1. Protocolo em Cardiologia - 2015 - Profª Carla

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PROTOCOLO
CARDIOLOGIA NUCLEAR
ÍNDICE
Diagnósticos em Cardiologia:
 Avaliação da Função Ventricular;
 Cintilografia cardíaca com Pirofosfato;
 Viabilidade Miocárdica;
 Avaliação do coração com 123I-MIBG;
 Cintilografia cardíaca com 67Ga,
 Cintilografia de Perfusão Miocárdica.
Principais radiofármacos – imagem miocárdica.
ANATOMIA E FISIOLOGIA
 Músculo com 250 – 350 g.
 Contrai-se 3 bilhões x durante a vida.
 Alto gasto energético (10x mais mitocôndrias que
músculo esquelético).
 Utiliza múltiplas fontes de energia (ácidos graxos,
glicose, ácido lático).
 Células não se regeneram na vida adulta.
A
N
A
T
O
M
I
A
SISTEMA CARDIOVASCULAR - FUNÇÕES
 Transporte de O2 e CO2
 Transporte de nutrientes
 Distribuição de hormônios
 Termorregulação
 Manter pressão arterial
Circulação sistêmica, grande 
circulação ou circulação periférica
Sangue 
venoso
Circulação Pulmonar 
ou pequena circulação
Circulação Pulmonar 
ou pequena circulação
Sangue 
Arterial O2
C
I
R
C
U
L
A
Ç
Ã
O
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CAMADAS DE REVESTIMENTO
MIOCÁRDIO
Responsável pela função contrátil do coração 
células musculares permitem a passagem de íons 
e a livre propagação de potenciais elétricos.
ANATOMIA E FISIOLOGIA
 Artérias Coronárias
 Suprem o miocárdio com sangue, O2 e substratos
para a produção de energia necessária ao seu
funcionamento.
Artérias coronárias dir e esq  sistema próprio
de irrigação.
MN avalia, qualitativamente, a perfusão
do miocárdio e indiretamente estuda as 
artérias coronárias!
DOENÇAS CARDIOVASCULARES
29,4% dos óbitos por ano.
 IAM – acomete mais de 600 mil pessoas / ano.
DAC – risco à milhares de outras pessoas.
Cintilografia – 40% do total dos exames
realizados em MN.
ATEROSCLEROSE
Estreitamento de vasos pela deposição de placas
de gordura (colesterol).
Pode reduzir a perfusão de órgãos  isquemia.
Se a isquemia progride, parte do tecido pode
morrer  necrose.
FATORES DE RISCO
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Consequência da obstrução 
crônica
Isquemia IAM
Incapacidade de 
esforço físico
Morte do 
músculo 
ISQUEMIA X NECROSE
 Desbalanço entre o suprimento de O2 e sua
demanda, por definição é temporário e reversível
 reduz a perfusão
X
 Condição de isquemia prolongada em que há
dano celular irreversível  pode morrer
SINTOMAS
 Dor no peito ou desconforto (angina)
 Falta de ar
 Fadiga
 Fraqueza
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CARDIOLOGIA
Os procedimentos utilizados em Medicina Nuclear 
fornecem, de maneira não invasiva, informações 
funcionais complementando os detalhes anatômicos 
demonstrados por outras técnicas. 
As mais importantes áreas de contribuição:
 avaliação da função ventricular,
 estudos da perfusão miocárdica,
 identificação do infarto do miocárdio,
 medida do metabolismo miocárdico.
IMAGEM DE PERFUSÃO
Cloreto de 201Tálio (1970)
 99mTecnécio-isonitrilas (Sestamibi ou 99mTc-MIBI)
 99mTc-tetrofosmin (tetrofosmina)
Outros
Tálio-201 (201Tl)
 Metal: grupo III-A
 Obtido em Cíclotron
 Decaimento C.E.
 : 135 ( 3%) e 167 keV ( 10%)
 Rx característicos (69 a 83 keV / 94%)
 T1/2 : 73,1 h
 TE: 2,4 d
 Administrado na forma de Cloreto de 201Tl
CLORETO DE 201TL
Na+
K+
 Fração de extração da 1ª passagem: 85%.
 3 – 5% da dose total administrada: 10 min.
 Captação proporcional ao fluxo sanguíneo.
 Redistribuição.
 Concentra: fígado, rins, testículos, baço, sistema
musculoesquelético, pulmões, cérebro, plexo coroide,
glândulas lacrimais e salivares.
 Rápido clareamento sanguíneo.
 Eliminação via renal (4 – 8% dose em 24h).
CLORETO DE 201TL TECNÉCIO (
99mTc)
 Gerador de 99Mo-99mTc
 Disponibilidade diária
 Emissor  de baixa energia (140 keV)
 T1/2: 6,0 h
 Não tem capacidade de ligação específica com tecido cardíaco
 Necessita de um “carreador”: MIBI
 Marcação quente com 6h de estabilidade
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99MTC-MIBI
 Transporte intracelular passivo e retenção mitocondrial
(interação eletrostática).
 Captação: pulmões, fígado, vesícula biliar, intestinos,
rins, bexiga, tireoide, musculatura e baço.
 Concentração miocárdica: 1,2 – 1,5% da DI.
 Captação proporcional ao fluxo sanguíneo regional.
 Eliminação: sistema hepatobiliar – 33% DI eliminada
nas fezes em 48h.
99MTC-MIBI
PERFUSÃO MIOCÁRDICA
99mTc-MIBI; Cloreto de 201Tl 
 Principais indicações do exame:
 Diagnóstico da DAC crônica;
 Acompanhamento do risco dos pacientes
coronariopatas,
 Auxiliar o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio
(IAM).
CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO MIOCÁRDICA
 Princípio básico
A utilização de radiofármacos que mostram concentração 
miocárdica proporcional ao fluxo sanguíneo regional e 
dependente do metabolismo celular (células vivas).
O EXAME
 Imagem: Estresse (esforço) e Repouso
 Duração
 Um Dia
 Dois Dias
 Isótopo
 Único ( 201Tl ou 99mTc-Sestamibi)
 Duplo ( 201Tl e 99mTc-Sestamibi)
 Viabilidade
 Reinjeção de 201Tl
PREPARO
 Suspender medicamentos com orientação médica
 Não Fumar
 24 h não ingerir: Bebida alcoólica; Café; chá; chocolate,
refrigerante
 Dieta leve no dia do exame (jejum 2 h antes)
 Vestimenta adequada (agasalho, tênis, etc)
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MODALIDADES DE ESTRESSE 
 Estresse físico (Teste ergométrico)
 Esteira ergométrica
Contínuo
Máximo
 Radioisótopo injetado no pico do esforço
 Vestimenta adequada
 Punção venosa preparada
PERFUSÃO MIOCÁRDICA NO ESFORÇO
 Estresse farmacológico (dipiridamol, adenosina, dobutamina)
 Uso de Vasodilatadores: aumentam o fluxo coronário.
 Tipos:
 Dipiridamol (infusão EV durante 4 min.  RF injetado no 3º -
5° min após o término da infusão). Exercício baixa carga –
caminhada.
 Adenosina (infusão EV durante 6 min. / bomba  RF injetado
3 min após o início da infusão).
 Dobutamina (bomba de infusão contínua  RF injetado 2 – 3
min antes do término da infusão)
MODALIDADES DE ESTRESSE 
REAÇÕES DOS VASODILATADORES
Dor torácica
Palpitação
Cefaleia
Rubor
Dispneia
PROTOCOLOS DE AQUISIÇÃO
 Cloreto de 201Tl – Estresse e Redistribuição
 Estresse
 Dose: 3 – 4 mCi
 Início: 5 – 7 min
 Avaliar a frequência respiratória e cardíaca – artefato
 Redistribuição
 Início: 2,5 a 4 h após o estresse
 Viabilidade cardíaca: 12 – 24 h ou reinjeção de 1 – 1,5 mCi e
imagem 12 – 24 h após
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PROTOCOLOS DE AQUISIÇÃO
 Cloreto de 201Tl – Repouso e Redistribuição
 Repouso
 Dose: 3 – 4 mCi
 Início: 5 – 10 min
 Redistribuição
 Início: 12 – 24 h após
PROTOCOLOS DE AQUISIÇÃO
 99mTc-MIBI – Repouso e Estresse
 Início da aquisição:
 Repouso: 45 – 60 min pós injeção
 Estresse: mínimo de 15 – 20 min pós injeção; 60 min
farmacológico
 Protocolo 1 dia ou 2 dias – logística do serviço
 Dose:
 Repouso – 10 mCi
 Estresse – 27,5 mCi
 Duração completa: 4 a 5 h (intervalo de 2 – 4 h entre as
duas injeções)
EQUIPAMENTOS
Gama câmara plana.
SPECT.
CZT (telureto de cádmio e zinco) – aumento de 5
– 10x sensibilidade; maior resolução espacial;
diminuição de dose.
AQUISIÇÃO PLANA
 Posicionamento: decúbito dorsal e braços elevados
 Imagens estáticas
 Projeções: OAE (45º); OAE (60 – 70º); ANT; LE
 LE: paciente em decúbito lateral direito - diminuir
atenuação mamária
 Cloreto de 201Tl
 Cada projeção: 10 - 15 min (600.000 – 1.000.000 ctg/proj.)
 Colimador baixa energia / média resolução
 Matriz 128x128
 Janela de 30% - fotopico de 78 keV (ganho 5% - 167 keV)15/03/2015
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AQUISIÇÃO PLANA
 99mTc-Sestamibi
 Cada projeção: 5 - 10 min (1.000.000 ctg/proj.)
 Colimador alta resolução
 Matriz 128x128
 Janela de 20% em fotopico de 140 keV
Estudo plano: sensibilidade no diagnóstico inferior ao 
estudo tomográfico!
AQUISIÇÃO TOMOGRÁFICA
 Posicionamento: decúbito dorsal e braços elevados
 Rotação 180º (OAD 45º a OPE 45º) ou 360º, step and shoot
(passos) ou contínua
 Matriz 64 x 64
 64 projeções e colimador LEHR
 Zoom – se necessário.
 Tempo total: até 30 min.
 O SPECT pode ser engatilhado ao ECG.
 Reconstrução: FBP ou iterativa.
GATED SPECT
Modo dinâmico (cine) dos cortes sincronizados ao
ECG  avaliação da motilidade regional e do
espessamento miocárdicos.
Vantagens: diferenciação entre os defeitos perfusionais
fixos e as hipoperfusões decorrentes de artefatos de
atenuação  diminui falso-positivos.
Softwares específicos: QGS (Quantitative Gated
SPECT – Cedars – Sinai); ECTb (Emory Cardiac
Toolbox – Emory University)
CORREÇÃO DE ATENUAÇÃO
 Tecidos  mama, diafragma, obesidade  artefatos.
 Equipamentos com correção – fonte externa (153Gd e
RX) – imagem transmissão para correção.
 Equipamentos híbridos -  dosimetria.
REORIENTAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO
 Reconstrução – sequência de cortes axiais da região torácica
onde está contido o coração.
 A partir daí – reorientação oblíqua, nos três planos
perpendiculares ao maior eixo cardíaco:
 Eixo longo vertical
 Eixo longo horizontal
 Eixo menor (curto)
 Documentar estresse e repouso correspondentes.
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INTERPRETAÇÃO DA PERFUSÃO
Avaliação do grau de captação miocárdica do 
RF ao estresse (relação entre os segmentos) e 
sua correspondência nas imagens de 
repouso/redistribuição.
INTERPRETAÇÃO DA PERFUSÃO
Modelo de segmentação – “Cardiac Imaging Committee of the
Council on Clinical Cardiology of the American Heart
Association”
0 – normal ou não significativo
1 – hipocaptação discreta
2 – hipocaptação moderada
3 – hipocaptação acentuada
4 – ausência de captação
% de área miocárdica afetada
< 5%: mínima
5-9%: pequena
10-19%: moderada
20%: grande
INTERPRETAÇÃO DAS IMAGENS
 Normal - distribuição homogênea e usual do agente
de perfusão miocárdica
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CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO MIOCÁRDICA 
NORMAL
x 4
Repouso Estresse Diagnóstico
Normal Normal Normal
Normal Hipocaptação Isquemia
Hipocaptação Hipocaptação Necrose/fibrose
Padrões diagnósticos na imagem de perfusão 
miocárdica após teste de esforço
INTERPRETAÇÃO DAS IMAGENS
 Defeito de Captação - leve hipoconcentração até total
ausência de atividade
 Reversível ou transitório: presente estresse e ausente ou
em menor intensidade repouso.
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INTERPRETAÇÃO DAS IMAGENS
 Fixo ou definitivo: presente estresse e repouso e não
muda de intensidade ou extensão em relação a área
de hipoconcentração
REINJEÇÃO TÁLIO-201
Esforço
Redistribuição
Reinjeção
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ARTEFATOS MAIS FREQUENTES
 Atenuação
 Mama
 Atividade sub-diafragmática
 Fígado