Traumatismo Cranioencefalico - Neuro

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TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO
INTRODUÇÃO 
•Um dos grandes vilões da sociedade moderna. 
•Responsável por cerca de 50% das causas de mortes relacionada ao trauma e uma grande causa de incapacidade. 
•As causas variam de região para região, as importantes são os acidentes automobilisticos envolvendo motos, carros e atropelamentos. 
•Outros fatores também importantes para o TCE: violência pessoal, agressões e armas de fogo. 
•Quedas de crianças e idosos e traumas associados a atividades recreativas e esportivas. 
As estatísticas apresentam que no Brasil, anualmente, meio milhão de pessoas requerem hospitalização devido a traumatismos cranianos, destas, de 75 a 100 mil morrem no decorrer de horas enquanto outras, de 70 a 90 mil, desenvolvem perda irreversível de alguma função neurológica. “A prevenção é o principal artifício utilizado para redução do alto índice de mortalidade e morbidade deixado por tal trauma através de programas e campanhas de prevenção de acidentes direcionados, principalmente às suas principais vítimas: crianças e adultos jovens”, 
As lesões cerebrais ocorrem em todas as idade. 
•Pico máximo 15 aos 24 anos, tendo papel importante como em causa de morte em pessoas com menos de 24 anos. 
•Homens mais atingido, a uma incidência de 3 e 4 vezes maior do que as mulheres 
CONCEITO 
•QUALQUER AGRESSÃO QUE CAUSE LESÃO ANATÔMICA OU COMPROMETIMENTO FUNCIONAL DO COURO CABELUDO, CRÂNIO, MENINGES OU ENCÉFALO. 
CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM O MECANISMO FECHADO OU PENETRANTE 
DE ACORDO COM A GRAVIDADE GRAVE – MODERADA – LEVE 
 DE ACORDO COM FRATURAS DEPRIMIDAS OU NÁO 
DE ACORDO COM LESÕES INTRACRANIANAS FOCAIS OU DIFUSAS
CONSIDERAÇÕES 
•No grau leve o paciente pode apresentar-se consciente, confuso e levemente sonolento. 
• Os casos intermediários são classificados como moderados. “Apesar da alta incidência de traumatismo craniano, felizmente, tanto nas incidências norte-americanas quanto nas nacionais, a grande maioria (50 a 75%) é considerada leve. Estes pacientes acabam recebendo alta após as investigações” – AMIB. 
•TCE grave são os que apresentam piores prognósticos com mortalidade, que podem variar de 25 a 45%, dependendo da gravidade do trauma, da qualidade do resgate pré-hospitalar e do tratamento recebido na UTI. 
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS CRÂNIO 
Base do crânio: Pode estar relacionada a lesão por acelerção e desaceleração, pois é rigida e irregular 
Formada: Porção basal, isto é: etmoide, esfenoide, piramede petrosa e porção basal do occipital, em torno do forame magno.
Abóbada formada pelo osso frontal, temporal e occipital e porção vertical do esfenoide. 
•Regiáo temporal mais fina – favorecendo maior número de fratura. 
ENVOLTÓRIO 
•Couro cabeludo composto por camadas. 
•Rica irrigação, podendo suas lesões levarem a sangramentos importantes, em criança principalmente. 
MECANISMO DE LESÃO 
–Lesão por golpe (no local do impacto) - 
–Lesão por contra-golpes(distantes do local do impacto) 
ACELERAÇÃO E DESACELERAÇÃO
Podem ocasionar estiramento e lesões vasculares, formação de cavitações com pressões negativas, fragmentação de fibras nervosas e vasos perfurantes. 
Podem causar apneia e hipotensão arterial transitória, dependendo da gravidade. 
O cérebro apresenta mecanismo de resposta ao trauma diferente em relação aos outros órgãos.
Mecanismos das lesões Neurotraumáticas 
•Focais – hematomas extracerebral, intracerebral e contusões. 
•Difusas – hemorragias meningea, lesão axonal difusa, lesões anóxias e edema pós tráumáticas 
•Obs: podem ser lesões múltiplas 
Contusão Cerebral 
•Depois do trauma, ocorrem hemorragias na substancia cerebral. 
•Perda da consciencia ou não 
•Laceração de dura mater ou aracnóide pode ocasionar vazamento de fluido cerebroespinhal pelo nariz (rinorréia) 
Lesão Axonal Difusa 
•Lesão neuronal difusa por cisalhamento de fibras nervosas. 
•Caracterizada na imagem, como hemorragias do corpo caloso e pedunculos cerebelares superiores 
•Grave – coma 
•Branda – perda memória,, concentração, atenção, dor cabeça, dist sono e convulsões 
Concussão Cerebral 
•Lesão difusa cerebral que não causa danos histologicos. 
•Há perda transitória de funções neurológicas na fase agudado trauma e se estabelece em menos de 24 horas. 
•Exames de imagem não apresentam alterações 
•. Perda da consciencia por cerca de 30 min, seguido de quadro confusional por algumas horas – cefaleia, vertigens, nauseas e vomitos – 48 horas. Sem gravidade 
Dano primário: 
–Lesões nos vasos sanguineos que alimentam o cérebro Redução do fluxo sanguíneo Diminuição do O2 LESÃO 
–Lesão axonal difusa 
–Lesão direta no tecido que recebeu o trauma (estiletes, brinquedos pontiagudos etc.) 
•Obs: Ocorrem no momento do trauma. Caracterizam-se por serem proporcionais a intensidade do trauma 
Dano secundário: 
•Ocorrem principalmente devido a falta de O2 
- Aum. da pressão intracraniana 
- Vasos rompidos, comprimidos isquemia ou Hipóxia 
- Hemorragia 
- Infecção secundária as feridas abertas 
-Convulsões 
-Obs: Ocorrem a partir do momento do trauma. São dinâmicas e evolutivas e devem ser evitadas, identificadas e tratadas precocemente 
PIC 
•Brain Swelling – tumefação – devido edema – aumento da volemia do cérebro. 
•Hidrocefalia 
Fraturas 
•Fraturas lineares 80% - região temporoparietal 
•Fraturas depressivas há afundamento e compressão do cerebro adjacente causando ruptura , trombose de seios venosos 
•Lesões cominutivas – diversos fragmentos osseos deslocados ou não. 
ALTERAÇÕES PÓS LESÃO 
•SNA 
–Elevações de temperatura; Alterações na pressão; Suor excessivo; Salivação; Secreção sebosa 
Alterações motoras 
–Flacidez inicial, espasticidade e rigidez posterior 
–Alterações bilateral ou unilateral 
–Perda do controle postural 
–Reflexos primitivos podem retornar 
–Tônus anormal 
–Afasia e disartria podem estar presentes 
•Envolvimento dos nervos cranianos podem estar presentes 
Rigidez de descerebração - verificada nas lesões na porção mais alta do tronco cerebral e em lesões profundas, bilaterais dos hemisférios cerebrais, abaixo do mesencéfalo e acima dos núcleos vestibulares do bulbo. 
•Rigidez de decorticação - sendo decorrente de lesões situadas profundamente nos hemisférios cerebrais ou imediatamente superiores ao mesencéfalo, talámo. 
Alterações consciência/coma 
–Estado de indiferença (estupor) 
–Olhos fechados 
–Não há resposta a estímulos dolorosos ou pouca 
–Dorme muito 
–Alteração extensa: depressão hemisférico cerebral bilateral da função 
–Destruição do tronco encefálico: responsavel pela ativação da consciência. 
Em alt. Leves 
•Perda da consciência dura períodos curtos 
•Irritadiço 
•Disperso 
•Dificuldade na leitura e memória 
•Dor de cabeça 
•Fadiga 
•Vertigem 
•Alt. da personalidade 
–Na recuperação da consciência 
•Desorientação e agitação 
•Medo 
•Fala alto 
•Agressividade 
–Estado vegetativo persistente 
•Comportamento vigilante reduzido 
•Sem função cortical evidente 
•Estado vegetativo por 3 meses Raramente atingem funcionalidade 
•*hipoxemia cerebral difusa ou impacto difuso da susbstância branca. 
•Amnésia Pós Traumática 
•Amnésia Retrograda 
•Memória Anterógrada 
•Memória Declarativa e Processual 
•Alterações cognitivas, de personalidade e comportamental 
–Distúrbios permanentes ou temporários 
•Depressão 
•Raiva sem controle 
•Auto agressão 
•Atenção diminuída 
•Falta de iniciativa 
•Comportamentos sociais inadequados 
Outras Complicações 
- Epilepsia pós traumática 
-Problemas respiratórias 
-Lesões iatrogênicas 
-Contraturas, deformidades 
-Complicações cirúrgicas 
–Ossificação heterotópica 
•Comum associado ao coma prolongado 
•As grandes articulações são mais afetadas 
•Sinais: 
–Edema 
–Dor 
–Aquecimento 
–ADM reduzida 
–Até formar uma massa dura em volta da articulação anquilosada 
–Pode progredir até um ano ou mais 
–A fisio pode causar mais trauma local. Não tentar manipular uma art. neste estado–Correção cirúrgica não é indicadas antes de 2 anos de lesão 
Intervenção farmacológica 
–Tentativa de intervir no tônus: Baclofen 
–Toxina botulínica tipo A: Botox 
•Drogas para tratar a lesão fisiológica 
•Tentativa de evitar dano secundário 
•Tentativa de promover a recuperção ou regeneração do SNC 
•Introdução de neurotrofinas: o cérebro produz agentes neurotróficos, como fator de crescimento do nervo em resposta ao dano.
•Manitol – utilizado para diminuir o volume do cerebro aumento da PIC. 
•Variação fisiológica – 5 a 15 mmHg 
Condições para Intervenção Fisioterapêutica 
•Organização sinergística: 
Movimento orientado pela tarefa 
Movimento sinérgico funcional 
Componente antecipatório e de retroalimentação
AVALIACAO 
Classificação Internacional para a Deficiência, Incapacidades e Desvantagens (OMS) 
Deficiência é o resultado da doença do organismo; 
-Incapacidade é o resultado da deficiência funcional ou da habilidade 
-Desvantagem é a consequência da deficiência social 
Processos cognitivos que impedem ou retardam o progresso do paciente: 
-Motivação 
-Habilidade de atenção 
-Memória 
-Déficit social 
A avaliação fornece meio de determinar as razões pelas quais um problema está presente 
Determina as metas da intervenção 
EXAME DO DESEMPENHO MOTOR 
Indice de Barthel – medição da incapacidade; verifica se as habilidades funcionais podem ser realizadas dentro de um limite de tempo razoável. 
-FIM - medida de independência funional. 
-MAS – escala de avaliação motora 
EXAME DAS DEFICIENCIAS 
A fraqueza muscular pode ocorrer em qualquer músculo acometido pela paralisia. 
Indivíduos com dano cerebral e músculos inativos ou com sua função diminuída 
▪Atrofia em unidades motoras 
▪Unidades motoras que se cansam facilmente 
▪Alteração no recrutamento 
Teste da FM: manual
Exame da flexibilidade 
Nível muscular : Fatores limitantes relacionados ao tônus 
Nível articular: Fatores limitantes relacionados ao tecido 
Passivo e Ativo 
Goniometria 
Fotografia 
A espasticidade pode ser o resultado da tentativa de compensar a incapacidade do pac em aumentar a força. 
Desta forma, o SNC aumenta o período em que o músculo fica contraído, ou seja: 
A tensão muscular aumenta ou diminui pelo número de unidades motoras que disparam ( somação espacial) ou pela taxa na qual elas são disparadas (somação temporal) 
A espasticidade inclui 
▪Falta de produção de força 
▪Latência aumentada da ativação 
▪Incapacidade de desativar os músculos rapidamente 
▪Perda da inibição recíproca entre músculos espásticos e seus antagonistas 
Incapacidade de gerar força antagonista suficiente aos músculos espásticos 
Escala de Ashworth modificada 
Velocidade do movimento e tempo de reação 
A que velocidade o pac. consegue iniciar o movimento, fornece idéia do processamento neurológico 
Tempo rápido: Indica bom automatismo que é importante para o equilíbrio 
Resistência 
Pode ser medida repetindo o teste muscular antes e depois do uso muscular 
A fadiga pode ser um grande componente da disfunção 
Testar a resistência cardio vascular: FC antes e depois 
Função sensorial 
Geralmente são refletidos no sistema motor 
Altera o feedback = alteração no feedforward 
TESTES
Visão e percepção visual 
Sistema vestibular: Testar os movimentos da cabeça em várias posições 
Deficiências nas tarefas – verificar: 
Sinergias básicas presentes 
Movimento coordenado 
Sequência 
Sinergias modificadas para atender as exigências das tarefas 
Responde aos estímulos ambientais 
Apresenta reação antecipatória 
Apresenta variação de desempenho 
Consegue executar a função de várias maneiras? 
Marcha e equilíbrio 
Velocidade; Seqüência; Comprimento do passo; Resistência 
INTERVENCAO 
Atenção e cognição são as barreiras – REMOÇÃO DE ESTIMULOS QUE TIREM A ATENÇÃO 
Adaptação para a funcionalidade e prevenção das deformidades ( cadeira, barras, orientações de manejo etc) 
Usar tarefas funcionais 
Gesso seriado 
Treinar o automatismo 
Treinar a resistência 
Estímulo sensorial 
Discriminação tátil 
Isolar o sistema proprioceptivo e força muscular 
▪Luva e agarrar e soltar objetos 
Estímulo tátil 
Coordenação intra membros 
Fortalecimento muscular 
EMG biofeedback 
▪Ajuda na desativação muscular que se encontra prolongada 
▪Melhora o tônus 
Reabilitação vestibular 
Estímulos visuais 
Variedade de movimentos; Elaboração de variadas estratégias para o mesmo movimento fornece diferentes feedbacks 
Trabalhar os componentes da função (outras posturas – fragmentação) 
Trabalhar em posturas funcionais (Alongamentos e Fortalecimentos) 
Trabalhar a antecipação 
Alterar a velocidade do movimento 
Adicionar peso nas extremidades para o mesmo movimento anterior 
Treinar movimentos contrários 
▪Puxar e empurrar 
▪Abrir e fechar etc... 
CR 
Mudar o ambiente 
Movimentos em plano transverso é de grande valia para diminuir as fixações 
 Lesão Medular
DEFINIÇÃO 
•Constitui um conjunto de alterações temporárias ou permanentes, nas funções motoras, sensitivas ou anatômica, consequentes à ação de agentes fisicos sobre a coluna vertebral e os elementos do sistema nervoso contidos. 
Mecanismo de Lesão - Traumática 
•Hiperflexão 
•Hiperextensão 
•Carga Axial 
•Carga Lateral 
•Ferimentos penetrantes 
Agentes não traumáticos 
•Compressão 
•Doenças inflamatórias e degenerativas, 
•Mal- formação 
•Alterações vasculares 
Fisiopatologia 
•As lesões neurológicas que acompanham as fraturas podem ser: 
•Primárias: ocorrem no momento da lesão, por 4 fatores básicos : contusão, compressão, estiramento e laceração. 
•Secundárias: Resultam de processos reacionais que podem ser: pela isquemia/ hemorragia/ edema. 
•Tanto as lesões primárias quanto as secundárias podem ter fases agudas e crônicas. 
•A lesão 1 é ocasionada da transferência da energia cinética para a substância da medula espinhal. 
•Durante as 8 primeiras horas ocorrem hemorragias e necrose na substancia central da medula (cinzenta). 
• Após isto temos migração de celulas gliais e edema no local da lesão com a cicatrização. 
A lesão 2 resulta da isquemia causada pela redução do fluxo sanguineo para o segmento danificado. Esta redução pode ser causada por uma alteração do canal vertebral, hemorragia ou edema significante. 
•A cicatriz formada no local da lesão pelas cls gliais leva a uma lesão crônica, pois esta não só inibe o crescimento axonal como libera substâncias que inibem seu crescimento. 
Classificação da Lesão 
•Lesão Completa :Ausência total de função sensitiva e/ou motor abaixo do nível da lesão. 
•Lesões Incompletas Há preservação parcial da função motora/sensitiva abaixo do nível da lesão e preservação sacral.
Tetraplegia paraplegia 
	Descreve diminuição ou perda da função motora e/ou sensitiva dos segmentos cervical devida à lesão dos elementos neurais dentro do canal medular. A tetraplegia resulta em diminuição da função dos membros superiores, tronco, membros inferiores e órgãos pélvicos. Não inclui lesões do plexo braquial ou dos nervos periféricos fora do canal vertebral 
	Descreve diminuição ou perda da função motora e/ou sensitiva dos segmentos torácicos, Iombares ou sacrais (porém não cervicais), secundários a danos dos elementos neurais dentro do canal vertebral. A paraplegia deixa íntegros os membros superiores; contudo, dependendo do nível, podem incluir tronco, membros inferiores e órgãos pélvicos. O termo é corretamente usado para descrever lesões da cauda equina e do cone medular, porém não Iesões do plexo lombossacral ou lesões de nervos periféricos fora do canal 
	
SÍNDROMES MEDULARES
Classificação da lesão medular 
Nível neurológico da lesão 
Lesão completa e incompleta 
Mecanismo da lesãoEscala de Avaliação ASIA/Frankel (Gravidade das lesões medulares)
	A 
	Lesão completa 
	Nenhuma função motora ou sensorial está preservada abaixo do nível da
 lesão e nos segmentos sacrais de S4/S5 
	B 
	Lesão incompleta 
	Sensibilidade preservada mas sem função motora, inclusive
 nos segmentos sacrais de S4/S5 
	C 
	Lesão incompleta 
	Preservação da função motora abaixo da lesão com a maioria dos 
músculos principais graduados em menos de 3 
	D 
	Lesão incompleta 
	Preservação da função motora abaixo da lesão com a maioria dos músculos
 principais graduados em mais de 3 
	E 
	Normal 
	Sem déficit neurológico. Função motora e sensorial normal 
NIVEIS
	Tetraparesia ou paraparesia 
	O uso desses termos não é recomendado, já que descrevem lesões incompletas de maneira imprecisa. No entanto, a Escala de Avaliação da ASIA oferece um enfoque mais preciso 
	Dermátomo 
	Refere-se à área da pele inervada por axônios sensitivos dentro de cada nervo segmentar (raiz) 
	Miótomo 
	Refere-se ao grupo de fibras musculares inervadas pelos axônios motores dentro de cada nervo segmentar (raiz) 
	Nível neurológico 
	Refere-se ao segmento mais distal da medula espinal com função motora e sensitiva normal em ambos os lados do corpo 
	Nível sensitivo 
	Refere-se ao segmento mais distal da medula que tem função sensitiva normal 
em ambos os lados do corpo 
	Nível motor 
	Refere-se ao segmento mais distal da medula que tem função motora 
normal em ambos os lados do corpo 
	Nível esquelético 
	Refere-se ao nível em que, por meio do exame radiológico, se encontra 
o maior dano vertebral 
	Índice sensitivo e índice motor 
	Soma numérica que reflete o grau de deficiência neurológica associado com 
a lesão medular