Aula emergência em endodontia

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Aula 2 – Pós greve – dia 09/10/15
Emergência em Endodontia
Emergência – Situação mórbida inesperada que requer tratamento imediato.
Quando ocorre a emergência o paciente fica nervoso e nessa situação devemos saber como proceder e o mais importante é fazer um diagnóstico correto. Deve-se identificar que patologia está ocorrendo e em qual local, se é no dente inteiro, apenas na dentina, na polpa ou no periápice... 
Diagnóstico da patologia
Nesse caso, a patologia se inicia em muitos casos com dentes hígidos e o processo carioso começa a se desenvolver, no qual a cárie pode não ter atingido a polpa, mas seus metabólitos, as bactérias já estão gerando uma resposta à agressão pulpar. Se a cárie consegue chegar a polpa, por mais que a última lute para se proteger, acaba perdendo e aí começa a necrosar. Esse processo não é instantâneo, ele é gradativo.
As vezes durante um tratamento o paciente pode reclamar de uma dor espontânea, mas o que acontece é que nesse processo em que a polpa necrosa, a última estrutura que sofre esse processo são os nervos. A forma como eu vou intervir no paciente vai depender de como está a inflamação, se já está necrosado (completamente o parcialemente). Por isso no momento de uma emergência precisamos saber do histórico do paciente, de forma a ajuda-lo da melhor maneira.
Diagnóstico
História clínica -> Anamnese -> Sinais e sintomas
- Perguntar ao paciente seu histórico clínico, problemas de saúde na família, doenças sistêmicas...
- Fazer uma anamnese perguntando ao paciente se a dor é espontânea ou provocada, quando começou a doer, dor leve ou aguda, passageira ou constante...
- No exame clínico observar se tem tumefação, alteração de cor, cárie, fístula, restaurações infiltradas...
Teste de vitalidade 
- Utilizamos o Endo Ice que pode ser um teste térmico (frio e calor), nesse caso é frio. Pegamos uma bolinha de algodão, encostamos no Endo Ice e levamos ao dente. No caso de dúvida levamos a bolinha com o produto no dente vizinho, pra que o diagnóstico seja mais correto.
- Teste elétrico não é muito utilizado, pois dá resultado falso-positivo
- Teste de cavidade no qual se remove a cárie ou faz um acesso sem anestesia, e pode se observar se a polpa está viva ou morta. Se ao alcançar a polpa o paciente não sentir nada é porque o dente está necrosado, do contrário possui vitalidade.
Palpação
Vamos palpar, averiguar se existe tumefação, áreas dolorosas...
Percussão
Existe a percussão horizontal e a vertical. 
Sondagem Periodontal
Avalio a presença de bolsas periodontais, mobilidade do dente...
Exame Radiográfico
Vamos verificar se há ou não a presença de lesão.
OBS: Por mais que as vezes apenas um dos canais esteja necrosado, devemos realizar sim o tratamento endodôntico do dente por completo, pois é um sistema de canais e possivelmente o outro canal por estar já começando a necrosar.
Diagnóstico da Patologia
Pulpar
- Hipersensibilidade dentinária X	 
- Pulpite reversível	 POLPA VIVA
- Pulpite irreversível
OBS: o X significa que o item em questão não está relacionado à um tratamento de emergência.
Periapical
- Periodontite apical aguda
- Periodontite apical crônica X POLPA NECROSADA 
- Abcesso periapical agudo 
- Abcesso periapical crônico X
OBS: os itens com X não são emergências porque são crônicos, logo os pacientes não sentem dor.
Devemos identificar o elemento dentário, por isso não podemos ter pressa, de forma que o tratamento seja efetivo.
Pulpite Reversível
É reversível porque ainda pode voltar ao normal. A agressão da polpa ainda é muito pequena, ela se encontra inflamada, mas ainda possui a capacidade de voltar com suas características normais.
Na história clínica, anamnese, sinais e sintomas, o paciente vai relatar as seguintes informações:
 
- a dor é localizada (o paciente identifica de forma fácil a rápida)
- Provocada pelo frio
- dor aguda
- Desaparece com a remoção do estímulo
- Não apresenta alterações em tecido mole
- Teste elétrico e de cavidade são positivos
- Palpação é negativo 
- Percussão é negativo, pois não temos problema de ligamento periodontal (não está com o ligamento inflamado)
- Sondagem periodontal e mobilidade são negativos
- Imagem radiográfica normal
OBS: Não dói com calor porque está em estágio inicial, quando está estágio avançado e com presença de pús, aí sim o paciente sentirá dor ao calor.
Conduta: Remoção da causa (se for ocasionado por um trauma, não poderá ser feito nada, no caso de uma cárie que já alcançou a dentina, devemos proteger, fazer o capeamento e restaurar. Nas situações em que pudermos remover a causa, temos que fazê-la, para que essa polpa possa voltar a seu estado normal).
2. Pulpite Irreversível
A polpa já não consegue mais voltar ao normal e caso não haja intervenção, sofrerá necrose. 
Na história clínica, anamnese, sinais e sintomas, o paciente vai relatar as seguintes informações:
 
 - O paciente se queixa de dor generalizada e aguda
 - Dor espontânea, constante e lateja
 - Não cessa com a utilização de analgésicos
 - Tecidos moles normais
 - Frio alivia e calor aumenta, nesse caso (pois já se trata de uma inflamação avançada)
 - Teste elétrico e de cavidade são positivos 
 - Palpação negativa
 - Percussão negativa 
 - Sondagem periodontal e mobilidades negativas
 - Imagens radiográfica normal 
 
OBS: Em alguns lugares prescrevem a utilização de antibióticos, porém o mesmo na atua nos casos de pulpite, pois a irrigação do dente é pequena, logo não irá solucionar o problema.
Conduta: Anestesia > Acesso > PULPECTOMIA PARCIAL > Hemostasia > Curativo de demora anti-inflamatório > Selamento > Prescrição Analgésico
OBS 2: Realiza-se a pulpectomia parcial pois a polpa está inflamada, e uma das características da inflamação é a tumefação. Por estar pressionada pelas paredes rígidas do dente, a polpa não consegue se expandir e provoca dor. Por isso se faz a pulpectomia parcial, que é a remoção de parte da polpa, geralmente a polpa coronária (pois se removermos apenas um pedaço, há dificuldade de controlar a hemostasia), e aí se forma um espaço livre dentro do dente, deixando que a polpa remanescente possa se expandir. Após o procedimento a dor cessa.
Periodontite Apical Aguda
Na periodontite a polpa já está necrosada, pois agressão que começou como uma cárie atingindo a dentina, já afetou a polpa, a mesma necrosou e isso evoluiu para o ápice do dente atingindo o ligamento e os tecidos periodontais.
Na história clínica, anamnese, sinais e sintomas, o paciente vai relatar as seguintes informações:
 
 - Apresenta dor aguda e localizada
 - Sensação de “dente crescido” (Isso acontece porque o ligamento periodontal inflamou, gerando um aumento de volume, empurrando o dente pra fora “extrusão”)
 - Dor ao toque e mastigação
 - Tecidos moles normais
 - Teste térmico, elétrico e cavidade são negativos
 - Palpação negativa
 - Percussão positiva (por causa do ligamento periodontal)
 - Discreta mobilidade (também por causa dessa inflamação do ligamento periodontal, espessamento)
 - Imagem radiográfica apresenta espessamento do ligamento periodontal
Conduta: 
Origem Física: Remoção da causa > fazer ajuste oclusal > prescrição de analgésico
Origem Química: Acesso > Irrigação > Curativo de demora anti-inflamatório > Selamento > Prescrição analgésico e anti-inflamatório > Dente retirado de oclusão
OBS: A origem química poderia ser originada através de uma bolinha de algodão que ficou encharcada com Tricresol Formalina e deixamos por muito tempo com o curativo de demora. Isso pode ocasionar uma inflamação no ligamento periodontal.Origem Microbiana: Acesso > Irrigação > INSTRUMENTAÇÃO > Curativo de demora antimicrobiano > Selamento > Prescrição analgésico e anti-inflamatório > Dente retirado de oclusão
OBS: A de origem microbiana acontece na maioria dos casos e é ocasionada pelo processo carioso (polpa inflamou, necrosou e atingiu o ligamento periodontal)
 
Abcesso Periapical Agudo
É o avançar da doença.
Na história clínica, anamnese, sinais e sintomas, o paciente vai relatar as seguintes informações:
 - Dor espontânea, aguda e localizada
 - Dor Contínua e pulsátil
 - Tecidos moles normais ou pode apresentar um discreto aumento de volume na região
 - Teste térmico (frio alivia e calor aumenta, não por causa da inflamação pois a polpa está necrosada, mas pelo fato de como a reação purulenta irá reagir a esses fatores)
 - Teste elétrico e de cavidade negativos 
 - Palpação negativa/positiva (Pois se a coleção purulenta estiver dentro do osso, não haverá alteração, mas se ela atingir o periósteo, a palpação pode gerar dor, sendo assim positiva.
 - Percussão positiva (pode ser sentida também pelos dentes vizinhos)
 - Sondagem periodontal e mobilidade (apresenta mobilidade dental)
 - Imagem radiográfica apresenta espessamento do ligamento periodontal, área radiolúcida (a radiolucidez se for um abcesso fênix) O abcesso fênix é quando o paciente já possuía uma lesão periapical e do nada se criou um abcesso.
Conduta: Drenagem da coleção purulenta de acordo com a fase em que se encontra.
Se estiver nos estágios iniciais, a drenagem do pus deverá ser via canal. 
Anestesia somente TRONCULAR (pois se eu der uma infiltrativa, o anestésico irá se difundir e espelhar as bactérias, podendo gerar riscos de bacteremia ao paciente) 
Drenagem Imediata
 
 - Aspirar
 - Irrigação com NaClO
 Quando parar de drenar:
 - Curativo com Tricresol Formalina
 - Selamento
 - Tirar da oclusão
Não há drenagem mediata
- Irrigação com NaClO
- Cateterismo (Lima K #15) -> Amarrar a lima com fio dental para evitar aspiração da mesma pelo paciente
- Condutometria prévia
- Esvaziamento do canal (Crow-Down)
- Patência
- Drenar
- Aspirar
- Irrigar com NaClO
 Quando parar de drenar:
 - Curativo com Tricresol Formalina
- Selamento
- Tirar da oclusão
OBS: Não havendo drenagem prescrever antibiótico caso haja um aumento de volume. E só deixo o acesso ao dente aberto se o dente não parar de drenar.
Caso esteja em estágio evoluído:
 - Drenagem do pús (submucoso ou subcutâneo)
Via drenagem cirúrgica: Aumento de volume, coloração amarelada e dolorosa à palpação -> ponto de drenagam
Aceleração do processo de drenagem
- Fistulização através do bochecho morno
Drenagem via canal
OBS: Não prescrevo o anti-inflamatório porque ele faz com que a imunidade caia e seja pior a recuperação do paciente ao tentar conter a infecção.
OBS 2: Pra sabermos a origem da fístula, colocamos um cone de guta na própria fístula, pois ela faz um caminho e assim vai mostrar a origem do problema, o que está gerando-a. Pacientes que apresentam fístulas, possuem PERIODONTITE CRÔNICA.
OBS 3: Pacientes que possuem abcesso visto na parte externa da face, deve-se recomendar o bochecho morno e na parte externa colocar gelo, pra que esse abscesso retorne para a parte interna da boca e não seja necessário fazer uma incisão na face do paciente.
Antibiótico
Quando prescrevo?
- Paciente debilitado
- Não houve parada de drenagem
Prescrição:
Amoxicilina 500mg
Fenoximetilpenicilina (Pen-Ve-Oral) 500.00 UI
Clindamicina 300 mg
Em um período de 7 à 10 dias 
Cuidado sub-dose de antibiótico! (Isso seria recomendar ao paciente utilizar por um números de dias menor, como por exemplo de 4 à 5 dias. Isso NÃO é recomendado)
Para finalizar
Quando eu termino o tratamento de canal?
 - Não há mais sinais e sintomas
No caso de um retratamento, deve-se prescrever antibiótico, analgésico, aliviar oclusão e remover a guta-percha aos poucos.