16.1.Transtornos do Controle dos Impulsos

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Transtornos do controle dos impulsos
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Transtorno explosivo intermitente
Cleptomania
Piromania
Jogo patológico
Tricotilomania
TCI SOE
Compulsão sexual
Compras compulsivas
Dependência de Internet
Automutilação
Amor patológico
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Característica essencial
Não conseguem resistir a um impulso para executar alguma ação prejudicial a si mesmos ou a outros (podem ou não tentar resistir conscientemente ao impulso e podem ou não planejar o ato)
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Antes de cometerem o ato, experimentam um senso aumentado de tensão ou excitação
Enquanto cometem o ato, eles sentem prazer, gratificação ou liberação. O ato é egossintônico, no sentido de estar de acordo com os desejos conscientes imediatos do paciente. Imediatamente após o ato, os pacientes podem ou não sentir um genuíno arrependimento, auto-reprovação e/ou culpa
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O sistema serotoninérgico medeia os sintomas mais evidentes no transtorno do controle dos impulsos.
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Outros sistemas, como dopaminérgico e noradrenérgico também estão envolvidos.
Fatores psicodinâmicos e psicossociais: 
Tentativas de dominar ansiedade, culpa, depressão e outros afetos dolorosos através da ação
Familiares e figuras de identificação com comportamento impulsivo, violência doméstica, abuso de alcool, promiscuidade, conduta anti-social
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Transtorno Explosivo Intermitente
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Diagnóstico
História típica de infância passada em meio ao alcoolismo, violência e instabilidade emocional
História profissional pobre, com perda de empregos, dificuldades conjugais e problemas com a lei
Alto nível de ansiedade, culpa e depressão, em geral, presente após o episódio.
Achados para organicidade em geral normais
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Epidemiologia
Mais comum no sexo masculino
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Tratamento
Fluoxetina e outros ISRS têm se mostrado úteis
Benzodiazepínicos tem sido descritos como provocando reação paradoxal de descontrole
Psicoterapia, em geral difícil e frustrante para o terapeuta pelas dificuldades de manejo
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Vinheta clínica
Marcelo tem 28 anos. Mora com a noiva, que lhe deu um ultimato, ameaçando romper a relação se ele não se tratasse. Há uma semana ele foi comprar bananas na feira a pedido dela e envolveu-se em uma discussão com o feirante, perdeu o controle e quebrou a banca de frutas. Teve de ser retirado da delegacia pela noiva e não permaneceu preso porque a vítima retirou a queixa. O evento que motivou a agressão foi irrisório se comparado à exuberância da reação. Ele solicitou banana nanica ao feirante, que insistiu que ele levasse outro tipo de banana. Marcelo então respondeu de forma ríspida e iniciou-se a discussão que teve o desfecho relatado. O paciente conta que, para sua infelicidade, esses episódios são comuns em seu cotidiano. Há pouco tempo, ao ser ofendido verbalmente por um motorista no trânsito, perseguiu-o e, no sinal vermelho, desceu do carro. Arrancou o motorista pela janela, quando foi detido por pedestres que passavam pelo local. Marcelo é faixa preta de karatê e tem força e habilidades surpreendentes para uma pessoa de baixa estatura e físico comum como o dele. Seu mestre não quer mais treiná-lo porque ele não tem demonstrado a disciplina necessária, envolvendo-se em brigas de rua quando isso deveria ser evitado ao máximo. Ele próprio sente muita vergonha de seu descontrole e está motivado para tratar-se, porque quer recuperar o respeito da noiva e de seu mestre. Além disso, seus episódios de explosão são seguidos de dias de remorso genuíno que o tortura.
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Cleptomania
O aspecto essencial da cleptomania é o fracasso recorrente em resistir a impulsos de furtar objetos desnecessários para uso pessoal ou por seu valor monetário
Os objetos subtraídos são dados a alguém, devolvidos de forma encoberta ou mantidos e escondidos
Podem sentir culpa ou ansiedade após o furto, mas não sentem raiva ou desejo de vingança
Quando a meta é o objeto furtado, não se aplica o diagnóstico de cleptomania, já que nesta a meta é o próprio ato de furtar
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Critérios diagnósticos
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A prevalência da cleptomania não é conhecida.
 A taxa estimada de cleptomania varia de 3,8 a 24% dos indivíduos detidos por furtos.
A proporção entre os sexos é desconhecida, mas o transtorno parece ser mais comum entre as mulheres
O DSM-IV relata sua ocorrência em menos de 5% dos indivíduos que cometem furtos e são identificados.
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Doenças cerebrais e retardo mental têm sido associados com a cleptomania, assim como com outros transtornos do controle dos impulsos. Sinais neurológicos focais, atrofia cortical e ventrículos laterais aumentados têm sido encontrados em alguns casos.
Há hipóteses de perturbações no metabolismo das catecolaminas.
Os pacientes cleptomaníacos podem sentir-se aflitos pela possibilidade ou fato de serem apanhados e, portanto, manifestam sinais de depressão e ansiedade.
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Muitas vezes, têm sérios problemas com relacionamentos interpessoais e de modo freqüente mostram sinais de perturbação da personalidade.
No furto comum, o ato geralmente é planejado, e os objetos são furtados em razão de seu valor financeiro ou seu uso.
Os simuladores podem tentar simular o transtorno, para evitar a ação judicial.
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O furto que ocorre em associação com o transtorno de conduta, o transtorno da personalidade anti-social e os episódios maníacos está claramente relacionado ao transtorno subjacente.
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Curso e prognóstico
Pode começar na infância, embora a maioria das crianças e adolescentes que furtam não se tornem cleptomaníacos na idade adulta.
O curso da doença é de surtos e remissões, mas o transtorno tende a ser crônico
O prognóstico com o tratamento pode ser bom, mas poucos pacientes procuram auxílio por espontânea vontade.
Frequentemente. a doença não prejudica de modo algum o funcionamento social ou profissional do indivíduo. 
Novos ataques da doença podem ser precipitados por perdas ou desapontamentos.
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Tratamento
Psicoterapia orientada para o insight não foi bem sucedida
Terapia cognitivo comportamental (estudos de seguimento de 2 anos) é a mais indicada. Técnicas: dessembilização por imaginação e sensibilização encoberta.
ISRS, Topiramato e Naltrexona.
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Vinheta clínica
M.A., 33 anos, casada, um filho, assistente administrativa. Na infância, começou a pegar dinheiro do pai. Na adolescência, roubou roupas em uma confecção onde trabalhava e foi demitida. Na vida adulta, relata furtos de pequenos objetos “sem importância”, como garrafa térmica, cremes para o corpo, pequenos enfeites. Tem o hábito de guardá-los por um tempo, depois os joga fora. Relata que, quando sente vontade de pegar algum objeto, não consegue parar de pensar a respeito. Em suas palavras, “fico eufórica”. Depois do ato, sente alívio, seguido de remorso e culpa, que a levam a esconder o objeto. Tem muita vergonha e omite o fato dos familiares, inclusive do marido, que só ficou sabendo desse comportamento após quatro anos de casamento. Tem convívio social restrito. Descreve, também, períodos com sintomas depressivos.
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Piromania
Refere-se à provocação deliberada e proposital de incêndios. Indivíduos com este transtorno experimentam tensão ou excitação afetiva antes de provocarem um incêndio
Mais encontrado em homens que em mulheres
Pequena proporção de adultos que provocam incêndios podem ser diagnosticados como tal
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Critérios diagnósticos
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Os indivíduos com o transtorno freqüentemente são espectadores costumeiros de incêndios em suas vizinhanças, muitas vezes dão alarmes falsos e mostram interesse pela parafernália de combate ao fogo. A curiosidade é muito evidente
Os indivíduos podem ficar indiferentes às conseqüências do fogo para a vida e propriedades, exibindo falta de remorsos.
Os incendiários podem obter satisfação da destruição resultante e freqüentemente deixam indícios óbvios
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Diagnóstico
diferencial
Quando o comportamento incendiário ocorre nos transtornos de conduta e transtorno da personalidade anti-social, trata-se de um ato deliberado, em vez de um fracasso em resistir a um impulso. Os incêndios podem ser provocados por motivos de lucro, sabotagem ou retaliação
Os pacientes com esquizofrenia podem provocar incêndio em resposta a delírios ou alucinações
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Os pacientes com transtornos mentais orgânicos podem causar incêndios em razão de um fracasso em apreciar as conseqüências do ato
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Curso e prognóstico
A piromania geralmente começa na infância. Quando o início ocorre na adolescência ou idade adulta, o comportamento incendiário tende a ser mais deliberadamente destrutivo. 
O prognóstico para as crianças tratadas é bom, sendo a remissão completa um objetivo realista.
O prognóstico para adultos é muito mais reservado, devido ao uso freqüente da negação e recusa a assumir responsabilidades e ao possível alcoolismo concomitante e falta de insight
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Tratamento
O tratamento dos piromaníacos é difícil, por causa de sua falta de motivação.
O encarceramento pode ser necessário, como o único método disponível para evitar uma recorrência. A terapia comportamental pode ser então, administrada na instituição.
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A provocação de incêndios por crianças deve ser tratada com a maior seriedade. Intervenções intensivas devem ser assumidas, quando possível, mas como medidas terapêuticas e preventivas, não como punição. 
Em razão da natureza recorrente da piromania, qualquer programa de tratamento deve incluir a cuidadosa supervisão do paciente, para evitar uma repetição do episodio de comportamento incendiário.
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Jogo Patológico
Tem sido abordado clinicamente como uma dependência não-química e genericamente se caracteriza pela manutenção do comportamento de jogar e fazer apostas a despeito de prejuízos financeiros e sociais percebidos pelo sujeito.
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Critérios diagnósticos
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Depois do tabaco e do álcool, o jogo é provavelmente o comportamento de abuso mais comum na população, superando a prevalência de dependência e de abuso de substâncias como maconha e cocaína. Estima-se que 0,5 a 1% da população preencha critérios para jogo patológico e um contingente adicional de 1 a 3% apresente problemas relacionados.
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Mais comum em homens.
As mulheres com o transtorno estão mais propensas do que aquelas não afetadas a casarem-se com alcoólicos que geralmente estão ausentes de casa.
A dependência de álcool, em geral, é mais comum entre os pais de jogadores patológicos do que entre a população em geral
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Fatores associados
Perda de um dos pais por morte, separação, divórcio ou abandono, antes de a criança ter 15 anos de idade
Disciplina parental inapropriada (ausência, inconsistência ou severidade)
Exposição e disponibilidade de atividades de jogatina para o adolescente
Ênfase familiar sobre materiais e símbolos financeiros e falta de ênfase familiar sobre economia, planejamento e orçamento
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Existe uma associação entre o jogo patológico e transtornos do humor, especialmente transtorno depressivo maior.
Outros transtornos associados incluem transtorno do pânico, transtorno obsessivo compulsivo e agorafobia. O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade pode ser um fator predisponente ao jogo patológico
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Transtornos do metabolismo das catecolaminas foram sugeridos, buscando o jogador experimentar os efeitos ativadores da noradrenalina que acompanham a tensão associada ao jogo.
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Características
Excessivamente confiantes, algo ríspidos, muito enérgicos e gastadores, ao mesmo tempo que existem sinais óbvios de estresse pessoal, ansiedade e depressão.
Indivíduos que têm um posicionamento de que o dinheiro é tanto a causa quanto a solução para todos os seus problemas.
À medida que o jogo aumenta, em geral, são forçados a mentir para obterem dinheiro e continuarem jogando, enquanto escondem a extensão do comportamento de jogo. Não fazem qualquer tentativa seria de planejar ou economizar.
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Quando seus recursos emprestados terminam tendem a engajar-se em comportamentos anti-sociais a fim de obterem dinheiro para jogar. Seu comportamento criminoso tipicamente não apresenta violência e inclui falsificação, fraude ou estelionato, com a intenção consciente de devolver ou repor o dinheiro
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As complicações incluem afastamento da família e amigos, perda de bens conquistados durante a vida, tentativas de suicídio e associação com grupos marginais e ilegais.
As detenções por crimes não violentos são comuns
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Curso e prognóstico
O jogo patológico, em geral, começa na adolescência, nos homens, e mais tarde, nas mulheres.
Seu curso tem altos e baixos e tende a ser crônico.
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Existem três fases no jogo patológico: 
1) fase de ganho, culminando numa grande vitória igual aproximadamente a um ano de salário, o que prende o paciente
2) estágio de perda progressiva, em que o paciente estrutura sua vida em torno do jogo. Deixa de ser um excelente jogador para transformar-se num jogador tolo – assumindo riscos consideráveis, vendendo ações, fazendo dívidas, faltando ao trabalho e perdendo empregos
3) estágio do desespero, em que o paciente aposta freneticamente grandes quantias, deixa de pagar suas dívidas, envolve-se com agiotas, emite cheques sem fundos e, possivelmente, comete desfalques.
O indivíduo pode levar até 15 anos para atingir a terceira fase, mas, então, dentro de um ano ou dois, está totalmente deteriorado.
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Em alguns casos, pode ser útil hospitalizar o paciente para removê-lo de seu ambiente e não lutar para obter insight até que ele esteja afastado dos jogos por três meses. Neste ponto os jogadores patológicos podem tornar-se excelentes candidatos à psicoterapia orientada ao insight.
Se o jogo está associado com transtornos depressivos, mania, ansiedade e outros transtornos mentais, a farmacoterapia com antidepressivos, lítio ou agentes anti-ansiedade é útil.
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Vinheta clínica
K.E., 22 anos, sexo masculino, solteiro comerciante. Começou a jogar com 18 anos em máquinas e a primeira vez que jogou ganhou mil reais. No início ia uma vez por semana; em três meses, passou a ir todo dia. Quando começou a faltar dinheiro para jogar, passou a usar o dinheiro do seu curso para pagar as apostas. Na época vivia com seus avós, e estes começaram a se queixar das vezes em que ele chegava muito tarde. Na tentativa de mantê-lo distante do jogo, os avós o colocaram para administrar uma loja da família. A clientela aumentou, mas não havia lucro; percebeu-se então que K. estava usando o dinheiro da loja para jogar. K. reconhece que o jogo é a causa de seus problemas atuais, mas acredita que, se puder quitar as dívidas, sua ansiedade vai melhorar, então ele pensa continuamente em como conseguir dinheiro para jogar, bater o acumulado do bingo (prêmio máximo de 40 mil reais) e pagar tudo o que deve.
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Tricotilomania
A característica essencial é o comportamento recorrente de arrancar cabelos, resultando em perda capilar perceptível, associada a uma sensação de crescente, no momento anterior ao arrancar o fio ou quando o indivíduo tenta resistir ao comportamento, podendo vir acompanhado de prazer, satisfação ou alívio. O distúrbio causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional, ou mesmo em outras áreas importantes da vida do paciente
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Critérios diagnósticos
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A tricotilomania é, aparentemente, mais comum em mulheres do que em homens.
O transtorno pode ser mais comum do que se acredita, especialmente se considerarmos tricotilomania o ato de arrancar os cabelos sem a sensação de tensão antes do ato ou de alivio durante e depois.
Os critérios do DSM-IV podem ser demasiadamente restritivos.
Transtornos associados incluem o transtorno obsessivo-compulsivo,
transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva, transtorno da personalidade borderline e transtornos depressivos.
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Embora seja considerada como "multideterminada", seu início tem sido relacionado a situações estressantes em mais de um quarto dos casos.
Perturbações nos relacionamentos mãe-filho,medo de ser abandonado e recente perda objetal são frequentemente citados como fatores críticos contribuindo para a condição. O abuso de substâncias pode encorajar o desenvolvimento deste transtorno
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A dinâmica depressiva é frequentemente citada como um fator predisponente; contudo nenhum traço ou transtorno de personalidade,em particular caracteriza os pacientes. Alguns vêem a autoestimulação como o objetivo primário do ato de puxar os cabelos. 
Está sendo vista, com freqüência cada vez maior, como tendo um substrato biologicamente determinado, que pode refletir uma atividade motora inadequadamente liberada ou comportamentos excessivos quanto a uma ação pessoal.
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Antes do comportamento os pacientes experimentam sensação de tensão crescente e obtêm um senso de alívio ou gratificação do ato de arrancar seus cabelos. 
Todas as áreas do corpo podem ser afetadas, sendo a mais comum o couro cabeludo. Outras áreas envolvidas são as sobrancelhas, os cílios e a barba; menos comuns são o tronco, as axilas e a área púbica. Tal perda de cabelos geralmente caracteriza-se por mechas de fios mais curtos ou partidos aparecendo junto com pêlos longos e normais nas áreas afetadas. Não estão presentes anormalidades na pele ou no couro cabeludo. Conforme relatos, o ato de arrancar os cabelos não é doloroso, embora prurido e ardência possam estar presentes nas áreas envolvidas
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A tricofagia, ou ingestão de cabelos, pode seguir-se ao ato de arrancar os cabelos. Complicações da tricofagia podem incluir bezoares, desnutrição e obstrução intestinal.
Alterações histopatológicas características do foliculo piloso conhecidas como tricomalácia, são demonstradas pela biópsia e ajudam a diferenciar a tricotilomania de outras causas de alopecia. Os pacientes, em geral, negam o comportamento e, muitas vezes tentam esconder a alopecia resultante. Bater a cabeça, morder as unhas, arranhar-se, escoriar-se e outro atos de automutilação podem estar presentes
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Diagnóstico diferencial
O ato de arrancar os cabelos pode ser uma condição completamente benigna, ou pode ocorrer no contexto de diversos transtornos mentais.
Como o transtorno obsessivo-compulsivo, a tricotilomania é frequentemente crônica e reconhecida pelo paciente como indesejável. À diferença do transtorno obsessivo-compulsivo, os pacientes com tricotilomania não têm pensamentos obsessivos, e a atividade compulsiva está limitada a um só ato - arrancar os cabelos.
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Os pacientes com transtornos factícios com sintomas fisicos buscam ativamente a atenção médica e o papel de paciente, simulando doenças, deliberadamente, com essa finalidade. Os pacientes que simulam ou têm transtorno factício podem mutilar a si mesmos, para obterem atenção médica, mas não admitem a natureza auto-infligida de suas lesões.
Os pacientes com transtorno de movimentos estereotipados têm movimentos rítmicos e estereotipados e, em geral, parecem não sofrer em virtude de seu comportamento.
A tricotilomania pode ser dificil de diferenciar da alopecia areata.
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Parece não haver consenso sobre a melhor modalidade de tratamento para a tricotilomania.
O tratamento, em geral, envolve psiquiatras e dermatologistas num esforço conjunto. 
Os métodos psicofarmacológicos utilizados no tratamento dos transtornos psicodermatológicos incluem o hidrocloreto de hidroxizina (um ansiolítico com propriedades tanto ansiolíticas quanto antihistamínicas), antidepressivos, agentes serotoninérgicos e antipsicóticos.
Quer a depressão esteja ou não presente, os agentes antidepressivos podem levar a uma melhora dermatológica.
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Evidências atuais apontam fortemente para a eficácia de drogas que alteram o turnover da serotonina central.
Em pacientes que respondem fracamente aos inibidores seletivos da serotonina, a melhora com pimozida 
A tricotilomania tem sido tratada com sucesso com psicoterapia orientada para o insight. 
A hipnoterapia e a terapia comportamental são mencionadas como modalidades potencialmente eficazes no tratamento dos transtomos dermatológicos nos quais há fatores psicológicos envolvidos. Existem repetidas demonstrações da suscetibilidade da pele a sugestões hipnóticas. A maior parte deste trabalho tem sido voltada para as pesquisas, com poucos efeitos, ate o momento. sobre a manutenção clínica.
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Vinheta clínica
E.P. 46 anos, divorciada, contadora. Mora com uma filha. Foi criada na zona rural. Descreve que sofreu abuso sexual pelo pai e que a mãe era muito violenta, tendo tentado suicídio por duas vezes. Casou-se com o primo, perdeu dois beb~es, e a filha nasceu lábio-leporina. Atualmente está desempregada e vive da pensão do ex-marido. Chega ao consultório queixando-se do comportamento de arrancar cabelos desde a adolescência. No início, selecionava os fios com textura. Já fez uma série de tratamentos e usou peruca, interlace ( entrelaçamento de fios de cabelo, espécie de aplique que é feito na região afetada) e lenços, mas nada adiantou. Hoje não usa nada, prefere cortar os cabelos bem curtos. Relata que arranca os fios sem perceber, pois não sente dor, em geral quando está ao telefone assitindo à televisão ou lendo. Como arranca os cabelos há bastante tempo, apresenta áreas com falhas permanentes e com lesões no couro cabeludo. Sente-se insegura, desvalorizada e com baixa auto-estima. No seu dia-a-dia, age de maneira perfecionista. Seus relacionamentos pessoais não são duradouros, pois classifica os outros como aproveitadores ou espera que sejam melhores com ela.
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Outros transtornos dos impulsos
Compulsão sexual
Compras compulsivas
Dependência de Internet
Amor patológico
Automutilação
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Compulsão sexual
Exacerbação do comportamento sexual, que se manifesta por uma série de práticas sexuais: busca compulsiva de novas parcerias (múltiplos parceiros), masturbação compulsiva, múltiplos relacionamentos sexuais, consumo exacerbado de filmes ou literatura erótica e uso compulsivo da internet para excitação sexual.
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Inicia-se geralmente no final da adolescência ou no início da vida adulta. A busca por tratamento costuma ser tardia, quando há conseqüências negativas para a saúde, para a vida afetiva, familiar e ocupacional ou no campo legal.
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Caracteriza-se por episódios de busca por sexo que seguem uma complexa seqüência de fases, a saber:
Fissura: como em um transe, o indivíduo fica absorto em pensamentos sobre sexo, sendo freqüentes os relatos de experiências dissociativas. Há estreitamento parcial do campo cognitivo, predominando idéias acerca de objetos sexualmente estimulantes
Ritualização: passa a desenvolver uma rotina que conduz ao comportamento sexual, com excitação crescente
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Gratificação sexual: sente-se incapaz de cessar o processo antes de satisfazer-se. Nesse estágio, estímulos ambientais adversos dificilmente o detêm antes da finalização do ato sexual
Desespero: após o ato o indivíduo é acompanhado por sensação de impotência, e, muitas vezes de remorso
Com o passar do tempo a freqüência aumenta ao mesmo tempo que há perda da sensação de prazer e aumento da angústia
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Práticas sexuais referidas:
Bissexualidade (4,2%)
Experiência homossexual ao menos uma vez (23,5%)
Sexo a três (38,7%)
Sexo grupal (29,3%)
Sexo com profissionais (62,5%)
Sexo por dinheiro (14,4%)
Sexo sob influência do álcool (61,2%)
Sexo sob a influência de drogas (18,4%)
Comportamento sadomasoquista (24,5%)
Comportamento exibicionista (28%)
Penetração anal e vaginal desprotegidas (32,7%)
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Prevalência
Estimada em 3 a 6 % da população norte-americana, com predomínio
no sexo masculino.
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Etiopatogenia - biologia
Estudos não conclusivos, associam à epilepsia do lobo temporal, que pode provocar aumento do apetite sexual, mas também com diminuição de desejo e disfunção erétil
Pesquisas neuroquímicas o associam a um espectro de transtornos de mesma base (compulsão), com resposta aos ISRS.
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Neuroanatomia:
Envolvimento do córtex orbitofrontal, septo e hipocampo (relacionada ao comportamento da regulação do afeto e da inibição comportamental); e ao nucleus accumbens (sistema motivacional e de recompensa)
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Psicodinâmica: alteração da responsividade materna às necessidades dos filhos durante os primeiros 2 a 3 anos de vida. Essas mães não teriam se relacionado com os filhos como seres autônomos, com necessidades e sentimentos próprios; ao contrário, teriam se utilizado deles para atender às próprias necessidades emocionais e narcísicas.
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Entretanto o sexo compulsivo pode decorrer de uma tendência a aliviar a dor. Abuso infantil ou negligência podem conduzir a uma sensação de vergonha, levando a criança a se imaginar causadora do abuso ou da negligência e, por conseguinte, apresentar sentimentos de desvalia e inadequação.
Haveria uma busca de um elemento com qualidades analgésicas, o que levaria à compulsão
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Pais que demonstram interesse superficial, mas agem de forma sedutora ou até mesmo sexualmente excitante com seus filhos, podem provocar marcas traumáticas tão ou mais patogências do que aqueles que agem de modo francamente incestuoso.
Estes pacientes apresentam com freqüência história de abuso sexual infantil.
A falta de controle do processo compulsivo, com persistência em comportamentos exacerbados – apesar das conseqüências prejudiciais significativas – seria decorrente da necessidade de obter, por meio de tais condutas, alívio dos afetos dolorosos e regulação do senso de si próprio.
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Fisiopatologia
Está relacionado a déficits intrínsecos dos sistemas que regulam afetos: o motivacional, o de recompensa, e o da inibição do comportamento, associados a desajustes nos sistemas noradrenérgico, dopaminérgico e serotonérgico, além da influência dos opióides endógenos sobre estes sistemas
O sistema serotonérgico é o mais importante, pois constitui um regulador homeostático amplo
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O comprometimento neuroquímico e neuroanatômico cerebral decorre da interação entre predisposição genética e deficiências ambientais nos primeiros anos de vida, quando o cérebro é mais sensível às influências do ambiente e também dependente da qualidade das trocas com o ambiente para um desenvolvimento saudável.
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Critérios diagnósticos (Goodman)
As compulsões sexuais caracterizam-se por comportamentos sexuais exacerbados (repetitivos, muito freqüentes) que causam sofrimento e prejuízo clínico significativo, manifesto nos últimos 12 meses por três ou mais dos seguintes aspectos:
Tolerância, diante de práticas sexuais cada vez mais intensas e freqüentes para obter a mesma satisfação que havia no início do quadro
Abstinência, caracterizada pela presença de sintomas físicos e/ou psíquicos quando o indivíduo evita se envolver em práticas sexuais
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Duração longa e intensidade crescente do comportamento
Fracasso em controlar o comportamento
Ritual de busca: muito tempo e energia gastos com atividades para obter sexo
Prejuízo das atividades sociais
Continuidade do comportamento, a despeito de conseqüências adversas	
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Tratamento
Programa abrangente, com farmacoterapia, psicoterapia individual ou de grupo, terapia de casal ou familiar por tempo indeterminado, e em caso de necessidade, internação, devido à gravidade do problema
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Farmacoterapia
ISRS e estabilizadores do humor
ISRS – índices de melhora de 50 a 90% com efeito seletivo (age sobre o comportamento de sexo compulsivo e não sobre o sexo saudável), de preferência fluoxetina (20 a 80mg/dia – cuidado com inibição demasiada do desejo, que leva à não adesão)
Topiramato e lamotrigina – indicado em alterações do humor e falta de resposta aos ISRS.
Topiramato: 200mg/dia
Lamotrigina: 200 a 400 mg/dia
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Associações:
ISRS + estabilizador do humor
ISRS + naltrexona (150 mg/dia com controle de transaminases)
ISRS + bupropiona – questionável
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Psicoterapia
Individual / Psicodinâmica: tem como metas ampliar o auto-controle do indivíduo e desenvolver sua capacidade de estabelecer relações afetivas significativas
Psicoterapia psicodinâmica de grupo: dificulta a negação do problema, favorece cumplicidade e ambiente acolhedor
Psicoterapia de casal e familia: interpretação voltada à co-dependência do grupo familiar
Grupos de auto-ajuda: “só por hoje”
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Curso clínico e prognóstico
Traz conseqüência negativas em diversas esferas: desempenho profissional, compromissos da vida cotidiana, manutenção dos relacionamentos familiares e conjugais, saúde (AIS, risco de suicídio, gravidez indesejada, violância e assédio sexual), e âmbito legal, por conta de possíveis sanções.
Transtorno crônico, que obriga a um acompanhamento durante toda a vida, com tratamento psicoterápico e medicação
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Fatores que influem no prognóstico:
Positivos: existência de rede de apoio; características pessoais (inteligência, criatividade, capacidade de auto-observação, senso de humor) e motivação para mudança
Negativos: início em idade precoce; alta freqüência de comportamento sexual sintomático; uso concomitante de álcool e outras drogas; ausência de ansiedade ou culpa relativas ao comportamento
Também depende da comorbidade, do grau de comprometimento psicológico e da qualidade do relacionamento estabelecido entre o paciente e terapeuta(s)
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Vinheta Clínica
P. 37 anos, encaminhado por um serviço de tratamento de pessoas que vivem com HIV/AIDS, por comportamento sexual compulsivo. Rfere desejo exacerbado por sexo, que o leva a buscar múltiplos parceiros em cinemas do centro de sua cidade para práticas nem sempre protegidas, as quais prejudicam sua assiduidade e freqüência no trabalho (como auxiliar administrativo). Refere ter sofrido experiência de coação sexual no início da puberdade (práticas masoquistas). A partir dos 18 anos, iniciou vida sexual (homossexual), mas sem vínculo afetivo. Nunca namorou. Distanciou-se da família, manifestando comportamento sexual compulsivo recorrente desde os 18 anos. Há cinco anos, iniciou tratamento para o HIV.
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Compras compulsivas (oniomania)
Caracteriza-se por um excesso de preocupações e desejos relacionados com a aquisição de objetos e por um comportamento caracterizado pela incapacidade de controlar compras e gastos financeiros
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Epidemiologia
Estima-se a prevalência em 2 e 8 % da população geral
Diagnóstico realizado na maior freqüência em mulheres (80 a 97% x 5 a 20% nos homens)
Início em geral em torno dos 18 anos, mas a percepção do comportamento como um problema ocorre por volta dos 30 anos
Objetos preferidos:
Mulheres: roupas, bolsas, sapatos, perfumes, maquiagem e jóias
Homens: eletroeletrônicos, ternos caros, relógios, carros e acessórios
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Etiopatogenia
Síndrome de deficiência dopaminérgica
Compradores compulsivos geralmente apresentam personalidade e identidades frágeis, com baixa auto-estima, sendo susceptíveis à opinião alheia e cedendo a esta. Propagandas têm seu papel mas não são a causa
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Critérios Diagnósticos (McElroy et cols, 1994)
Preocupações, impulsos ou comportamentos mal-adaptativos envolvendo compras, como indicado por, pelo menos, um dos seguintes critérios:
Preocupação freqüente com compras ou impulso de comprar irresistível, intrusivo ou sem sentido
Comprar mais do que pode, comprar itens desnecessários ou comprar por mais tempo que o pretendido
A preocupação com compras, os impuylsos ou o ato de comprar causam sofrimento marcante, consomem tempo significativo e interferem no funcionamento social e
ocupacional ou resultam em problemas financeiros
As compras compulsivas não ocorrem exclusivamente durante episódios de hipomania ou mania
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Psicopatologia
O ato de comprar é vivido pelos pacientes como alívio para suas emoções negativas. O indivíduo sente um desejo irresistível de comprar, compra geralmente quantidades exageradas e/ou itens desnecessários, gasta mais dinheiro do que o pretendido. Costuma comprar a crédito, com cartão de crédito, cheques pré-datados ou sem fundos, fazendo diversas compras parceladas sem se dar conta do valor mensal de todas as parcelas juntas, ultrapassando sua receita e contraindo dívidas. Após a compra, que tinha como função a busca do prazer e do alívio, o indivíduo passa a sentir-se culpado por não ter conseguido manter o controle. A aquisição de bens materiais representa um conforto efêmero e não resolve as angústias, as frustrações e muito menos a baixa auto-estima. O paciente percebe a inadequação de seu comportamento e tenta esconder de seus familiares e amigos os gastos com compras. O indivíduo quando volta a ter sensação desagradável compra novamente, contrai dívidas, se angustia por isso e compra mais uma vez, a fim de lidar com essa emoção desencadeada pelas próprias compras, instalando-se um circulo vicioso
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Tratamento
Medicamentoso: ISRS (Fluvoxamina e Citalopram)e estab. do humor (Topiramato)
Psicoterapia: TCC mostra resultados favoráveis, mas em poucos estudos.
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Vinheta clínica
DF, 45 anos, sexo feminino, divorciada, dois filhos, bancária, chega ao consultório queixando-se de gastar e comprar em excesso, de não conseguir se controlar e de estar cada vez mais endividada. Relatou que tem “mania” de comprar desde que começou a trabalhar, aos 20 anos, quando adquiria muita bijuteria, cosméticos, roupas, sapatos e bolsas. Quando casou, não deixava faltar nada na despensa, mas suas compras no supermercado eram sempre de alimentos supérfluos, pois diz que “quando pequena, a mãe não deixava comprar nem comer nenhum tipo de guloseima”. Para o marido, comprava roupas, sapatos, tênis, sempre tinha algum presente a dar, fazendo o mesmo com os dois filhos. Dava presentes a eles quase todos os dias, desde figurinhas e balas até brinquedos e roupas – cada um chegou a ter mais de 100 camisetas.
Atualmente tem um armário repleto de roupas, das quais não usa nem a metade, mais de 100 pares de sapato e caixas de bijuterias. Conseqüentemente, tem dívidas que ultrapassam sua receita, além de estar devendo em oito cartões de crédito e no cheque especial. Seu crédito está restrito; mesmo assim continua contraindo novas dívidas, parcelando os pagamentos e/ou pedindo dinheiro emprestado.
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Curso clínico e prognóstico
Em geral se manifesta precocemente.
É um problema crônico ou com exacerbações recorrentes, sendo profundamente inabilitante.
Parece ser uma condição tratável e de bom prognóstico
O tratamento parece ser capaz de mudar a evolução natural; estudos de mais de um ano mostram manutenção da melhora, mesmo após interrupção da psicoterapia e medicação.
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Dependência de Internet
Manifesta-se como uma inabilidade do indivíduo para controlar o uso da rede e seu envolvimento crescente com ela e assuntos afins, que conduz a sentimentos desconfortáveis e prejuízos funcionais nas atividades diárias dos internautas.
Os dependentes usam a rede como uma ferramenta social e de comunicação, pois têm uma experiência maior de prazer e de satisfaçãoquando estão conectados (experiência virtual) do que quando não estão (experiência da vida real). Alguns estudos consideram baixa auto-estima, timidez, pouca confiança em si mesmo, e baixa proatividade como fatores preditores do uso abusivo de internet.
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Epidemiologia
Poucos estudos, considerando a novidade do transtorno.
Tailândia: 6% dos estudantes
Estima-se que 10% dos usuários da internet desenvolvam uma relação de dependência em algum momento de suas vidas.
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Critérios diagnósticos (Young, 1998)
Preocupação excessiva com a internet
Necessidade de aumentar o tempo conectado (on-line) para obter a mesma satisfação
Exibe esforços repetidos para diminuir o tempo de uso
Irritabilidade e/ou depressão
Quando o uso da internet é restringido, apresenta labilidade emocional (internet como forma de regulação emocional)
Permanece conectado mais tempo do que o programado
O trabalho e as relações sociais ficam em risco pelo uso excessivo
Mente aos outros sobre a quantidade de horas conectado
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Tratamento
Medicamentoso: ainda sem evidências conclusivas, se supõe que ISRS e estab. Do humor possam ajudar
Psicoterapia: TCC é uma abordagem possívelmente eficaz, quando o fator central sejam as cognições mal-adaptativas. Estas intervenções se baseiam em reestruturação cognitiva relativa a palicações do uso da rede, com técnicas como gerenciamento do tempo despendido on-line, estabelecimento de objetivos pessoais, ampliação da rede social fora do ambiente virtual, assertividade e habilidades sociais
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Vinheta clínica
M é um rapaz de 21 anos, estudante e solteiro. Foi levado à consulta pelos pais, que há algum tempo observam que ele permanece durante muito tempo na Internet, deixando de participar ativamente do convívio social e familiar. A vida social de M. deteriorou-se de forma acentuada nos últimos dois anos em função do uso excessivo da rede. Ele utiliza a internet principalmente para a participação em salas de bate-papo, busca de músicas e de desenhos animados.
M. foi uma criança muito tímida. Segundo o relato de seus pais, na escola, era alvo de críticas e de brincadeiras desagradáveis por parte dos colegas. No início da adolescência, passou a demonstrar inúmeras dificuldades para se expressar. 
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Permanece de 14 a 16 horas por dia em frente ao computador e recusa-se a interromper o uso, inclusive para almoçar ou jantar. Seu uso excessivo não se restringe aos períodos em que teria atividades escolares a serem cumpridas, costuma permanecer a noite inteira conectado. Por essa razão, apresenta alterações significativas nos padrões de sono, trocando o dia pela noite. Quando seus pais restringem seu acesso à rede, M. apresenta irritabilidade e grande desconforto emocional. Nas poucas viagens que faz com a família, rapidamente localiza uma lan-house.
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Depois de algumas horas navegando, volta para casa aparentando estar mais tranquilo e relaxado. Quando, eventualmente, alguém que conheceu na Internet o convida para sair, M. recusa, pois teme não agradar.
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Curso clínico e prognóstico
Ainda não se conhece adequadamente
Conforme o uso da rede avança e se populariza em nossa cultura e cotidiano, é cada vez menos sensato pensar na interrupção desse uso como objetivo de tratamento.
É plenamente possível que, com a maior compreensão sobre o papel da rede em sua vida, o dependente desenvolva melhores estratégias, alterando seus hábitos e sua relação com o computador.
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Amor patológico
Caracteriza-se pelo comportamento – repetitivo e sem controle – de prestar cuidados e atenção excessivos ao parceiro, com a intenção (nem sempre revelada) de receber o seu afeto e evitar sentimentos pessoais de angústia e menosvalia. É necessário também que esta atitude seja mantida pelo portador, mesmo após concretas e reiteradas evidências de que está sendo prejudicial para sua vida e/ou para a vida de seus familiares.
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Critérios diagnósticos
Alguns autores o comparam às características clínicas da dependência química. São descritos critérios a partir dessa comparação:
Sinais e sintomas de abstinência – quando o parceiro está distante (física ou emocionalmente) ou perante ameaça de abandono, podem ocorrer: insônia, taquicardia, tensão muscular, alternando-se períodos de letargia e intensa atividade; o caráter temporal está em discussão
O ato de cuidar do parceiro ocorre em maior quantidade do que o paciente gostaria
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Atitudes para
reduzir ou controlar o comportamento patológico são mal-sucedidas
É despendido muito tempo para controlar as atividades do parceiro – a maior parte da energia e do tempo do indivíduo é gasta com atitudes e pensamentos para manter o parceiro sob controle
Abandono de interesses sociais e atividades antes valorizadas - passa a viver em função dos interesses do parceiro, abandonando cuidado com filhos, atividades profissionais, convívio com colegas, atividades propiciadoras de crescimento pessoal
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O amor patológico é mantido, apesar dos problemas pessoais, familiares e profissionais – mesmo consciente dos danos advindos desse comportamento para sua qualidade de vida, persiste a queixa, por parte do paciente, de não conseguir controlar tal conduta.
Além dessas características, o fato de receber atenção e afeto do parceiro pode provocar no SNC um estado de euforia similar ao que costuma ser induzido por grande quantidade de anfetamina.
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Tratamento
Medicamentoso: não existem dados na literatura que recomendem. Reservado às co-morbidades.
Psicoterapia: “Programa de Análise Psicodramática para Amor Patológico” (PAAP) – 18 sessões nas quais se busca:
Aliviar a angústia e os sentimentos negativos associados ao amor patológico
Favorecer o auto-conhecimento, o questionamento e a responsabilização pelas próprias atitudes
Identificar o vínculo patológico com o parceiro e sua etiologia
Identificar e trabalhar as projeções características indesejáveis no parceiro, nos casos com projeção
Melhorar o relacionamento com demais familiares, amigos, colegas, etc...
Favorecer a retomada de atividades que antes eram valorizadas
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Caso clínico
GC, 31 anos, casada, professora, comparece à consulta alegando intenso sofrimento decorrente do fato de prestar cuidados em excesso ao marido e, mesmo assim, ele não lhe dar a importância que deseja. Diz que estão casados há quatro anos (o início do relacionamento foi há sete anos). Há cerca de três anos refere vários sintomas físicos (taquicardia, insônia, medo, idéias de menosvalia) quando o marido ameaça abandoná-la. Menciona já ter feito várias tentativas de afastar-se dele (“sei que não vai dar certo”) ou não lhe dar tanta atenção, todas frustradas. Nota, também, prejuízos profissionais (“no trabalho, fico pensando onde ele está o tempo todo”) e em relação a amigos e familiares em conseqüência do padrão de relacionamento com o esposo.
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Curso clínico e prognóstico
No começo do transtorno, este padrão de relacionamento proporciona alívio da angústia gerada por uma falta e/ou carência afetiva durante a infância.
No decorrer do relacionamento e o conseqüente distanciamento dos parceiros (real ou ilusório), assim como as constantes ameaças de abandono em função do relacionamento estressante e tumultuado, o amor patológico evolui de forma progressiva, uma vez que o nível de angústiacostuma aumentar muito, chegando ao desespero nas brigas e rompimantos. Melhora espontãnea costuma ocorrer quando se recupera o senso de controle sobre o parceiro.
A desatenção em relação aos próprios interesses e atividades leva ao abandono de atividades profissionais e pessoais, assim como à atenção dirigida aos familiares e colegas antes valorizados, o que determina uma maior co-morbidade e um quadro pior do que o anterior ao relacionamento.
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