Resumo OSTEOPOROSE

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OSTEOPOROSE
Introdução
É uma doença osteometabólica caracterizada por baixa densidade óssea e deterioração da microarquitetura do tecido ósseo, levando a um aumento da fragilidade óssea e a maior risco de fraturas após mínimos traumas.
Atinge 28 milhões de americanos – 80% mulheres.
Fisiopatologia
Osso é constituído por uma camada externa, densa, denominada cortical, que envolve uma estrutura interna trabeculada, com maior área, denominada osso trabecular ou esponjoso. É formado, predominantemente, pela proteína colágena do tipo I, onde se deposita cálcio e fósforo na forma de cristais de hidroxiapatita. A resistência óssea depende da deposição mineral. Cerca de 99% do cálcio presente no corpo está nos ossos e dentes.
Remodelação óssea – continua renovação do osso, com o osso velho sendo removido e depositado osso novo. Dois estágios: reabsorção e formação ósseas. Durante a reabsorção, os osteoclastos tornam-se ativos, criando pequenas cavidades (lacunas de Howship) sobre a superfície óssea. Essa fase é seguida pela formação óssea, onde os osteoblastos preenchem as lacunas de Howship, depositando colágeno, ou osso novo. Posteriormente, ocorre a mineralização e a superfície óssea se recompõe. Quando o osso removido é completamente substituído, a resistência óssea é mantida.
Na osteoporose muito osso é removido e pouco é formado, levando a perda óssea e menos resistência.
Fatores que afetam a remodelação óssea: hormônios sistêmicos, cálcio e atividade física. 
Infância, adolescência e inicio do período adulto – quantidade de osso novo depositado é maior que a quantidade de osso velho removido – esqueleto cresce, osso tornam-se maiores, mais densos e mais fortes.
Pico de massa óssea (máxima densidade e resistência óssea que pode atingir) – 20-30 anos.
Após 30 anos – remoção maior que a reposição
Menopausa (45-55 anos) – perda de tecido ósseo rapidamente; perda óssea nas mulheres é muito maior que a dos homens. Isso se deve ao declínio agudo da produção ovariana de estrogênios, hormônio que tem ação protetora sobre o osso.
 65 anos – perda da taxa de massa óssea igual entre homens e mulheres.
É fisiológico perder cerca de 1% ao ano com a idade.
Quadro clinico
Doença ‘silenciosa’ – primeiras manifestações ocorrem apenas quando já houve perda de 30 a 40% da massa óssea. 
Primeiras manifestações: fraturas. Ocorrem mais freq. nas vértebras, terço distal do rádio, fêmur, úmero e pequenos ossos periféricos (metatarsos). 
Vértebras: dores agudas, algumas vezes raquialgia. Uma ou mais vértebras com fraturas surgem as deformidades esqueléticas características da osteoporose, tais como: acentuação da cifose dorsal (‘corcunda da viúva’), acentuação da lordose cervical e retificação da lordose lombar. Essas alterações facilitam a ocorrência de infecções das VA superiores e quadros de obstipação intestinal crônica.
Quadril: fraturas do quadril pode até causar morte de alguns pctes, destes 12% morrem após 3 meses e 50% após 1 ano. Dos que se recuperam, 50% tornam-se dependentes de seus familiares.
A osteoporose não tratada e/ou não diagnosticada precocemente pode se tornar muito dolorosa, desfigurante, incapacitante, com importante repercussão na qualidade de vida dos pacientes.
Diagnóstico precoce de perda de massa óssea, por avaliação clinica, apenas é possível por meio da pesquisa dos fatores de risco.
	FATORES DE RISCO PARA OSTEOPOROSE
	Não-modificáveis
	Modificáveis
	Outras condições
	Sexo
	Níveis hormonais
	Medicamentos
	Idade
	Dieta
	Doenças osteopenizantes
	Historia familiar
	Atividade física
	
	Tamanho dos ossos
	Álcool
	
	Etnia
	Tabagismo
	
Não-modificáveis:
Sexo: maior incidência nas mulheres por apresentarem ossos mais finos e mais leves e perda importante durante a menopausa. Mulheres vivem mais que os homens estando mais anos sobre risco. Homens: 1/5 (20%) dos casos nos EUA.
Idade: maior a sobrevida → maior risco de osteoporose. A taxa de perda óssea varia de pessoa a pessoa conforme o individuo. Idosos tem maior incidência. O numero aumenta de 15% nas mulheres de 50 anos para 50% aos 80 anos. 
Historia familiar: suscetibilidade é em parte devido a hereditariedade. Mulheres jovens com pais com osteoporose tem menor massa óssea que as mulheres-controle.
Tamanho dos ossos: indivíduos pequenos, com ossos finos, são de maior risco que indivíduos maiores, com ossos mais largos.
Etnia: brancos e orientais descendentes do Japão e da China tem maior risco de desenvolver osteoporose do que negros descendentes da África. Incidência de fraturas de fêmur em mulheres brancas é duas vezes maior do que em negras. Populações hispânicas tem risco intermediário.
Modificáveis:
Níveis hormonais: Mulheres: estrogênio protege contra a perda de massa óssea; menopausa aumenta a chance de desenvolver osteoporose; mulheres jovens, ciclos menstruais irregulares ou ausente pode significar baixos níveis hormonais; amenorreia pode resultar de anorexia nervosa, atividade física excessiva, doenças do ovário ou na glândula pituitária; jovens com anorexia tornam-se tão magras que ficam incapazes de produzir estrogênios; perda de estrogênio e magreza excessiva afetam a saúde do esqueleto e de outros órgãos vitais. Homens: testosterona protege contra a perda óssea; anorexia e consumo excessivo de álcool podem alterar os níveis séricos de testosterona; baixos níveis de testosterona, em grande parte, não apresentam qualquer sintoma, alguns podem apresentar perda do apetite sexual.
Dieta: ingestão inadequada de cálcio e vitamina D é ruim; excesso de proteínas, fibras e sódio podem reduzir a absorção de cálcio. Cálcio é necessário para construir um esqueleto saudável, princ na infância, adolescência, durante a gravidez e amamentação e idosos, quando a absorção de cálcio é limitada. Vitamina D é importante na absorção e na incorporação do cálcio no osso. Ingestão elevada de proteínas aumenta as necessidades de cálcio, pois aumenta a perda de cálcio ao nível renal. Fibras (aveia e espinafre) são ricos em acido fítico e acido oxálico que bloqueiam a absorção de cálcio presente nesses alimentos e em outros ingeridos ao mesmo tempo. Consumo excessivo de sódio aumenta a excreção renal de cálcio. 
Exercícios: imobilização, sedentarismo e períodos prolongados na cama são fatores de risco para a osteoporose.
Fumo: mulheres fumantes apresentam níveis de estrogênio mais baixos que as não fumantes e entram na menopausa mais cedo; e as fumantes pós-menopausa requerem doses mais elevada de reposição hormonal e podem apresentar mais efeitos colaterais com esse tto.
Álcool: consumo regular de mais de dois drinques/dia pode ser danoso para o tecido ósseo; alta ingestão de álcool leva a maior perda de massa óssea e propensão a fraturas, devido a má nutrição, maior risco de quedas e as múltiplas ações do álcool sobre o metabolismo ósseo.
Outras condições:
Medicamentos: glicocorticosteróides, anticonvulsivantes (barbitúricos, valproato, fenitoína), análogos do GnRH, antiácidos contendo alumínio e uso excessivo de homonio tireoidiano.
Doenças osteopenizantes: hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, mieloma múltiplo, transplantes e outras doenças crônicas podem afetar o metabolismo ósseo.
Exames subsidiários
Laboratório – mais para descartar presença de outras doenças.
Rotina: hemograma, provas de atividade inflamatória, eletroforese de proteínas, cálcio, fósforo, fosfatase alcalina e cálcio na urina de 24 horas. – permitem afastar as causas mais comuns de osteoporose como mieloma múltiplo, hiperparatireoidismo, osteomalácia, hipercalciúria, algumas anemias, doenças reumatológicas e neoplasias.
-- Cálcio na urina de 24 hrs – afasta outras causas e avalia superficialmente o balanço de cálcio do individuo.
-- Dosagem de TSH, FSH, LH, GH, cortisol plasmático, anticorpo antigliadina – devem ser realizados na suspeita de doenças relacionadas.
Marcadores bioquímicos da remodelação óssea como osteocalcina, fração óssea da fosfatase alcalina, N-telopeptídeo (NTx) ou C-telopeptídeo(CTx) na amostra isolada de urina – avaliação da resposta dos pctes em relação a terapias anti-reabsortivas, monitoração do tto. De rotina pede-se a dosagem de apenas um desses marcadores, de formação ou de reabsorção, antes do inicio e após 3 meses de tto. Se estiver respondendo a medicação anti-reabsortiva, após 3 meses o marcador escolhido deve estar 30 a 50% menor que o inicial. Recomendado: dosagem de N-telopeptídeo.
Historia de fratura após mínimo trauma – estudo radiológico da região acometida – confirma diagnostico de osteoporose.
Na ausência de historia de fratura, únicas regiões do esqueleto que fornecem diagnostico de osteoporose – Rx de coluna dorsal e lombar. Sinais radiológicos: redução difusa da densidade óssea, acentuação das corticais ósseas dos corpos vertebrais, acentuação do trabeculado ósseo vertical e alterações das formas dos corpos vertebrais (vértebras bicôncavas, achatadas, acunhadas ou por compressão – crush certebrae); podem ser únicas ou múltiplas.
Novas técnicas de quantificação da massa óssea e monitoração da massa óssea – identificação de pctes com maior risco de desenvolver fraturas → densitometria de dupla emissão com fonte de raios X (DXA) permite avaliação direta da coluna, região proximal do fêmur e terço distal do radio (regiões mais acometidas pela osteoporose), ultra-sonometria óssea (USO) realizada no calcâneo, patela ou dedos das mãos, e fornece avaliação indireta do risco de fratura na coluna e/ou fêmur.
Tratamento
Medidas gerais:
Dieta: rica em cálcio presente no leite e derivados, verduras verdes (rúcula, brócolis, agrião, alface, etc) e pobre em proteínas e fosfato, presentes nas carnes vermelhas, cereais e refrigerantes. 
Quantidades diárias de cálcio: Adolescentes 1500 mg/dia; Mulheres pré-menopausa 1000 mg/dia e após a menopausa sem reposição hormonal 1500 mg/dia; homens 1000 mg/dia.
Diminuição do consumo de álcool e café
Diminuição do fumo
Atividade física: princ caminhadas e corridas leves (contra a força da gravidade).
Suplementação de cálcio: quando há ingestão inadequada de cálcio ou intolerância ao leite e derivados; carbonato de cálcio ou citrato de cálcio a noite ou após as refeições.
Vitamina D: exposição ao sol no mínimo 15 minutos diários fornece a quantidade minia necessária para a manutenção do metabolismo ósseo. Mulheres na menopausa e homens devem receber suplementação de 200 a 400 UI/dia, qdo a exposição solar < 15 min. Mulheres após menopausa, sem terapia de reposição hormonal, adultos com doenças crônicas e idosos (princ de asilos) devem receber 800 a 1000 UI/dia. Quantidades > 1200 UI/dia – monitoração.
Tto medicamentoso:
Estrogênio: prevenção e tto; devem ser utilizado todos os dias, 21 dias de cada mês. VO, dose mínima necessária de 0,3 a 0,625 mg/dia. Estrogênio diminuem a reabsroção óssea, previnem a perda de osso trabecular e cortical, diminuem a incidência de fraturas na coluna em 50% e no fêmur, aumentam a densidade óssea da coluna (5 a 6%) e quadril (2-3%). Efetivo em todas as idades e é mias efetivo quando ingerido com altas doses de cálcio.
Alendronato: prevenção (dose 5mg/dia) ou tto (10mg/dia), tomado todo dia, com água, em jejum, 30 min antes do café da manha, devendo o pcte permanecer sentado ou em pé pelo mesmo período. 86% dos pctes tratados com ele apresentaram algum aumento da massa óssea. Reduz a perda de massa óssea no antebraço em 50%; aumenta massa óssea da coluna (7%) e do quadril (5 a 7%), e reduz as fraturas em qlqer local ao redor de 50%.
Residronato: prevenção e tto, dose de 5mg/dia todos os dias ou 35mg uma vez por semana, em jejum, 30 min antes do café da manha, com água, devendo o pcte ficar sentado ou em pé durante esse período. Reduz o numero de fraturas na coluna em 60% no 1º ano de tto; aumenta a DO da coluna (6%) e do quadril (5-6%); reduz as fraturas axiais em 50% e as periféricas em 33%.
Raloxifeno: prevenção, dose de 60mg/dia, todos os dias, a qlqer hora do dia, próximo ou não das refeições. Reduz a reabsorção óssea, previne perda de massa óssea na coluna e no quadril após a menopausa, e promove discreto aumento da DO de quadril (1,5%) e coluna (1,%). O aumento da massa óssea é menor do que os tratados com estrogênio. Reduz as fraturas de coluna em 50%.
Calcitonina: tto, spray nasal 200UI; parenteral, subcutânea ou intramuscular 100UI; todos os dias sem interrupção. Reduz a reabsorção óssea, previne a perda de osso trabecular e tem pouca ação sobre o osso cortical. Reduz as fraturas de coluna em 50%.
Referência: Guia de reumatologia/ coordenação Emilia Inoue Sato – Barueri, SP : Manole, 2004
- Guia de medicina ambulatorial e hospitalar da UNIFESP
Capitulo 40, pg 395-403