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Aula 4 - Doença de chagas

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Tripanossomíase Americana
Doença de Chagas
1909
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Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas
Mineiro - Oliveira
Médico e pesquisador do Instituto Oswaldo Cruz – (Instituto de Manguinhos)
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- 1901 descoberta a Doença do Sono – Tripanossomíase Africana – mosca Tsé-Tsé (Glossina) – T. brucei
 - 1903 tese de doutorado em Malária
1907 Designado para combater a Malária no norte de Minas – entre Corinto e Pirapora; povoado de São Gonçalo das Taboas (Lassance)
 Morava num vagão de trem, que usava como laboratório
 Sangue de um Sagui – Trypanossoma minascense
Berisário Penna captura insetos, por atenção do engenheiro Cornério Homem Cantarino Mota
 Carlos Chagas – examina os insetos e descobre o flagelado
 Oswaldo Cruz – infecta Sagui em Manguinhos
1909 – Berenice 
Descoberta da doença
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Chagas e Belisário Penna com a equipe que trabalhava no prolongamento da Estrada de Ferro Central do Brasil, na região do rio das Velhas, Minas Gerais. Pirapora, [1908?]. Foi nesta casa, situada às margens do rio Buriti Pequeno, que o engenheiro Cantarino Mota mostrou pela primeira vez a Chagas os insetos, conhecidos como "barbeiros", que infestavam as moradias da região, alojando-se nas frestas das paredes de pau-a-pique. Fonte: Casa de Oswaldo Cruz 
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Panstrongylus megistus
(Burmeister)
Adulto fêmea
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Barbeiro – 141 espécies
Protozoário – Trypanossoma cruzi
Mamíferos
Ciclo biológico
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Triatomíneos
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Ordem hemíptera – aparelho bucal picador sugador
Fitófago
Predador
Hematófago
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Formas evolutivas do Trypanosoma cruzi
Tripomastigota
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Ciclo biológico do Trypanosoma cruzi
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Formas de transmissão
Vetorial – 70 a 90% dos casos
Transfusional – 5 a 20% dos casos
Congênita – 0,5 a 10% dos casos
Oral
Transplante de órgãos
Acidental ( manipulação de culturas, animais)
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Habitação característica da zona rural de Lassance chamada de “cafua”
Fonte: Casa de Oswaldo Cruz
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Panorama da doença
Abrigo e fonte de alimentação
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Até 1930: estudos concentrados em Lassance (faltavam casos agudos)...
1935: Cecílio Romaña descreve o “sinal de Romaña”.
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Criança apresentando Sinal de Romaña (Dias in Neves,2005)
Conjuntivite e edema bipalpebral
Propagação por via linfática para os gânglios regionais 
Dura de 1 a 2 semanas
Chagoma de inoculação – nem sempre é observado
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Fase aguda
Aumento das imunoglobulinas IgM seguidas de IgG
Alterações no coração
Ninhos de amastigotas nas fibras musculares
Lesões inflamatórias com o rompimento das células
Enfartes microscópicos
Lesões das células nervosas
Insuficiência circulatória – formação de edema, derrames cavitários, morte
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Fase crônica
Alterações no coração
- Fibrose difusa ocupando as áreas inflamadas necrosadas (tecido conjuntivo).
Acarretando em redução da força do coração.
Aumento do diâmetro das fibras do coração.
Aumento do volume cardíaco.
Taquicardia.
Comprometimento do sistema autônomo (comprometendo a produção e propagação de estímulos).
Insuficiências circulatória, edema e morte.
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Alteração no aparelho digestivo
Formação de granulomas (aglomeração de células de defesa).
Arterites necrosadas.
Destruição de neurônios ganglionar.
Alteração do fluxo (mais lento e difíceis);
Hipertrofia muscular;
Dilatação e atonia dos órgãos (megaesôfago e megacolón).
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Sintomatologia
Fase aguda na grande maioria é oligossintomática.
Grande quantidade de parasitos no sangue.
Febre, sensação de fraqueza, poliadenite, aumento do fígado e do baço.
Nas fases agudas graves pode surgir aumento da área cardíaca e insuficiência circulatória.
Em crianças a mortalidade é elevada
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Sintomatologia
Fase crônica
Assintomáticos (50 a 70%), podendo evoluir para as formas típicas ou permanecer sem sintomas.
Oligossintomáticos, descobertos durante inquéritos sorológicos.
Sintomáticos:
Cardiopatia crônica: simples arritmias até insuficiência cardíaca (sensação de parada do coração, vertigens e palpitações), podendo gerar tromboses e embolias.
“Megas”, megaesôfago e megacólon, tendência a regurgitar, sensação de plenitude intratorácica, dor epigástrica, soluços, intensa salivação, emagrecimento. Uso de laxativos e lavagem intestinal.
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Diagnóstico
Clínico
Laboratório
Fase aguda – exame direto (gota espessa, material corado com Giemsa).
Fase crônica - (testes imunológicos, xenodiagnóstico, hemocultura, inoculação de sangue em camundongos)
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ANTECEDENTES - BAMBUÍ
1940: Amílcar Vianna Martins descreve vinte e nove casos agudos em Bambuí, Minas Gerais;
1943: Henrique Aragão decide instalar em Bambuí o Centro de Estudos e Profilaxia da Moléstia de Chagas, sob a direção de Emmanuel Dias;
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Tentativas inusitadas de combate aos triatomíneos (água quente, NaOH, querosene, fogo) – advocacia à melhoria habitacional;
1948: Dias e Pellegrino demonstram eficácia do Hexaclorobenzeno (BHC) contra os triatomíneos – Primeiros trabalhos de campo em Bambuí – levantamento de 600 casos;
1952-53: Projeto piloto em Uberaba, Minas Gerais;
Década de 1950: incorporação ao Serviço Nacional de Malária;
Década de 1960: o estado de São Paulo inicia ações de combate aos vetores;
 
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1975: Sistematização da Campanha de Controle da doença de Chagas;
Reconhecimento da extensa distribuição do Triatoma infestans e sua importância como vetor domiciliar da doença, além da possível eliminação por meio do uso de inseticidas Prata e cols.
Triatoma infestans Foto: MA Oliveira
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Primeiro inquérito sorológico nacional – 1975 a 1980
Risco em 36% do território; barbeiros domiciliados em 2.493 municípios de 18 estados
Prevalência Nacional 4,2%
Minas Gerais 8,8%; Rio Grande do Sul 8,8; Goiás 7,4% e Bahia 5,4%
Atinge entre 12 a 18 milhões de pessoas, de 18 países da America Latina 
70% vivem nas cidade – migrações (Dias, Prata & Correia, 2008)
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Triatoma infestans
Foi o vetor mais importante por sua ampla distribuição, quase que exclusivamente intradomiciliar. No ambiente silvestre (somente na Bolívia) é encontrado em montes de pedras associado a ninhos de roedores. Após a implantação do Programa de Controle da Doença de Chagas no Brasil, “foi praticamente eliminado do país”.
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1991: Iniciativa do Cone Sul/ INCONSUL - políticas compartilhadas de controle da doença de Chagas (OPAS) e participação da Argentina, Brasil, Bolívia, Chile, Paraguai e Uruguai
Objetivos do INCONSUL:
 Eliminar o Triatoma infestans dos domicílios e peri-domicílios nas áreas endêmicas e reduzir e eliminar a infestação domiciliar por outras espécies autóctones;
 Reduzir e eliminar a transmissão transfusional mediante o fortalecimento da rede de bancos de sangue e o controle dos doadores envolvidos.
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Estratégia operacional (Triatomíneos domiciliados)
Infestação
Tempo
Fase de ataque
Fase de vigilância (intervenção seletiva)
 
Nível de detecção
Limiar de ataque
Planejamento
Avaliações e pesquisas integrais
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Área de Dispersão de Triatoma infestans. Brasil, 1989/92, 1996 e 1999. 
1996
1999
1989- 92
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Portaria 1399/ 1999: Descentralização das ações de vigilância para o nível municipal – pressuposto do SUS;
2006: Brasil certificado como livre da transmissão por Triatoma infestans.
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CENÁRIO ATUAL: DESAFIOS
Manutenção da eliminação do T. infestans;
Vigilância sobre outras espécies de triatomíneos;
Vigilância sobre outros padrões de transmissão: intradomiciliar sem colonização, extradomiciliar, ingestão;
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