Retratamento Endodôntico 13

Prévia do material em texto

Retratamento Endodôntico 13/05
Prof: Pantaleo
Considerações iniciais
Tratamento Endodontico (T.E.) não é um tratamento onde temos uma segurança de 100%. O PROGNÓSTICO da endodontia é RESERVADO, pq eu não posso garantir o pleno sucesso do que estou executando, pois várias coisas dependem do paciente (o processo de regeneração, o processo de reparação, como está o Sistema Imunológico dele), a agressividade da microbiota endodôntica é outro fator que precisa ser levado em consideração, o tipo de tratamento que vc executou (bio ou necro), que condições de necrose vc trabalhou (se estava necrosado), que condições assépticas vc pôde fazer o canal, que condições iniciais estavam o canal … Essas são as (n) variáveis que não podem efetivamente garantir que o tratamento terá sucesso.
Se após a realização do T.E, vc ver que não deu certo (persistiu a lesão/ paciente continuou com dor/ vc não conseguiu atingir seu objetivo na odontometria de trabalho por algum motivo) isso levará ao RETRATAMENTO.
O retratamento, em endodontia, é uma das coisas mais difíceis a ser executada. Qnd é vc que executou o T.E. então será um pouco mais fácil. Qnd vc recebe de alguém o tratamento p/ ser refeito “a coisa fica feia!”. (pq junto com o paciente não vem nenhum prontuário efeivo dizendo o que aconteceu com aquele dente).
Em 1986, o autor Schilder afirmou que: devido as elevadas taxas de fracassos encontradas no T.E. o futuro da endodontia será o RETRATAMENTO. Hoje nós podemos dizer que, em situações extremas de fracasso na endodontia a saída é o RETRATAMENTO.
INDICAÇÕES 
Fracasso do T.E. através de uma avaliação clínico radiográfica (situação de dor do paciente; não ter atingido a odontometria de trabalho; situações complexas da microbiota radicular…)
Motivos protéticos (O dente tem o canal tratado [canal “meia saia” onde a odontometria não foi totalmente atingida] mas vc não tem lesão periradicular, não tem espessamento do ligamento, não tem sintomatologia dolorosa, porém esse dente vai ser utilizado para colocar uma prótese (coroa unitária/ prótese fixa); Então se o protesista achar que o cone de guta não está devidamente ancorado ou fechando adequadamente o canal, ele indicará o retratamento do dente por motivo protético.
** OBS: Hoje a tomografia ajuda muito !
Pesquisas :
Swarts el al. (1993) avaliaram 1007 dentes tratados endodonticamente e concluíram que as restaurações coronárias incorretas foram fatores que contribuíram para elevada taxa de insucesso. 
Ou seja surgiu um outro problema: o dente pode ter um T.E. muito bem feito, mas se o protesista, por exemplo, fizer uma coroa que não fica muito bem adaptada no dente, ocorrerá infiltração de fluído bucal (saliva) associada a bactérias, com isso o cimento começará a ser dissolvido ( E o cimento é um selante pra guta) e isso tudo levará futuramente a um retratamento.
** OBS: A saliva é o fator destruidor de qualquer cimento;
** OBS: Então se em uma situação clínica: Paciente apresenta T.E., só que no do dente tratado eu tenho uma coroa mal adaptada, com infiltração, e há uma necessidade de recuperar esse dente, então mesmo que não apresente sintomatologia dolorosa, nem lesão radiolúcida, nem tenha nenhum tipo de comprometimento, é indicativo de retratamento do canal.
Resumindo: Restaurações coronárias incorretas podem elevar as taxas de insucesso de T.E. levando por si só a um Retratamento
	Torabinejad et al (1990) – cavidade coronária de dentes tratados endodonticamente em contato com a saliva contaminada, observaram que 50% dos canais foram completamente contaminados após 19 dias .
Por isso que temos uma elevada taxa de insucesso em faculdades, clínicas, por conta não do T.E., mas pelo tempo de espera. (o dente está com uma restauração temporária, que vai dissolver e permitir a infiltração). Então o certo é tratou o canal, restaurou !
Qual o tempo de espera máximo que podemos ter? A literatura diz entre 7 e 14 dias. Quanto mais rápido, maior chance de sucesso.
Magura et al (1999) recomendaram o retratamento endodôntico em dentes sem restaurações coronárias, em que as obturações dos canais ficaram expostas ao meio oral por três meses ou mais.
*OBS: Dente que tem canal tratado tem cárie; E as vezes o paciente por não sentir dor, ele negligencia passar fio dental, escovar corretamente… E se o dente tiver cárie e essa cárie atingir a região próxima ao T.E. esse dente estará contaminado.
ETIOLOGIA DO FRACASSO ENDODÔNTICO (Pp ocorre o fracasso?)
Fatores microbianos – permanência de uma infecção instalada na porção apical e ou nos tecidos perirradiculares. Flora única (G+).
 Moller: 51% foram anaeróbias estritas (29% Enterococcus fecalis)
Sundyvist et al.: 42% foram anaeróbias estritas (38% E. fecallis)
** OBS: Com o T.E. estamos abrindo uma cavidade que antes estava selada e vc penetra c/ o instrumento que está “entrando no paciente”. Então, como qlqr cirurgia, uma das falhas da endodontia é o fator microbiano (presença de microrganismos patogênicos), seja na própria boca do paciente, seja durante o preparo cavitário, seja com vc msm colocando dentro do canal.
Por isso que o T.E. deve ser feito de forma equilibrada, com bom senso e acima de tudo mantendo a cadeia asséptica, caso contrário vc vai ter insucesso.
** OBS: Um dos microrganismos mais difíceis de eliminar é o E. fecalis(anaeróbio estrito- não precisa de O2 – é uma das infecções + difíceis de ser tratada). Hidróxido de cálcio não consegue eliminar, mas a literatura mostra que a clorexidina consegue atenuar;
** Figura: Lesão provocada por Coccus que estão populando nos túbulos dentinários. Através da medicação intracanal não conseguimos matar todos eles. O que vai ajudar a eliminar esses microorganismos é a instrumentação (Quanto mais eu instrumento, mais eu limpo – PORÉM – Quanto mais eu instrumento, mais eu fragilizo o dente).
Filme biológico – (Polissacarídeo) produzido pelas bactérias, o qual proporciona reserva de substrato.
Os filmes biológicos ou as placas existentes principalmente na região periapical, (Todo dente que sofre necrose, vendo lesão ou não, se vc olhar no microscópio verá crateras no apíce, onde os microrganismos se alojam) é causador de muitos problemas pós tratamento endodôntico. Mas como tiramos isso? só tem 2 maneiras: extração do dente ou cirurgia paraendodontica (cortamos o ápice e removemos o fator etiológico presente).
** Isso acontece msm que vc retrate o dente c/ necrose, mas lá fora vc não consegue instrumentar; e se vc tiver microbiota ativa naquela região, msm após o tratamento endodôntico de sucesso em situação de necrose, esse dente pode evoluir p/ uma patologia periapical e isso será consequência do biofilme bacteriano existente na região apical, que vc não consegue limpar.
Fatores não microbianos – Reação de corpo estranho
O que pode causar sob o ponto de vista endodôntico, uma reação de corpo estranho? 
Material que não é biocompatível ( que pode causar um processo antígeno/anticorpo no paciente);
O cimento endodôntico(selante endodôntico) pode ser um material de corpo estranho se passa pelo periápice; (Pq ele tem um difícil dissolução e por isso teremos um processo inflamatório naquela região)
A própria dentina contaminada na região periapical é um material de corpo estranho. E se esse material é contaminado então -> usaremos Medicação intracanal, que já sabemos que tricresol formalina é agressiva p/ o tecido. 
** Então bactéria + agressão tecidual por uma medicação = destruição total da região periapical, inclusive de osso. E ai o que vamos fazer ? Retratar o canal, curetar a região que fez a cirurgia paraendodontica, re-enxertar com osso liofilizado, fechar e aguarda a recuperação do paciente.
O Cone de guta é biocompatível. O grande problema é o cone de guta com o cimento ou o cone de guta com cimento + bactérias. Não é o cone de guta, ele é nesses casos o carreador do problema, pois o material que o cone de guta levar p/fora do canal, irá provocar reação de corpo estranho, processo inflamatório,lesão e aí pra resolver isso normalmente se associa o retratamento com a cirurgia paraendodontica;
Nunes (1993) analisando radiograficamente 365 tratamentos endodônticos, observou insucesso em 67,12% dos casos. (incisivos centrais superiores, incisivos laterais superiores e 1ºs pré molares inferiores).
* incisivo lateral: angulação da raiz
*pré molares: variações anatômicas + possibilidades de outros canais 
*incisivo central: canal largo c/ grande aporte sanguíneo. Por isso se vc não limpar adequadamente, e se ficar sangue ali dentro, o dente ficará escurecido.( escurece pq as hemácias penetram nos túbulos dentinários e se rompem – ai temos hemociderina que acaba escurecendo o dente); (o retratamento será indicado por motivos estéticos, nesse caso, p/ fazer a limpeza e a partir daí o clareamento);
Esses são dentes onde temos algumas variações anatômicas, que não conseguimos perceber a olho nu. Mais um dente poderia ser incluído nesse grupo: 1º molar superior, por causa do canal mésio palatino que quase não vemos.
Resumindo: As variações anatômicas que o dentes oferecem, pode ser fatores que contribuem para o insucesso do T.E. , o que pode levar ao retratamento.
*OBS: Todo canal calcificado é uma canal atrésico, mas nem todo canal atrésico é calcificado. 
*Situações onde posso ter calcificação de um canal : trauma (polpa agredida, tende a fugir da agressão formando dentina de proteção, ela vai formando até o ponto que ela “se mata” pq terá tanta dentina que não chegará mais nutrientes, sangue, 02..).
* A situação atrésica é semelhante, pode ser um processo de trauma que ocorreu e que foi reparado mediante reavaliação oclusal do paciente. E que estabilizou; O canal não está suficientemente largo como deveria ser anatomicamente, mas está um pouco mais fechado. (Além do trauma a idade tbm está relacionada - Com a idade os canais tbm vão ficando atrésicos).
OBJETIVOS DO RETRATAMENTO
Limpeza
No retratamento tiramos o material obturador. Qnd fazemos isso temos que remover tbm esse material que está na parede dos túbulos, que pode estar tbm junto com bactérias;
Formatação (Dar forma)
-Pq vou ter que readequar (reinstrumentar) o canal; 
-Essa etapa é o grande perigo, pq qnd eu vou readequar o canal, eu vou remover dentina, então há grande possibilidade de perder o dente;
Obturação
Vou reobturar !
** OBS: Qnd vc for fazer o retratamento, na pior das hipóteses tem que ficar igual o que vc pegou inicialmente, e não pior.
TRABALHO DE FRIEDMAN & S. JOE 1986
- Mostrou quando um dente deve ser retratado; TABELA PRÓXIMA PÁGINA !
-Depois do T.E. realizado o paciente tem que voltar periodicamente para fazer a avaliação desse tratamento; 
-Há situações em que nem retratamos, nem extraímos, fazemos apenas o controle clínico radiográfico;
- Exemplo de insucesso potencial com obturação satisfatória: se o paciente tem apenas uma ligeira sensibilidade no dente, não tem alteração periapical , nem algum tipo negativo do tratamento, nós não vamos retratar. Às vezes será necessário apenas um ajuste oclusal nesse dente.
- Exemplo de obturação insatisfatória: canal largo mais a obturação é fina;
- Resumindo: Há situações em que eu posso retratar, há situações em que devo extrair ,outras em que eu faço um controle e ainda outras que eu não faço nada.
Dente tratado endodonticamente
Avaliação dos resultados do tratamento
INSUCESSO POTENCIAL
INSUCESSO CONFIRMADO
Avaliação da qualidade da Obturação
Viabilidade do acesso coronário
Viável
Inviável
Insatisfatória
Satisfatória
CONTROLE
Considerações
Sim 
Não 
Necessidade de nova restauração
NÃO RETRATAMENTO
RETRATAMENTO
CIRURGIA
PASSO A PASSO PARA A REALIZAÇÃO DO RETRATAMENTO
Remoção da restauração coronária (retirar toda a restauração, pois pode haver infiltração nessa restauração);
Remoção do material do canal
restaurações
restaurações com pinos ou núcleos
Precisamos retirar esse pino/núcleo, então utilizaremos um alicate saca pino, que se adapta ao pino; Preparamos o pino, deixando ele o mais cilíndrico possível, e coloca esse alicate com bases perfeitamente horizontais, e ali vc faz um braço de alavanca e puxa o pino p/ fora. Isso pode fraturar a raiz/ principalmente dentes com raízes inclinadas. Esse pino tbm pode ser retirado com ultrasound , que vai transmitir a força sônica p/ o material e quebrar o cimento que envolve ele (PANTALEO ACHA A MELHOR MANEIRA).
Tbm há uma outra maneira , “a mais drástica possível” através de broca transmetal
Desgaste de retentores intra radiculares
Com Brocas de baixa rotação com ponta ativa com diamante pesado ;(Risco grande de perfurar a raiz).
Métodos que provocam menor desgaste da dentina:
-Tração
-Ultrassom (+seguro)
CONE DE PRATA
Antigamente se usava o cone de prata. Ao invés de colocar guta no canal, o cone de prata era cimentado. Esse cone ainda era cortado no terço apical;
Esse cone tem uma seção transversal circular, e o canal não é completamente circular. Então, por exemplo, qnd esse cone era colocado em um canal elíptico, ficavam vários espaços vazios que eram preenchidos por cimento, que qnd dissolvido restava apenas o cone de prata.
Ainda encontramos pacientes com certa idade, com cones de prata na boca e pra retirar utilizamos a pinça Steiglitz;
** Então o que se fazia para retirar esse cone de prata? Entrava com uma broca muito fina tronco cônica para desgastar a dentina em volta do cone de prata, até um certo ponto em que a pinça de Steiglitz já possa ser utilizada; O perigo de usar essa pinça é fazer um movimento de tração muito forte e sair metade do cone e o restante ficar lá dentro (não terá como retirar depois – vamos ter que tentar entrar com uma lima lateralmente ao cone, criar um espaço na dentina instrumentando, depois entramos c/ uma lima hedstroem, trava no cone e vai tentando puxar) (* Se ainda assim ele não sair, vamos ter que manter ele, depois de instrumentar, obturar)
Resumindo : Qnd temos cone de prata seccionado, vamos trabalhar com uma lima tipo k de aço inox, criando espaço entre o cone de prata e o dente, atinge a odontometria de trabalho e tenta remover p/ poder obturar . Não conseguiu: reinstrumenta novamente, e obtura o cone junto com a massa obturadora. 
**OBS: O cimento endodôntico é fluído. Então na hora que eu coloco o cone (seja por condensação lateral, ou max padens) eu exerço uma pressão . Se eu tenho túbulos abertos esse material vai difundir p/ os túbulos até uma certa profundidade. Na hora que eu faço o retratamento eu vou remover a minha guta e parte do cimento, MAS eu ainda terei parte desse cimento nos túbulos, onde meu instrumento ainda não removeu a dentina . Então após o retratamento, qnd fazemos uma radiografia é comum encontrarmos zonas brancas circundando o canal ( isso não significa que vc não limpou, é pq isso ta dentro da dentina nos túbulos dentinários – e p/ vc limpar isso vc terá que retirar dentina “interessante p/ continuar no dente” e vai fragilizar o dente;
Podemos ter até mesmo resíduos de guta, depois de termoplastificada, que fica bem fluida e consegue entrar nesses túbulos .
O que vamos usar p/ remover cone de guta percha(borracha) e cimento ?
Remoção por meios mecânicos, térmicos, químicos ou a combinação destes.
- Normalmente usamos SOLVENTES: 
Óleo de laranja
Eucaliptol (+ usado no RJ)
Clorofórmio
*OBS : Para fazer o retratamento tbm fazemos isolamento no dente. Se cair algum solvente desse cair no lençol de borracha, ele vai rasgar !
Esses solventes (eucaliptol/clorofórmio) são tbm agressivos ao tecido então se cair no lábio, na língua do paciente vai queimar ! É preciso cuidado !
Como faz ?
- Primeiro colocamos uma bolinha de algodão c/ o seu solvente na encurvatura dos canais; ( vai começar a formar um líquido da cor da guta na câmara pulpar)
-E ai vc começa a colocar o instrumento. Pantaleo gosta de começar com uma lima hedstroem;
(Para fazer o início do retratamento o ideal é que eu não use instrumentoscom grande flexibilidade pq a guta é compacta, e ai o instrumento vai entortar e vai ficar sem poder de penetração na massa obturadora). O ideal é que eu amolecesse o terço cervical da guta na fase inicial, colocasse um instrumento que penetrasse adequadamente nesse material e no meu tracionamento viesse tudo.
- A guta dissolvida não é o problema de levar a uma lesão de corpo estranho. O que vai levar a isso são os solventes que estão dissolvidos na guta e que vai p/ região periapical qnd estou fazendo o retratamento;
(Isso vai acontecer se eu dissolver muito a guta, e isso vai depender da quantidade de solvente que coloco e ao instrumentar, o instrumento passar do ápice, e assim terei guta agregada a esse instrumento que vai para a região do periápice )
- Tbm podem ser usadas Brocas de Largo ou Gates Glidden p/ tentar remover esse material tbm; ( De acordo com o movimento que esses instrumentos executam, eles geram calor que a ajuda a dissolver um pouco mais a guta.
E depois que o material foi removido do canal ??
Preparo do canal radicular 
- Vamos ter que fazer todo aquele processo de instrumentação e obturação ! (Tomando cuidado p/ não ir muito além e fragilizar o dente)
** OBS: Posso colocar um curativo? Que tipo de curativo vou colocar ??
Colocaremos o curativo, considerando como se fosse necrose .
** OBS CURIOSIDADE:
Hj em dia Temos 3 tipos de instrumentação: manual, oscilatória, rotatória e reciprocante.
Manual -> desvantagem : é cansativo / demora
 -> vatagem : barato
* As 3 últimas são consideradas instrumentações mecanizadas;
Oscilatória: o instrumento é colocado no canal e faz giros entre 60 e 90 º direita e esquerda.
-Repete a instrumentação que é realizada pela manual, e são utilizados os instrumentos manuais normais que são colocados no instrumento oscilatório e vc faz a instrumentação do canal normalmente.
-> vantagem: utiliza o instrumento manual;
Rotatório: Roda 360 º na direção horária p/ tentar remover o material presente;
Trabalha com instrumentos próprios de conicidades diferentes;
No caso de rotatório tem um espaço entre as hélices maior, permite que o material removido (seja dentina durante a instrumentação ou guta durante o retratamento) fique aprisionado nos espaços entre as hélices;
** existem instrumentos rotatórios próprios p/ o retratamento
- > desvantagem: É caro; Tem sistemas específicos; Nem tds são adaptáveis p/ retratamento;
Reciprocante: É uma mistura de rotatório com oscilatório; Faz um giro de 150º sentido anti-horário e 30º sentido horário. Depois ele faz mais 150º, e depois 30º, 150º e 30º (150 – 30 = 120 que multiplicado por 3 = 360) Ou seja, em 3 tempos ele dá um giro de 360º dentro do canal.
- > Desvantagem: Só temos 2 sistemas disponíveis no Brasil, que são muito caros !