficial somente de epiderme.
Ulceração: perda circunscrita de epiderme e derme, podendo atingir hipoderme e tecidos subjacentes.
Fissura: perda linear da epiderme e derme, no contorno de orifícios naturais ou em áreas de pregas e dobras.
Crosta: concreção de cor amarela, esverdeada ou vermelha escura, que se forma em área de perda tecidual. Resulta do dessecamento da serosidade, pus ou sangue misturado a restos epiteliais.
Cicatriz: lesão de aspecto variável, pode ser saliente ou deprimida, móvel ou aderente. Não possui poros ou anexos cutâneos. Resulta da reparação de processo destrutivo da pele, associado a atrofia, fibrose e discromia
Fâneros:
Cabelos:
Tipo de implantação: alta ou baixa.
Distribuição: uniforme ou alopecia.
Alteração: calvície, Alopecia Circunscrita, Tricotilomania (tricotilose), Tinha da cabeça.
Quantidade, brilho, espessura, fragilidade e consistência.
Pelos:
Quantidade
Distribuição
Consistência, espessura e fragilidade.
Unhas:
Forma
Deformidades: baqueteamento, paroníquia, onicólise ou unhas de plummer, unhas de Terry, manchas brancas (leuconíquia), faixas brancas transversas (linhas de mees), depressões lineares transversas (linhas de Beau), depressões.
Consistência e Espessura
CABEÇA
Observar posição da cabeça (deve estar ereta, sem inclinação, na linha média do tronco, sem movimentos involuntários ou tremores)
Inspeção Geral:
Tipos: dolicocéfalo, mesocéfalo, braquicéfalo 
Forma: normocéfalo, macrocéfalo, microcéfalo. 
Superfície: depressões, abaulamentos, deformações, soluções de continuidade, lesões (acne, cloasma, carcinoma baso e espinocelular)
Couro cabeludo: observar presença de lesões, úlceras, cicatriz, parasitoses, falhas de implantação do cabelo (alopecias – áreas sem cabelo), mudança de coloração (desnutrição), tumores, integridade. 
Palpação Geral:
Fazer digitopressão por toda a extensão do crânio à procura de abaulamentos, depressões, dor e fontanelas (devem se encontrar normotensas)
AVALIAÇÃO DA MOTRICIDADE DOS MÚSCULOS SUPERFICIAIS DA FACE
EXAME CLÍNICO - pedir para o paciente: Sorrir; Fazer bico ou assobiar; Mexer o nariz; Enrugar a testa; Fechar o olho para tentar depois abrir. (Nesse caso o examinador força o olho do paciente para ele tentar abrir.) Isso irá diferenciar a paralisia central - problema no encéfalo e da periférica - problema do nervo depois que sai do crânio.
Paralisia do nervo facial central x periferica 
- Central – parte inferior da face que fica paralisada, em ambos os lados. Pode causar AVC. Paciente tem que ir para a UTI. Envolve o SNC.
- Periférica - apenas um dos lados fica afetado; toda a face mas apenas de um lado. É menos preocupante que a central. Não envolve o SNC.
- Músculos mais importantes da face: Orbicular do olho (função de fechar o olho); Orbicular da boca; levantador do lábio superior; levantador da asa do nariz (sinal de falta de ar, principalmente em crianças. “batimento da asa do nariz” é o sinal clínico).
Uma alteração no músculo orbicular do olho gera ressecamento da córnea. Já que o paciente não consegue fechar o olho, o olho aberto por muito tempo causa esse ressecamento.
Essa musculatura é inervada pelo N. Facial (inervação motora dos músculos superficiais da face - (Obs.: a única ramificação sensitiva do nervo facial é o corda do tímpano, que vai p a língua. O restante são todas ramificações motoras já citadas no resumo de crânio.) e pelo N. Trigêmio (inervação sensitiva dos músculos profundos da face e a pele).
REGIÃO PERIORBITÁRIA - Inspeção
Sobrancelhas:
Simetria, coloração
Alopecia: queda total ou parcial dos cabelos ou pelos 
Madarose: calvície da borda palpebral devido a queda dos cílios 
Sinefrídea: ausência de divisão entre as sobrancelhas 
Processos inflamatórios 
Pálpebras:
Coloração
Movimentação de abrir e fechar
Simetria, edema
Umidade, coloração, integridade, fazer eversão (verificar se há corpo estranho, tumor)
Sinal de Romaña (edema periorbital da doença de chagas)
Quemose: infiltração edematosa da conjuntiva que forma uma saliência circular em torno da córnea. Pode atingir conjuntiva palpebral. 
Enfisema subcutâneo (aparece crepitação) 
Fenda palpebral 
Simetria (alterações significativas são indícios de paralisia facial)
Lagoftalmo: (pode aparecer em lesões do nervo facial) brevidade anormal da pálpebra impedindo de recobrir por completo o globo ocular 
Blefaroespasmo: tique convulsivo das pálpebras 
Ptose: queda da pálpebra superior por lesão nervosa do III Par 
Processos inflamatórios 
Hordéolo: formação de um abcesso na região palpebral (terçol: obstrução do foliculo piloso)
Calázio: pequeno tumor palpebral de origem inflamatória 
Blefarite 
Blefarocalase: formação de uma larga prega cutânea que cai até a reborda ciliar dificultando a visão 
Epicanto 
Xantelasma: coleção lipídica plana a nível de pálpebras 
Cílios 
Simetria, coloração
ectrópio (evertidos) 
entrópio (invertidos) 
triquíase: são condições anormais, decorrente do cílio que se curva para dentro junto com a pálpebra e causa inflamação
Aparelho lacrimal 
Inflamação e Obstrução
dacrioadenites: inflamação da glândula lacrimal 
dacriocistite: inflamação do saco lacrimal 
síndrome de Mikulicz: hipertrofia bilateral das glândulas lacrimais salivares com queda ou supressão de sua secreção 
xeroftalmia: Perda da secreção lacrimal, que ocorre na Síndrome de Sjögren - secura com atrofia da conjuntiva bulbar 
epífora: escoamento anormal das lágrimas pelas bochechas quando estas não podem passar pelos pontos lacrimais 
Globo Ocular 
Geral
Posição: centrados (no meio da linha central), protruso/exoftalmia (a bilateral ocorre no hipertireoidismo e a unilateral no tumor retro-orbitário), restruso/enoftalmia (desnutrição e desidratação); nistagmo vestibular e central; estrabismo (convergente/divergente). Para isso, olhar paciente de perfil, analisando tamanho do canto lateral até a ponta da córnea. 
Tamanho: macroglobulia, microglobulia e normoglobulia. 
Conjuntiva bulbar e palpebral (por tração)
Inversão das pálpebras superior e retração das pálpebras inferiores: vermelhidão, petéquia, inflamação, anemia, pterígio
Hiperemia (defeito visual ou não) 
Coloração 
Secreção (pseudomembranas tarsais): exsudato patológico na superfície da conjuntiva 
Granulosidades 
Corpos estranhos 
Reações hiperplásicas (pterígio): espessamento membranoso da conjuntiva que passa a invadir a córnea ; consiste em reação às agressões físicas e químicas do meio externo. 
Hemorragia subconjuntival: vista pelo aparecimento de pontos de hemorragia. Confirmar pela evolução do espectro equimótico. 
Escleróticas 
Deve ser branca
Manchas pigmentares e vasculares 
coloração (icterícia), edema, secreção, exoftalmia (hipertireoidismo), endoftalmia (desidratação)
Estafilomas: formação de uma saliência devido a um enfraquecimento local da esclera 
Síndrome das escleróticas azuis (congênita e hereditária): forma de fragilidade óssea. 
Córneas 
Transparência, incidindo uma luz tangencialmente a córnea
Sensibilidade da córnea ou Reflexo córneo palpebral (V e VII par ): averiguar o reflexo córneo-palpebral tocando a córnea com um fiapo de algodão- nessa situação o nervo trigêmeo sente o fiapo e o nervo oftálmico , que é motor, faz piscar
Presença do arco senil (esbranquiçado), pterígio (espessamento da conjuntiva bulbar). 
Leucomas: córnea toma coloração esbranquiçada 
Úlcera de córnea 
Ceratites: nome genérico para inflamações da córnea 
Anel de Kayser-Fleischer: anel cor de bronze localizado no limbo esclero-córneo (depósito de cobre); encontrado na Doença de Wilson ou Degeneração hepato-lenticular 
Pupilas / Íris 
Normalmente é ovalada
Observar presença de pigmentação anormal (amarelado em volta em dislipidemias, presença de arco senilprateado/azulado em idosos. 
Tamanho da pupila (midríase, miose, discoria, anisocoria) 
Simetria da pupila (isocóricas, anisocóricas
Profundidade da câmera anterior da pupila incidir tangencialmente no limbo (deve ficar sem sombra; se ficar com sombra indica um glaucoma agudo de ângulo fechado).
Coloboma: fissura congênita da íris. 
Sinal de Landolfi (Insuficiência Aórtica): pulso pupilar em sincronia com o batimento cardíaco 
Sinal de Argyl-Robertson (sífilis nervosa): abolição do reflexo fotomotor com miose permanente e persistência do reflexo de acomodação e convergência 
Reflexos 
Fotomotor: ambiente escuro, paciente fecha olho, incidimos luminosidade, pedimos para ele abrir e deve-se verificar miose. Envolve II e III pares, via aferente e eferente, respectivamente. 
Consensual: incidir luz em um olho e observar se há miose no olho contralateral, analisando decussação das vias. 
Acomodação e convergência: pede-se para o paciente fixar o olho em um ponto no infinito, aproximar um objeto ao rosto do paciente, fazendo com que ele desvie o olhar para esse objeto. O paciente deve fazer estrabismo convergente e discreta miose 
Cristalino 
coloração: deve ser transparente; está opaco em condições patológicas (catarata) 
posição (luxação e subluxação)
OBS: Palpação: 
Palpar supercílios: textura 
Palpar pálpebras: nódulos, textura
Palpar os olhos: consistência 
Palpar as glândulas lacrimais
Reflexos de motricidade ocular (movimentação extrínseca): 
Teste do equilíbrio dos músculos: reflexo luminoso na córnea
Teste de cobrir e descobrir 
Avaliação das posições cardinais do olho: desenha um H no ar e pede para o paciente acompanhar somente com o olho –deixar a cabeça parada
Nervo abducente= músculo reto lateral 
Nervo troclear= músculo oblíquo superior 
Nervo oculomotor= músculo reto superior, inferior, medial, oblíquo inferior
Avaliar a presença de nistagmo: Fazer com que paciente mova o globo ocular de um lado para outro, seguindo seu dedo. Parar repentinamente e observar se há movimentação mesmo assim
Campo visual 
técnica: paciente fecha o olho esquerdo e o médico fecha o olho direito, e os dois devem fixar a visão no ápice do nariz de cada um. O médico testa o campo visual do paciente dentro do campo visual dele (do médico). 
Acuidade visual 
Visão de perto: cartão para visão de perto 
Visão para longe: teste de Snellen -> técnica: checar a iluminação , cobrir o olho com uma gaze sem pressionar o olho, ver qual a ultima linha que o paciente consegue ler, testar primeiro o olho sem óculos e depois com óculos. 
Fundo de olho 
técnica -> oftalmoscopia direta 
NARIZ
Inspeção e palpação: 
Pele: lesão inflamação, coloração, ulceração, descamação, teliangectasias (dilatação de capilares na asa do nariz), hiperemia, acne. 
Morfologia e proporção: deve ser simétrica (verificar desvio de septo). Nariz em sela (sífilis), pequeno, hipertrofia, lesões tumorais, nariz acromegálico, lesões traumáticas, narinas infletidas e efletidas. 
Rinoscopia: meato nasal externo (narina) -> presença de corpo estranho, lesões, secreções, pólipos (acumulações focais de líquido, por edema na mucosa nasal, acompanhado de hiperplasia do tecido conectivo associado à mucosa), coágulos decorrentes de epistaxe, coloração da mucosa, pêlos, batimento de asas (insuficiência respiratória e pneumonias), neoplasias. 
Consistência: palpação bidigital (última falange do 1º e 2º dedos) da face proximal (2/3 ósseos) e face distal (1/3 cartilaginoso). Mão atrás da cabeça. Verificar se há desvio, tortuosidade, dor, fratura (por meio da sensação de crepitação) e tumores. 
Anatomia externa do nariz: Raiz, dorso, ápice, asas, columela, narinas, filtro, donus, sulco nasopalpebral, nasogeniano, nasolabial. 
SEIOS PARANASAIS 
Palpação de pontos dolorosos (frontal, maxilar e etmoidal)
Transiluminação
ORELHA
Inspeção:
Simetria: comparar as 2 
Tamanho, morfologia, implantação (baixa na S. Down). 
1º - Inspeção externa da orelha: Avaliar toda a estrutura da orelha externa e possíveis lesões, inclusive por trás da orelha, cerume e outras alterações; Palpar o tragus, perguntando ao paciente se existe alguma dor.
2º Inspeção interna da orelha OTOSCOPIA : 
- Puxar a orelha para cima, para trás e para fora.
- Segura o otoscópio (com o otocone de menor calibre, já que o de maior calibre se dirige ao nariz) com a mão do lado oposto da orelha e visualiza as seguintes estruturas:
- Com a Membrana timpânica visualizamos as seguintes estruturas: parte flácida, manúbrio do marcelo, processo lateral do Marcelo, conede luz, parte tensa, prega malear anterior e posterior, ramo longo da bigorna.
Avaliação De Hipoacusia
Teste da voz sussurrada:
Sussurra próximo ao ouvido do paciente (30 a 60cm de distância) e fora da linha de visão do paciente um número bem baixo e vai aumentando gradativamente o tom de voz até o paciente dizer que está ouvindo. Fazer isso em cada orelha. Mascarar a audição na outra orelha, fazendo com que o paciente coloque o dedo no canal da orelha.
Teste de weber: 
Segurar a base do diapesão com uma das mãos e percutir delicadamente as hastes com a outra mão, colocando o diapesão em vibração; Coloca-se a base do diapesão em vibração sobre o vértice mediano da cabeça do paciente; perguntar ao paciente se ele está ouvindo igualmente em ambas as orelhas ou ouvindo melhor em uma orelha (lateralização do som). O paciente deve ouvir igualmente em ambas as orelhas. (sem lateralização).
-Quando ocorre a lateralização é preciso saber qual a orelha com alteração na audição.
Teste de Rinner
Colca-se a base do diapesão em vibração de encontro ao osso mastoide do paciente. Pedir ao paciente dizer quando o som não for mais ouvido. Contar o tempo até que o paciente não mais escute o som. (nesse caso é ouvido por condução óssea). Depois colocar as hastes próximo da orelha (condução aéria) e COMPARAR O TEMPO QUE O SOM É OUVIDO POR CONDUÇÃO ÓSSEA E POR CONDUÇÃO AÉRIA. O som conduzido pelo ar deve ser o dobro do tempo conduzido pelo osso. 
Detectação da hipoacusia neurosensorial e de condução
- Se o paciente no teste de weber lateralizou na orelha direita, por exemplo, e com o teste de rinne e o paciente ouviu tanto por condução óssea, quanto por condução aérea (na proporção de 2:1), o problema está na orelha esquerda e será hipoacusia neurosensorial.
- Se no tesde de rinne a proporção não foi de 2 para 1 com relação à condução óssea e aérea ou o paciente não ouviu pelo mastoide ou pela orelha, o paciente tem hipoacusia de condução do mesmo lado.
BOCA 
Instrumental: luvas, espátula e lanterna. 
Hálito 
cetônico (algo semelhante a maçã), urêmico (indício de insuficiência renal crônica), fector hepaticus (insuficiência hepática) 
Lábios 
Coloração: atentar para doença de Osler-Rendu-Weber que leva a uma telangectasia labial e síndrome de Peutz-Jeghers em que aparecem manchas hipocrômicas nos lábios. Ambas são pouco frequentes. 
Simetria 
Lesões 
Queilite: angular , herpética, carencial (carência de vitamina B12) 
Ulcerações 
Vesículas 
Lábio leporino 
Gengivas 
Coloração: linhas de Burton-Pb (intoxicação por chumbo levando à impregnação deste metal formando uma linha azulada próxima ao ponto de implantação da arcada dentária superior) 
Sangramentos:denominadas gengivorragias 
Ulcerações 
Hiperplasias 
Dentes 
Estado de conservação 
Uso de prótese 
Dentes de Hutchinson (Sífilis Congênita): em forma de bandeirolas de festa junina 
Língua 
Tamanho 
Macroglossia: acromegalia, hipotiroidismo 
Microglossia: paralisia do XII par 
Aspecto 
Saburrosa: dorso da língua esbranquiçado, é indício de desidratação 
Geográfica 
Lisa: carência de vitamina B12, aspecto liso, avermelhado e um pouco edemaciada 
Em framboesa: escarlatina 
Negra: infecção por aspergilos 
Escrotal: congênita 
Cerebriforme: congênita 
De papagaio: piora da língua saburrosa 
Lesões 
Mobilidade (XII Par) : - Durante o exame clínico, pedir ao paciente para colocar a língua p fora p avaliar a musculatura e afuncionalidade do Nervo hipoglosso. Se a língua esta torta, lesão do nervo hipoglosso - inervação motora.- Na Parte sensitiva - fazer o teste com o palito
- Nervo glossofaríngeo - 1/3 posterior da sensibilidade geral e especial (gosto)
- 2/3 anteriores - nervo corda do tímpano para gosto (sensibilidade especial) e nervo lingual para sensibilidade geral.
- Nervo vago - reflexo do vômito 
Teste da parte gustativa - cotonete com vários sabores
Palato Duro 
Ulcerações 
Perfurações 
Fenda palatina 
Orofaringe (palato mole, pilares, amígdalas, parede posterior e úvula) 
Coloração 
Lesões: abcessos, tumorações, ulcerações, placas de pus 
Sinal de Frederic-Müller (Insuficiência Aórtica): pulsação da úvula em sincronia com o batimento cardíaco 
Sinal da cortina (lesão do IX par): desvio da úvula quando se faz “aaah” para o lado da lesão 
Mucosa Bucal 
Coloração 
Umidade 
Ulcerações 
Enantemas: no sarampo há o aparecimento do sinal de Koplik (mancha branca nas proximidades do segundo molar)
Papila Parótida – (é o ducto da glândula parótida que “saí” para o vestíbulo bucal entre o segundo molar e a mucosa da bochecha).
Curiosidade: processo mais frequente da glândula parótida é a caxumba (parotidite viral) ou papeira.
PESCOÇO
Inspeção:
Pele - Avaliar lesões, cicatriz , tumores e edema..
Pescoço – avaliar simetria e desvio pescoço simétrico, sem sinais aparentes de desvio de laringe e traquéia.
Analisar se percebe aumento da tiróide pela inspeção estática (com e sem luz) e a inspeção dinâmica, (quando engole)
Palpação:
Avaliar - Volume, consistência, mobilidade, superfície lisa ou irregular, temperatura, sensibilidade. 
Pede ao paciente fletir a cabeça, para ficar relaxado.
Analisar simetria em ambos os lados.
Ordem da palpação :
Mento
Osso hioide
Proeminência laríngea da cartilagem tireoide
Membrana cricotireóide 
Cricóide 
Glândula tireóide
TIREÓIDE:
Acha a proeminência, até chegar na tireoide:
Com os dois dedos em ambas as mãos, tentar encontrar o istmo. Se não encontrar pede ao paciente para deglutir.
Afastar a traquéia com os dedos e com a outra mão examina os lobos em ambos os lados.
Avaliar na tireoide:
volume 
forma 
consistência 
mobilidade (aderência a planos profundos; pedir para o paciente engolir) 
sensibilidade 
superfície 
alterações da pele suprajacente 
sinais flogísticos 
frêmito: repercussão tátil de um sopro 
Ausculta quando está aumentada com suspeita de hipertireoidismo, com o estetoscópio vai avaliar o sopro
LINFONODOS
Pesquisa de Linfonodos (cadeias ganglionares) 
tamanho 
consistência 
aderência a planos profundos e superficiais 
sensibilidade 
Sinais flogísticos 
Fistulização 
Palpação
-melhor o examinador ficar na frente do paciente
-Inicia pelo occipital, perto da proeminência occipital externa. 
-Retroauriculares
-Pré-auriculares
-Bucinatório - bochecha
-Mentual
-Submandibular
-Retromandibular
-Cervicais anteriores superficiais e anteriores profundos 
-Cervicais profundos 
-Supraclavicular 
-Axilar - antebraço do examinador com o braço do paciente. Palpar a fossa axilar
-Epistolar 
-Inguinal
-Poplíteo
TÓRAX
O paciente deve ser examinado sentado no leito ou na mesa de exame, com as pernas descruzadas, os bracos caidos lateralmente e as maos apoiadas nos joelhos, despido ate a cintura. O torax sera examinado de frente e de costas.
Inspeção Estática 
Presença de depressões, abaulamentos ou nodulações ou lesões à nível de tórax 
Mamilos 
número 
implantação 
simetria 
Exame das Mamas: realizado de rotina, principalmente nas mulheres.
INSPECAO: comparando cada mama, primeiro com os bracos juntos ao torax e, depois, com os bracos levantados por sobre a cabeca. Observe cada mama desde a prega axilar ate a linha mediana.
PALPACAO: deve ser feita, inicialmente, com a mao espalmada em todos os quadrantes, procurando palpar o tecido mamario de encontro a parede toracica. Em seguida, fazer o pincamento metodico entre o polegar e o indicador de todo o tecido mamario, inclusive do mamilo e aureola.
Verificar o tamanho, forma, simetria, tumoracoes, coloracao da pele, retracoes, sensibilidade, temperatura, contextura e consistencia, nodulos (numero unilaterais, bilaterais, consistencia, sensibilidade, tamanho, localizacao, fixacao aos planos superficiais e profundos), adenopatias satelites e secreções mamarias (caracteristicas).
Tipos torácicos 
Enfisematoso: em tonel 
Chato: parte anterior perde sua concavidade (portanto há diminuição do diâmetro AP). Ângulo de Louis torna-se mais visível. Típico dos longilíneos e portadores de doença pulmonar crônica. 
Quilha ou Pectus carinatum: Tórax de pombo. É congênito ou devido ao raquitismo na infância. 
Sapateiro ou Pectus Escavatum: depressão da parte inferior do esterno na região epigástrica. Natureza congênita 
Inspeção Dinâmica 
Tipos respiratórios e Uso da Musculatura Acessória: 
abdominal 
torácico 
tóraco-abdominal 
Ritmos respiratórios 
Normal: inspiração com duração e intensidade semelhante a expiração 
Suspiroso (ansiedade, tensão emocional): movimentos inspiratórios de amplitude crescente seguidos de expirações breves e rápidas 
Cheyne-Stokes (TCE, AVC, Insuficiência Cardíaca, Hipertensão intracraniana): fase de apneia seguida de inspiração e expiração cada vez mais intensas 
Biot (mesma causas acima): apnéia seguida de inspirações e expirações anárquicas 
Kussmaul (Acidose Diabética): desencadeada via acidose. Possui 04 fases. 
Agônico (Insuficiência Respiratória Aguda): semelhante a um peixe fora d’água. 
Freqüência respiratória 
normal 
bradipnéia 
taquipnéia 
Amplitude respiratória 
normal 
hipopnéia 
hiperpnéia 
Cornagem ou Estridor Laríngeo : respiração ruidosa. 
Tiragem : é a depressão dos espaços intercostais que ocorre dinamicamente durante a inspiração. Expressa dispnéia inspiratória por obstrução brônquica. Pode ser intercostal e/ou subcostal. 
Sinal de Lemos Torres : é um abaulamento expiratório visto nas bases pulmonares, na face lateral do hemitórax . Traduz a presença de um derrame pleural livre. 
Sinal ou fenômeno de Litten : é a visualização do diafragma quando o mesmo faz sua incursão durante a inspiração e expiração. Está abolido nos derrames pleurais moderados e volumosos. 
Baqueteamento digital: tumores intratorácicos, shunts venoarteriais, doença pulmonar crônica e fibrose hepática crônica. Pode ser hereditário sem relação com patologia
Batimento da asa do nariz
Palpação
Temperatura e Sensibilidade Torácica 
Gânglios, Lesões de Pele, Tumorações e Abaulamentos 
Expansibilidade (usar a manobra de Rualt) : o grau da simetria da incursão torácica pode ser determinada colocando-se as mãos espalmadas de encontro ao dorso do paciente com os polegares paralelos à linha mediana, aproximadamente ao nível das décimas costelas e puxando a pele ligeiramente na direção da linha mediana. Pedir ao paciente para inspirar profundamente e daí o movimento das mãos é observado. O movimento das mãos deve ser simétrico. Doença pulmonar localizada pode fazer um lado do tórax mover-se menos que o lado oposto.
Elasticidade 
Frêmitos 
Frêmito Toraco Vocal (FTV): a fala cria vibrações que são chamadas de frêmito vocal. Quando se palpa a parede torácica enquanto o paciente está falando, essas vibrações podem ser palpadas e são chamadas de frêmito toracovocal, o qual fornece informação útil sobre a densidade do tecido pulmonar e a cavidade torácica subjacente. As condições que aumentam o frêmito toracovocal: quando ocorre aumento da densidade do pulmão e o torna mais sólido como consolidação. As condições que diminui o frêmito toracovocal: se houver tecido gorduroso excessivo sobre o tórax, ar ou líquido na cavidade torácica ou hiperexpansão do pulmão. Técnica: examinador coloca o lado ulnar da mão direita contra a parede torácica do paciente e pede ao paciente para dizer “33”. Movendo a mão de cima para baixo e do lado ao outro é possível detectar diferenças na transmissão do som à parede do tórax.Deve ser avaliado em seis localizações.
Percussão
Ruídos e sons a serem pesquisados 
som claro pulmonar ou atimpânico (NORMAL) 
som submaciço ( pode estar presente no precórdio) 
maciço (exemplo é o fígado) 
timpânico (espaço de Traube) 
hipersonoridade (condições patológicas; lembra um tambor 
OBS: A percussão é feita na região anterior e posterior
Ausculta
A ausculta do tórax é usada para identificar sons pulmonares. O diafragma do esteto detecta sons de frequência mais alta e é aplicado firmemente na pele. Já a campânula detecta sons de baixa frequência e é aplicado frouxamente na pele. Devem estar sempre em contato da pele, nunca sobre a roupa. É feita na região anterior e posterior.
Ruídos normais 
Respiração traqueal ou brônquica - auscultada abaixo da cartilagem tireóide 
Respiração bronco-vesicular - região supra/infra-clavicular e supra-escapular 
Respiração vesicular ou murmúrio vesicular (MV) - (demais regiões) auscultar a parede posterior do tórax (método de barras gregas), bases, região axilar e parede anterior. 
Variações patológicas 
aumento, diminuição ou abolição do MV 
Estertores secos 
Roncos: traduzem a estenose de grandes brônquios, são intensos, audíveis à distância, dão frêmitos e são contínuos; 
Sibilos: traduzem a estenose de pequenos brônquios, são intensos, agudos e contínuos. 
Estertores úmidos 
Crepitantes: são alveolares, inspiratórios, e lembram o “roçar de cabelos” 
Subcrepitantes: têm o ruído de bolhas e são produzidos pelo conflito ar-líquido na luz dos médios e pequenos brônquios. Ocorrem na ins/expiração e se modificam com a tosse. 
Atrito pleural : traduz inflamação aguda e fibrinosa das pleuras ou neoplasia pleural. É um ruído irregular, grosseiro, não muda com a tosse e lembra o “ranger de couro cru”; é ventilatório-dependente. 
Sopros : Quando, em zonas de auscultação do MV normal for encontrado um ruído intenso, ins/expiratório, mas com a exp > inspiração e também com a expiração mais aguda, denomina-se este ruído de sopro. É a respiração tráqueo-brônquica auscultada em áreas de MV, o que ocorre devido a meios de propagação mais adequados, que são a condensação e a cavidade. Tipos de sopros - Brônquico, Tubário, Pleurítico ,Cavernoso e Anfórico. 
Ausculta da voz 
Ressonância Vocal Normal: ausculta-se um rumor indistinto na maioria das vezes. Ela pode estar aumentada ou diminuída. 
Brocofonia: ausculta distinta da voz, pode ser: 
Pectorilóquia fônica - é a ausculta da voz falada. 
Pectorilóquia áfona - é a ausculta da voz sussurrada. 
CORAÇÃO
Geral: atentar para sinais gerais associados a doença cardiovascular, dentre estes podemos encontrar: 
sudorese fria 
edemas (principalmente nas pernas)
petéquias 
xantelasmas 
lesões orovalvares (embolia) 
baqueteamento digital 
unhas em vidro de relógio 
Inspeção da Região Precordial 
observar e se possível localizar o ictus cordis 
impulso de VD 
pulsações anormais: 
pulsação de aneurisma da aorta torácica (na fúrcula esternal ou terceiro/segundo EICD) 
pulsação da artéria pulmonar (no foco pulmonar) 
retrações sistólicas dos espaços intercostais (pericardite constrictiva): Sinal de Broabent 
Presença de Pulso Venoso Jugular ou Turgência 
Paciente deitado, levantar em 30 a 45 graus em decúbito e avaliar o retorno venoso que vai para o átrio direito.
refluxo hepatojugular 
sinal de Kussmaul (turgência jugular na inspiração) 
PALPAÇÃO
Palpação do Ictus Cordis 
Se o Ictus Cordis estiver de difícil localização pode-se pedir para o paciente fazer decúbito lateral esquerdo.
localização (observar variações com a postura, tamanho do coração, patologias pleuropulmonares, patologias abdominais, deformidades torácicas) 
extensão (normal: tem pouco mais que uma polpa digital) 
forma e amplitude 
normal (observar se está hipocinético) 
globoso: dilatado 
sustentado: maior força de contração (reflexo de hipertrofia) 
mobilidade (movimentar o paciente e acompanhar o ictus) 
móvel: normalmente 
imóvel: pericardite 
alterações incluem: 
duplo impulso apical 
onda pré-sistólica e onda de enchimento rápido (aspecto palpável de B3 e B4) 
Palpação do Precórdio: VD, Átrios, Artéria Pulmonar e Aneurisma da Aorta (Espalmar a mão sobre o precórdio) 
PULSOS:
Ritmo: 
regular 
irregular 
anárquico (fibrilação atrial) 
Freqüência: 
normal 
taquiesfigmia 
bradiesfigmia 
Amplitude: 
pulso cheio (normal) 
pulso hipocinético: choque, ICC, IVE, desidratação 
pulso hipercinético: hipertensão arterial sistêmica, IVD 
Estado da Parede Arterial (na aterosclerose ocorre o espessamento da parede) 
Palpar os PULSOS
A. temporal superficial
- A. carótida comum (a frente do músculo esternocleidomastoideo e abaixo do ângulo da mandíbula). Não deve palpar bilateralmente – risco de isquemia cerebral.
- A. axilar (palpa muito em criança)
- A. Braquial (sulco entre o bíceps e o tríceps; próximo à fossa cubital)
- A. Radial (palpa a proeminência óssea: processo estiloide do rádio e vai um pouco para frente e chega no pulso)
- A. Ulnar (a frente do processo estiloide ulnar)
- A. femoral
- A.aorta abdominal – NÃO PALPA, apenas INSPECIONA 
- A. polplítea
- A. Tibial posterior (atrás/posterior ao malelo tibial pois na frente está a veia safena magna)
- A. dorsal do pé (chamada de pediosa)
Obs.: a artéria carótida comum e a artéria femoral são as únicas que conseguimos palpar mesmo com a pressão e a frequência cardíaca baixa. São as que avaliamos se a pessoa está com parada cardíaca ou morta.
Observar na palpação: se tem ou não tem pulso. (se não tiver pode ser uma obstrução ou uma variação anatômica); se tiver pulso: está simétrico?
OBS.: só podemos palpar com os dedos indicador e médio. (pois o polegar tem uma própria pulsação que é forte com a artéria central do dedo e pode confundir com o local da pulsação).
Percussão:
Muito raro fazer; mais comum quando não conseguimos palpar o ictus cordis.
Ausculta
Auscultar focos de ponta (F.M / F.T); focos de base (F.P / F.Aa / F.Ao) e demais regiões do tórax como um todo. 
Ausculta das Bulhas Cardíacas (B1, B2, B3, B4) 
Regularidade do Ritmo (regular; irregular ou anárquico - ARRITMIA) 
Tempos do Ciclo (dois tempos, três tempos, quatro tempos) 
Intensidade (hipofonese, normofonese, hiperfonese) 
Desdobramento das bulhas (fisiológico,variável, fixo, paradoxal) 
Presença de Sopros Cardíacos 
posição no ciclo 
localização 
irradiação 
sopro circular de Miguel Couto (insuficiência mitral) 
fenômeno de Gallavardin 
intensidade (+ a 6+): a partir de 4+ é acompanhado de frêmito 
timbre (suave, rude, musical, aspirativo, ejetivo, regurgitante...) 
configuração (crescendo, decrescendo, crescendo-decrescendo, plateau) 
manobras que visam aumentar ou diminuir um sopro: 
manobra de Rivero Carvallo ( aumenta sopros de cavidade direita) 
manobra de handgrip ( aumenta sopro da insuficiência mitral) 
manobra de Valsalva ( aumenta sopro da HSA) 
paciente em pé ( aumenta sopro da HSA) 
squating ( aumenta sopros de cavidade direita; pode acentuar também das insuficiências aórtica e mitral) 
paciente em decúbito lateral esquerdo ( aumenta sopro da estenose mitral; usar campânula) 
paciente sentado com o tronco para frente ( aumenta sopros de base) 
aumento da pressão da membrana do estetoscópio 
Presença de Outros Ruídos 
estalido de abertura da valva mitral / tricúspide 
click mesossistólico de colapso da valva mitral / tricúspide 
click de ejeção aórtico / pulmonar 
atrito pericárdico 
ABDOME
Inspeção
Avaliar o aspecto geral do paciente:
Se o paciente se contorce no leito, movimentam-se constantemente, não conseguem encontrar uma posição: Pacientes com cólica renal ou biliar.
Paciente permanece estático no leito ou com os joelhos fletidos para ajudar a relaxar a musculatura abdominal e reduzir a pressão intra-abdominal: Pacientes com peritonite, onde qualquer movimento pode piorar a dor.
Sudorese ou palidez de mucosas: Pode traduzir choque inicial de pancreatite ou perfuração de úlcera gástrica.
Coloração,estrias, cicatrizes, distribuição de pelos
Lesões de pele à nível de abdome 
sinal de Cullen (pancreatite): mancha hemorrágica periumbilical 
sinal de Gray-Turner (pancreatite): mancha hemorrágica em flancos 
Tipo Abdominal 
ventre em batráquio 
distendido/globoso 
em avental 
escavado 
gravídico 
em tábua/plano
atípico 
Cicatriz Umbilical 
protusão 
hérnia 
eritema 
nódulo da irmã Maria José: linfonodo metastático periumbilical 
Fístulas enterocutâneas (colite ulcerativa e doença de Crohn) 
Movimentos
3 movimentos podem ser encontrados no abdome:
Peristálticos visíveis
Em pessoas magras, são vistas ondas peristálticas e é normal. Caso contrário, pode ser um dado semiológico e indicam obstrução em algum segmento do tubo digestivo. Por isso deve-se procurar: Localização e direção. 
Obstrução pilórica: Ondas peristálticas na região epigástrica e em suas proximidades, que se dirigem de cima para baixo, da desquerda para a direita.
Obstrução do intestino delgado: Localizam-se na região umbilical e suas imediações, não tem direção constante.
Obstrução do intestino grosso: Ondas peristálticas são mais bem observadas no cólon transverso nos casos em que a sede da obstrução localiza-se no ângulo esplênico ou abaixo dele. Deslocam-se da direita para a esquerda.
Podem ocorrer espontaneamente, em pessoas muito magras, ou a partir de piparotes no abdome.
Movimentos respiratórios
Respiração toracoabdominal – movimentos respiratórios no andar superior do abdome, ocorrem sobretudo no sexo masculino. Esses movimentos costumam desaparecer nos processos inflamatórios do peritônio, que se acompanham de rigidez da parede abdominal. Nas afecções dolorosas do andar superior, passa a ser só torácica, como normalmente nas mulheres.
Pulsações: Observa-se no abdome de pessoas magras. Quase sempre refletem as pulsações da Aorta Abdominal. Pulsações na região epigástrica: Hipertrofia do ventrículo direito. Os aneurismas da Aorta abdominal também provocam pulsações. 
Abaulamentos (visceromegalias, tumores intra-abdominais e de parede) 
manobra de Smith-Bates: para diferenciar abaulamentos de parede dos intra-abdominais. 
Veias superficiais
Presença de veias indica circulação colateral.
Veias que irradiam do umbigo são chamadas de cabeça de medusa. Ocorrem em pacientes com Hipertensão porta.
Veias com direção cefálica é sinal de obstrução da veia cava inferior.
Observe se elas estão dilatadas.
Ausculta
Realizada antes da palpação e percussão, porque se vier depois, pode estimular o peristaltismo no abdome e encobrir a hipoatividade dos ruídos hidroaéreos.
Auscultar pelo menos um dos quatro quadrantes
Auscultar aorta, artérias renais, artérias ilíacas e artérias femorais
Ruídos Hidroaéreos (RHA) 
peristalse normal 
peristalse de luta (obstrução): ruído de alta intensidade e freqüência, podendo chegar ao timbre metálico. 
silêncio abdominal 
Atrito Hepático (Cirrose ou NEO hepática) 
Sopro Hepático (cirrose ou NEO hepática por neovascularização) 
Sopro Aórtico / Renal / Mesentérico (obstrução, placa de ateroma) 
Hum venoso periumbilical (sopro por circulação colateral) 
Percussão
Som normal = timpânico e maciço (fígado) 
No exame físico normal, apenas o tamanho e a localização do fígado e do baço podem ser determinados.
O paciente permanece em decúbito dorsal, os 4 quadrantes devem ser percurtidos. O timpanismo é o som mais encontrado no abdome, devido ao gás no estômago, intestino delgado e cólon. A região suprapúbica pode apresentar uma sonoridade maciça quando distendida ou se o útero estiver aumentado de tamanho.
Os sons que se podem encontrar no abdome são Hipertimpanismo, timpanismo, submaciço e maciço.
Presença de ar Timpanismo
Quando aumenta a quantidade de ar – Hipertimpanismo. Ex: Meteorismo, obstrução intestinal, pneumoperitônio.
Menor quantidade de ar ou superposição de uma víscera maciça sobre uma alça intestinal – Som submaciço;
Ausência de ar – Maciço. Ex: Fígado, baço e útero gravídico. Ascite, tumores e cistos contendo líquido.
Pesquisar som do espaço de Traube (está alterado na esplenomegalia) 
Hepatimetria: normal tem até 12cm na LHC direita. Fazer hepatimetria nas linhas axilar anterior D, hemiclavicular D e paraesternal D. 
A borda superior do fígado é percurtida na linha hemiclavicular direita desde sua origem na clavícula até o 4º, 5º espaço intercostal.. Inicialmente, ouviremos som ressonante, por causa dos pulmões, depois, este som se torna submaciço, no 5º ou 6º espaço intercostal (borda superior do fígado) e, por fim, ao chegar no fígado, maciço. À medida que este vai sendo percurtido, chega-se ao som timpânico, que seria o fim do fígado e presença do cólon. O limite entre a borda superior e inferior do fígado não deve passar de 10 cm.
Nem sempre dá para afirmar a hepatimetria, por causa da presença em alguns pacientes de ascite, doenças pulmonar obstrutiva crônica e obesidade, por exemplo.
Sinal de Joubert: Consiste no desaparecimento da macicez hepática, dando lugar ao timpanismo. Consequência de perfuração do tubo gastrointestinal (pneumoperitônio). Pode também ser devido a interposição do cólon entre a parede abdominal e o fígado.
Pesquisa de ascite
De grande volume:
Percussão por piparote.
O paciente adota decúbito dorsal e ele próprio ou um auxiliar coloca a borda cubital da mão sobre a linha mediana do abdome, exercendo uma ligeira pressão de modo a impedir a transmissão pela parede abdominal do impacto provocado pelo piparote. O examinador fica do lado direito do paciente e repousa a mão esquerda no flanco do outro lado. Com isso, golpeia com o indicador a face lateral do hemiabdome direito, se houver líquido o suficiente, a mão esquerda captará os choques de ondas líquidas.
De médio volume
Quando o sinal de piparote é negativo, pode-se utilizar a pesquisa de macicez móvel.
Percuta todo o abdome com o paciente em decúbito dorsal. Isso possibilita a determinação de macicez nos flancos e som timpânico na porção média do abdome, o que levanta a suspeita de haver líquido na cavidade abdominal. Depois, posiciona-se o paciente em decúbito lateral direito e percute-se todo o abdome, havendo ascite, encontra-se timpanismo no flanco esquerdo e macicez no flanco direito. Em seguida, o paciente fica em decúbito lateral esquerdo e a manobra é repetida com os sinais iguais à etapa anterior, só que ao contrário. E quando o paciente está em ortostase, tem-se líquido no baixo ventre.
De pequeno volume
Volume de líquido menor que 500 ml. Reconhecimento da ascite difícil e a técnica semiológica seria percussão por piparote na região do baixo ventre estando o paciente em ortostase e com a bexiga vazia. A ultrassom é o método ideal para o diagnóstico.	
Percussão do Baço
Deve-se, através da percussão, avaliar seu tamanho.
O baço fica no espaço de Traube: Delimitado pela 6ª costela superiormente, linha axilar anterior esquerda lateralmente e reborda costal inferiormente. 
O baço apresenta som maciço. Mesmo quando ele aumenta de volume, nem sempre ele é palpável. E ele se expande em direção à linha média.
Palpação
Palpação Superficial 
Os dedos devem ser mantidos juntos e devem ser evitados e devem ser evitados movimentos bruscos, explorando todos os quadrantes
Para os pacientes desconfiados ou que sentem cócegas, sua mão pode ser interposta às mãos do examinador.
Durante a expiração, geralmente o reto abdominal permanece relaxado e macio. Caso haja alguma alteração, diz-se haver rigidez. A rigidez decorre de espasmos involuntários dos músculos abdominais e é indicativa de irritação peritoneal.
A rigidez pode ser difusa ou localizada.
Pacientes com peritonite generalizada – Abdome em tábua.
sensibilidade: normal, hipoestesia, hiperestesia 
Ponto apendicular ou de Mc Burney: Situa-se geralmente na extremidade dos dois terços da linha que une a espinha ilíacaanterossuperior direita ao umbigo. Quando se suspeita de apendicite aguda, esse ponto deve ser comprimido, fazendo-se uma pressão progressiva, lenta e contínua, procurando-se averiguarse isso provoca sensação dolorosa. Daí, descomprime-se bruscamente a região, com o que se determina um estiramento rápido do peritônio, o qual se estiver inflamado, despertará uma dor aguda e intensa. Dor que ocorre a descompressão brusca da parede abdominal constitui sinal de Blumberg.
tensão: normal, flacidez, hipertonia (ou defesa) 
Abdome em Tábua: forma extrema de hipertonia involuntária.
tumores (lipomas, fibromas, hematomas da bainha do músculo reto abdominal) 
solução de continuidade de Hérnias (diástase dos retos) 
Palpação Profunda 
Procura de Massas Anormais 
localização 
tamanho e forma 
superfície 
sensibilidade 
consistência 
observar se é pulsátil (aneurisma de aorta abdominal) 
mobilidade (com movimentos respiratórios) 
Palpação de Vísceras 
fígado: pode ser palpável em condições normais (na ascite pode ser dificultada, usar então a manobra do Rechaço); descrever localização, volume, sensibilidade, superfície, consistência e bordas. 
Pode ser realizada através de 2 manobras: Lemos Torres ou Mathieu.
Lemos Torres: Coloca-se a mão esquerda entre a 12ª costela e a crista ilíaca do paciente e a mão direita deve estar abaixo da área de macicez hepática e paralelo e lateral ao músculo reto abdominal. Em seguida, pede para o paciente inspirar profundamente e insere a mão direita para dentro e para cima e com a mão esquerda para cima.
A palpação deve ser iniciada na porção mais inferior, como na região pélvica, progredindo em sentido cranial.
A borda hepática apresenta uma saliência firme e regular, com superfície macia.
Mathieu ou em garra: O examinador fica próximo à cabeça do paciente e posiciona ambas as mãos juntas abaixo da margem costal direita e da área de macicez. O examinador exerce pressão manual para dentro e para cima, simulando um gancho, enquanto o paciente inspira profundamente.
baço (se dificultada usar a manobra de Shuster): normalmente impalpável. Avaliar o grau de esplenomegalia !
Paciente em decúbito dorsal e examinador do lado direito. Com a mão esquerda, o examinador eleva a caixa torácica esquerda do paciente. A mão direita do examinador deve ser posicionada logo abaixo da margem costal esquerda e pressionada para dentro e para cima em direção à linha axilar anterior. A mão esquerda exerce força para cima para deslocar o baço anteriormente.
O paciente é instruído a inspirar profundamente à medida que o examinador pressiona para dentro com a mão direita.
O exame do baço é repetido com o paciente em decúbito lateral direito. Essa manobra permite o auxílio da gravidade para trazer o baço para uma posição mais anterior e inferior. O examinador posiciona sua mão esquerda na margem costal esquerda, enquanto com a mão direita, o examinador palpa o quadrante superior esquerdo.
Para palpar, deve-se começar próximo ao umbigo e ir diagonalmente para o quadrante superior esquerdo –esplenomegalia.
rins: normalmente impalpável; quando palpável fazê-lo no direito (tumor, hidronefrose, nefroesclerose diabética); normalmente é imóvel (como o pâncreas) 
O examinador permanece do lado direito e posiciona sua mão esquerda por trás do flanco direito do paciente, entre a margem costal e a crista ilíaca. A mão direita é posicionada logo abaixo da margem costal, com as pontas do dedo apontando para a esquerda do examinador.
Descartar dor renal
O examinador deve fazer um punho percussão no ângulo costovertebral em cada lado.
Caso haja suspeita de pielonefrite, apenas a compressão digital deve ser realizada.
ceco e cólon sigmóide 
Dor em pontos específicos 
ponto de MacBurney (doloroso na apendicite) 
ponto pancreático de Desjardins 
ponto cístico (vesícula biliar) - colecistite 
ponto epigástrico 
pontos reno-ureterais superiores e inferiores, direitos e esquerdos 
Sinais e Manobras Específicas 
sinal de Blumberg: descompressão dolorosa (indica processos inflamatórios à nível do peritôneo) 
sinal de Rovsing: deslocamento de ar para o ceco à partir do colo esquerdo, positivo na Apendicite Aguda 
sinal de Murphy (colecistite, colelitíase): inspiração profunda acompanhada de compressão dolorosa do ponto cístico 
sinal de Courvoisier: vesícula palpável e indolor (pode estar visível), indica CA periampular, sendo mais freqüente o de cabeça de pâncreas 
sinal de Giordano: punho-percussão lombar dolorosa na área de projeção renal 
Vascolejo / Gargarejo: murmúrio aumentado respectivamente em mesogástrio e colo 
Manobra do Piparote (pesquisa de ascite): positiva em ascites volumosas 
Sinal da Poça: presente nas ascites 
SISTEMA NERVOSO
Equipamentos: alfinetes, cotonetes, diapasão de 128 Hz, compressas de gaze, objetos familiares (moedas, chaves) e um martelo de reflexos.
Consiste nos seguintes passos:
CONDIÇÕES MENTAIS
NERVOS CRANIANOS
FUNÇÃO MOTORA (MOTRICIDADE)
REFLEXOS
FUNÇÃO SENSORIAL
MANOBRAS DEFICITÁRIAS
FUNÇÃO CEREBELAR
CONDIÇÕES MENTAIS
Durante a anamnese, o examinador é capaz de avaliar o estado de consciência e o grau de atenção, além do humor, da iniciativa, das capacidades de julgamento e de crítica, da concatenação de idéias, da memória para fatos recentes e antigos, e da capacidade de comunicação verbal (expressão e compreensão) de modo subjetivo. A presença de queixas de alterações mentais ou a suspeita pelo examinador dessas alterações durante a anamnese demanda um exame aprofundado do estado mental.
O exame das condições mentais consiste nas seguintes avaliações:
Nível de consciência
Fala e Linguagem (inclui vocabulário)
Avaliação Global (orientação, memória, cálculo, linguagem, habilidade de copiar um desenho)
Conhecimentos sobre eventos atuais
Abstração (compreenção + julgamento)
Avaliação das respostas emocionais
Atenção
Avaliação do Reconhecimento de Objetos
Avaliação da Integração da Atividade Motora (Praxis)
***Memória
Avaliação do nível de consciência
Ele está acordado? Parece Confuso? Se o paciente não responder a apresentação, peça para apertar a mão caso o ouça. Se não houve resposta sacudi-lo suavemente ou aplicar manobras dolorosas. Se tudo isso falhar, ele está em coma.
Fala e Linguagem
A avaliação da linguagem compreende a avaliação da fala espontânea, a compreensão oral, a repetição de palavras e frases, a nomeação, a leitura e a escrita. Devemos lembrar que déficits de acuidade auditiva poderão prejudicar a avaliação da linguagem.
1. Fala espontânea: fluência verbal [teste de fluência verbal: pede-se ao paciente que diga o maior número de animais que puder em 1 minuto, por exemplo], vocabulário (limitado ou não), articulação de fonemas, ocorrência de substituições ou de supressões de fonemas, sílabas ou palavras, e presença de dificuldades no encontro de palavras podem ser observados durante a anamnese pelo avaliador.
2. Compreensão oral: deve ser avaliada em níveis crescentes de dificuldade, fornecendo ordens ao paciente ou formulando questões de resposta ‘sim’ ou ‘não’.
3. Repetição: a capacidade de repetir fonemas e palavras permite avaliar se a discriminação auditiva e a articulação estão preservadas. A repetição de frases depende também da capacidade de memorizar as palavras e de conservar a estrutura gramatical. Pede-se ao paciente que repita palavras curtas e longas inicialmente, e, posteriormente, frases curtas e longas.
4. Nomeação: dificuldade na nomeação de objetos (anomia) é uma das alterações de linguagem mais freqüentes. Para o exame, solicita-se ao paciente que dê nome a objetos comuns do ambiente, partes do corpo e cores. É importante verificar se o reconhecimento visual está íntegro e a dificuldade em nomear não é secundária à agnosia visual. Na agnosia visual, um objeto não reconhecido pela visão pode ser facilmente nomeado pelo tato.
5. Leitura: solicita-se que o paciente obedeça a ordens escritas como: “abra a boca”, “feche os olhos’’. A leitura de um texto em voz alta pode ser solicitada.
6. Escrita: o paciente deve escrever, em uma folha em branco, seu nome, endereço e algumas frases, espontaneamente e sob ditado.
Com base nessa avaliação da linguagem é possívelidentificar afasias (perda total da fala) e separá-las das disfonias (dificuldade de fonação), das disartrias (dificuldade em articular) e disfasias (dificuldade de compreender ou de falar em decorrência de disfunção cerebral).
Avaliação Global
Alguns testes padronizados podem ser empregados para avaliar o estado mental de forma geral. O Miniexame do Estado Mental (MEEM) de Folstein et al. (1975) é um exame de rastreamento para quadros demenciais e um dos testes mais utilizados na prática clínica por ser de fácil aplicabilidade e interpretação.
Os domínios cognitivos avaliados no MEEM são: orientação temporal, orientação espacial, atenção, memória, cálculo, linguagem e habilidade de copiar um desenho, como mostra a tabela 4.
Tabela 4: Miniexame do Estado Mental
	Área cognitiva avaliada
	Comandos de avaliação
	Escore
	Orientação temporal
	Perguntar qual o: ANO – ESTAÇÃO – MÊS – DIA – DIA DA SEMANA (um ponto para cada)
	0 a 5
	Orientação espacial
	Perguntar qual o: ESTADO – RUA – CIDADE – LOCAL – ANDAR (um ponto para cada)
	0 a 5
	Registro
	O examinador nomeia 3 palavras comuns (por exemplo, carro, vaso, bola). Em seguida, pede-se que o paciente repita as 3 palavras. O paciente receberá um ponto por cada acerto. Permita 5 tentativas até o paciente aprender as 3 palavras, mas pontuar apenas a primeira.
	0 a 3
	Atenção e cálculo
	Peça para subtrair 7 de 100 sucessivamente (5 vezes):
100 – 93 – 86 – 79 – 72 – 65
(dar um ponto para cada acerto)
Se não atingir o escore máximo, peça que soletre a palavra MUNDO. Corrija os erros de soletração e então peça que soletre a palavra MUNDO de trás para frente.
(dar um ponto para cada letra na posição correta)
Considerar o maior resultado obtido no cálculo ou na soletração da palavra
	0 a 5
	Memória de evocação
	Peça para o paciente repetir as 3 palavras aprendidas anteriormente (dar um ponto para cada acerto)
	0 a 3
	Linguagem
	1o teste
	Apontar o lápis e perguntar o que é. Fazer o mesmo com o relógio (um ponto para cada acerto)
	0 a 2
	
	2o teste
	Pedir para repetir a seguinte frase: NEM AQUI, NEM ALÍ NEM LÁ (um ponto se acertar)
	0 a 1
	
	3o teste
	Peça para que execute a seguinte tarefa:
PEGUE ESTE PAPEL COM A MÃO DIREITA (PAUSA); COM AS DUAS MÃOS, DOBRE-O AO MEIO UMA VEZ (PAUSA) E, EM SEGUIDA, JOGUE-O NO CHÃO (dar um ponto para o acerto em cada comando)
	0 a 3
	
	4o teste
	Escrever em uma folha de papel o seguinte comando: FECHE OS OLHOS. Peça para o paciente ler e obedecer ao comando (se acertar, dar um ponto)
	0 a 1
	
	5o teste
	Peça para o paciente escrever uma frase completa
(um ponto se conseguir)
	0 a 1
	
	6o teste
	Peça para que copie o seguinte desenho (dar um ponto se acertar):
	0 a 1
A pontuação máxima é de 30 pontos, e pontuações inferiores a 24 pontos sugerem comprometimento cognitivo em populações com escolaridade média de 7 anos.
Como o desempenho em avaliações cognitivas é influenciado pela escolaridade, em nosso meio utilizamos diferentes pontos de corte em função de diferentes graus de escolaridade, definidos a partir de estudo em nossa população (tabela 5).
	Escolaridade
	Pontuação normal
	Analfabetos
	= 20
	1 a 4 anos
	= 25
	5 a 8 anos
	= 27
	9 a 11 anos
	= 28
	Maior que 11 anos
	= 29
Tabela 5: Pontos de corte do MEEM em função da escolaridade
A aplicação do MEEM não substitui uma avaliação cognitiva completa, que poderá ser necessária em situações particulares. Quando persistirem dúvidas, pode haver necessidade de testes específicos, que são realizados por especialistas.
Conhecimentos sobre eventos atuais
Perguntar o nome do presidente, prefeito ou governador...ou qualque outro evento atual.
Abstração
A capacidade de abstração envolve compreensão e julgamento, é avaliada pela capacidade de compreensão de provérbios populares ou por provas de semelhanças e diferenças. Por exemplo, pergunta-se ao paciente qual é a semelhança entre uma laranja e uma maçã.
Avaliação das respostas emocionais
Ex: como está seu humor? (a resposta condiz com o que ele demonstra). Pacientes com lesão cerebral bilateral perdem o controle de suas emoções.
Atenção
A atenção deve sempre ser avaliada, uma vez que os distúrbios de atenção prejudicam o desempenho em todas as outras habilidades cognitivas testadas durante o exame. Os principais déficits de atenção são: déficits de vigília, déficits em concentração com distratibilidade e flutuação da atenção, e inatenção ou negligência unilateral (tabela 6). Testes facilmente aplicáveis pelo médico para avaliar diferentes déficits de atenção são: extensão de dígitos, teste da letra A, e secção de linhas.
Tabela 6: Principais déficits de atenção e correlação topográfica
	Tipo de déficit de atenção
	Correlação anatômica
	Sonolência
	Sistema reticular ativador ascendente
Lesão hemisférica bilateral
	Distratibilidade
	Lobo frontal
	Negligência unilateral
	Sensitiva
	Tálamo, lobo parietal
	Motora
	Núcleo caudado, lobo frontal
Avaliação do Reconhecimento de Objetos
Mostrar objetos comuns. O reconhecimento de objetos denomina-se gnosia. Suas falhas dividem-se em Agnosia visual; Agnosia tátil e Autotopagnosia.
Avaliação da Integração da Atividade Motora
Práxis é a capacidade de realizar uma atividade motora. Suas falhas dividem-se em: apraxia, dispraxia (diminuição da capacidade de realizar uma atividade) e apraxia constitucional (o paciente não consegue fazer desenhos simples - teste do desenho do relógio)
Memória (Realizada ao longo da anamnese e exame neurológico)
A memória é dividida em memória imediata, memória recente e memória remota. A avaliação da memória imediata é feita no exame da atenção, sendo que esse tipo de memória refere-se à memória de ultracurta duração.
A memória recente é a habilidade de aprender e evocar novas informações, e pode ser avaliada com testes de evocação (para memória verbal ou visual) e de orientação temporal e espacial. Nos testes de evocação, é apresentada lista com palavras ou figuras que devem ser memorizadas. A apresentação do estímulo é repetida e, após alguns minutos, solicita-se ao indivíduo que evoque os estímulos apresentados previamente.
A memória remota pode ser avaliada durante a anamnese, com a recordação de eventos autobiográficos e pela arguição de conhecimentos comuns (datas históricas, por exemplo).
NERVOS CRANIANOS
Nervo Olfatório (I nervo)
As anormalidades do primeiro nervo são inicialmente investigadas durante a anamnese. Se houver queixa ou suspeita de que possa existir comprometimento do I nervo ou na base da fossa anterior do crânio (lobo frontal), é realizado o exame alternado de cada narina com odores variados (café, perfume, chocolate), estando o paciente com o olho fechado e sendo questionado sobre qual odor ele sente.
A causa neurológica mais comum de anosmia (diminuição ou perda do olfato) é o trauma de crânio. Quadros de anosmia também pode ser observados em pacientes com doença de Alzheimer e doença de Parkinson, podendo ser um sintoma inicial desses quadros degenerativos. As crises epilépticas localizadas no uncus do hipocampo (crises uncinadas) são caracterizadas por sensação de odor fétido que ocorrem de forma paroxística, o que é denominado decacosmia.
Nervo Óptico (II nervo)
O exame de nervo óptico inclui a avaliação da acuidade visual, do campo visual e do fundo de olho (oftalmoscópico).
No exame da acuidade visual podem ser empregados mapas como o de Snellen, que é colocado a 20 pés (cerca de seis metros) do paciente. Cada olho é examinado separadamente, com o uso de óculos para corrigir eventuais déficits oftalmológicos preexistentes. Os resultados são expressos em frações comparativas com o normal. O indivíduo com visão 20/40 consegue ver à distância de 20 pés o que um indivíduo normal vê a 40 pés.
A visão para perto é avaliada com cartões específicos (de Jaeger ou de Rosembaum), mantidos à distância de 35 cm do globo ocular.
Na ausência de mapas ou de cartões, pode-se avaliar grosseiramentea acuidade visual solicitando-se que o paciente leia algum texto colocado à distância de 35 cm.
Quando existe déficit intenso de acuidade visual, pode-se verificar se o paciente consegue contar dedos mostrados pelo examinador a três metros, aproximando-os, se necessário, até que seja possível contá-los. Quando o déficit é mais intenso, é possível perceber apenas o movimento da mão do examinador, e, quando ainda mais grave, apenas a presença de luz.
O campo visual é avaliado pelo exame de confrontação. O examinador solicita que o paciente fique à sua frente, a 60 cm, e feche um dos olhos. O examinador fecha o olho oposto e explica ao paciente que ele deve olhar para seu nariz. O examinador estende seu braço para o lado, a meia distância entre ambos. Movendo o indicador, a mão é lentamente aproximada, e o paciente deve perceber o movimento. Cada olho é testado isoladamente, nos quatro quadrantes.
O campo visual de pacientes confusos pode ser examinado pela reação de piscamento à ameaça. Aproxima-se rapidamente o dedo, lateralmente em direção ao globo ocular, e observa-se se há piscamento. As principais alterações de campo visual serão descritas a seguir.
Escotoma: falha parcial ou completa dentro do campo visual. Pode ter tamanho, forma e posição variável, e pode ou não ser percebido pelo paciente. Os escotomas centrais estão circunscritos à região da mácula e ao campo circunjacente. Resultam de lesão da área macular da retina, do feixe papilo-macular ou dos córtex visuais bilaterais.
Contração: redução do campo visual periférico, da periferia para o centro. Pode ocorrer em neurites retrobulbares, atrofia ótica e degeneração pigmentar da retina.
Hemianopsia: Escotoma de metade do campo visual de cada olho. A qualificação é feita pela metade do campo visual que desaparece. Denomina-se heterônima se os lados diferentes dos campos são acometidos, e homônima se o mesmo lado dos campos estiver acometido. As lesões responsáveis pelas hemianopsias heterônimas situam-se no quiasma óptico. As lesões responsáveis pelas hemianopsias homônimas localizam-se nas vias retroquiasmáticas. Determina-se quadrantanopsia o defeito de campo visual que atinge um quadrante.
O exame do fundo de olho pode revelar atrofia de papila, edema de papila ou papilite, além de alterações retinianas pertinentes (por exemplo, a presença de sinais de hipertensão no contexto clínico de AVC).
Nervos Óculo-motor (III Nervo), Troclear (IV Nervo) e Abducente (VI Nervo)
Os nervos motores oculares são examinados conjuntamente na avaliação da motricidade ocular intrínseca (respostas pupilares) e extrínseca (movimentação ocular).
O nervo óculo-motor inerva os músculos oblíquo inferior, reto medial, reto superior, reto inferior e elevador das pálpebras. Inerva também o esfíncter pupilar, sendo responsável pela Contração pupilar. O nervo troclear inerva o músculo oblíquo superior. O nervo abducente inerva o músculo reto lateral. A tabela 3 mostra as funções de cada músculo citado anteriormente.
Tabela 3: Funções dos músculos responsáveis pela motricidade ocular extrínseca
	Inervação
	Músculo
	Função
	nervo óculo-motor
	Reto medial
	Adução
	nervo óculo-motor
	Reto superior
	Elevação e inciclodução
	nervo óculo-motor
	Reto inferior
	Abaixamento e exciclodução
	nervo óculo-motor
	Oblíquo inferior
	Elevação e exciclodução
	nervo troclear
	Oblíquo superior
	Abaixamento e inciclodução
	nervo abducente
	Reto lateral
	Abdução
As pupilas devem ser observadas quanto a forma, diâmetro, simetria e quanto à presença do reflexo fotomotor direto e consensual, e reflexo de acomodação.
Solicitando-se que o paciente olhe para a direita, para a esquerda, para cima e para baixo, observa-se se ocorre estrabismo, interroga-se sobre diplopia e pesquisam-se os movimentos voluntários sacádicos. Pedindo-lhe que olhe alternadamente para os dedos indicadores do examinador colocados a cerca de 30 cm dos olhos do paciente e com distância de 30 cm entre si, examina-se a ocorrência de dismetria e de oscilações ao final do movimento.
Deslocando o indicador à frente dos olhos do paciente, o examinador observa os movimentos de seguimento horizontais, verticais e de convergência. (faz parte do exame de campo visual)
O exame neuro-oftalmológico pode revelar alterações da córnea, por exemplo o anel de Kayser-Fleischer, que apresenta coloração acinzentada ou castanha, situa-se no contorno do limbo corneano, e é patognomônico da doença de Wilson.
Nervo Trigêmeo (V Nervo)
O nervo trigêmeo é dividido em dois componentes: sensitivo e motor. A porção sensitiva é responsável pela sensibilidade da face, mucosa nasal, bucal e aos dentes; a porção motora inerva os músculos mastigatórios. As três subdivisões principais do nervo trigêmeo são o oftálmico, o maxilar e o mandibular.
Exame da função sensitiva
Exame do reflexo da córnea
Exame da função motora
A sensibilidade da face é examinada do mesmo modo que nos membros ou tronco (sensibilidade dolorosa, sensibilidade tátil, sensibilidade térmica, sensibilidade profunda), especificamente nos olhos, maçãs do rosto e mandíbula e comparando com ambos os lados do rosto. A sensibilidade profunda não é pesquisada rotineiramente. O reflexo córneopalpebral é importante em casos em que há dúvida de comprometimento sensitivo objetivo na face e depende dos nervos V (alça sensitiva) e VII (alça motora). Quando há lesão unilateral do trigêmeo, não há resposta ao se estimular a córnea do lado afetado, sem comprometimento do reflexo ao se estimular o outro lado. Na paralisia facial periférica unilateral, o olho do lado parético não se fecha qualquer que seja a córnea estimulada, enquanto as pálpebras do lado não paralisado ocluem-se à estimulação de ambos os lados. O avaliador usa um fio fino de algodão, estabiliza a cabeça do paciente e pede para ele olhar para a esquerda, tocando com o fio na córnea direita.
Os músculos da mastigação (função motora) são avaliados solicitando-se que o paciente feche a boca com força. A palpação dos músculos masseter e temporal durante o fechamento da boca pode revelar assimetrias de massa muscular. Em lesões unilaterais, é possível observar que, quando o paciente morde com força um abaixador de língua, é muito mais fácil retirá-lo do lado parético do que do lado não afetado. Ao abrir a boca, há desvio da mandíbula para o lado da lesão porque, em condições normais, os músculos pterigóides externos de cada lado deslocam a mandíbula para frente e para o lado oposto.
Nervo Facial (VII Nervo)
O nervo facial é responsável pela motricidade da mímica da face. Durante seu trajeto fora do tronco cerebral, agregam-se a ele algumas fibras que se situam entre o nervo facial e o vestíbulo-coclear, que constituem o nervo intermédio.
O nervo intermédio é responsável pela sensibilidade gustativa dos dois terços anteriores da língua e pela inervação parassimpática da glândula lacrimal e das glândulas salivares sublingual e submandibular.
Solicitamos ao paciente que realize movimentos como franzir a testa, fechar os olhos com força contra a resistência do examinador, mostrar os dentes (como num sorriso forçado), abrir a boca para que se avalie a simetria dos sulcos nasogenianos e encher a bochecha contra a resistência.
Quando o exame revela presença de paralisa facial periférica, isto é, que afeta toda a hemiface (superior e inferior), há necessidade de pesquisar a sensibilidade gustativa dos dois terços anteriores da língua para verificar se o nervo intermédio também foi atingido. O comprometimento associado do intermédio é muito sugestivo de que a lesão situe-se fora do tronco cerebral. Quando há paralisia central, apenas a porção inferior da face está comprometida do lado contralateral à lesão.
Nervo Vestíbulo-coclear (VIII Nervo)
A semiologia do nervo vestibular (responsável pela audição, equilíbrio e consciência sobre a posição) é realizada, em grande parte, durante o exame do equilíbrio.
Quando existe queixa de tontura, é necessário distinguir, mediante interrogatório específico,os diferentes tipos de tontura. A sensação de vertigem (de vertigine, redemoinho) está relacionada com etiologia vestibular.
A presença de nistagmo espontâneo é pesquisada durante a avaliação da motricidade ocular extrínseca, pedindo-se ao paciente que mantenha a cabeça estática e que desvie o olhar 30° para a direita, para a esquerda, para cima e para baixo. Desvios acima de 40° podem produzir nistagmo de pequena amplitude e alta freqüência, sem valor patológico.
A queixa de vertigem ao mudar a posição da cabeça ou ao deitar-se em determinada posição é muito freqüente. Em tais casos, a semiologia do equilíbrio e a pesquisa do nistagmo espontâneo usualmente nada revelam, e é necessário pesquisar o nistagmo de posição. O paciente senta-se na beira do leito e deita-se transversalmente ao eixo maior do leito, de modo que sua cabeça, sustentada pelo examinador, fique 45o abaixo da horizontal. A cabeça é girada a 45o para um dos lados, com manutenção nessa posição por 1 minuto para a observação de nistagmo e de vertigem. Por vezes, a tontura e o nistagmo ocorrem quando o paciente se levanta. A manobra deve ser realizada para os dois lados.
A função auditiva é pesquisada interrogando o paciente sobre surdez ou sobre a ocorrência de zumbidos. Com um diapasão, compara-se a audição de ambos os ouvidos. A condução óssea também deve ser avaliada e comparada com a condução aérea. Coloca-se o cabo do diapasão no processo mastóide bilateralmente. A condução aérea é superior à condução óssea, em situações normais.
Nervo Glossofaríngeo (IX Nervo) e Nervo Vago (X Nervo)
Os nervos glossofaríngeo e vago participam da inervação sensitiva e motora da faringe, respectivamente, e são avaliados em conjunto. O nervo glossofaríngeo inerva também o terço posterior da língua, membrana timpânica e fibras secretoras da glândula parótida. O nervo vago também inerva fibras parassimpáticas para as víceras do toras e abdome, fibras sensitivas do canal auditivo externo...
Lesões desses nervos causam disfagia alta, cujo sintoma comum é o refluxo nasal de alimentos. Lesão do vago acompanha-se de disfonia por paralisia de corda vocal, e lesão do glossofaríngeo causa comprometimento da gustação do terço posterior da língua.
Observa-se o palato ao pedir que o paciente abra a boca e dia “ah” de forma sustentada. Nota-se se há simetria na elevação do palato e se a rafe mediana da faringe se eleva. Em lesões unilaterais, o palato do lado afetado não se eleva e a rafe da faringe é desviada para o lado normal, lembrando o movimento de uma cortina puxada lateralmente (“sinal da cortina”).
Pesquisam-se também os reflexos palatino e faríngeo (ou nauseoso). O reflexo palatino consiste na elevação do palato mole e retração simultânea da úvula quando se toca esta ou o palato com uma espátula. No reflexo faríngeo, existem elevação e constrição da faringe, retração da língua e sensação de náusea, em resposta à excitação da parede posterior da faringe com uma espátula.(reflexo do vômito)
Nervo Acessório (XI Nervo)
O nervo acessório é composto por duas porções: nervo acessório bulbar e nervo acessório espinal. O nervo acessório bulbar inerva a laringe, e sua lesão está associada a alteração na fonação e na respiração.
O nervo acessório espinal é essencialmente um nervo motor, que inerva o músculo esternocleidomastóideo e a porção superior do músculo trapézio.
Pesquisa-se a força do esternocleidomastóideo solicitando-se ao paciente que vire a cabeça livremente e contra a resistência. A força e a massa muscular de ambos os lados devem ser comparadas. O esternocleidomastóideo flete a cabeça, inclina-a para o mesmo lado, e gira a face para o lado oposto.
O trapézio é examinado quando o paciente eleva os ombros, inicialmente sem oposição do examinador, e, posteriormente, contra sua resistência. Na lesão do nervo acessório, o ombro do lado afetado fica caído e nota-se atrofia dos músculos envolvidos.
Nervo Hipoglosso (XII Nervo)
O nervo hipoglosso é responsável pela inervação motora dos músculos intrínsecos e extrínsecos da língua.
O exame consiste na observação da língua dentro da boca, verificando se há assimetria, atrofia ou fasciculações (contrações musculares pequena, local, momentânea e involuntária). Em seguida, solicita-se ao paciente que exteriorize a língua, movimento que depende dos músculos genioglossos, que a exteriorizam, desviando-a para o lado oposto. Em condições normais, a Contração simultânea de ambos os genioglossos exterioriza a língua, para frente, sem desvios. Em lesão do nervo hipoglosso unilateral, há atrofia e fasciculações da hemilíngua ipsilateral à lesão. Dentro da boca, a língua desvia-se para o lado são, mas, ao ser exteriorizada, há desvio da ponta da língua para o lado afetado.
FUNÇÃO MOTORA (MOTRICIDADE)
O exame da motricidade pode ser dividido em exame da força muscular, do tônus, dos reflexos e dos movimentos involuntários anormais.
Exame da Força Muscular
Para a avaliação da força muscular, solicita-se ao paciente que mostre a dificuldade que apresenta tentando realizar movimentos com os segmentos afetados. Em seguida, os movimentos devem ser realizados contra a resistência oposta pelo examinador (manobras de oposição). Caso haja déficit de força ou dúvidas quanto à sua existência, utilizam-se manobras deficitárias. A força muscular é graduada de 0 a 5, conforme a tabela 1.
Tabela 1: Graduação de força muscular
	Grau
	Contração
	Característica do movimento
	0
	Nula
	Ausência de Contração muscular
	1
	Esboçada
	Esboço de Contração; ausência de movimento
	2
	Fraca
	Movimento executado desde que não haja ação da gravidade
	3
	Regular
	Movimento executado, mesmo contra a ação da gravidade; não vence resistência oposta pelo examinador
	4
	Boa
	Vence alguma resistência oposta pelo examinador
	5
	Normal
	Vence o máximo de resistência oposta pelo examinador
A força grau 0 é denominada plegia. As demais alterações recebem o nome de paresia. Denomina-se monoparesia (ou plegia) o déficit restrito a um dos membros, adicionando o adjetivo braquial ou crural, a depender do segmento acometido, membro superior ou membro inferior, respectivamente. Os déficits dimidiados são denominados hemiparesia (ou plegia). O termo paraparesia é empregado para déficit nos membros inferiores bilateralmente, e o termo tetraparesia, para déficits nos quatro membros.
Membros inferiores:
Inspecionar ambas as pernas, pés e quadril na procura de diferenças de tamanho dos músculos.
Em decúbito dorsal, o paciente deve executar movimentos de flexão e extensão dos pés, pernas e coxas (flexão e extensão do joelho, flexão dorsal e plantar do tornozelo, flexão dorsal e plantar do hálux) e adução e abdução do quadril. Em seguida, o examinador opõe resistência aos movimentos e compara a força entre segmentos simétricos do paciente.
A manobra de Mingazzini é a manobra deficitária mais utilizada nos membros inferiores. O indivíduo, em decúbito dorsal, mantém as coxas fletidas, formando ângulo reto com o tronco, as pernas fletidas sobre as coxas, horizontalmente, formando ângulo reto com as coxas, e os pés formando ângulo reto com as pernas na vertical. Normalmente, essa posição pode ser mantida por 2 minutos. Em condições em que há déficit, ocorrem oscilações ou quedas progressivas do pé, da perna ou da coxa, combinadas ou isoladas, caracterizando déficits distais, proximais ou combinados.
À manobra de Barré, o indivíduo, em decúbito ventral, mantém as pernas fletidas sobre as coxas. O déficit da musculatura flexora da perna leva a oscilações ou à queda da perna parética.
Membros superiores:
Inspecionar ambos os braços e mãos na procura de diferenças de tamanho dos músculos.
Sentado ou deitado, o paciente realiza movimentos de oponência entre o polegar (somente adução) e cada um dos dedos (adução e abdução), de abrir e fechar as mãos, de flexão e extensão dos punhos e dos antebraços, de abdução e de adução dos braços e de elevação dos ombros. Em seguida, os movimentos são realizados contra a resistência