Exame Físico Segmentar – Exame do Tórax

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EXAME FÍSICO SEGMENTAR: O Exame do Tórax.
Estudante: Gabryel Cordeiro de Lima. Instituição: Escola Superior de Ciências da Saúde/DF.
Identificar os pontos de referência anatômicos, linhas e regiões anatômicas do tórax.
Linhas torácicas verticais:
Linhas torácicas horizontais:
Conhecer os aspectos anatômicos básicos das vísceras intratorácicas além das projeções das vísceras na parede torácica (pulmões, coração, fígado, fundo do estômago e baço).
Dar o significado dos seguintes termos: 
Dor torácica: São inúmeras as causas de dor no tórax.
Isquemia do miocárdio: manifestada pelo quadro de angina do peito ou de infarto do miocárdio.
Pleurites: As pleurites ou pleurisias são importantes causas de dor torácica. Em geral, a dor vem acompanhada de tosse seca de timbre alto. Pode ocorrer febre e, em certa fase da doença, surgir dispneia. A dor costuma ser aguda, intensa e em pontada ("dor pleuríticà'). O paciente a localiza com precisão
e facilidade.
Dor no pneumotórax espontâneo benigno: é inconfundível - súbita, aguda e intensa. O paciente quase sempre a compara a uma punhalada. Acompanha-se de dispneia, de maior ou menor intensidade, dependendo da pressão na
cavidade pleural. Não há queixa de febre, e a dor surpreende o paciente em plena saúde, na imensa maioria das vezes.
Tosse: Consiste em uma inspiração rá-
pida e profunda, seguida de fechamento da glote, contração dos músculos expiratórios, principalmente o diafragma, terminando com uma expiração forçada, após abertura súbita da
glote. A última parte da tosse- a expiração forçada- constitui um mecanismo expulsivo de grande importância para as vias respiratórias. A tosse resulta de estimulação dos receptores da mucosa das vias respiratórias. Os estímulos podem ser de natureza inflamatória (hiperemia, edema, secreções e ulcerações), mecânica (poeira, corpo estranho, aumento ou diminuição da pressão pleural como ocorre nos derrames e
nas atelectasias), química (gases irritantes) e térmica (frio ou calor excessivo).
Expectoração: é o produto eliminado por intermédio da tosse, procedente das vias respiratórias. A expectoração dos pacientes com insuficiência ventricular esquerda é do tipo serosa, de pouca consistência, contém ar e é rica em albumina, que lhe confere aspecto espumoso,
podendo ser abundante. Sua principal causa é o edema agudo pulmonar.
Dispnéia: sensação consciente e desagradável do ato de respirar. Semiologicamente, apresenta-se
de 2 maneiras: uma subjetiva, que é a dificuldade respiratória sentida pelo paciente, e outra objetiva, que se evidencia pela aceleração dos movimentos respiratórios (taquipneia) e pela
participação ativa da musculatura acessória da respiração (músculos do pescoço na inspiração e músculos abdominais na expiração).
Dispnéia de esforço: é o tipo mais comum na insuficiência ventricular esquerda; conforme sua denominação, aparece quando o paciente executa esforço físico.
Dispnéia paroxística noturna: consiste no fato de o paciente acordar com intensa dispneia, a qual se acompanha de sufocação, tosse seca e opressão torácica, sendo obrigado a sentar-se na beira do leito ou levantar-se da cama.
Platipnéia: é a dispneia na posição em pé.
Trepopnéia: é a dispneia que aparece em determinado decúbito lateral, como acontece nos pacientes com derrame pleural que se deitam sobre o lado são.
Ortopnéia: é a dispneia que impede o paciente de ficar deitado e o obriga a sentar-se ou a ficar de pé para obter algum
alívio.
Taquipnéia: aceleração do ritmo respiratório.
Bradipnéia: diminuição do ritmo respiratório.
Hiperpnéia: aceleração e intensificação dos movimentos respiratórios.
Hipopnéia: redução do fluxo de ar em mais de 30%.
Apnéia: completa obstrução do fluxo de ar.
Sibilância, Chiado ou Chieira: um ruído predominantemente na fase expiratória da respiração, quase sempre acompanhado de
dispneia. Seu timbre é elevado e o tom é musical, podendo ser comparado ao miado de um gato.
EXAME FÍSICO SEGMENTAR
Aparelho respiratório.
Adquirir habilidades iniciais na realização da inspeção do tórax.
Inspeção estática: forma do tórax e suas anomalias localizadas ou difusas, simétricas ou assimétricas. 
Na pele: a coloração, o grau de hidratação, lesões elementares sólidas e abaulamentos.
O tórax chato ou plano é aquele em que a parede anterior perde sua convexidade normal, havendo por isso redução do diâmetro anteroposterior. As costelas aumentam sua inclinação, os espaços intercostais se reduzem e o ângulo de Louis torna-se mais nítido. 
O tórax em tonel ou globoso caracteriza-se pelo aumento exagerado do diâmetro anteroposterior, maior horizontalização dos arcos costais e abaulamento da coluna dorsal, o que torna o tórax mais curto. 
O tórax infundibuliforme (pectus excavatum) caracteriza-se por uma depressão na parte inferior do esterno e região epigástrica. 
No tórax cariniforme (pectus carinatum), o esterno é proeminente e as costelas horizontalizadas, resultando em um tórax que se assemelha ao das aves (tórax de pombo). 
Tórax cônico ou em sino é aquele que tem sua parte inferior exageradamente alargada. 
O tórax cifótico tem como característica principal a curvatura da coluna dorsal, formando uma gibosidade.
O tórax cifoescoliótico apresenta, além da cifose, um desvio da coluna para o lado (escoliose). 
Inspeção dinâmica: observam-se os movimentos respiratórios, suas características e alterações.
Está em ortopneia? Existe taquipneia, bradipneia ou trepopneia? 
Tipo respiratório: Torácica ou abdominal?
Ritmo respiratório:
Tiragem: pode ser difusa ou localizada, isto é, supraclavicular, infraclavicular, intercostal ou epigástrica. Essas áreas retráteis caracterizam a impossibilidade de o pulmão acompanhar o movimento expansivo da caixa torácica, devido à atelectasia subjacente.
Adquirir habilidades iniciais na realização da palpação do tórax.
A sensibilidade superficial e profunda, a dor provocada e espontânea ou qualquer outra manifestação dolorosa relatada pelo paciente devem ser avaliadas pela palpação.
Expansibilidade: é pesquisada com ambas as mãos espalmadas, de modo que as bordas internas toquem a base do pescoço, os polegares apoiem-se na coluna vertebral e os demais dedos nas fossas supraclaviculares. Para avaliar a expansibilidade das bases pulmonares, apoiam-se os polegares nas linhas paravertebrais, enquanto os outros dedos recobrem os últimos arcos costais. 
Frêmito toracovocal (FTV): corresponde às vibrações das cordas vocais transmitidas à parede torácica. Estas vibrações são mais perceptíveis nos indivíduos cuja voz é de tonalidade grave. Deve-se colocar a mão direita espalmada sobre a superfície do tórax, comparando-se a intensidade das vibrações em regiões homólogas. O FTV é mais acentuado à direita e nas bases, e melhor sensação se obtém quando se coloca apenas a face palmar correspondente ao 2°, 3° e 4° quirodáctilos. Para a palpação da face posterior do tórax, o médico deve colocar-se à esquerda do paciente usando sua mão direita, que vai sendo deslocada de cima para baixo. Ainda estando atrás do paciente, o examinador pesquisa o FTV nas fossas supraclaviculares. A seguir, passando para diante e à direita do paciente, o médico apoia sua mão, alternadamente, sobre o hemitórax esquerdo e o direito, seguindo a linha médioesternal de cima para baixo.
EXAME FÍSICO SEGMENTAR - Aparelho respiratório II
Adquirir habilidades iniciais na realização da percussão do tórax. 
Avaliação: Deve-se iniciar a percussão do tórax pela sua face posterior, de cima para baixo, ficando o médico atrás e à esquerda do paciente. Percute-se separadamente cada hemitórax. Em uma segunda etapa, percutir comparativa e simetricamente as várias regiões. 
Técnica: A mão esquerda, com os dedos ligeiramente separados, deve apoiar-se suavemente sobre a parede, e o dedo médio, sobre o qual se percute, exerce apenas uma leve pressão sobre o tórax. O movimento da mão que percute é de flexão e extensão sobre o punho, nunca envolvendo a articulação do cotovelo, e muito menos a do ombro. Osgolpes dados com a extremidade distais do dedo médio (os demais se conservam parcialmente fletidos) serão sempre da mesma intensidade (suaves ou medianamente fortes). Um pequeno intervalo entre cada batida possibilita melhor avaliação do som e das vibrações.
Tonalidades:
Som claro pulmonar ou sonoridade pulmonar nas áreas de projeção dos pulmões:
Som timpânico no espaço de Traube:
Som submaciço na região inferior do esterno:
Som maciço na região inframamária direita (macicez hepática) e na região precordial.
Adquirir habilidades iniciais na realização da ausculta do tórax.
Avaliação: É funcional por excelência, uma vez que possibilita analisar o funcionamento pulmonar. Para sua realização exige-se o máximo de silêncio, além de posição cômoda do paciente e do médico.
Técnica: De início, o examinador coloca-se atrás do paciente, que não deve forçar a cabeça nem dobrar excessivamente o tronco. O paciente deve estar com o tórax despido e respirar pausada e profundamente, com a boca entreaberta, sem fazer ruído. A ausculta se inicia pela face posterior do tórax, passando, a seguir, para as faces laterais e anterior. Deve-se ter em mente que os limites dos pulmões estão aproximadamente a quatro dedos transversos abaixo da ponta da omoplata. Auscultam-se as regiões de maneira simétrica. É aconselhável solicitar ao paciente que faça algumas respirações profundas e tussavárias vezes. Com isso, visa-se separar os ruídos permanentes dos eventuais, de menor valor diagnóstico.
Os sons pleuropulmonares podem ser classificados do seguinte modo:
Sons normais: 
Som traqueal: O som traqueal, audível na região de projeção da traqueia, no pescoço e na região esternal, origina-se na passagem do ar através da fenda glótica e na própria traqueia. 
Inspiratório: constituído de um ruído soproso, mais ou menos rude, após o qual há um curto intervalo silencioso que separa os dois componentes;
Expiratório: um pouco mais forte e mais prolongado.
Som brônquico: O som brônquico corresponde ao som traqueal audível na zona de projeção de brônquios de maior calibre, na face anterior do tórax, nas proximidades do esterno. O som brônquico muito se assemelha ao som traqueal, dele se diferenciando apenas por ter o componente expiratório menos intenso.
Murmúrio vesicular: Os ruídos respiratórios ouvidos na maior parte do tórax são produzidos pela turbulência do ar circulante ao chocar-se contra as saliências das bifurcações brônquicas, ao passar por cavidades de tamanhos diferentes, tais como dos bronquíolos para os alvéolos, e vice-versa.
Componente inspiratório: é mais intenso, mais duradouro e de tonalidade mais alta.
Componente expiratório: é mais fraco, de duração mais curta e de tonalidade mais baixa. Não se percebe, diferentemente do que ocorre na respiração traqueal, um intervalo silencioso entre as duas fases da respiração. Quando se compara o murmúrio vesicular com o som brônquico, verifica-se que o murmúrio vesicular é mais fraco e mais suave.
Som broncovesicular: Neste tipo de som, somam-se as características do som brônquico com as do murmúrio vesicular. Deste modo, a intensidade e a duração da inspiração e da expiração têm igual magnitude, ambas um pouco mais fortes que no murmúrio vesicular, mas sem alcançar a intensidade de som brônquico. Nas crianças, devido ao menor tamanho do tórax, o som broncovesicular é audível em regiões mais periféricas. Em condições normais, o som broncovesicular é auscultado na região esternal superior, na interescapulovertebral direita e no nível da terceira e quarta vértebras dorsais.
EXAME FÍSICO SEGMENTAR
Aparelho cardiovascular I: Inspeção, palpação e ausculta do coração.
Pesquisar o significado dos termos: 
Dor precordial: pode ter origem no coração e em outros órgãos ou estruturas como pleura, esôfago, aorta, mediastino, estômago e na própria parede torácica.
Palpitação: significam percepção incômoda dos
batimentos cardíacos, sendo relatadas pelos pacientes de diferentes maneiras, tais como “batimentos mais fortes’: “falhas”, “arrancos”, “paradas”, “tremor no coração”, “coração deixando de bater”, “coração aos pulos”, além de outras”.
Edema: é o resultado do aumento do líquido intersticial, proveniente do plasma sanguíneo. Embora possa haver edema intracelular, do ponto de vista semiológico, este termo refere-se ao extracelular ou intersticial.
Síncope: perda súbita e transitória do tônus muscular (postura). Pode ser parcial a perda da consciência (pré-síncope ou lipotimia). Pode ser de origem psicogênica (impactos emocionais, medo intenso) ou por redução aguda, mas transitória, do fluxo sanguíneo cerebral.
Pesquisar sobre a inspeção e a palpação do tórax (região precordial) com foco nos achados de interesse do aparelho cardiovascular.
Abaulamento: pode indicar a ocorrência de aneurisma da aorta, cardiomegalia, derrame pericárdico e alterações da própria caixa torácica.
Tangencial: com o examinador de pé do lado direito do paciente.
Frontal: o examinador fica junto aos pés do paciente, que permanece deitado. 
Análise do ictus cordis (choque da ponta)
Localização: O deslocamento do ictus cordis indica dilatação e/ou hipertrofia do ventrículo esquerdo, como ocorre na estenose aórtica, insuficiência aórtica, insuficiência mitral, hipertensão arterial, miocardiosclerose, miocardiopatias e algumas cardiopatias congênitas. Nos mediolíneos, situa-se no cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com o 511 espaço intercostal; Nos brevilíneos, desloca-se aproximadamente 2 em para fora e para cima, situando-se no 4g espaço intercostal; Nos longilíneos, costuma estar no 6° espaço, 1 ou 2 em para dentro da linha hemiclavicular.
Extensão: determinar quantas polpas digitais são necessárias para cobri-lo. Em condições normais, corresponde a 1 ou 2 polpas digitais. Nos casos de hipertrofia ventricular, são necessárias 3 polpas ou mais. Quando há grande dilatação e hipertrofia, o ictus cordis pode chegar a abarcar toda a palma da mão.
Mobilidade: primeiramente, marca-se o local do choque com o paciente em decúbito dorsal. A seguir, o paciente adota os decúbitos laterais (direito e esquerdo), e o examinador marca o local do ictus nessas posições. Em condições normais, o choque da ponta desloca-se 1a 2 em com as mudanças de posição; se houver sínfise pericárdica, isto é, se os folhetos do pericárdio estiverem aderidos entre si e com as estruturas vizinhas, o ictus não se desloca.
Intensidade e tipo da impulsão: A intensidade do ictus cordis é avaliada mais pela palpação do que pela inspeção. Para fazê-la corretamente, repousa-se a palma da mão sobre a região dos batimentos.
Pesquisa de frêmito cardiovascular: sensação tátil determinada por vibrações produzidas no coração ou nos vasos.
Localização, usando-se como referência as áreas de ausculta;
Situação no ciclo cardíaco, diferenciando-se, então, pela coincidência ou não com o ictus cordis ou o pulso carotídeo, os frêmitos sistólico, diastólico e sistodiastólico; 
Intensidade, avaliada em cruzes (+ a ++++).
Adquirir habilidades iniciais na realização da percussão do precórdio.
A percussão da região precordial do tórax é uma técnica de limitado valor semiológica. Ela não demonstra uma boa sensibilidade ou especificidade para estimar a área cardíaca, entretanto pode oferecer algumas informações de relevância clínica. 
A percussão do segundo espaço intercostal junto ao esterno, tanto à direita como à esquerda, permite sugerir a presença de dilatação do tronco da artéria pulmonar, quando o som claro pulmonar, habitualmente observado nesse local, é substituído pela observação de um som submaciço à percussão. Além disso, quando à percussão da região paraesternal esquerda, junto ao esterno, observa-se persistência de som claro, pulmonar, junto ao terceiro, quarto e quinto espaços intercostais, sugere-se a presença de ar, anteriormente ao coração, o que ocorre em doenças pulmonares, obstrutivas, especialmente no enfisema pulmonar.
Identificar as bulhas cardíacas e sua localizaçãono ciclo cardíaco.
Primeira bulha (B1): O principal elemento na formação da 1ª bulha cardíaca é o fechamento das valvas mitral e tricúspide, o componente mitral (M) antecedendo o tricúspide (T). A 1ª bulha cardíaca (B1) coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo. É de timbre mais grave e seu tempo de duração é um pouco maior que o da 2a bulha. 
Segunda bulha (B2): A 2ª bulha (B2) é constituída de 4 grupos de vibrações; mas somente são audíveis as originadas pelo fechamento das valvas aórtica e pulmonar.
Desdobramento fisiológico da 2ª bulha cardíaca: Na inspiração, a sístole do ventrículo direito se prolonga ligeiramente em função do maior afluxo sanguíneo a este lado do coração, o componente pulmonar sofre um retardo que é suficiente para perceber, nitidamente, os 2 componentes.
Terceira bulha (B3): A 3ª bulha é um ruído protodiastólico de baixa frequência que se origina das vibrações da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sanguínea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular rápido.
Quarta bulha (B4): A 4ª bulha é um ruído débil que ocorre no fim da diástole ou pré-sístole e pode ser ouvida mais raramente em condições normais nas crianças e nos adultos jovens.
Identificar os focos de ausculta cardíaca.
Foco ou área mitral situa-se no 5° espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular e corresponde ao ictus cordis ou ponta do coração.
Foco ou área pulmonar localiza-se no 2º espaço intercostal esquerdo, junto ao esterno. É neste foco em que se têm as condições ideais para a análise dos desdobramentos - fisiológico ou patológico - da 2ª bulha pulmonar.
Foco ou área aórtica situa-se no 2° espaço intercostal direito, justaesternal. 
Foco aórtico acessório é a área compreendida entre o 3° e o 4º espaço intercostal esquerdo, nas proximidades do esterno, sendo o melhor local para perceber os fenômenos acústicos de origem aórtica. 
Foco ou área tricúspide corresponde à base do apêndice xifoide, ligeiramente para a esquerda.
SEMIOLOGIA – EXAME FÍSICO SEGMENTAR - Aparelho cardiovascular II – Pulsos periféricos; exame dos membros inferiores e inspeção geral com enfoque no aparelho cardiovascular.
Observar as pulsações venosas da veia jugular e a turgência jugular a zero grau, 45 e 90 graus.
0° - as veias jugulares tornam-se túrgidas quando o paciente se acha em decúbito;
45° na posição semissentada e, mais ainda, quando se põe de pé ou sentado, as veias jugulares colabam, ficando visível apenas o pulso venoso na raiz do pescoço. 
90° - Se as veias jugulares permanecem túrgidas está caracterizado o que se denomina ingurgitamento jugular. 
Este achado traduz hipertensão venosa no sistema da veia cava superior e aparece quando há compressão desta veia, insuficiência ventricular direita ou pericardite constritiva.
Executar a palpação dos pulsos arteriais periféricos.
Pulso temporal:
Pulsações das artérias carótidas
Braquial:
Pulso radial:
Estado da parede arterial: Em condições normais, a parede do vaso não apresenta tortuosidades e é facilmente depressível.
Frequência: É necessário contar sempre o número de pulsações durante um minuto inteiro, comparando-se este valor com o número de batimentos cardíacos. A frequência do pulso varia com a idade e em diversas outras condições fisiológicas. Em pessoas adultas, considera-se normal a frequência de 60 a 100 bpm.
Ritmo: É dado pela sequência das pulsações. Se elas ocorrem em intervalos iguais, diz-se que o ritmo é regular. Se os intervalos são variáveis - ora mais longos, ora mais curtos -, trata-se de ritmo irregular.
Amplitude ou magnitude: Essa característica é avaliada pela sensação captada em cada pulsação e está diretamente relacionada com o grau de enchimento da artéria durante a sístole e seu esvaziamento durante a diástole. Quanto à amplitude, classifica-se o pulso em amplo ou magnus, mediano e pequeno ou parvus. 
Tensão ou dureza: Avalia-se a tensão ou dureza do pulso pela compressão progressiva da artéria. Se for pequena a pressão necessária para interromper as pulsações, caracteriza-se pulso mole. Ao contrário, se a interrupção da onda sanguínea exigir forte pressão, trata-se de pulso duro. 
Tipos de onda: onda de pulso normal.
Comparação com a artéria homóloga: Verifica-se a igualdade ou desigualdade dos pulsos radiais, palpando simultaneamente as 2 artérias radiais; deste modo, procura-se comparar a amplitude das pulsações.
- MANOBRA DE ALLEN.
Pulso femoral:
Pulso poplíteo:
Pulso Tibial posterior (atrás do*** medial)
Pulso pedioso:
Dar o significado dos seguintes termos: 
Claudicação intermitente: A dor mais característica da enfermidade arterial isquêmica crônica, que é uma dor diretamente relacionada com a realização de exercício; relatada como dor, aperto, cãibra ou queimação, ela surge após a realização de um exercício e vai aumentando de intensidade com sua continuação, podendo obrigar o paciente a interromper o que estiver fazendo.
Dermatite ocre: é uma pigmentação acastanhada que aparece na pele, em regiões como pernas e tornozelos, devido a complicações das varizes. Este problema surge em decorrência da má circulação sanguínea, que provoca a migração de elementos do sangue para a pele.
Varizes: são veias permanentemente dilatadas, com alterações de suas paredes e válvulas, assim como de sua função. Quanto à etiologia, são classificadas em primárias e secundárias.