Cadastro da familia

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Formulário de acolhimento/atendimento da família/Individuo no Centro de Referência Especializado de Assistência Social de Iguatu/CE 
Nº de Cadastro: /PSECREAS Data de Registro: / / 
( ) PAEFI, ( ) Acomp. L.A, PSC,( ) PCD – Idoso, ( ) Sit. de Rua 
( ) Ab. Social Origem demanda*( ) 
 
Nome: Nome Social: 
RG: Exp: CPF: NIS: 
Genitores: 
Endereço: Nº Referência: 
Bairro: Cidade: Iguatu/Ce CEP: Telefone: ( ) 
2.Composição Familiar 
 
Nome Vinculo Sexo* Data de Nascimento Escolaridade 
Inserido na 
escola** PCD** BPC** 
 Uso de Sub. 
Psicoativa, licita ou 
ilícita?* Qual? 
1 
 
 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
9 
10 
Origem da demanda: 1. Demanda espontânea, 2. Busca Ativa , 3 Enc. Proteção Social Básica, 4. Enc. área de Saúde, 5. Enc. pela área de Educação, 6. Enc. 
outras políticas setoriais, 7. Enc. Conselho Tutelar, 8.Poder Judiciário, 9. Defensoria Pública, Ministério Público, Delegacias. 
Vinculo: 1 Pessoa de referência, 2 Cônjuge, 3 Mãe, 4 Filho, 5 Pai, 6 Neto, 7 Bisneto, 8 Irmã (o), 9 Sogro, 10 Tio(a), 11 Sobrinho(a), 12 Enteado, 13 Companheiro (a) / 
Escolaridade: 1 Não Alfabetizado, 2 Alfabetizado, 3 1º a 4º ano, 4 5º a 9ºano, 6 Ensino Médio incompleto, 7 Ensino Médio Completo, 8 Ensino Superior / 
Sexo* F feminino, M masculino / ** 1 Sim, 2 Não 
 
 
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3. Dados Profissionais e de renda 
 
Profissão 
Inserido 
no 
mercado* 
Vinculo 
Empreg. Local de trabalho Remuneração 
Atividades 
complementar 
PBF* 
Valor Renda total Renda Per-capita 
1 
 
 
 
 
 
 
 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
9 
10 
*Sim – Não, Vinculo Empregatício: 1 Formal, 2 Informal, 3 Aposentado, 4 Não inserido 
4. Informações Habitacionais 
Tempo de residência na 
Cidade? 
Cômodos 
Sala 
Quantidade Energia 
Elétrica* 
Quantidade Legenda 
Tempo de Residência no 
Bairro? Quarto 
 Instalação de 
Agua?* 
 1 - 1 Própria, 2 Alugada, 3 Cedida, 4 
Coabitação, 5 Sit. Rua 
Tempo de Residência no 
Imóvel? Cozinha 
 Tratamento de 
Agua?* 
 2 – 1 Alvenaria, 2 Madeira, 3 Taipa, 4 
Lona, 5 Mista 
Forma de Ocupação? (1) Banheiro 
 Destino do 
Lixo(6) 
 3 – 1 Residencial, 2 
Residencial/comercial 
Nº de famílias no 
domicilio? Quintal 
 
 
 
 
 
 
4 – 1 Reboco, 2 Tijolo a mostra, 3 
Outros 
Característica do 
Imóvel? (2) 
Kit 
Sanitário 
 Sanitário* 
 5 – 1 Cimento, 2 Tijolo, 3 Chão batido, 
4 Cerâmica 
Uso do imóvel (3) Chuveiro* 
 6 – 1 Coletado, 2 Enterrado, 3 
Queimado 4 a céu aberto 
Revestimento da parede 
(4) Pia* 
 * 1 Sim, 2 Não 
Tipo de piso (5) Saneamento* 
 
 
 
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5. Relações Familiares e situações de violência e violações de direitos vivenciadas pela família 
Obs: Caso seja informado algumas das situações de 
violação de direitos é necessário preencher a ficha de 
notificação de violação de direito. 
 
 
 
 
 
Relações de Convivência 
Intrafamiliares 
 
Conflituoso, 
com violência. 
Conflituoso, 
sem violência. 
Sem conflitos 
relevantes 
Relações conjugais 
 
 
Relações entre pais e filhos 
Relações entre irmãos 
Relações entre outros sujeitos 
no domicilio 
 
 
Relações de Convivência 
Extrafamiliares 
 
Conflituoso, 
com violência. 
Conflituoso, 
sem violência. 
Alguém que seja referência e constitua 
rede de apoio. 
Parentes/Familiares 
Vizinhos/Comunidade 
Colégio/Comunidade Escolar 
6. Evolução do acolhimento 
 
 
 
 
 
 Público Tipologia 
 Criança Trabalho Infantil Trajetória de rua 
 Adolescente Exploração Sexual Tráfico de pessoas 
 Mulher Abuso/Sexual Violência Patrimonial 
 Homem Violência Física Discr. Orient. Sexual 
 Idoso Violência Psicológica 
 PCD Negligência Outras: 
 
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Instituição de origem da demanda?(___________________________________), Inseridos no acompanhamento? ( ) Sim ( ) Não 
7. Encaminhamento 
 
 
 
 
 
 
Profissional responsável pelo acolhimento