leishmaniose tegumentar

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Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical
36(1):71-80, jan-fev, 2003.
ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO
Leishmaniose tegumentar americana
American cutaneous leishmaniasis
Bernardo Gontijo1 e Maria de Lourdes Ribeiro de Carvalho1
Resumo A leishmaniose tegumentar americana permanence endêmica em vastas áreas da América Latina.
Os agentes causadores da doença são a L. (Viannia) braziliensis, L. (L. mexicana), L. (V.) panamensis, e
outras espécies relacionadas. A apresentação clínica da doença varia dentro de um espectro amplo, incluindo
úlceras cutâneas múltiplas ou única, leishmaniose cutânea difusa e lesões mucosas. Os principais
reservatórios da L. (V.) braziliensis e da L. (Viannia) spp. são os pequenos roedores silvestres. A doença
acomete mais freqüentemente os trabalhadores que invadem as florestas tropicais ou moram próximo a elas.
O período de incubação varia de duas semanas a vários meses. As lesões cutâneas constituem úlceras rasas,
circulares com bordas elevadas e bem definidas e com o assoalho da úlcera de aspecto granular. Nas
infecções pela L. (V.) braziliensis a linfoadenopatia regional geralmente precede o surgimento das úlcerações
por uma a doze semanas. O diagnóstico definitivo depende da identificação de amastigotas em tecido ou
promastigotas em meios de cultura. Os anticorpos anti-leishmania podem ser identificados no soro utilizando-
se as técnicas de ELISA, imunofluorescência e testes de aglutinação mas os títulos revelam-se baixos na
maioria dos casos. A intradermorreação de Montenegro torna-se positiva durante a evolução da doença. Os
antimoniais pentavalentes continuam sendo as drogas de escolha no tratamento da leishmaniose. A anfotericina
B encontra indicação nos casos mais graves ou nos indivíduos que não respondem ao tratamento com os
antimoniais. A imunoterapia e a imunoprofilaxia constituem alternativas promissoras no tratamento e profilaxia
da leishmaniose tegumentar americana.
Palavras-chaves: Leishmaniose. Lutzomyia sp. Glucantime. Anfotericina B.
Abstract American cutaneous leishmaniasis is endemic in widespread areas of Latin America. The causative
agents include L. (V.) braziliensis, L. (L.) mexicana, L. (V.) panamensis, and related species. The spectrum of
disease includes single, localized, cutaneous ulcers, diffuse cutaneous leishmaniasis, and mucosal disease.
The main reservoirs for L. (V.) braziliensis and other Leishmania (Vianna) spp. are small forest rodents. The
vectors are ground-dwelling or arboreal Lutzomyia sandflies, which are abundant in the forest. Disease is most
common in persons working at the edge of the forest and among rural settlers. The incubation period of cutaneous
leishmaniasis varies from two weeks to several months. A wide variety of skin manifestations ranging from
small, dry, crusted lesions to large, deep, mutilating ulcers may be seen. Ulcerative lesions are usually shallow
and circular with well-defined, raised borders and a bed of granulation tissue. In L. (V.) braziliensis infection,
regional lymphadenopathy often precedes the development of cutaneous lesions by one to 12 weeks. A definite
diagnosis depends on the identification of amastigotes in tissue or promastigotes in culture. Antileishmanial
antibodies are present in the serum of some patients with cutaneous leishmaniasis as detected by ELISA,
immunofluorescent assays, direct agglutination tests or other assays, but the titers are usually low. The leishmanin
skin test result usually becomes positive during the course of the disease. For treatment two pentavalent
antimony–containing drugs are used: stibogluconate sodium, and meglumine antimoniate (Glucantime).
Amphotericin B deoxycholate is an alternative for persons who fail to respond to pentavalent antimony.
Immunoprophylaxis and immunotherapy are promising new approaches to prevention and treatment.
Key words: Leishmaniasis. Lutzomyia sandflies. Glucantime. Amphotericin B.
1. Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG.
Endereço para correspondência: Dr. Bernardo Gontijo. Departamento de Clínica Médica/Serviço de Dermatologia/ FMUFMG, Avenida Alfredo Balena, 190,
30130-100 Belo Horizonte, MG, Brasil.
Recebido para publicação em 19/3/2002.
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Gontijo B e Carvalho MLR
As leishmanioses são doenças infecto-parasitárias
que acometem o homem, causadas por várias espécies
de protozoários do gênero Leishmania43. A doença pode
apresentar diferentes formas clínicas, dependendo da
espécie de Leishmania envolvida e da relação do parasita
com seu hospedeiro44. Estes parasitas possuem a
seguinte posição sistemática (após LEVINE et al, 1980)24:
Reino: PROTISTA Haeckel, 1866
Sub-reino: PROTOZOA Goldfuss,1817
Filo: SARCOMASTIGOPHORA Honigberg &
Balamuth, 1963
Sub-filo: MASTIGOPHORA Desing,1866
Classe: ZOOMASTIGOPHOREA Calkins, 1909
Ordem: KINETOPLASTIDA Honigberg, 1963,
emend. Vickerman,1976
Sub-ordem: TRYPANOSOMATINA Kent, 1880
Família: TRYPANOSOMATIDAE Doflein,1901,
emend. Grobben, 1905
Gênero: Leishmania Ross,1903
O gênero Leishmania compreende protozoários
parasitas, com um ciclo de vida digenético
(heteroxênico), vivendo alternadamente em hospedeiros
vertebrados e insetos vetores, estes últimos sendo
responsáveis pela transmissão dos parasitas de um
mamífero a outro. Nos hospedeiros mamíferos,
representados na natureza por várias ordens e
espécies, os parasitas assumem a forma amastigota,
arredondada e imóvel, que se multiplica
obrigatoriamente dentro de células do sistema
monocítico fagocitário. À medida que as formas
amastigotas vão se multiplicando, os macrófagos se
rompem liberando parasitas que são fagocitados por
outros macrófagos. Todas as espécies do gênero são
transmitidas pela picada de fêmeas infectadas de
dípteros da sub-família Phlebotominae, pertencentes
aos gêneros Lutzomyia – no Novo Mundo, e
Phlebotomus – no Velho Mundo. Nos flebotomíneos as
leishmânias vivem no meio extracelular, na luz do trato
digestivo. Ali, as formas amastigotas, ingeridas durante
o repasto sangüíneo, se diferenciam em formas
flageladas, morfológica e bioquimicamente distintas das
amastigotas19 20 21 48, sendo posteriormente inoculadas
na pele dos mamíferos durante a picada.
Com raras exceções, as leishmanioses constituem
zoonoses de animais silvestres, e mais raramente
domésticos, incluindo marsupiais, desdentados,
carnívoros e mesmo primatas. O homem representa
hospedeiro acidental e parece não ter um papel
importante na manutenção dos parasitas na natureza.
A inoculação da leishmânia determina lesão cutânea
na porta de entrada, de aspecto pápulo-vesiculoso ou
impetigóide, que não raro evolui para regressão
espontânea. A infecção pode continuar sua marcha,
surgindo lesões cutâneas disseminadas e invasão
ulterior da mucosa nasofaríngea15.
EPIDEMIOLOGIA
Segundo estimativa da Organização Mundial da
Saúde (OMS), a leishmaniose ocorre em 88 países e
sua notificação é compulsória em apenas 30 deles. Do
total de casos já registrados de leishmaniose
tegumentar (LT), 90% ocorreram em apenas seis países:
Irã, Arábia Saudita, Síria e Afeganistão (Velho Mundo),
Brasil e Peru, na América do Sul12.
A LTA ocorre nas Américas desde o Sul dos Estados
Unidos até o norte da Argentina36. O foco mais
importante é o sul-americano, que compreende todos
os países, com exceção do Uruguai e do Chile.
A incidência de LTA no Brasil tem aumentado, nos
últimos 20 anos, em praticamente todos os Estados.
Surtos epidêmicos têm ocorrido nas regiões Sudeste,
Centro-Oeste, Nordeste e, mais recentemente, na
região Amazônica, relacionados ao processo predatório
de colonização28. Nos últimos anos, o Ministério da
Saúde registrou média anual de 35 mil novos casos de
LTA no país6. A Figura 1 ilustra a distribuição da LTA
nos últimos anos no Brasil.
Não só no Brasil, assim como em outros países do
Novo Mundo, a LTA constitui problema de Saúde
Pública. Sua importânciareside não somente na sua
alta incidência e ampla distribuição geográfica, mas
também na possibilidade de assumir formas que podem
determinar lesões destrutivas, desfigurantes e também
incapacitantes, com grande repercussão no campo
psicossocial do indivíduo.
PRINCIPAIS ESPÉCIES DE LEISHMANIA ENVOLVIDAS NA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR
AMERICANA (LTA) NO BRASIL
Alexandre Cerqueira em 1885, na Bahia, foi o primeiro
a identificar a moléstia e a suspeitar do papel dos
flebotomíneos como vetores. Gaspar Vianna, em 1911,
propôs a denominação de Leishmania braziliensis para o
agente específico da LTA no Brasil47. Até o momento, seis
espécies de Leishmania, pertencentes aos subgêneros
Leishmania e Viannia, foram identificadas no Brasil como
causadoras de LTA humana:
1. Leishmania (Viannia) braziliensis: é a espécie mais
prevalente no homem e pode causar lesões cutâneas e
mucosas. É encontrada em todas as zonas endêmicas do
País, desde o norte até o sul, tanto em áreas de
colonizações antigas ou recentes, estando geralmente
associada à presença de animais domésticos. É transmitida
por diferentes espécies de flebotomíneos como Lutzomyia
whitmani, Lu. wellcomei e Lu. intermedia, dentre outras23.
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Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 36:71-80, jan-fev, 2003
2. Leishmania (V.) guyanensis: causa sobretudo
lesões cutâneas. Ocorre na margem norte do Rio
Amazonas em áreas de colonização recente, estando
associada com desdentados e marsupiais. As principais
espécies de flebotomíneos envolvidas na transmissão
são a Lu. umbratilis, Lu. anduzei e Lu. whitmani23.
3. Leishmania (V.) naiffi: ocorre na Amazônia, nos
Estados do Pará e Amazonas, tendo o tatu como
reservatório natural. O parasita causa LTA de evolução
benigna e seus principais vetores são a Lu. squamiventris,
Lu. paraensis e Lu. Ayrozai45.
4. Leishmania (V.) shawi: responsável por casos
esporádicos no Amazonas e Pará, tem como
reservatórios vários animais silvestres como macacos,
preguiças e procionídeos e como vetor a Lu. whitmani46.
5. Leishmania (V.) lainsoni: registrada apenas na
Amazônia, tem a paca como animal suspeito de
reservatório natural e como vetor a Lu. ubiquitalis46.
6. Leishmania (Leishmania) amazonensis: agente
etiológico de LTA, incluindo a forma anérgica ou
leishmaniose cutânea difusa. Seus reservatórios são
roedores e marsupiais e a Lu. flaviscutellata e Lu. olmeca
os principais vetores46.
Figura 1 - Leishmaniose tegumentar americana no Brasil, no período de
1980-1999.
Fonte: Lacerda (1994)22, FNS/Brasil (1995)13, (CENEPI, 1999)6.
80 85 87 89 91 94 95 97 98 99
 0
 5
10
15
20
25
30
35
Número de casos
(x1000)
Ano
DIAGNÓSTICO DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA (LTA)
O diagnóstico de LTA abrange aspectos
epidemiológicos, clínicos e laboratoriais (pesquisa
parasitológica e diagnóstico imunológico). Freqüentemente
a associação de alguns desses elementos é necessária
para se chegar ao diagnóstico final26.
Diagnóstico Clínico: o diagnóstico clínico da LTA pode
ser feito com base nas características da lesão
associadas à anamnese, onde os dados epidemiológicos
são de grande importância. As formas tegumentares do
Novo Mundo compreendem uma síndrome cujas
manifestações clínicas dependem de alguns fatores,
como a espécie de Leishmania envolvida e a relação do
parasita com seu hospedeiro44. A LTA produz um amplo
espectro de lesões, o que torna o diagnóstico clínico nem
sempre simples ou imediato.
A leishmaniose cutânea (LC) é definida pela
presença de lesões exclusivamente na pele, que se
iniciam no ponto de inoculação das promastigotas
infectantes, através da picada do vetor, para qualquer
das espécies de Leishmania causadoras da doença. A
lesão primária é geralmente única, embora
eventualmente múltiplas picadas do flebotomíneo ou a
disseminação local possam gerar um número elevado
de lesões28. Surge após um período de incubação
variável de 10 dias a três meses, como uma pápula
eritematosa que progride lentamente para nódulo.
Acompanha-se de adenopatia regional, com ou sem
linfangite, em 12 a 30% dos casos. Com a evolução,
ganha destaque o notável polimorfismo das lesões
sendo possível encontrar formas impetigóide,
liquenóide, tuberculosa ou lupóide, nodular, vegetante
e ectimatóide. São freqüentes as ulcerações com bordas
elevadas, enduradas e fundo com tecido de granulação
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grosseira, configurando a clássica lesão com borda em
moldura (Figura 2-A). O quadro é normalmente
assintomático, predominando nas áreas corpóreas
descobertas e se instala em pacientes de áreas
endêmicas ou que lá estiveram recentemente. Pode ter
decurso abortivo ou assumir caráter tórpido, para
terminar em regressão espontânea, conforme
observado em vários focos brasileiros. Na maioria dos
casos, a infecção progride e, após um período de
latência clínica de vários meses de duração, surgem
as lesões cutâneas e/ou mucosas, conseqüentes à
disseminação hematogênica e/ou linfática do parasita15.
A leishmaniose mucosa (LM) (Figura 2-B), também
denominada espúndia, é condição de difícil tratamento
e prognóstico reservado quanto à possibilidade de cura.
Está associada à L. braziliensis, na maioria dos casos
ocorrendo em um intervalo de tempo variável após a
instalação da lesão cutânea inicial. Os fatores que
contribuem para que uma doença inicialmente cutânea
evolua para essa forma tardia não são de todo
conhecidos, mas sabe-se que a demora na cicatrização
da lesão primária e tratamento inicial inadequado
podem estar associados27 38 4. O acometimento mucoso
pode surgir com a lesão cutânea ainda em atividade,
ou anos após sua cicatrização. Dentre as lesões
mucosas distinguem-se as seguintes variedades: forma
úlcero-infiltrante, poliposa e terebrante. Na quase
totalidade dos casos a LM acomete a mucosa nasal,
com importante comprometimento do septo, seguindo-
se em ordem de freqüência o envolvimento da mucosa
oral. Em ambos os casos o risco de deformidades
permanentes é considerável17 40. O acometimento de
outras mucosas que não as das vias aéreas superiores
é excepcional27.
O comprometimento ósseo é raro, ocorrendo
geralmente por contigüidade com lesões cutâneas42.
 Entre as formas menos comuns de LTA encontra-
se a leishmaniose cutânea difusa (LCD) (Figura 2-C)
situada no pólo anérgico da doença, em oposição à
forma polar resistente representada pela leishmaniose
cutânea-mucosa (LCM) e parte das leishmanioses
cutâneas localizadas (LCL)9. Suas lesões nodulares e
infiltrações cutâneas pronunciadas simulam quadro de
hanseníase virchowiana40 17. As lesões, via de regra,
não cicatrizam espontaneamente e são classicamente
rebeldes ao tratamento medicamentoso8 38 11. O
diagnóstico diferencial é feito com a forma cutânea
disseminada (Figura 2-D) que é caracterizada por lesões
múltiplas, geralmente ulceradas, distribuídas por
diversas áreas do tegumento, distantes do sítio de
inoculação primária29. As lesões podem ser muito
numerosas10 3, mas respondem ao tratamento
medicamentoso habitual. A forma disseminada
usualmente apresenta a imunidade celular preservada,
evidenciada pela positividade da intradermorreação de
Montenegro.
 
 
PACIENTE
DIAGNÓSTICO
PARASITOLÓGICO
Raspado
Imprint
PCR
Histopatologia Cultura
RIF
IDRM
IMUNOLÓGICOCLÍNICO-
EPIDEMIOLÓGICO
Gontijo B e Carvalho MLR
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Há ainda uma forma de leishmaniose que se
manifesta com o aumento dos nódulos linfáticos, sem
a concomitância de lesões cutâneas e/ou mucosas34 1.
 Diagnóstico Diferencial: As formas cutâneas devem
ser diferenciadas das úlceras traumáticas, úlceras de
estase, úlcera tropical, úlceras de membros inferiores por
anemia falciforme, piodermites, paracoccidioidomicose,
neoplasias cutâneas, sífilis e tuberculose cutânea. A
hanseníase virchowiana deverá ser excluída,
principalmente no diagnóstico diferencial da leishmaniosecutânea difusa. Nas lesões mucosas, o diagnóstico
diferencial deve ser feito com a paracoccidioidomicose,
hanseníase virchowiana, rinoscleroma, bouba, sífilis
terciária, granuloma médio facial e neoplasias36. Nas
formas vegetantes, distingue-se a variedade verrucosa,
muito freqüente, que simula a esporotricose verrucosa,
a cromomicose, a paracoccidioidomicose, a piodermite
vegetante e a tuberculose verrucosa15. (Figura 3 e 4).
Diagnóstico Parasitológico: o diagnóstico de certeza
somente se obtém pela demonstração do parasita, que
pode ser conseguida através de diferentes técnicas
parasitológicas de pesquisa direta e indireta. O exame
mais simples, e por essa razão geralmente o primeiro a
ser realizado, é a pesquisa direta das formas amastigotas
em material obtido da lesão por escarificação, aspiração
ou biópsia da borda, corado pelo Giemsa ou Leishman
(Figura 5).
 A chance de se encontrar o parasita é inversamente
proporcional ao tempo de duração da lesão e a
sensibilidade do método nos casos produzidos por L.
braziliensis está em torno de 100% nos dois primeiros
meses de evolução, 75% aos seis meses e 20% acima
dos 12 meses14.
O parasita cresce relativamente bem em diversos
meios de cultura à temperatura ambiente (24-26 °C). O
meio mais empregado para isolamento é o ágar-sangue
de Novy e McNeal modificado por Nicolle – NNN, e suas
modificações30. A sensibilidade global do método está
em torno de 50% para L. braziliensis35. Esse
procedimento, contudo, exige facilidades laboratoriais
e pessoal treinado, muitas vezes não disponível em
nosso país, o que o torna inadequado para inquérito
epidemiológico de larga escala.
Outra forma de diagnóstico parasitológico é a
inoculação em animais de laboratório, de preferência
hamster (Mesocricetus auratus), nas patas posteriores
ou focinho. Além do longo tempo necessário para a
evolução da lesão no modelo animal (2 a 9 meses, em
média), a eficácia do isolamento apresenta grande
variação conforme a espécie de Leishmania36.
Figura 2- LTA. (A) Forma cutânea (lesão clássica em moldura); (B) Forma mucosa; (C) Forma difusa; (D) Forma
disseminada.
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Figura 3- (A) - LTA (infiltração nasal); (B) - LTA (forma vegetante);(C) e (D) - Diagnóstico diferencial da LTA (granulomatose de
Wegener e ceratoacantoma, respectivamente).
Figura 4 - LTA (forma hiperceratósica); (B) LTA (forma difusa);(C) e (D)- Diagnóstico diferencial da LTA (cromomicose e sífilis
secundária, respectivamente).
Figura 5- Esfregaço por aposição de material biopsiado de lesão de pacientes de
LTA, corados pelo Giemsa. (A) Leishmania do complexo mexicana (1000X); (B)
Leishmania do complexo braziliensis (1000X); (C) Macrófago parasitado com
amastigotas (1000X)..
Gontijo B e Carvalho MLR
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Em relação à pesquisa de parasitas em cortes
histológicos, a análise comparativa das alterações
histopatológicas de quatro grupos geograficamente
distintos de leishmaniose cutânea, em um total de 147
pacientes, evidenciou os seguintes resultados. No grupo
brasileiro, onde a pesquisa do parasita nos cortes
histológicos foi quase sempre negativa, a agressão
máxima ocorreu no tecido conjuntivo. No grupo da
América Central, onde as formas amastigotas foram
detectadas em pequeno número de casos, o dano ao
tecido conjuntivo foi moderado e aparentemente
associado à lise dos macrófagos parasitados e liberação
de parasita para o meio extracelular. Em dois grupos
do Velho Mundo, ambos com encontro de numerosos
parasitas, a necrose dos macrófagos não ocorreu de
forma isolada, mas sim como uma massa localizada,
não havendo dispersão extracelular da Leishmania. O
dano tissular, com raras exceções, foi mínimo41.
Em um extenso e clássico estudo de LTA no Brasil,
analisaram-se biópsias de 378 pacientes infectados com
L. braziliensis que, através das alterações dérmicas ou
do córion da mucosa, permitiram identificar a existência
de cinco padrões histopatológicos: 1-reação exsudativa
celular; 2-reação exsudativa e necrótica; 3-reação
exsudativa e necrótica-granulomatosa; 4-reação
exsudativa e granulomatosa e 5-reação exsudativa e
tuberculóide. Os parasitas, embora escassos, foram
encontrados em 63,7% dos casos de forma cutânea e
em 37,5% dos casos de forma mucosa. Através desse
estudo, foi possível afirmar que o padrão de reação
exsudativa celular constitui o quadro inicial e final da
lesão, com os demais padrões aparecendo interpostos
durante a evolução da doença25. É importante destacar
que o diagnóstico histopatológico de certeza da LTA só
é possível mediante o achado dos parasitas. Caso
contrário, as alterações histopatológicas são, no
máximo, sugestivas do diagnóstico.
A reação em cadeia da polimerase (polymerase
chain reaction)-PCR é um exame que permite amplificar
em escala exponencial seqüências de DNA. Dotada de
alta sensibilidade, é capaz de detectar quantidades tão
pequenas quanto 1 fentograma (1 fentograma = 10-15g)
do DNA de uma leishmânia, o equivalente a 1/10 do
parasita2. Entretanto, as exigências técnicas e o custo
relativamente elevado ainda limitam seu emprego
rotineiro. Em nosso meio foi determinada uma
sensibilidade de 98,41% e especificidade de 95,59%
no diagnóstico da LTA16.
DIAGNÓSTICO IMUNOLÓGICO
Intradermorreação de Montenegro (IDRM): Em 1926,
Montenegro realizou pela primeira vez a reação
intradérmica com antígeno preparado de formas de
cultura de Leishmania sp para diagnóstico da moléstia,
teste este ainda hoje amplamente empregado e
bastante úti l 33 37. A IDRM detecta a presença
de hipersensibil idade tardia uma vez que,
imunologicamente, a LTA se caracteriza pelo
aparecimento de uma resposta celular durante a doença
e após a cura da infecção, seja de forma espontânea
ou após tratamento4 5. A técnica consiste na injeção na
face flexora do antebraço de 0,1ml de antígeno
padronizado com a concentração de 40mg de nitrogênio
protéico por ml30. A reação é considerada positiva
quando, na leitura de 48 ou 72 horas, detecta-se
enduração igual ou superior a 5mm. O teste se torna
positivo em torno de quatro meses após o início da lesão
cutânea, mas não diferencia doença atual e pregressa
(na maioria das vezes permanece positivo após o
tratamento), nem distingue doença de infecção, e é
habitualmente negativo nas formas cutâneas difusas e
nos pacientes imunodeprimidos36. A IDRM é de grande
valor presuntivo no diagnóstico de LTA, constituindo
valioso recurso diagnóstico nos casos em que os
parasitas são escassos ou ausentes, sendo também
bastante útil nos inquéritos epidemiológicos de áreas
endêmicas. Estima-se uma positividade de 84% e 100%
nas formas cutâneas e mucocutânea, respectivamente,
e resultados negativos na forma cutânea difusa46.
Reações sorológicas: Dentre os métodos sorológicos,
a reação de imunofluorescência indireta (RIFI) é o mais
utilizado. É uma técnica sensível, porém com possibilidade
de reações cruzadas especialmente com a doença de
Chagas e calazar18. A RIFI apresenta resultados variáveis
na LTA, quer pela reduzida antigenicidade do parasita ou
pelos baixos níveis de anticorpos circulantes. Habitualmente
negativa na forma cutânea difusa, sua sensibilidade foi
estimada em 71% nas formas cutâneas e 100% na forma
mucosa32. Em pacientes com lesões recentes (um a seis
meses de evolução), é freqüente a negatividade sorológica.
Nos casos positivos, os títulos médios são significativamente
mais elevados naqueles que apresentam múltiplas lesões,
refletindo a maior antigenicidade induzida pelo maior
número de parasitas. Além disso, o número de reações
sorológicas negativas é maior entre os que possuem o
exame parasitológico positivo quando comparado àqueles
em que a pesquisa direta do parasita revela-se negativa7.
Após o tratamento e cura, os títulos podem cair ou
desaparecer em alguns meses5 36.
TRATAMENTO
 A droga de primeiraescolha é o antimonial
pentavalente, existente sob duas formas: o antimoniato
de N-metilglucamina e o stibogluconato de sódio, sendo
que este último não é comercializado no Brasil. Visando
padronizar o esquema terapêutico, a Organização
Mundial da Saúde (OMS) recomenda que a dose do
antimonial seja calculada em mg/SbV/Kg/dia. (SbV =
antimônio pentavalente). O antimoniato de N-
metilglucamina é comercializado em frasco de 5ml que
contém 1,5g do antimoniato bruto, correspondente a
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425mg de SbV. Portanto, cada ml contém 85mg de SbV .
Este antimonial é indicado para tratamento de todas as
formas de leishmaniose tegumentar, embora as formas
mucosas exijam maior cuidado, podendo apresentar
respostas mais lentas e maior possibilidade de recidivas36.
As lesões ulceradas podem sofrer contaminação
secundária, razão pela qual devem ser prescritos
cuidados locais. São as seguintes as recomendações
do Ministério da Saúde/Fundação Nacional da Saúde36
para o uso do antimoniato de N-metilglucamina:
 a) nas formas cutâneas localizadas e disseminadas
a dose varia entre 10 a 20 mg/SbV/Kg/dia. Sugere-se
15mg/SbV/Kg/dia tanto para adultos quanto para
crianças, durante 20 dias seguidos, aplicados IM ou EV.
A dose diária não deve ultrapassar 15ml (três ampolas).
Se não houver cicatrização completa três meses (12
semanas) após o término do tratamento, o esquema
deverá ser repetido, prolongando-se, desta vez, a
duração da série para 30 dias. Persistindo o insucesso
terapêutico, deve ser utilizada uma das drogas de
segunda escolha. Na forma difusa a dose é de 20mg/
SbV/Kg/dia, durante 20 dias seguidos. Inicialmente pode-
se observar relativa resposta terapêutica, porém são
freqüentes as múltiplas recidivas.
 b) em todas as formas de acometimento mucoso a
dose recomendada é de 20 mg/SbV/Kg/dia, durante 30
dias consecutivos, preferencialmente em ambiente
hospitalar. Se não houver cicatrização completa três
meses (12 semanas) após o término do tratamento, o
esquema deverá ser repetido apenas uma vez.
Pacientes não responsivos devem utilizar uma das
drogas de segunda escolha.
Os efeitos colaterais mais freqüentes são artralgia,
mialgia, inapetência, cefaléia, febre, vômitos, tontura e
inchaço no local da aplicação. A cardio, nefro e
hepatoxicidade dos antimoniais constituem uma
importante limitação à sua segurança. Idealmente os
pacientes, em especial os mais idosos, devem ser
submetidos à avaliação cardiológica prévia. Por serem
abortivos, os antimoniais não podem ser administrados
a gestantes.
A Anfoter icina B, antibiótico poliênico de
reconhecida ação leishmanicida, é a droga de
segunda escolha, empregada quando não se obtém
resposta ao tratamento com antimonial ou na
impossibilidade de seu uso. Considerada mais eficaz
que os antimoniais no tratamento das lesões mucosas,
é apresentada em frascos de 50mg (Fungizonâ) para
uso EV. A dose inicial de 0,5 mg/kg/dia deve ser
aumentada gradativamente, conforme a tolerância do
paciente, até 1 mg/kg/dia. A administração deve ser
feita em dias alternados, respeitando-se o limite
máximo de 50mg (1 frasco) por aplicação, até a dose
total de 1 a 1,5g para LC e de 2,5 a 3g para LM ou
LCM. O antibiótico deve ser diluído em soro glicosado
(o soro fisiológico provoca inativação da droga) e
infundido gota a gota. Para prevenção dos episódios
de flebite podem ser acrescentados 100 mg de
hidrocortisona. Os efeitos colaterais mais comuns
incluem náuseas, vômitos, febre, hipopotassemia,
insuficiência renal, anemia e alterações cardíacas. A
cardio e nefrotoxicidade, além do uso EV, impedem
seu uso fora do ambiente hospitalar.
Poucos estudos foram realizados nas Américas
utilizando as pentamidinas na terapêutica da LTA. A
dose preconizada é de 4mg/kg/dia, por via
intramuscular profunda, de 2 em 2 dias,
recomendando-se não ultrapassar a dose total de 2g36.
CRITÉRIOS DE CURA
O critér io de cura é clínico. Recomenda-se
acompanhamento mensal por três meses consecutivos
e, após a cura clínica, seguimento até 12 meses após
o término do tratamento. Na forma cutânea o critério
de cura é definido pelo aspecto clínico das lesões:
reepitelização das lesões ulceradas ou não-ulceradas,
regressão total da infiltração e eritema, até três meses
após a conclusão do esquema terapêutico. E na forma
mucosa é definido pela regressão de todos os sinais
e comprovado pelo exame otorrinolaringológico, até
seis meses após a conclusão do esquema
terapêutico36.
PROFILAXIA
Conhecer a população afetada pela LTA em nosso
País é de fundamental impor tância para o
estabelecimento de medidas eficazes de controle da
doença. As diferenças na morbidade, resposta ao
tratamento e prognóstico, relacionadas em parte à
espécie de Leishmania, evidenciam a importância da
caracterização do parasita prevalente em determinada
região.
No seu conjunto, estes estudos são muito importantes
para se compreender a eco-epidemiologia da doença,
diagnosticá-la, tratá-la, determinar os mecanismos
envolvidos e assim definir estratégias e medidas
eficientes de profilaxia e controle. A imunoterapia e a
imunoprofilaxia, embora com resultados ainda
preliminares, representam possibilidade futura
promissora.
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