CLÍNICA MÉDICA – Endocrinologia Geral

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CLÍNICA MÉDICA – Endocrinologia – Dr. Flávio Pirozzi
CECIL – MEDICINA INTEGRADA – 23ª ED, Seção XVII 
HIPOFISE (PDF – pág.1951)
EMBRIOLOGIA: na 5ª semana ocorre a invaginação do ectoderma oral para formar a bolsa de Rathke. Esta dirige-se para ficar em contato com a neuroectoderme, terminando separada da ectoderme oral e em intimo contato com a neuroectoderme. Sendo assim deriva do tecido neural a NEUROHIPOFISE e do tecido da ectoderma a ADENOHIPOFISE.
NEURÔNIOS NEURO-HIPOFISIÁRIOS: originam-se dos núcleos paraventriculares e supraópticos, atravessam o pedículo hipotalâmico-hipofisiário e liberam vasopressina e ocitocina a partir das terminações nervosas na hipófise posterior.
NEURÔNIOS HIPOFIDIOTRÓPICOS: localizam-se no Hipotálamo, projetam seus neurônios para a eminencia mediana, secretando hormônios de liberação e inibição peptídicos e bioamínicos na extremidade proximal dos vasos porta hipotalâmicos-hipofisiários.
HORMÔNIOS HIPOFISIOTRÓPICOS
ENDÓCRINO - 5º Período Medicina Unilago Maria B. M. Ribeiro
1
TSH 
ACTH
PRL
ACTH
GH
LH
FDH
MS
HORMÔNIO DE LIBERAÇÃO DA TIREOTROFINA: O TRH é secretado sob estimulação da Noraepinefrina e da Dopamina e é inibido pela Serotonina.
Estimula a síntese e liberação do Hormônio Tireoestimulante (TSH) e da Prolactina (PRL).
HORMÔNIO DE LIBERAÇÃO DAS GONADOTROFINAS: o GnRH também é secretado sob estimulo da Dopamina e da Noraepinefrina, sendo inibida pela Serotonina. Estimula a secreção do Hormônio Luteinizante (LH) e do Hormônio Folículo Estimulante (FSH). A secreção do GnRH é pulsante, o que promove uma suprarregulação (aumento no numero de receptores de GnRH). O hipotálamo atua alterando amplitude e frequência dos pulsos.
SOMATOSTATINA: ou Fator Inibidor da Liberação de Somatotrofina, exibe propriedades inibitórias sobre o GH, bloqueando sua elevação. Também inibe a secreção de TSH.
HORMÔNIO DE LIBERAÇÃO DA CORTICOTROPINA: o CRH libera o Hormônio Adrenocorticotrófico (ACTH), ß-endorfina, ß-lipotropina, o Hormônio Melanócito Estimulante (MSH). Medeia 75% da resposta do ACTH ao estresse.
HORMÔNIO DE LIBERAÇÃO DO HORMÔNIO DE CRESCIMENTO: o GHRH estimula a secreção de GH através do mecanismo que depende da dose. 
FATOR DE INIBIÇÃO DA PROLACTINA: a DOPAMINA constitui o fator inibitório fisiológico da prolactina. Em circunstâncias fisiológicas que causam elevação da prolactina, ocorre queda simultânea da Dopamina e vice-versa.
FATOR DE LIBERAÇÃO DA PROLACTINA: alguns estímulos na mama, principalmente a sucção, gera estímulos que resultam em neurotransmissores que atuam na Hipófise inibindo a liberação de dopamina e estimulando a produzir prolactina. Também estimulam a liberação da prolactina o TRH e o Polipeptídio Intestinal Vasoativo (VIP).
REGULAÇÃO DO EIXO HIPOFISÁRIO
Fatores que regulam a secreção de hormônios hipofisários
	HORMÔNIO
	FATORES DE LIBERAÇÃO
	FATORES DE INIBIÇÃO
	Hormônio Do Crescimento (GH)
	GHRH
	Somatostatina, IGF-I
	Prolactina (PRL)
	TRH, VIP, Estradiol
	Dopamina
	Hormônio Adenocorticotrópico (ACTH)
	CRH, Vasopressina
	Cortisol
	Hormônio Tireoestimulante (TSH)
	TRH
	T4, T3, Somatostatina, Dopamina
	Hormônio Luteinizante (LH)
	GnRH
	Estradiol, Testosterona
	Hormônio Folículo Estimulante (FSH)
	GnRH, Activina
	Inibina, Estradiol, Testosterona
Os principais eixo hipotálamo-hipófise-glândula-alvo são:
-Eixo TRH – TSH – Hormônio tireóideo
-Eixo CRH – ACTH – Cortisol
-Eixo GnRH – LH/FSH – Gônadas
-Eixo GHRH – GH – Fator de crescimento semelhante a insulina (IFG – 1)
-Eixo da PRL
DOENÇAS DA ADENOHIPÓFISE
ADENOMAS HIPOFISÁRIOS: tumor mais comum, geralmente benignos. 
Podem ser divididos de acordo com tamanho e função:
MICRO <10mm SECRETANTES 
MACRO >10mm NÃO SECRETANTES
Principais: produtores de PRL; produtores de GH; Não secretantes.
CLINICA:
Os sintomas variam de acordo com o tamanho e quais estruturas próximas são afetadas. 
EX: Macroadenomas “tumores de massa” 
Cefaleia e defeitos no campo visual
Compressão de nervos – oftalmoplegia, ptose palpebral
Atrofia do N Optico
Convulsões
Rinorreia
Compressão do quiasma óptico - HEMIANOPSIA BITEMPORAL (perde a visão lateral)
HIPERPROLACTINEMIA: 
Pode ser Fisiológica, Medicamentosa, Doenças hipotalâmico-hipofisarias, doenças sistêmicas...
Primeira causa a ser investigada é pedir Beta HCG, mesmo que a paciente mulher diga que não esta gravida.
Em casos onde há grande aumento da prolactina, deve-se suspeitar de Tumores.
Comprometimento da Haste hipofisiária, onde teria a dopamina (inibidor da prolactina), então sua ausência acarreta no aumento da PRL.
No Hipotireoidismo primário, o TSH esta elevado portanto o TRH também, e este por sua vez estimula a produção da PRL, podendo causar o seu aumento.
SINTOMAS:
Quando tem-se a secreção normal de PRL, o LH e o FSH se mantem normal. Porem quando a PRL esta elevada, os gonadotróficos diminuem, ou seja, o paciente terá queixas sexuais.
HOMEM
Galactorreia 
Diminuição da Libido
Disfunção erétil 
Diminuição de libido
Infertilidade
Apatia
Osteopenia/Osteoporose
MULHER
Galactorreia (ate 80% dos casos)
Irregularidade menstrual
Amenorreia
Infertilidade
Diminuição da libido
Dispareunia
Osteopenia/Osteoporose
Também pode apresentar cefaleia, anormalidades visuais e sinais e sintomas de hipopituarismo, quando a causa da hiperprolactinemina for tumoral.
DIAGNÓSTICO: 
-Anamnese deve-se investigar situações que causem a hiperprolactinemia
-Exame físico
-Exames laboratoriais: Dosagem de PRL, T4L, TSH, função renal e hepática e IGF1
DOSAGEM DA PRL - Valor referência: 15 a 25 ng/ml
< 100 ng/ml: geralmente não relacionado a tumor; pode ocorrer na compressão de haste hipofisária
150 a 200: sugere prolactinoma
250: sugere macroprolactinoma
-Em homens deve-se dosas a Testosterona
-Exames de imagem: estudo da sela túrcica
ACROMEGALIA E GIGANTISMO: 
Tumor hipofisário secretor de GH.
GIGANTISMO – quando a secreção excessiva de GH ocorre antes do fechamento da cartilagem de crescimento, o crescimento dos ossos é extremo.
ACROMEGALIA – quando a secreção excessiva de GH ocorre depois do fechamento da cartilagem de crescimento, o paciente não terá crescimento excessivo dos ossos, ocorre o aumento de alguns ossos longos e de algumas partes moles.
SINTOMAS:
Prognatismo, aumento do nariz e dos lábios, aumento dos seios (causa bossa frontal), Macroglossia, aumento dos tecidos moles das mãos e dos pés, crescimento excessivo da cartilagem sinovial (causa artrite).
COMPLICAÇÕES:
Neoplásicas - Também são mais susceptíveis a desenvolverem neoplasias, como pólipos intestinais, devido ao aumento do fator de crescimento.
Metabólicas - Existem 4 contrarreguladores da insulina, o Glucagon, o Cortisol, as Catecolaminas e o GH também é contrarregulador da INSULINA, portanto os pacientes podem apresentar DIABETES. Pode ter também DISLIPIDEMIA, HIPERCALCEMIA.
Respiratórias - Apneia devido ao aumento das vísceras
Cardiovasculares – HAS, ICC, HVE...
DIAGNÓSTICO: 
Suspeita clínica confirmada pelos níveis circulantes de GH excessivos
Teste da Glicose – se você der glicose, a insulina aumenta e o contrarregulador diminui GH abaixa
Se der a glicose e o paciente apresentar o GH alto excesso de GH.
SÍNDROME DE CUSHING:
Gupo de sinais e sintomas que refletem a exposição elevada dos tecidos aos GLICOCORTICÓIDES.
A principal causa é exógena ingestão de medicamentos, Glicocorticoides.
A causa endógena é alguma doença que leva ao aumento da produção do cortisol. Neste caso, podem ser divididas em dois grupos:
DEPENDENTES DE ACTH - A estimulação do cortisol na zona fasciculada e feita pelo hormônio hipofisário ACTH; se há um tumor hipofisário que secreta ACTH, ocorre um tumor dependente de ACTH.
Ocorre então a DOENÇA DE CUSHING, um exemplo de doença dependente de ACTH na Hipófise.INDEPENDENTES DE ACTH – a adrenal começa a secretar o cortisol de forma independente, sem precisar de estímulo, ocorre então uma diminuição do ACTH, por isso é chamada de SÍNDROME DE CUSHING INDEPENDENTE DE ACTH.
SINTOMAS:
- Face em lua cheia; Estrias; Face vermelha; aparecimento de hematomas; miopatias, fraquezas da musculatura proximais (pernas principalmente), obesidade na infância (para o crescimento).
 
DIAGNÓSTICO:
Primeiro deve-se excluir causa exogena por ingestão de medicamento. 
Depois faz-se a dosagem de ACTH: se estiver alto, procurar alterações na Hipofise; se estiver baixo, procurar alterações na Adrenal.
SINDROME DE NELSON: 
Paciente com doença de Cushing submetido a uma adrenalectomia, porém não identificado a presença de tumor hipofisário ou não é retirado e este continua a crescer rapidamente.
SINTOMAS:
-Escurecimento/hiperpigmentação da pele e das dobras interdigitais (CRH/MSH); Cefaleia; Paralisia de nervos cranianos.
DIAGNÓSTICO:
-Niveis elevados de ACTH com imagem expansiva em região hipofisaria (Tumor).
TSHoma:
Tumor secretor hipofisario raro, onde o TSH esta elevado ou normal mesmo com os hormonios tireoideanos T3 e T4 aumentados.
SINTOMAS:
-Semelhantes ao hipertireoidismo; Sintomas compressivos devido ao Macroadenoma (Maioria); Bócio cervical.
HIPOPITUARISMO:
Ocorre por falência de um ou mais eixos hipofisários. 
É o tipo mais comum de ADENOMA HIPOFISÁRIO NÃO FUNCIONANTE, que geralmente são Macroadenomas e portanto podem ocorrer compressoes de estruturas Haste ou Tecido Hipofisario.
Pode ocorrer de forma congênita, em casos de defeito na formação da Hipófise.
A PRL pode estar aumentaa devido a interrupção da inibição da DOPA na haste hipofisaria, devido a própria compressão do turmor PSEUDOPROLACTINOMAS.
SINTOMAS:
Varia de acordo com o eixo afetado.
EIXO CORTICOTRÓFICO: fadiga, anorexia, náusea, hipoglicemia, astenia, vômito,...
EIXO TIREOTRÓFICO: astenia, constipação, intolerância ao frio, queda de cabelo, pele seca, anemia,...
EIXO SOMATOTRÓFICO: redução da velocidade do crescimento, redução da massa muscular, redução da maturação óssea,...
EIXO GONADOTRÓFICO:
	♀: oligo/amenorréia, redução da libido, dispaurenia, infertilidade, osteoporose,...
	♂: redução da libido, disfunção erétil, diminuição da massa magra, redução dos pêlos, osteoporose,...
TRATAMENTO:
Eixo corticotrófico: corticóide
Eixo tireotrófico: levotiroxina
Eixo somatotrófico: GHrh
Eixo gonadotrófico: testosterona/estradiol
NEUROHIPOFISE
A ADENOHIPOFISE possui formação na ectoderme e, portanto, não tem contato direto com o Hipotálamo, assim os hormonios hipotalamicos precisam chegar ate ela através dos vasos sanguíneos.
Já a NEUROHIPOFISE possui formação do mesmo tecido hipotalâmico, e os hormonios produsidos no Hipotalamo são estocados e secretados pela Neurohipófise.
Principais Hormônios:
-OXCITOCINA
-ADH
HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO – ADH:
Sua secreção depende da OSMOLARIDADE e da VOLEMIA, principalmente. 
Existem dois tipos de doenças relacionadas ao Hormonio Antidiurético:
I - DIABETES INSIPIDUS: pela diminuição da ação do ADH, a urina aumenta o volume (POLIURIA). 
DEFICIENCIA AO ADH: Diabetes insipidus neurogênico ou central
Diminuição da produção do hormonio. Genetica, Congenita e Adiquirido.
RESISTENCIA AO ADH: Diabetes insipidus nefrogênico
Produção normal, porem o hormonio não funciona adequadamente nos rins. Genetica ou Adquirida.
EXCESSIVA DEGRADAÇÃO DE ADH: Diabetes insipidus associado à gravidez
QUADRO CLINICO:
-Poliúria persistente, sede, polidipsia; Volume urinário varia de poucos litros ate 12L ao dia; Nicturia
-Se o acesso à água for interromnpido ocorre aumento da osmolaridade plasmática com manifestações neurológicas (irritabilidade, confusão, ataxia, hipertermia e coma) 
II - SIADH – SECREÇÃO INADEQUADA DE ADH: aumento da secreção do ADH.
É uma das principais causas de HIPONATREMIA (paciente normovolémico), principalmente em pacientes hospitalizados.
QUADRO CLÍNICO:
-Hipo-osmolaridade
-Concentração urinaria inadequada; Normotenso
-Elevação do Na urinário
CAUSAS:
-Principal é a causa Neoplásica sintetizam/secretam o ADH. 
-Disturbios do SNC doenças vasculares (hemorragia subaracnoidéa, hematoma subdural, AVC isquêmico ou hemorrágico), TCE, secção da haste hipofisária, infecções (meningite e encefalite)
-Doenças Pulmonares Hipoxemia ou hipercapnia podem aumentar o ADH por estimular quimio ou barorreceptores periféricos. PNEUMONIA viral e bacteriana, asma, bronquiolite, DPOC, penumotórax, atelectasia, tuberculose, aspergilose, fibrose cística, SARA, ventilação mecânica
-Drogas mecanismo de ação estimula a secreção de ADH ou potencializam a sua ação renal. Clorpropramida, amiodarona, nicotina, ecstasy, carbamazepina, ciclofosfamida, I-EcA, DDAVP, AINEs, omeprazol, inibidores seletivos da recaptação de serotonina, sibutramina.
O Tratamento é eleiminar a causa básica.
ADRENAL (PDF – pág. 2020)
São estruturas adjacentes aos rins, onde cada uma possui: 
CORTEX, produz hormônios esteroides
ZONA GLOMERULOSA, ZONA FASCICULADA e ZONA RETICULAR
MEDULA, produz catecolaminas
A glandula suprarrenal é tem seu suprimento sanguineo proveniente das AA. SUPRA-RENAIS SUPERIORES, MEDIAS e INFERIORES. Já a drenagem ocorre apenas pela VEIA SUPRA-RENAL.
CORTEX SUPRARRENAL
ZONA GLOMERULOSA – secreção de mineralocorticoides Aldosterona.
Responsaveis por manter o equilibrio Na/K do corpo (promove reabsorção de Na e secreção de K), atraves do sistema Renina – Angiotensina – Aldosterona. Sua secreção é estimulada primeiro pela Hipercalemia e pela Angiotensina II.
É a unica zona que NÃO é regulada pelo ACTH.
ZONA FASCICULADA – secreta glicocorticoides Cortisol e Corticosteroide.
Regulado pelo ACTH que é liberado no ciclo circadiano, assim os niveis de Cortisol são mais elevados de manha. Possuem ações amplas: manipulação de carboidratos, metabolismo de lipidios e Ca, e nos sistemas imune e nervoso.
ZONA RETICULADA – secreta andrógenos adrenais DHEA e DHEA-Sulfato.
Também regulado pelo ACTH. Exercem efeitos estrogênicos e androgênicos como pró-hormonios, sendo convertidas em estrogenios e testosterona nos teciso perifericos.
DISTURBIOS DA SUPRARRENAL
A maioria dos disturbios do CORTEX da adrenal reflete superprodução ou subprodução dos produtos de uma de suas zonas.
A secreçnao anormal é percebida pelas caracteristicas clinicas de cada distúrbio e se reflete nos niveis plasmaticos ou da urina.
Todas as vias de produção dos hormonios de cada zona, possui suas enzimas responsaveis, sendo assim, caso ocorra alguma alteração nestas enzimas, a produçnao do determinado hormonio ficara prejudicada.
1 - HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA (princpalmente ZONA RETICULAR)
Desordem autossômica recessiva, onde alguma das enzimas que participam da produção dos hormônios estarão deficientes ou ausentes (principalmente a 21-hidroxiladse).
Deficiência Da 21-Hidroxilase: 
FORMA NÃO CLÁSSICA – 30 - 50% de ação da enzima
FORMA VIRILIZANTE SIMPLES – 1 - 5% de ação da enzima
FORMA PERDEDORA DE SAL – a enzima não tem, praticamente, nenhum funcionamento.
FORMA CLÁSSICA
Mulher 
– Inicio na infancia apresenta: genitalia externa ambigua, Virilização progressiva, Avanço da idade óssea, Crescimento linear acentuado, Hirsutismo. 
– Na idade adulta apresenta: alterações menstruais e infertilidade
Homem
– Virilização precoce (macrogenitossomia), Atrofia testicular, Pseudopuberdade precose isossexual.
– Na idade adulta: infertilidade (supressão da secreção de gonadotrofinas pelo hiperandrogenismo).
Na virilização pós-natal ocorre um avanço da idade ossea de forma precoce e a fusão das epifises é prematura, compormetendo a altura final do paciente. Também ocorre aumento da pilificação pubiana e axilar
FORMA NÃO CLÁSSICA
Devido a uma função rasoavel de funcionalidade da enzima, os sintomas são mais discretos:
-Produção normal de cortisol e aldosterona
-Discreto aumento dos precursoresandrógenos
O diagnostico acaba sendo mais tardio pelos valores limitrofes da 170 H progesterona.
O quadro clinico, ponrtanto, é mais brando que as demais formas:
Hirsutismo (50%)
Oligomenorréia (54%)
Acne 
Infertilidade
2 - SÍNDROME DE CUSHING (ZONA FASCICULADA)
É um complexo de sintomas que refletem a exposição excessiva de tecidos ao cortisol, independente do ACTH. DIFERENTE de doença de cushing (ACTH dependente).
SINTOMAS
Incluem os mesmos sintomas da doença de Cushing:
- Face em lua cheia; Estrias roxas; Face vermelha; aparecimento de hematomas; miopatias, fraquezas da musculatura proximais (pernas principalmente), obesidade na infância (para o crescimento).
Outras patologias associadas é a DM e a HAS.
DIAGNOSTICO
Clinico – sinais e sintomas (distribuição anormal de gordura, estria roxa larga, irritabilidade, diminuição de cognição, oligomenorreia); Uso de medicamentos?
Laboratorial – após hipercortisolismo confirmado, deve-se dosar o ACTH.
Se ACTH normal/alto HIPOFISE
Se ACTH baixo ADRENAL
A partir daí, irá investigar através de exames de imagem o órgão (adrenal ou hipófise) para investigar a causa.
3 - HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO (ZONA GLOMERULOSA)
Excesso na produção de ALDOSTERONA, independente do sistema renina – angiotensina – aldosterona e não é supressivel com o aporte de sódio.
O aumento e aldosterona induz a retenção de sódio e agua, sendo assim uma importante alteração é a presença de HAS nestes pacientes.
Nestes casos encontram-se ALDOSTERONA ALTA E RENINA BAIXA.
O rastreamento de HP dever ser feita em todo Hipertenso:
Com suspeita de HAS secundária
Com hipocalemia espontânea 
Hipertensos resistentes
Hipertensos com tumor abdominal (incidentaloma)
HAS grau II ou III
Historia familiar de HAS ou AVC em pessoas com menos de 40 anos
DIAGNÓSTICO
O diagnostico deve ser feito em tres etapas: rastreamento, confirmação e diferenciação etiologica. 
O rastreamento é feito através da relação ALDOSTERONA / RENINA.
A confirmação é feita da seguinte maneira: faz-se a dosagem de ALDOSTERONA e entao faz infusão salina de 2,5L de soro no paciente, ao final dosa-se novamente a ALDOSTERONA:
Normal aldosterona deve ter abaixado
Hiperaldosteronismo aldosterona continua alta
A confirmaçnao então, será por exames de imagem.
ETIOLOGIA:
Adenoma produtor de Aldosterona (APA) – tumores pequenos, uni ou bilateral, mais comum em mulheres jovens. Por ser um nódulo, é mais facil de ser identificado no exame de imagem.
Hiperplasia Bilateral ou Hiperaldosteronismo idiopático (HAI) – aumento da glandula dos dois lados, hiperplasia. Diferente do adenoma, a glandula aparece aumentada como um todo, sendo mais dificil de indentificar/perceber.
Hiperplasia Adrenal Primaria – uni ou bilateral, é menos comum, hiperplasia da zona glomerulosa apenas.
4 – FEOCROCITOMA (MEDULA)
A medula possui um conjunto de células cromafins que são secretoras de CATECOLAMINAS. 
O feocromocitoma é um tumor destas células, da medula adrenal; há tambem os PARAGANGLIOMAS que são tumores de células cromafins, extra adrenais.
Os feocromocitomas são tumores raros, que acontece preferencialmente na 3ª e 4ª decadas de vida. Importante sbar que a Hipertensão Arterial não é regra para o diagnoestico de feocromocitomas, o paciente pode apresentar o tumor sem ter hipertensão.
CLINICA:
-HAS paroxistica (subita elevação, não é continua, acontece em picos; associada ou não a outros sintomas durante a manipulação abdominal, trabalho de parto, intubação, cirurgias), persistente em 60% dos casos e grave/refrataria
-Tríade do Feocromocitoma: DOR DE CABEÇA + PALPITAÇÃO + SUDORESE - porém ocorre apenas em 10% dos casos
- Feocromocitomas secretores apenas de ADRENALINA podem cursar com hipotensão
Ftores que podem induzir a liberação das catecolaminas e seguimento dos paroxismos de HAS:
-Exercicio, Esforço físico
-Curvar-se para frente
-Pressão sobre o abdome
-Palpação do tumor
-Micção / defecação
-Ato de fumar
Deve-se fazer o rastreamento para Feocromocitoma em pacientes:
-Hipertensos jovens ou com Paroxismos, convulsoes, choque inexplicavel, historia familiar de CA medular da tireoide ou Feocromocitoma (sindrome gen´tica), Hipotensão ortostática, Hiperglicemia...
-Evidencia radiologica de massa adrenal
*Lembrando: hormonios contrarreguladores da INSULINA Glucagon, GH, Catecolaminas e Cortisol.
DIAGNÓSTICO:
Primeiro Clínico, suspeita e depois faz a dosagem de catecolamina
-Dosagem de catecolaminas e metanefrinas urinarias e/ou plasmaticas
-Teste de supressão: clonidina
-Teste de estimulo de glucagon
Depois de confirmado pelos testes e dosagens, faz-se os exames de imagem: TC/ RM/ Cintilografia
5 – HIPOCORTISOLISMO (CORTEX)
Nestes caso ocorre uma insuficiência Adrenal onde há uma deficiencia/diminuição do cortisol.
Tipos:
Insuficiência Adrenal Primária ou DOENÇA DE ADDISON: destruição de 90% ou mais do Córtex adrenal
Insuficiência Adrenal Secundária ou Central: por deficiência de ACTH (Hipófise) ou de CRH (Hipotálamo).
CLINICA:
Os sintomas são praticamente os mesmos em ambos os casos: astenia; perda ponderal, náusea, vômito, hipoglicemia (cortisol baixo), hipotensão...
PRIMÁRIA: como não esta ocorrendo a produção de CORTISOL, por feedback negativo o ACTH eleva-se e ,portanto, o seu precursor POMC – se cliva em ACTH e MSH (hormônio Melanocorticotrófico – também aumenta e consequentemente também aumenta este MSH.
diminui CORTISOL aumenta ACTH aumenta POMC aumenta MSH
Por isso, a maioria dos pacientes com IAP apresentem hiperpigmentação (MSH aumentado) que se evidencia em áreas expostas a luz solar e locais de dobras/traumas e mucosa labial interna, mucosa oral.
SECUNDÁRIA: não ocorre hiperpigmentação.
*Lembrando: o ACTH age no córtex adrenal nas zonas Fasciculadas e Reticuladar.
Portanto, a produção de mirneralocorticoides permanece preservada, ja que a zona GLOMERULOSA (sistema renina-angiotensina) não será afetada paciente hemodinamicamente mais estavel, não apresentará depleçãoo hídrica nem hipotensão, como na primária.
ETIOLOGIA
Existem varias, mas a principal causa é a Autoimune; Causas infecciosas; AIDS; Medicações(anticoagulantes, fluconazol, cetoconazol, fenobarbital, fenitoína); hemorragia; Choque séptico em paciente com meningite (SÍNDROME DE WATERHOUSE-FRIDERISCHSEN); ADRENOLEUCODISTROFIA...
DIAGNÓTICO
Pode ser feito de varias formas, mas o importante é a dosagem do CORTISOL e do ACTH; ou fazer teste de tolerância a INSULINA injetar insulina no paciente:
-NORMAL – causa hipoglicemia então consequentemente aumenta o cortisol
-HIPOCORTISOLISMO – vai apresentar hipoglicemia porem não haverá aumento do cortisol.
Outros achados, o hemograma pode apresentar aumentar o K (ao contrario do CHUSHING e do HIPERALDO), diminuir Na, hipoglicemia, aumentar Ca (pode apresentar calcificações no exame de imagem).
TRATAMENTO
-Glicocorticoite
-Mineralocorticoide (no problema primário)
Importante cuidar da prevenção andar com identificação da doença.
6 – INCIDENTALOMA ADRENAL
São lesões em região de adrenais descobertos por acaso em exames radiológicos realizados por outros motivos. 
CAUSAS
Excesso de Hormônio – Adenoma podeutor de ALDO ou CORTISOL, Carcinoma produtor de hormônio adrenal, Feocromocitoma, HA, Cushing
Sem excesso hormonal – Adenomas, Mielolipomas, Metastases
CLINICA:
Ao achar o nódulo no exame de imagem deve-se classificar em :
BENIGNO x MALIGNO 
Sugestivo de malignidade: Tamanho maior que 4- 6 cm
Unidade Hounsfield > 10 (dado pelo aparelho de TC)
Bordas irregulares
Calcificações
Crescimento
Washout – tempo de lavagem do contraste na TCl quanto mais lento maior chance de ser maligno
FUNCIONANTE ou NÃO FUNCIONANTE
Todo paciente tem que ser pesquisado para outras doenças, principalmente os hipertensos pesquisar Hiperaldo. 
Portanto perguntar ao paciente se é hipertenso, como é a sua pressão; se toma medicamento e qual.
Ver se ele apresenta sintomas de Cushing (pletorafacial, estrias, obesidade), sempre pesquisar tudo. 
Entao faz-se os exames laboratoriais para descobrir causasou descarta-las:
- Dosar o Cortisol CUSHING
- Relação Aladosterona/Renina HIPERALDOSTERONISMO
- Dosar Catecolaminas e Metanefrinas FEOCROMOCITOMA
TRATAMENTO
Benigno não funcionante – seguimento anual apenas
Benigno funcionante – cirurgico
Maligno (maioria funcionante) – cirurgico + quimoterápico
Casos com contra indicação pra cirurgia – tratamento medicamentoso paliativo.
TIREÓIDE (PDF – pág. 2003)
A glandula é a primeira glandula a se formar no embrião, a partir do endoderma. Inicia a sintese de tireoglobulinas em torno da 9-10ª semana, inicia a captação do iodo e por volta da 12-13ª semana se da a formação dos foliculos tireoideanos e das células foliculares. A secreção dos hormonios tireoideanos a partir do 2º semestre de gestação.
HISTOLOGIA – formada por células FOLICULARES (secreção de tireoiglobulina e Hormônios Tireoideanos) que delimitam o lumen do foliculo preenchido por colóide; e células PARAFOLICULARES (secreta a calcitonina) localizada entre os folículos.
FISIOLOGIA – para que a tireoide secrete os hormônios tireoideanos, é necessario o estimulo do TSH (hipófise), este ao se ligar nas células foliculares vai estimular tanto o crescimento das células, quanto a produção do hormônio tireoideano. 
Entretanto, para que haja a produção destes hormônios é necessario a entrada de IODO na célula (co-transportado 2Na- I). Ao entrar na celula ele passa por dois processos de organificação, atravez da junção da TIREOGLOBULINA. 
Primeira Organificação: sob ação da TPO (peroxidase), junta iodo e tireoiglobulina, formando 1 iodo (MIT) ou 2 iodos (DIT)
Segunda Organificação: forma MIT + DIT = T3 ou DIT + DIT = T4
HIPOTÁLAMO - TRH HIPÓFISE - TSH TIREÓIDE - T3 T4 HIPOTÁLAMO – X
A glândula secreta 100% do T4 e apenas 20% do total de T3, o outros 80% de T# provem da conversão periférica de T4T3 pelas desidrogenases, principalmente no fígado.
Os hormônios T3 e T4 encontram-se circulando no plasma livres e ligados à proteínas TBG (globulina de ligação da tiroxina), TTR (transtiretina) e ALBULMINA. Como estes hormônios são hidrofóbicos eles precisam das proteínas para facilitar seu transporte.
AÇÕES DOS HT 
METABÓLICAS – inúmeros; T3 regula o metabolismo de CHO, lipídeos e proteínas
SNC – desenvolvimento estrutural e sua organização no período fetal a 2 anos
CARDÍACO – efeito direto no inotropismo (força de contração) e cronotropismo (ritmo); 
ÓSSEO – crescimento, desenvolvimento esquelético
TERMOGÊNESE – metabolismo e temperatura
1 – HIPOTIREOIDISMO
É uma síndrome que resulta da deficiência dos HT e, consequentemente, lentificação generalizada dos processos metabólicos.
FATORES DE RISCO – idade > 60 anos, sexo feminino, bócio, doença nodular tireoideana, historia familiar, histórico de radioterapia na região, doenças autoimunes, madicações (AMIODARONA, TIOAMIDAS, LITIO...), SD, Hepatite C.
DIAGNÓSTICO 
-HT diminuídos TSH alto - PRIMARIO – Destrutivo (sem captação de Iodo): Hashimoto, Graves, Agenesia tireoideana, Tireoidectomia, Doenças infiltrativas, Radioterapia
 – Não destrutivo (captação de Iodo): Bócio endêmico, Defeito de síntese 
 TSH normal ou baixo – CENTRAL (hipopituarismo) 
SINTOMAS
CLINICA
- Acumulo de ac hialurônico (edema mixedematoso, flácido)
- Pele branca, amarelada, fria (vasoconstrição periférica, acúmulo de caroteno)
- Diminuição da FC e do DC
- Aumento da RVP(faz hipertensão diastólica), bradiarritmias
- Apneia do sono
- Ascite, constipaçãoo
- Encefalopatia de Hashimoto
-Rigidez e lentificação na contração muscular
- Retenção hídrica, hiponatremia, elevação da creatinina
- Anemias
- Diminuição da libido, amenorreia, disfunção erétil
- Ganho de peso (diminuição do gasto energético e principalmente retenção hídrica)
- Diminuição do apetite
- Aumento do LDL
	 Sintoma
	%
	Sintomas
	%
	Pele seca
	97
	Déficit de memória
	66
	Pele áspera
	97
	Constipação
	61
	Letargia
	97
	Ganho de peso
	59
	Fala lenta
	91
	Queda de cabelos
	57
	Edema palpebral
	90
	Dispnéia
	55
	Sensação de frio
	90
	Edema periférico
	55
	Sudorese diminuída
	89
	Rouquidão ou afonia
	52
	Pele fria
	83
	Anorexia
	45
	Língua grossa
	82
	Nervosismo
	35
	Fraqueza
	79
	Menorragia
	32
	Edema facial
	79
	Palpitações
	31
	Cabelos ásperos
	79
	Surdez
	30
	Palidez cutânea
	61
	Dor precordial
	25
TIREOIDITE DE HASHIMOTO – principal causa de hipotireoidismo primário, é uma doença autoimune, com infiltração linfocitária (ASKANZY) e presença de anticorpos ANTI-PEROXIDASE (anti-TPO) e/ou ANTI-TIREOIGLOBULINA.
BÓCIO ENDEMICO (deficiência de Iodo) – dieta pobre em iodo causa redução da produção dos HT e haverá aumento do TSH (feedback) para tentar estimular a produção e consequentemente, ocorre aumento das células foliculares.
HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO – pode ser Central (raro) ou Primario (por Disgenesia da tireoide principalmente, ou por defeitos na síntese hormonal). Diagnostico simples pela dosagem de TSH no teste do pezinho. Tanto o diagnóstico quanto o tratamento imediato são importantes para que a criança tenha o desenvolvimento neurológico, cresciemtno e desenvolvimento normal (evita o CRETINISMO).
TRATAMENTO
Basicamente por reposiçnao hormonal Levotiroxina.
SITUAÇÕES ESPECIAIS – em algumas situações pode ocorrer TSH alto e o T4 livre normal, que pode ser um erro laboratorial ou o chamado hipotireoidismo subclínico.
Trata-se os pacientes sintomáticos; gestantes; período fértil.
Importante lembrar idosos tem uma redução natural do funcionamento da glândula devido ao processo de envelhecimento. O TSH tende a ser um pouco mais alto, uma condição fisiológica, que não precisa ser tratado, a menos que essa elevação se acentue.
2 – HIPERTIREOIDISMO e TIREOTOXICOSE
HIPERTIREOIDISMO – aumento da produção de HT pela tireóide.
TIREOTOXICOSE – síndrome clinica que reflete a resposta dos tecidos ao excesso de HT, com ou sem hiperfunção da glândula.
Sendo assim, todo caso de hipertireoidismo leva a um quasro de tireotoxicose, mas nem todo caso de tireotoxicose é causada por hipertireoidismo (hiperfunção da glândula).
SINTOMAS
- Nervosismo e agitação
- Pode ter bócio
- Taquicardia, arritmias supraventriculares, Hipertensão Sistólica
- SNS acelerado
- Tremores
- Exofitalmia
- Intolerância ao calor 
- Pele quente e húmida
- Osteoporose
	 Sintoma
	%
	Sinal
	%
	Nervosismo
	99
	Taquicardia
	100
	Aumento do suor
	91
	Bócio
	100
	Hipersensibilidade ao calor
	89
	Alterações da pele
	97
	Palpitação
	89
	Tremores
	97
	Fadiga
	88
	Sopro sobre a tiróide
	77
	Perda de peso
	85
	Sinais oculares
	71
	Taquicardia
	82
	Fibrilação atrial 
	10
	Dispnéia
	75
	Esplenomegalia 
	10
	Enfraquecimento
	70
	Ginecomastia
	10
	Aumento do apetite
	65
	“Eritema palmar”
	8
	Queixas oculares
	54
	 
	 
	Edema de membros inferiores
	35
	 
	 
	Hiperdefecação (sem diarréia)
	33
	 
	 
	Diarréia
	23
	 
	 
	Anorexia
	9
	 
	 
	Constipação
	4
	 
	 
	Ganho de peso
	2
	 
	 
DOENÇA DE GRAVES – é a principal causa de hipertireoidismo, mais comum em mulheres, autoimune, relacionado com eventos adversos.
Presença de Anticorpo de TRAb (contra o receptor do TSH) que é idêntico a forma do TSH, então ele liga-se ao receptor e leva a estimulação da secreçnao dos HT.
O aspecto microscópico do aumento difuso da tiróide sem nodulação apresenta: Hiperplasia folicular; Colóide escasso; Hipervascularização; Infiltrado linfocitário.
CLINICA – mesmos sintomas da tireotoxicose; principalmente bócio difuso e exoftalmia.
-TSH baixo e T3 T4 alto
-Bócio difuso aumento geral da glândula
-Oftalmopatia
-Dermatopatia
-TRAb positivo
-Aumento de deiodases (D1 e D2)
-Cintilografia mostra bócio difuso hipercaptante
EXOFTALMIA – o mesmo anticorpo TRAb é capazde se ligar as células tissulares na região retro-orbitária, causando uma inflamação e causando expansão da célula muscular. Por isso o olho começa a sair da orbita.
OUTRAS CAUSAS 
BÓCIO INUNODULAR TÓXICO
BÓCIO MULTINODULAR TÓXICO
Fenômeno de Jold-Basedow (medicação, amiodarona)
TSHoma
Resistencia hipofisaria aos HT
Tumor trofoblástico
Tireotoxicose factídica
Struma ovarii
Tireoidites
TRATAMENTO – varia de acordo com a etiologia do hipertireoidismo.; existem 3 tipos principais: 
Drogas antitireoideanas – bloqueiam a formação dos HT; impedem a conversão t4 – T3
Iodo radioativo – destrói tecido glandular 
Cirurgia
3 – NÓDULOS TIREOIDEANOS
Importante o exame físico, podem ser identificados na palpação da tireoide. A maioria benigno, mais comum em mulheres e idosos. 
FATORES DE RISCO – idosos, historia de exposição a radiação, radioterapia, histórico familiar de câncer de tireoide, mulheres com histórico de CA de mama, 
ETIOLOGIA – nódulos benignos (bócio adenomatoso, adenomas, cistos) ou malignos.
DIAGNÓSTICO – principalmente exame de imagem.
Avaliar as características:
Tamanho
Solido, cístico, misto
Ecogenicidade: hipo, iso ou hiper
Regular ou irregular
Calcificação
Vascularização – Classificação de Chammas (quando mais na periferia melhor, quanto mais central pior)
TRATAMENTO – cirúrgico, retirada do nódulo.
MÓDULO XIV
DIABETES
A semelhança principal entre os dois tipos de Diabetes é bastante evidente, uma vez que ambas resultam quadros generalizados de poliúria e polidipsia. A diferença fisiológica principal entre as duas patologias também é de amplo conhecimento, já que derivam de distúrbios endócrinos distintos. 
O DIABETES INSIPIDUS pode ocorrer em qualquer idade, sendo de manifestação ainda na infância quando de causa genética. Pode ser desencadeado por uso de drogas ou fatores hidroeletrolíticos como hipocalcemia, causado por distúrbios gastrointestinais ou avitaminoses, tumores e até mesmo infecções que afetem a capacidade de produção do ADH ou de transporte por meio do sistema porta-hipofisário. Sendo assim explicado grande uso de AINES (antiinflamatórios não-esteroidais) no tramento de DI nefrogênico. Além disso a determinação genética pode implicar a deficiência de receptores.
O Diabetes Insipidus limita-se principalmente a desordens de caráter eletrolótico e hemodinâmico. Poucas alterações metabólicas significativas são observadas, ponto em que se difere do Diabetes Melitus. 
O DIABETES MELLITUS está associado a vários episódios de cetogênese, além de apresentar distúrbios bastante significativos no metabolismo de lipídios e na gliconeogênese. Nos pontos em que convergem, as duas doenças apresentam peculiaridades que valem ser citadas. 
A poliúria causada pelo DI é causada devido a ausência da ação anti-diurética da vasopressina (ADH), com urina pouco concentrada. Já no DM está vem da diferença alterada do equilíbrio osmolar pela presença de níveis elevados de glicose no sangue (relacionado a INSULINA). Isto favorece a formação de urina em altos volumes e com grandes quantidades de glicose (glicosúria). 
A polidipsia no DI pode ser originada inclusive por fatores psiquiátricos casos em que é difícil determinar o grau da doença com base no fator em questão. No DM a polidipsia pode ser uma consequência direta dos altos volumes urinários produzidos, como reflexo da perda excessiva de água.
O diabetes clínico é dividido em quatro subclasses:
TIPO 1 – deficiência absoluta de insulina, por destruição autoimune das células do pâncreas. 
TIPO 2 – apresenta resistência insulínica e deficiência relativa de insulina.
GESTACIONAL
CAUSADO POR DOENÇAS ESPECÍFICAS
Além disso há formas de pré-diabetes, sendo estados metabólicos intermediários no intervalo entre a homeostase normal de glicose e o diabetes.
INSULINA
O gene codificador da insulina humana esta localizado no cromossomo 11. A insulina é inicialmente secretada pelas células do pâncreas, na forma de pró-insulina ligada ao peptídeo-C. 
A secreção de insulina basal é constante e só aumenta em picos mediante ao aumento de glicose, após a alimentação. Quando a concentração de insulina se eleva as células secretam insulina, inicialmente a partir da pré-insulina já formada (armazenada) e, posteriormente, também a partir de uma nova síntese. 
Para ativação da secreção, uma molécula de glicose deve ser transportada por uma proteína GLUT2 para o interior da célula , monofosforilada pela enzima glicoquinase e metabolizada. A glicose metabolizada na célula gera energia que ativa os canais de K (FECHA) e canais de Ca (ABRE); a entrada de Ca estimula a secreção/liberação da insulina. 
A insulina age sobre os tecidos-alvo (fígado, musculo, tecido adiposo) através de um receptor insulínico especifico desencadeando uma serie de reações que tem como resultado a facilitação da captação da glicose.
Além disso, existem os contrarregulatores, sendo o GLUCAGON, GH, CORTISOL e CATECOLAMINAS. Principalmente o glucagon, mas também o GH, estão relacionados a diabetes. 
O glucagon é secretado pelas células do pâncreas em resposta a hipoglicemia e atua principalmente no fígado estimulando a glicogenólise e a cetogênese. A liberação de glucagon é geralmente inibida normalmente pela hiperglicemia, porem na diabetes os níveis de glucagon encontram-se elevados mediante a hiperglicemia.
O GH secretado pela hipófise anterior também esta elevado no diabetes tipo 1, devido a necessidade do corpo de tentar recompensar a deficiência insulínica. O GH age no fígado dando origem a polipeptídeos chamados somatomedinas, ou fatores de crescimento, que estimulam o crescimento dos tecidos. Esses fatores podem ser secretados não só pelo fígado, mas por outros tecidos, em resposta à estimulação pelo GH. As principais somatomedinas circulantes são as chamadas fatores de crescimento insulínico, os IGFs (insulin-like growth factors), pelo fato de apresentarem grande semelhança estrutural com a pró-insulina, sendo IGF-I ou somatomedina-C, que atua pronunciadamente no crescimento, e IGF-II.
As principais ações metabólicas do GH estão nos tecidos periféricos, onde atua promovendo a lipólise e inibindo o uso da glicose. 
EFEITOS METABÓLICOS DA INSULINA
JEJUM:
O nível basal de insulina resulta em uma diminuição da captação de glicose pelos tecidos periféricos sensíveis a insulina (músculos e adiposo); já nos tecidos insensíveis a insulina – principalmente cérebro – é constantemente dependente do suprimento de glicose para o metabolismo oxidativo. 
A manutenção do nível de glicose é feito pelo fígado que libera glicose, pela glicogenólise e gliconeogênese, que são dependentes do equilíbrio insulina-glucagon na circulação portal. 
GLICÓLISE - Glicólise é o metabolismo da glicose para obtenção de energia. Quando os níveis desse açúcar se elevam no sangue,a insulina é liberada, para que as células captem esse carboidrato ao acionar os transportadores de glicose (GLUT).
GLICONEOGÊNESE - A gliconeogênese é a síntese de glicose a partir de compostos como lactato, alanina e glicerol, com o consumo de ATP. É realizada nas células hepáticas, e o ATP utilizado é proveniente principalmente da oxidação de ácidos graxos.
GLICOGENÓLISE - É o processo em que o glicogênio sofre degradação e transforma-se em várias moléculas de glicose.
GLICOGÊNESE - Reação de síntese da glicose que ocorre no fígado e nos músculos.
*Glucagon – estimula a quebra de glicogênio hepático; diminui a glicose no fígado e aumenta a gliconeogênese; estimula a lipase de TAG dos adipócitos
*Insulina – aumenta a captação de glicose pelas células; estimula a síntese de glicogênio (fígado e musculo); estimula síntese de ac graxo (fígado) e de triacilglicerideos (adipócitos) 
ALIMENTADO:
A ingestão de grande quantidade de glicose desencadeia múltiplos mecanismos homeostáticos visando minimizar a variação de glicose: supressão da produção endógena de glicose, estimulo do armazenamento hepático de glicose e aceleraçãoda captação de glicose por tecidos periféricos (músculos). Cada um desses mecanismos dependem da insulina:
FIGADO – aumento da insulina suprime a produção de glicose
MUSCULO– aumento da insulina estimula o transporte de glicose fazendo sua transformação em glicogênio (armazenamento)
ADIPOSO – aumento da insulina estimula o transporte de glicose que será utilizada na formação de -glicerofosfato (necessário para a esterificação de ácidos graxos livres) utilizado na produção de Triglicerídeos (armazenamento)
DEFEITOS METABÓLICOS NO DIABETES
HIPERGLICEMIA DE JEJUM:
Comum tanto no diabetes tipo 1 quanto no tipo 2, resulta principalmente de um aumento inadequado da produção hepática de glicose. Isto ocorre devido a gliconeogênese acelerada; a perda do efeito repressor da insulina e consequente aumento do glucagon.
Na ausência total de insulina, aumenta acentuadamente o seus contrarreguladores estimulam a gliconeogênese enquanto bloqueiam os aumentos compensatórios na utilização da glicose.
Na clínica vai apresentar Hiperglicemia profunda e glicosúria.
HIPERGLICEMIA POS-PRANDIAL:
No diabetes tipo 2 devido a secreção retardada de insulina e a resistência hepática à insulina, que unem forças para comprometer tanto a supressão da produção hepática de glicose como a supressão da capacidade do fígado de armazenar glicose e glicogênio.
No diabetes tipo 1 os pacientes apresentam elevações mais acentuadas e prolongadas da glicose sanguínea apos a ingestão de carboidratos. Eles apresentam baixos níveis de insulina na Veia Porta, que não podem ser revertidos pela terapia insulínica subcutânea. Como consequência, durante a hiperglicemia o fígado não consegue interromper a produção de glicose e falha na captação adequada de glicose para armazenamento.
ACIDOS GRAXOS LIVRES
Além da hiperglicemia, os níveis de ácidos graxos livres de jejum também se encontram elevados no diabetes devido a mobilização acelerada dos depósitos adiposos.
No diabetes tipo 2, ocorre uma certa resistência dos adipócitos à inibição insulínica, o que acarreta em mobilização e deposição inadequada de triglicerídeos no fígado e músculos, principalmente em condições de dietas hipercalóricas. 
Além disso, no tipo 2 a secreção endógena de insulina disponibiliza níveis portais suficientes de insulina para suprimir a conversão de ácidos graxos em cetonas no fígado. Entretanto no diabetes tipo 1, os ácidos graxos mobilizados são rapidamente convertidos em corpos cetônicos. 
Pacientes com diabetes tipo 1 podem exibir também pode apresentar defeitos na utilização das proteínas e gorduras ingeridas. 
DIABETES MELLITUS TIPO 1 (PDF – pág. 2036)
Distúrbio crônico caracterizado pelo comprometimento do metabolismo da glicose, com hiperglicemia e desenvolvimento tardio de complicações vasculares e neuropáticas. Tanto o tipo 1 quanto o tipo 2 estão associados a um defeito hormonal em comum.
O diabetes tipo 1 resulta de uma interação entre fatores genéticos, ambientais e autoimunes que destroem as células produtoras de insulina.
FATORES GENETICOS: principal é relacionado aos genes HLA (cromossomo 6) que desempenha papel dominante, envolvendo o MHC células TCD4 no processo autoimune.
FATORES AMBIENTAIS: principalmente fatores desencadeantes de doenças autoimunes como: vírus (rubéola), toxinas, deficiência de vitamina D (ação imunomoduladora), alimentares (exposição precoce ao leite de vaca/ imunoestimulação da caseína, baixas concentrações de zinco), estresse.
FATORES AUTOIMUNES: 80% dos pacientes com DM1 apresentam anticorpos contra as células das ilhotas produzidos por LT/LB, estes anticorpos são marcadores da insulinite: IAA anti insulina, ICA anti ilhotas, IA2 anti tirosinofosfatase tipo 2, anti GAD anti descarboxilase do ácido glutâmico e o anti transportador de Zinco.
CLÍNICA
Apresentam pouca/nenhuma capacidade secretora de insulina e dependem da insulina exógena para prevenir a descompensacão metabólica e o óbito.
Sintomas surgem abruptamente em crianças ou adultos jovens previamente saudáveis, apresentam poliúria, polidipsia, polifagia e perda de peso. 
CETOACIDOSE DIABÉTICA: ocorre devido a infecções; redução inadequada da dosagem de insulina; IAM, AVE, intoxicações, abuso de álcool.
Resultado dos efeitos da deficiência de insulina e secreção excessiva de seus contrarreguladores (glucagon, cortisol, catecolaminas e GH) lipólise, proteólise, glicogenólise e gliconeogênese
HIPERGLICEMIA + CETOSE + ACIDOSE 
NORMALGliconeogênese
Glicogenólise
Lipólise
Glicólise
Glicogênese
Lipogênese
INSULINA GLUCAGON
CETOACIDOSEGliconeogênese
Glicogenólise
Lipólise
Glicólise
Glicogênese
Lipogênese
INSULINA GLUCAGON 
O desequilíbrio hormonal mobiliza a liberação de substratos do musculo (aa, lactato, piruvato) e de tecido adiposo (ácidos graxos, glicerol) para o fígado, onde são convertidos em GLICOSE ou CORPOS CETÔNICOS.
O resultado final são hiperglicemia (>250), acidose metabólica (pH < 7,2 e HCO3 < 15), cetonemia/cetonúria e uma diurese osmótica que promove desidratação e perda eletrolítica. 
CLINICA 
Desidratação
Taquicardia
Hálito cetônico (maça podre)
Taquipnéia ( respiração de KUSSMAUL)
Hipotensão arterial (até choque)
Hipo ou Hipertermia
Alteração no nível de consciência – normal, sonolência, torpor ou coma
Dor abdominal
DIABETES MELLITUS TIPO 2 (PDF – pág. 2.061)
Apresenta certa capacidade de secreção de insulina, porem seus níveis insulínicos são baixos em relação a suas concentrações de glicose ambientais e magnitude da resistência a insulina. Neste caso os pacientes não são dependentes de insulina para a sobrevivência e raramente sofrem ceotose, exceto em casos de grande estresse físico.
Fatores genéticos e ambientais – alimentação, obesidade
Resistencia a insulina 
Disfunção das Ilhotas – redução da insulina e excesso de glucagon
Pâncreas doente – intolerância a glicose e progressão para DM2 
RESISTENCIA A INSULINA genética ou adquirida; mesmo que haja concentraçnao normal/fisiológica de insulina, a resposta é diminuída na capnação da glicose pelas células musculares e gordurosas principalmente. 
Consequentemente ocorre menor captação de glicose, havendo a necessidade de uma maior produção de insulina pelas células ß do pâncreas, para que haja a manutenção necessária de níveis glicêmicos normais. 
Portanto ocorre um aumento dos níveis circulantes de insulina/HIPERINSULINEMIA e consequentemente, sobrecarrega as células ß do pâncreas
As bases para o DM2 são mais obscuras, sem uma causa especifica, envolve defeitos tanto na ação quanto na secreção da insulina.
DIAGNOSTICO 
O diagnostico do DM é evidente quando estão presentes sintomas clássicos de POLIURIA, POLIDIPSIA e PERDA DE PESO inexplicada. Neste caso a glicemia > 200 mg/dl já é suficiente para diagnostico. Infelizmente o diagnostico geralmente é feito quando já se perdeu 50% da função pancreática,
Quando a suspeita de DM não for confirmada por meio da glicemia aleatória, testes adicionais podem ser realizados:
-Glicose plasmática em jejum, de 8/8h > 126 mg/dl 
-Teste de tolerância a glicose oral de 75g, com níveis de glicose pós-carga em 2h >200mg/dl
RESISTENCIA INSULÍNICA / SÍNDROME EMTABOLICA
Obesidade, HAS, Dislipidemia, DM
Deposito ectópico de gordura, esteatose hepática
Microalbuminúria
Acantose nigricans (pescoço escuro – hiperqueratose e hiperpigmentação)
Tratamento controlar a glicemia, controlar a PA, reduzir colesterol/triglicerídeos, diminuir peso, dieta e pratica de exercícios físicos.
PREVENÇÃO
O uso de medicação (metformina) é importante, porem a mudança no estilo de vida com dietas alimentares e prática de exercícios físicos é o meio mais eficaz na redução da progressão para DM2.
PRICNIPAIS COMPLICAÇÕES – Hiperglicemia, Cetoacidose 
ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR – maioria dos casos ocorre hiperglicemia geralmentepresença mínima ou ausência de cetose/acidose e com ou sem perda da consciência (coma), com profunda desidratação. 
HIPERGLICEMIA + HIPEROSMOLARIDADE 
> 600 mg/dl Osm sérica > 320 mOsm/kg
DM2 pode fazer CAD e EHH, mas o DM1 so pode fazer CAD !!!
Este quadro tem instalaçnao que leva dias ate semanas e obrigatoriamente vai apresentar hiperglicemia associada com a ingesta inadequada de líquidos.
HIPOGLICEMIA – sonolência, tontura, astenia, turvação visual, lentificação, confusão mental, convulsão/torpor/coma, tremores, sudorese, taquicardia, ansiedade, náuseas.
TRIADE DE WHIPPLE:
HIPOGLICEMIA + SINTOMAS DE HIPO + MELHORA C/ GLICOSE
 < 45 mg/dl 
Apos o diagnostico deve-se investigar a etiologia, sendo a causa mais comum a administração de doses elevadas de hipoglicemiantes orais e/ou insulina.
RESPOSTA A HIPOGLICEMIA
OBESIDADE E DISLIPIDEMIA 
Dentro do nosso cérebro, no Núcleo Arqueado do hipotálamo, fica uma região que é o centro da fome. Neste centro ha dois tipos de neurônios: neurônios da POMC, que são neurônios anorexígenos, ou seja, diminuem o apetite; e os neurônios NPY, que são neurônios norexígenos, que estimulam o apetite.
Tudo no nosso organismo – estomago, pâncreas, tecido adiposo, intestino – com secreção de vários hormônios – insulina, leptina, grelina – todos tem uma importante relaçnao com este centro no hipotálamo. 
Se você precisa de reserva energética, neurônios relacionados com a fome (NPY) vão ser ativados; se você não precisa comer, neurônios relacionados com a diminuição do apetite (POMC) vão ser ativados. Acontece que, algumas vezes esse sitema pode ser perturbado, e algumas medicações podem agir em neurônios NPY ou POMC.
CAUSAS
Sedentarismo e Alimentação errada
Genetica –quando um dos pais é obeso é obeso a chance do filho ser obeso é de 50%; quando ambos os pais são obeso a chance do filho ser é de quase 90%
Privação do sono – ganho de peso diminuição da MELATONINA
Processos inflamatórios 
*Lembrar que o acumulo de tecido adiposo, se transforma em um grande processo inflamatório e isto é a chave para muitos problemas, inclusive a chave para a obesidade se perpetuar
Filhos de gestantes idosas tem maior tendência a obesidade
Crianças que usam mamadeira por mais de 1 ano
Disruptores endócrinos – substancias exógenas capazes de alterar funções endócrinas do metabolismo lipodico, reserva de energia e na função reprodutora
*Bisfenol – A, encontrado em latas, plásticos e conservantes, é uma das piores substancias relacionadas com obesidade infantil chupeta,mamadeira..
AVALIAÇÃO
Paciente obeso chega a você, como você faz a avaliação da quantidade e qualidade de tecido adiposo?
Relação cintura/quadril - HOMEM > 0,9 e MULHER > 0,85
Circunferência abdominal - HOMEM > 102 e MULHER > 0,88
Impedância bioelétrica
DEXA / USG / TC / RNM
Índice de massa corpórea (IMC) = peso / altura 2
18,5 - 24,9 – NORMAL
24,9 - 29,9 – SOBREPESO
30 - 34,9 – OBESIDADE GRAU I
35 - 39,9 – OBESIDADE GRAU II
> 40 – OBESIDADE GRU II / MORBIDA
OBESIDADE EXÓGENA – corresponde pela quase totalidade dos casos de obesidade por fatores multifatoriais com base genética associada com o estilo de vida.
RISCO DE DESENVOLVER DM2 – o papel do tecido gorduroso é extremamente importante, quanto mais alto o IMC maior o risco do paciente desenvolver DM2.
A obesidade também é um fator de risco para desenvolvimento de neoplasias, principalmente colo e mama.
 
TECIDO ADIPOSO
Essencial para garantir a sobrevivência, mesmo em condições escassas de nutrientes, os mamíferos são capazes de estocar o excesso de calorias consumidas e não requisitadas para suprir suas necessidades metabólicas imediatas, como lipídios, proteínas e carboidratos.
É o principal reservatório energético do organismo e os adipócitos são as únicas células especializadas no armazenamento dos lipídios na forma de triacilglicerol (TAG) em seu citoplasma.
Dividido em dois tipos:
TECIDO ADIPOSO MARROM – principalmente envolvido na termogênese, possui varias gotículas de lipídeos em seu citoplasma, forma poligonal e núcleo arredondado, inúmeras mitocôndrias em seu citoplasma (CASTANHO), importante em neonatos, localiza-se entre escapulas, axilas, occiptal e ao redor de grandes vasos sanguíneos.
TECIDO ADIPOSO BRANCO – armazena TAG, proteção mecânica, isolante térmico, balanço energético, secreção de proteínas biologicamente ativas (ADIPOCINAS), possui uma gota de lipídeo única em seu citoplasma.
DISTRIBUIÇÃO
Tecido subcutâneo
Deposição abaixo da pele nas regiões abdominais, glútea e femoral
Dimosfismo sexual na distribuição
Expressão genica e secreção de leptina são maiores no adiposo subcutâneo
Tecido adiposo visceral
Depositado próximo ou no interior das vísceras
Efeito lipolítico das catecolaminas é mais intenso
Efeito antilipolítico da insulina é mais fraco
Maior mobilização o de ácidos graxos livres pela lipólise
Maior produção de proteínas
Maior atividade da enzima 11b-hidroxiesteróide desidrogenase tipo 1 responsavel por gerar cortisol ativo a partir de cortisona
Quando começamos a ganhar peso este tecido gorduroso começa a aumentar – HIPERTROFIAR – e junto com esse aumento do adipócito, ele começa a recrutar células inflamatórias – principalmente Macrófagos – e começa a ocorrer uma inflamação no tecido adiposo. 
Então, os adipócitos começam a secretar as ADIPOCINAS, que são substancias pró inflamatórias, interleucinas...
Por isso o paciente obeso tem grande inflamação e sempre será um potencial canditado para problemas cardiovasculares. 
O paciente obeso também desenvolve o chamado Tecido Adiposo Ectópico, em áreas incomuns de se encontra tecido gorduroso, como em volta do cérebro, coração, pâncreas e o mais perigoso deles, em volta do fígado ESTEATOSE HEPATICA.
Hoje a terceira causa de pacientes que ingressam na fila de transplante hepático são pacientes obesos com esteatose hepática.
Assim, juntando todas as alterações causadas pela obesidade, tem-se a chamada SÍNDROME METABÓLICA. 
*Saber as principais etiologias associadas a síndrome metabólica: Dislipidemia, HAS, Obesidade, Hiperglicemia, Esteatose hepática.
TRATAMENTO
Comportamental
Dietético
Atividade física
Medicamentoso
Cirúrgico
LIPIDEOS
FOSFOLIPIDEOS – forma membrana celular
COLESTEROL – precursor de hormônios esteroides, sai biliares e vitamina D
TRIGLICERIDES – formados a partir de moléculas de Ac. Graxos ligados a uma molécula de Glicerol; mais importante forma de armazenamento.
ACIDOS GRAXOS – saturados, mono ou polinsaturados
LIPOPROTEINAS
São relativamente insolúveis em agua, que possuem uma fraçnao lipídica junto com uma proteína.
Existem quatro classes:
Ricas em triglicerídeos, maiores e menos densas VLDL, QUILOMICRONS
Ricas em colesterol de alta e baixa densidade, menores e mais densas HDL, LDL
Densidade intermediária IDL
Lipoproteina A Lp (a) que resulta de uma ligação de um LDL a apo A
Quando ingerimos gordura, vamos formar Quilomicrons que vão ser absorvidos pelo nosso sistema linfático, que são extremamente ricos em triglicéres. Eles vão ser reabsorvidos pelo fígado e parte é utilizada para formar as outras frações do colesterol, principalmente o LDL.
O LDL tem o papel de levar o colesterol para a periferia do nosso corpo; quando se infiltram em macrófagos eles se destroem, e esta e a base patológica para iniciar a formação de placas de ateroma nas artérias.
O HDL faz o contrario, traz o colesterol e triglicéres da periferia do nosso corpo para evitar o acumulo. 
Quanto mais alto o LDL e quanto menor o HDL, maior o risco de doença coronariana.
CLASSIFICAÇÃO DAS DISLIPIDEMIAS
Podem ser primarias (genética) ou secundarias de acordo com a sua etiologia (obesidade, etilismo, hipotireoidismo).
Além disso pode ser categorizadas como:
Hipercolesterolemia Isolada – só colesterol aumentado
Hipertrigliceridemia – só o triglicéres aumentado
Hiperlipidemia mista – ambos aumentados
HDL baixo
AVALIAÇÃO DORISCO PESSOAL
Sexo
Idade
Nível de colesterol total
Nível do HDL
PA
Tratamento de HAS
Tabagista
DM
Como identificar paciente para classificar com risco de DAC?
Se não tiver nada que comprometa (acima), ainda existe fatores agravantes para serem avaliados.
Importante então avaliar o nível de colesterol, os fatores de risco associados e os fatores agravantes também, para serem avaliados pela calculadora de risco.