Sutura Cirúrgica: Agulhas e Fios

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Liga de Trauma e Emergência – UFJF-GV
Daniela de Paiva Moreira
Eugênio Teodoro Lopes
Sutura
Introdução 
A síntese é a etapa de recomposição dos tecidos em um procedimento cirúrgico.
Objetivo de manter uma correta aposição dos tecidos, visando orientar o processo de cicatrização e ao mesmo tempo fornecer uma força tênsil necessária à união dos tecidos. 
Introdução 
Fases da cicatrização:
Inflamatória – início após a síntese, formação de coágulo poucas horas depois (dispensável uso de curativo após 24h);
Fibroplasia – a partir do 5º dia, deposição de colágeno, aumento da forca tênsil, porém ainda é necessário algum grau de resistência suplementar;
Maturação – início no 10º dia, remodelação do tecido conjuntivo, 10 a 20% da resistência de um tecido sadio, já suficiente para garantir sua sustentação. 
Instrumentos utilizados na
Sutura:
Porta-agulhas
Pinças
Agulhas
Fios
Agulhas
Definição:
Objetos utilizados na reconstrução, com finalidade de transfixar, servindo de guia aos fios de sutura.
Características:
Possuem vários tamanhos e formatos
Classificação:
Cilindricas x cortantes 
Retas x curvas 
Cilindricas x cortantes 
Cilindricas x cortantes 
Agulha cilíndrica, indicada para músculos, gordura subcutânea, nervos, vasos, aponeuroses, peritônio, miocárdio e intestino delgado. 
Agulha triangular 
de corte reverso, para mucosas oral e nasal, pele, ligamento, fascia (aponeurose).
 de corte convencional, indicada nas cavidades oral e  nasal, faringe, pele, ligamento e tendão
Retas x curvas 
 Agulhas retas, não necessitam de
porta agulhas. Ex.: anastomoses enterogástri- cas.  
  Agulha curva, 
 ¼  de circulo: indicadas para olho e microcirurgia
 3/8 de circulo: para aponeuroses, duramáter, olho, músculos, miocárdio, nervos e vasos.
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Retas x curvas 
 ½  circulo: cavidades oral e nasal, faringe, gordura subcutânea, pele e músculo
 5/8 circulo: cavidades oral e nasal, sistema cardiovascular, pélvis, trato genitário. 
Fios cirúrgicos
O que ?
De que?
Quando?
Fios cirúrgicos
Características do fio IDEAL:
Manutenção da força tênsil por tempo suficiente
Inerte
Resistência a tração e torção
Calibre pequeno e regular
Maior flexibilidade e pequena elasticidade
Fácil esterilização
Baixo custo
Diâmetro 
Definido por numeração: 
Abaixo segue a seqüência, do mais fino para o mais grosso: 
12.0 -6.0 -5.0 -4.0 -3.0 -2.0 -1.0 -1 -2 -3.
Diâmetro
Diâmetro x Região do
 corpo
Referência: Casos Clínicos em Medicina de Emergência - 3.ed.
 Por Eugene C. Toy,Barry C. Simon,Katrin Y. Takenaka,Terrence H. Liu,Adam J. Rosh
Diâmetro x Região do
 corpo
Referêcia: Protocolos Clínicos e de Regulação
 Por Jose Manuel Lopes dos Santos
Classificação
Quanto à sua estrutura:
monofilamentar: cada fio é composto de um único filamento compacto.
multifilamentar: cada fio é composto por vários filamentos trançados ou torcidos entre si.
Classificação
Quanto à capacidade de absorção:
Absorvíveis: o fio é reabsorvido com o passar do tempo, por fagocitose ou hidrólise.
Origem animal – Categute (catgut) simples e cromado
Origem sintética – Ácido poliglicólico (Dexon), Poligliconato (Maxon), Poliglactina (Vicryl), Poliglecaprona 25 (Monocryl), Polidioxanona (PDS)
Inabsorvíveis: o fio não se modifica ou se modifica muito pouco com o tempo.
Origem orgânica ou biológico – Seda, Algodão
Origem sintética – Poliamida (Nylon), Poliéster (Ethibond, Mersilene), Polipropileno (Prolene).
Origem metálica – prata, cobre, aço, agrafes ou clips de Michel.
Fios absorvíveis
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Fios absorvíveis
Fios absorvíveis (fonte: vide bibliografia)
Tipo de Fios
Indicação*
Vantagem
Desvantagem
Categute
Cromado:Aproximação e/ou ligação de tecidos moles em geral, incluindo uso em procedimentos
oftálmicos.
Simples:Aproximação e/ou ligação de tecidos em geral, incluindo uso em procedimentos
oftálmicos.
Fácilmanuseio, (entretanto ,escorregaquando molhado)
causa reação inflamatória intensa (irregularidade na absorção).
Ambos: Não deve ser utilizado em tecidos
neurológicos ou cardiovasculares.
Ácido poliglicólico (Dexon):
Aparelho digestivo, cuticular, fechamento geral, ginecologia, obstetrícia, oftalmologia,
ortopedia, urologia e
plástica
bem tolerado não só em feridas limpas mas também em situações de infecção
tendência de cortar os tecidos, principalmente os friáveis, menor segurança nos nós que o categute
Não indicado – aponeurose
Fios absorvíveis
Tipo de Fios
Indicação
Vantagem
Desvantagem ou
Contra-indicação
Poligliconato (Maxon):
Suturas de tendões, cápsulas articulares e fechamento da parece abdominal**
Possui uma absorção lenta com manutenção da resistência tênsil por longo período (a mais duradoura dos fios absorvíveis)
Fio de alto custo.
Poliglactina (Vicryl):
:
Aproximação e/ou ligação de tecidos em
geral, incluindo procedimentos oftálmicos.
Existemsubtipos
Não deve ser utilizado em procedimentos
cardiovasculares ou neurocirúrgicos.
Fios absorvíveis
Tipo de Fios
Indicação
vantagens
Desvantagem ou contra -indicação
Poliglecaprona 25 (Monocryou caprofyl):
Aproximação e/ou ligação de pele.
Possui uma absorção lenta com manutenção da resistência tênsil por longo período (a mais duradoura dos fios absorvíveis)
Fio de alto custo.
Não deve
ser utilizado em procedimentos oftálmicos,
cardiovasculares ou neurocirúrgicos.
Polidioxanona (PDS):
Todos os tipos de aproximação de tecidos,
incluindo procedimentos pediátricos e
cardiovasculares.
apresenta menor tendência a cicatriz hipertrófica e reações
Vantagens dos absorsorvíveis sintéticos
Ácido poliglicólico (Dexon) e poligalactina (PDS) produzem reações teciduais mínima (Categute) na ferida e são usados para fechar derme, subcutâneo e realização de ligadura vascular.
Entretanto, ambos são degradados por hidrólise e perdem 50% da tensão em 2-3 semanas (~4ª semana perde 90%). Mas a Polidioxanona perde 50% da força de tensão em 5 semanas (~2 mese perde 90%)
Fonte: CURRENT: Medicina de Emergência (Lange) - 7ED Por C. Keith Stone,Roger L. Humpheries
Vantagens dos absorsorvíveis sintéticos
Suturas sintéticas absorvíveis provalvelmente são superiores a sutura de categute em feridas agudas, em decorrencia de sua baixa reatividade tecidual e resitência à degradação na presença de infecção. As características de monofilamento da polioxanona fazem dele a sutura sinterica absorvível ideal.
Fonte: CURRENT: Medicina de Emergência (Lange) - 7ED Por C. Keith Stone,Roger L. Humpheries
Fios Inabsorvíveis
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Fios Inabsorvíveis
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Fios Inabsorvíveis
Tipo de Fios
Indicação
Vantagem
Desvantagem
Seda:
Aparelho digestivo, cuticular, odontologia, oftalmologia, plástica, fechamento geral
Maleável
Nó firme
Reação de corpo estranho
Algodão:
Aparelho digestivo, cuticular, fechamento geral, ligadura e odontologia
Idem
idem
Poliamida (Nylon):
Aproximação e/ou ligação de tecidos em geral, incluindo uso em procedimentos
cardiovasculares, oftálmicos e
neurocirúrgicos.
Pouca reação Inflamatória
Resistente
Grande durabilidade
Vários seminós para
Fixação segura
pobre manuseio
Possui memória
Fios Inabsorvíveis
Tipo de Fios
Indicação
Vantagem
Desvantagem
Fio de poliéster
Aproximação e/ou ligação de tecidos em geral, incluindo uso em procedimentos
cardiovasculares, oftálmicos e
neurocirúrgicos.
Existem váriostipos de poliéster
Existem váriostipos de poliéster
Prolene (Polipropileno)
idem
Pouca reação
Tecidual e Resistência
têncil por
vários anos
Fios metálicos
(aço inixidável)
Recomendado para tecidos com cicatrização lenta.
Pouca reação tecidual e maior segurança nos nós, não perde força tênsil ,pode ser usada em feridas contaminadas e infectadas.
Difícil manuseio, diâmetro, Trauma a tecidos
Vizinhos,promove necrose tecidual.
Vantagens e desvantagens 
A seda
Representa o tipo mais comum de sutura de fibra natural. A seda perde gradualmente sua força de tensao e é classificada como um material de sutura lentamente absorvível. A reatividade tecidual da seda é a mais alta de todas as suturas não absorvíveis, e seu uso em feridas agudas foi praticamente abandonado.
Fonte: CURRENT: Medicina de Emergência (Lange) - 7ED Por C. Keith Stone,Roger L. Humpheries
Vantagens e desvantagens 
Suturas sintéticas:
Dacron (é um poliéster): 
Provoca menos reações teciduais que a seda
Possui difícil manuseio, devido seu alto coeficiente de fricção.
Náilon 
Provoca menos reatividade tecidual que o dacron 
Observa-se menor taxa de infecção em feridas contaminadas que foram suturadas com monofilamento de náilon.
O monofilamento de náilon é rígido e não retém os nós muito bem
 
 Fonte: CURRENT: Medicina de Emergência (Lange) - 7ED 		 Por C. Keith Stone,Roger L. Humpheries
: 
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Vantagens e desvantagens 
Suturas sintéticas (cont...)
Polipropileno e poliéster
Provaca menos reatividade. 
Mantêm força de tensão indefinidadmente
Material de escolha para o fechamento de feridas contaminadas. 
Estes materiais são mais comumente usados para o fechamento da fáscia e pele.
Também apresentam vantagens na reparação de lesões vascuarae, nervosas e tendíneas. 
Retém os nós melhor do que as suturas de náilon
Fonte: CURRENT: Medicina de Emergência (Lange) - 7ED Por C. Keith Stone,Roger L. Humpheries
:
Vantagens e desvantagens 
Grampos metálicos
Desenvolvidos para aproximar as bordas de feridas com o mínimo traumátismo tecidual
É dificil atingir um alinhamento epidérmico com o uso de grampeador cutâneo.
Não deve ser usado para fins cosméticos (esteticos?)
Geralmente não são antecedidas por suturas dermais
Se for removido precocemente, a ferida deve ser apoiada por adesivos cutâneos até a ferida adquirir força de tensão suficiente
Fonte: CURRENT: Medicina de Emergência (Lange) - 7ED Por C. Keith Stone,Roger L. Humpheries
Traumatismos abertos
Principal objetivo é o fechamento, quando indicado, o mais breve possível.
Deve-se colher dados sobre: 
Circunstâncias em que ocorreu;
O tipo de agente vulnerante;
O tempo decorrido até o momento;
O estado de imunidade.
Fechamento Primário
Reservado para feridas limpas, com pequeno risco de infecção – utilizado rotineiramente na síntese da ferida cirúrgica.
Nas feridas traumáticas o seu sucesso depende de limpeza rigorosa, desbridamento e hemostasia.
É contraindicado: 
Intervalo maior que 8h (relativo); 
Tecidos com suprimento sanguíneo inadequado;
Impossibilidade técnica devido a perda de tecidos;
Ferida por mordedura. 
Fechamento Primário 
Retardado
Feridas com maior risco de infecção ( alto grau de contaminação ou longo tempo desde o trauma até então).
Após a limpeza, desbridamento e hemostasia rigorosos cobre-se a ferida com gaze esterilizada e faz-se uma inspeção diária em condições assépticas sem sinais de infecção até o 3º ou 4º dia fechamento normal. 
 
Tratamento aberto
Quando há contraindicação para o fechamento primário ou retardado ou quando esses dois falham. 
Sua maior indicação é no tratamento de feridas infectadas. 
Técnica 
Anti-sepsia da pele (PVPI ou Clorexidina)
Tricotomia quando os pêlos dificultam o tratamento adequado da ferida.
Colocação de campo cirúrgico estéril
Anestesia local
Lidocaína – início rápido (1-5 min), duração mediana, potência e toxicidade moderadas, sendo o mais comumente usado – dose máx. não deve exceder 4,5 mg/kg. 
Botão anestésico próximo a lesão
“Em hipótese alguma deve-se infiltrar 
o anestésico por dentro da ferida” 
Técnica
Técnica
Limpeza
Rigorosa, utilizando gazes esterilizadas embebidas em antissépticos suaves, solução fisiológica pura, sabão em solução;
A irrigação deve ser feita com leve pressão para promover o desprendimento de bactérias, coágulos e corpos estranhos aderidos aos tecidos;
Mais eficiente na profilaxia de infecções do que o uso de antibióticos. 
Técnica
Hemostasia
Em casos de sangramento intenso é feita de imediato;
Pincar somente o vaso que sangra, evitando ligaduras em massa, necrose e infeccões;
Fio absorvível 4 ou 5-0. 
	
Técnica
Desbridamento
Remoção dos tecidos desvitalizados ou impregnados com substâncias estranhas cuja remoção é impossível com a limpeza;
Diminui a carga bacteriana e facilita os mecanismos de defesa local do hospedeiro. 
Revisão e irrigação final 
Síntese
Pele
A síntese da pele é feita preferencialmente através da sutura, com pontos separados do tipo simples, por serem seguros e permeáveis – vantagem diante da maior possibilidade de infecção, como é o caso das feridas traumáticas. 
A critério do cirurgião experiente, em feridas limpas e regulares, pode-se usar pontos simples contínuos ou com sutura intradérmica contínua. 
Tecido subcutâneo
Ponto simples 
Síntese
Aponeurose
Pontos contínuos ou separados em suas várias modalidades: simples, em X, em U horizontal. 
Músculos
Lesão paralela às fibras: pontos simples ou contínuos; 
Lesão transversal às fibras: U em horizontal ou ponto em X. 
Sutura da pele
Pode ser feita de diversas maneiras, para isso deve-se levar em consideração a região da ferida, as características da pele e das bordas da ferida e o tempo decorrido da lesão.
Interrompidas: 
O rompimento de um ponto não envolve a estrutura dos outros;
Técnica simples, porém mais demorada;
Ajusta-se a tensão em cada sutura, de acordo com a tensão nas margens. 
Contínuas:
Usam menos material e são mais rápidas;
Fazem um melhor selamento da ferida;
Menor controle da tensão e a possibilidade de rompimento.
Ponto Simples
Afrouxamento ou quebra de um nó não afeta o restante da sutura.
Não tão impermeáveis – permite um certo grau de drenagem.
É a mais usada e a mais versátil. 
Técnica fácil e rápida. 
Mantém uma boa aposição, tem ação independente das outras na linha de sutura 
 e permite mobilidade tecidual 
 entre as suturas. 
Ponto Donati
Utilizado principalmente quando o ponto simples não proporciona uma perfeita aproximação das bordas. 
Longe-longe: Reduz a tensão da ferida e oclui o espaco morto subjacente.
Perto-perto: aposição delicada das bordas.
Vantagens:	
Mínima alteração do suprimento sanguíneo;
Oposição precisa e segura dos bordos da ferida;
Desvantagens:
Técnica mais demorada
Maior reação inflamatória. 
Sutura em U - Wolff
Promove leve eversão e indicada para feridas sob tensão moderada.
Vantagens: 
Uso de menor quantidade de material de sutura
Execução rápida;
Pode ser usada como sutura de tensão quando colocada longe das bordas da pele;
Pode ser usada para reduzir espaço morto.
Desvantagens:
Dificuldade relativa quando aplicada na pele;
Formação de cicatriz excessiva devido a eversão das bordas;
Tendência reduzir o suprimento sanguíneo das bordas. 
Sutura Contínua Simples
Não recomendada para uso em pele, frequentemente usada em planos internos (tec. Subcutâneo e fáscia) e anastomoses. 
Devem ser usadas somente em casos de feridas não complicadas, ou seja, com pouca tensão – útil para feridas lineares e com pouca tensão. 
Sutura Contínua Festonada
Pode ser útil para feridas de maio tensão.
Considere o uso de uma sutura entrelaçada em associação com a contínua simples nos casos de feridas anguladas com mudança de direção. 
Também é frequentemente usada em planos internos. 
Maior estabilidade na falha de um nó. 
Maior quantidade de material, mais demorada, e
 pode causar necrose na pele quando
 usada com muita tensão.  
Intradérmica
Perfeita aproximação das bordas sem deixar qualquer cicatriz. 
É uma sutura contínua.
Não deve ser usadas em feridas de alta tensão.
A escolha do fio é fundamental: absorvível, preferência absoluta para os fios de ácido poliglicólico, ou inabsorvível,
 preferência para náilon
monofilamento. 
Execução exige treinamento. 
Reforço com fitas de adesivo cirúrgico
 microporoso. 
Retirada dos pontos
Face 5º dia pós-sutura.
Membros inferiores 12º dia pós-sutura.
Outras regiões 7º dia pós-sutura. 
Referências
Cirurgia Ambulatorial Savassi – 3º edição. 
Universidade Federal de Santa Maria. http://coral.ufsm.br/tielletcab/HVfwork/apoptcv/cap7.htm.