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Opióides

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OPIÓIDES
O ópio é retirado do “leite” da semente verde da papoula, que contém diversos alcalóides. Desses, as duas principais classes são os isoquinolínicos (papaverina) e os derivados de fenantreno (morfina, codeína, e tabeína). Atualmente, o termo opióides é usado para se referir a moléculas endógenas e o termo opiáceo é usado para se referir a fármacos, no entanto, é comum o uso do termo opióide para se referir aos compostos endógenos e exógenos. 
Os sistemas opióides (vias que contém opióides como neurotransmissor) estão no plexo mioentérico, na formação reticular, na medula espinhal e no sistema límbico. 
OPIÁCEOS
Os opiáceos podem ser classificados em sintéticos, semissintéticos ou naturais, de acordo com sua origem. A codeína e a morfina, por serem naturais, podem causar sintomas relacionados a degranulação de mastócitos e a liberação de histamina (prurido, tosse...). Por isso, se dá preferência ao uso dos sintéticos: nalbufina, naloxona (Narcan), metadona, propoxifeno, tramal (cloridrato de tramadol), alfentanil, fentanil, sulfentanil e remifentanil; e de semissintéticos: buprenorfina e oxicodona. Além da classificação quanto a origem, os opiáceos podem ser classificados quanto a estrutura em fenantrenos, fenilpiperidinas, fenileplilaminas, benzomorfanos e morfinanos; e quanto a potência em fracos (codeína, tramadol e propoxifeno) e fortes (morfina, oxicodona, metadona, fentanil, sulfentanil e remifentanil). 
A morfina, principal alcalóide retirado da papoula, apresenta dois radicais hidroxila e um carbono terciário que permitem a reação com diversas moléculas, daí os diversos derivados. A reação com acetato, usando-se éter e acetona, produz heroína (diacetil morfina), composto mais lipossolúvel que a morfina (4,5 vezes mais). Essa característica explica a ação mais rápida sobre o SNC e a mais rápida degradação pelo sistema microssomal hepático em comparação com a morfina. Apesar dessas características, o único país que usa a heroína como analgésico é a Inglaterra. 
O metabolismo de 1º passagem da morfina é intenso, 20% da dose absorvida é metabolizada no fígado na administração por via oral. Codeína, hidrocodona e oxicodona são exemplos de derivados da morfina. A terceira tem boa biodisponibilidade por via oral e eleva o humor, porém tem o maior poder de adição. As vias de administração são praticamente todas (mucosa oral e nasal, IV, IM, SC...) e dependem das características dos fármacos. Dentre essas características temos a lipossolubilidade, que também altera a farmacodinâmica. A loperamida (Emosec) não penetra na BHE e por isso não age no SNC. A morfina pode passar a barreira placentária e agir no bebê, que então pode nascer dependente (o mesmo ocorre com a heroína). A metabolização dos opiáceos é hepática (conjugação) e a eliminação é renal.
Com relação ao uso de opiáceos fracos, algumas considerações devem ser feita. A associação de codeína com AINEs, como é feita no Tylex (codeína 7,5 mg + paracetamol), deve ser avaliada. Nesse caso, a dose de codeína presente no fármaco é insuficiente para causar efeito, funcionando apenas como placebo. Por essa razão, esse fármaco foi proibido em certos países, o que não é o caso do Brasil. O propoxifeno foi uma tentativa de se fazer um fármaco que causasse menos dependência e efeitos colaterais que os opiáceos convencionais, contudo, as modificações moleculares feitas foram tantas que a potência da molécula criada é menor que a da dipirona. O tramadol tem tido as suas doses terapêuticas aumentadas pela resistência que tem se desenvolvido a esse fármaco. Isso é visto no aumento das doses das formulações farmacêuticas do mercado.
Os efeitos dos opiáceos englobam náusea, vômito, constipação, sedação, disforia/euforia, depressão respiratória, miose, supressão do reflexo da tosse, analgesia, obnubilação, sonolência, hipnose, alteração do humor e efeitos recompensadores. A depressão respiratória é consequência da desensibilização dos quimiorreceptores bulbares ao CO2. Os vômitos gerados podem ser em jatos, desencadeados por estímulos vestibulares. A depressão da consciência que ocorre na administração dos opiáceos segue a seguinte sequência: depressão afetiva (ansiólise), sedação, hipnose e coma (ocorrer principalmente na administração de alfentanil, fentanil, sulfentanil e remifentanil). A analgesia é referida ou como supressão da dor ou como alteração da percepção da mesma (aumento da tolerância) e se dá a nível supra-espinhal (ativação do sistema inibidor descendente), espinhal (inibição da nociocepção) e periférico.
Os efeitos adversos dos opióides envolvem efeitos agudos (retenção urinária, vômitos, náuseas, depressão respiratória, sedação), sendo que alguns podem sumir após as primeiras doses e são chamados de efeito de primeira dose (vômito, depressão respiratória e sedação, por exemplo), e os efeitos crônicos: constipação, euforia, dependência, tolerância. A dependência é física ou/e psicológica (toxicomania). A desintoxicação de viciados em heroína é feita com o uso de metadona, que depois é retirado. Esse processo diminui a síndrome de abstinência, que é marcada por sudorese, diarreia, forte dor abdominal (semelhante a um abdome agudo), ansiedade, agitação, entre outros sintomas. A tolerância pode ser aguda ou crônica (clássica). A primeira é mediada pela fosforilação dos receptores por proteínas quinase, como a PKC, e pela interiorização mediada por endocitose, mecanismo este que só ocorre nos receptores  e  A tolerância crônica está associado ao aumento compensatório da atividade da adenilil ciclase, causado pelos baixos dos níveis de cAMP associados ao uso dos opiáceos (estimulação dos receptores . Hipotensão postural pode ocorrer pela alteração do balanço simpático-parassimpático a favor do segundo.
O uso de morfina após o parto é feito mesmo com a sua passagem para o leito. Isso porque as doses passadas são tão pequenas que são irrelevantes do ponto de vista clínico. O uso de opióides em pacientes com edema agudo de pulmão parece paradoxal, já que nessas situações o paciente está dispneico. No entanto, a desensibilização dos quimiorreceptores causado por essas drogas diminui a angústia respiratória, porque torna o bulbo menos responsivo aos altos níveis de dióxido de carbono decorrentes do edema pulmonar. Dores fisiológicas são mais bem tratadas com AINEs.
A associação de opiáceos a outros depressores do SNC, como álcool e benzodiazepínicos, pode potencializar os efeitos do primeiro. Essa características as vezes é explorada na prática clínica para a obtenção de em maior efeito. Os opiáceos são contraindicados em pacientes com trauma encefálico, porque, devido a sua ação no SNC, esses fármacos podem mascarar o real estado do SNC. Grávidas e pacientes com DPOC não devem usar opiáceos, e os nefropatas e hepatopatas tem uma contraindicação relativa.
OBS: Fentanil é usado em anestesia geral, meperidina é usado na dor aguda (altos risco de vício), metadona tem a maior meia-vida (menor risco de vício), codeína e tramal são utilizados em associação a AINEs.
OBS: Um pequeno nível de dependência pode ser encontrado em atletas que tem liberação maciça de opióides durante as atividades físicas.
OBS: Efeitos sobre o sistema endócrino como diminuição do ACTH, FSH e do LH e aumento da prolactina podem ocorrer. Assim como liberação de histamina (broncoespasmo e hipotensão) e espasmos ureterais, nos ductos biliares e no tubo digestivo (efeito sobre a musculatura lisa).
RECEPTORES
	Efeitos
	
	(Delta)
	(Kappa)
	Analgesia: 
 Supra medular
 Medular
 Periférica
	
+++
++
++
	
-
++
-
	
-
+
++
	Depressão respiratória
	+++
	++
	-
	Sedação
	++
	-
	++
	Miose
	++
	-
	+
	Redução da motilidade do Trato Gastro Intestinal
	++
	++
	+
	Euforia
	+++
	-
	-
	Disforia
	-
	-
	+++
	Dependência física
	+++
	-
	+
Os agonistas dos receptores  são a -endorfina e a encefalina, os antagonistas são naloxona e naltrexona; o agonista dos receptores é a dinorfina

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