Aula 5- Ética na Saúde

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Introdução
	Ao final desta aula, você será capaz de:
1. Relacionar a influência do avanço das tecnologias com os problemas éticos sobre reprodução humana.
2. Reconhecer os principais conceitos sobre objetivos da reprodução e geração da vida.
3. Identificar alguns dos procedimentos sobre reprodução assistida.
4. Verificar a legislação sobre reprodução assistida e seus aspectos éticos e morais. 
Veremos nesta aula de que modo as novas tecnologias na área de saúde trazem, junto com seus inegáveis benefícios, uma série de novos problemas e questões éticas que necessitam ainda ser melhores exploradas.
Faremos um apanhado dos principais pontos de vista  acerca do conceito de “início da vida humana” e analisaremos suas implicações em todos os temas relacionados à reprodução humana.
Conheceremos ainda alguns princípios da Bioética associados à reprodução humana assistida e as principais legislações a respeito deste tema.
Faremos algumas considerações a respeito das possíveis equivalências entre os aspectos éticos envolvidos na adoção e da reprodução assistida e encerraremos a aula com uma análise ética do aborto, atualmente um dos temas mais sensíveis e polêmicos da Bioética.
Novas tecnologias
Sempre que a tecnologia avança, seja em que campo for, ela trás consigo outros fatores paralelos à evolução do conhecimento. O mais pragmático destes fatores está no próprio uso destas novas tecnologias. Assim como o laser pode ser usado para curar, pode também ser utilizado para fins bélicos. Não podemos confundir a tecnologia em si, com o uso que se fará dela.
O fato é que novas tecnologias implicam em novas ferramentas que podem alterar hábitos, eliminar ou transformar comportamentos, inaugurar novas possibilidades e uma série infindável de ações que se transformam em função delas. 
Os frequentes avanços tecnológicos na área da saúde se, por um lado, têm propiciado imensos benefícios para a sociedade, por outro lado, têm também feito surgir novos problemas e questões éticas a serem discutidas e consideradas. Novas questões que surgem a partir de novas possibilidades de intervenção do homem sobre os fatos.
Assim tem sido em relação às alternativas de manipulação genética, no desenvolvimento de técnicas de transplantes e também nos aspectos relacionados à fertilização e reprodução humana. 
Estes procedimentos levantam não apenas questões éticas individuais, relativas aos direitos da pessoa e ao modo como pretendem se beneficiar destas tecnologias, mas também nos incitam às questões relativas à saúde coletiva, na medida em que, em geral, estas tecnologias vêm associadas a novos instrumentos de diagnóstico e tratamento e, por isso, implicam em princípios de justiça e alocação de recursos na área de saúde que, normalmente são escassos e caros.
A vida humana 
As questões éticas envolvidas nos procedimentos ligados à reprodução humana abarcam uma série de aspectos, mas seu conceito básico é: o objetivo da reprodução é a geração da vida.
O que pode ser considerado “vida humana”?
Em que momento a vida biológica deve ser reconhecida como pessoa?
Existem na literatura atual cerca de vinte diferentes critérios para o estabelecimento do início da vida humana.
Para a Igreja católica:
1987
A Igreja Católica possui um extenso documento intitulado “Instrução sobre o respeito à vida humana em suas origens e a dignidade da procriação em resposta a determinadas questões da atualidade” . Neste documento (Donum Vitae) datado de 1987, fica formalmente estabelecido que, pela perspectiva da Igreja, o início da vida humana se dá no momento em que ocorre a fecundação.
Instrução sobre o respeito à vida humana em suas origens e a dignidade da procriação em resposta a determinadas questões da atualidade.
2008
Mais recentemente, em 2008, publica outro documento sobre aspectos de Bioética ligados à dignidade humana onde reforça este entendimento e considera como lícitas as tecnologias de fertilização que auxiliam os casais a procriarem desde que estas respeitem a preservação do ato procriativo em si e considera moralmente ilícitas as tecnologias que dissociam a procriação do ato sexual como a criogenia ou a fecundação “in vitro”.
Instrução sobre algumas questões de Bioética.
Além da perspectiva eclesiástica há ainda outros critérios de abordagens mais direcionadas aos aspectos do desenvolvimento embrionário. Alguns destes critérios vinculam o início da vida humana:
Ao início dos batimentos cardíacos (3 a 4 semanas).
Ao surgimento da atividade do tronco cerebral (8 semanas).
Ao início da atividade neocortical (12 semanas).
Ao surgimento dos movimentos respiratórios (20 semanas).
Ao aparecimento do ritmo sono-vigília (28 semanas).
Há ainda quem defenda que o ser humano se caracteriza apenas a partir do surgimento da consciência e do “comportamento moral” (18 a 24 meses pós-parto).[1: Este, naturalmente, incorre no equívoco primário de confundir o sentido de humanidade com a assimilação da cultura e de valores sociais.]
Reprodução assistida
Independente da questão da gênese do ser humano, talvez o mais importante tema ético da atualidade no que se refere à reprodução, seja mesmo o debate sobre os procedimentos de reprodução assistida. J. Goldim relata que desde o século XVIII já existem relatos médicos sobre a tentativa de realização deste tipo de intervenção.
No entanto, apenas em 1978, com o nascimento de Louise Brown (que ficou notoriamente conhecida como o primeiro “bebê de proveta”) na Inglaterra, as técnicas de fertilização “in vitro” chegaram ao conhecimento do grande público e também ganharam mais interesse nas pesquisas médicas especializadas.[2: Neste tipo de fertilização, a fecundação do óvulo pelo espermatozoide ocorre fora do corpo da mulher e, em seguida, reimplantados para que a gestação prossiga.]
O nascimento desta criança foi de tal importância para o desenvolvimento cientifico e tecnológico na área da saúde que foi instituído na Inglaterra, em 1981, um comitê de investigação sobre fertilização humana e embriologia (Committee of Inquiry into Human Fertilization and Embriology), vinculado ao Ministério da Saúde britânico com o objetivo de desenvolver um relatório sobre as implicações éticas, sociais e legais provenientes da utilização desta nova biotecnologia.
O resultado deste comitê foi a publicação, três anos após sua instalação, do chamado Relatório Warnock (em referência a Mary Warnock, presidente do comitê). Grande parte dos aspectos da Bioética e do Biodireito atuais é pautada no texto deste relatório.
A partir da década de 90 as sociedades médicas mundiais passaram a inserir diretrizes éticas relativas às tecnologias de reprodução em suas normatizações. No Brasil, em 1992, o Conselho Federal de Medicina, seguindo as mais avançadas legislações mundiais e igualmente fundamentado no Relatório Warnock, instituiu com a Resolução CFM 1358/92, as Normas Éticas para Utilização das Técnicas de Reprodução Assistida. 
Atualmente, está em vigor a Resolução CFM 1957/2010 que revoga a anterior (após 18 anos) alterando alguns poucos aspectos, dentre os principais a substituição do termo “pré-embriões” por “embriões” e a introdução de um item que afirma que: “Não constitui ilícito ético a reprodução assistida post mortem desde que haja autorização prévia específica do (a) falecido (a) para o uso do material biológico criopreservado, de acordo com a legislação vigente”.
Uma série de ramificações temáticas de cunho ético está associada, de modo mais ou menos direto à questão da reprodução assistida. Existem aspectos éticos vinculados ao:
Consentimento informado.
Seleção de sexo da criança.
A doação de espermatozoides, óvulos, embriões.
A seleção dos embriões com bases na evidência da possibilidade de doenças congênitas.
A maternidade substitutiva.
A clonagem.
A criopreservação de embriões.
Ainda que em função de todos os avanços do Biodireito, tenhamos hoje uma legislação bastante rica em relação ao tema, as consequências éticas, legais e mesmo tecnológicas da fertilização "in vitro" ainda precisam ser bem melhor definidas em muitosaspectos.
A questão da doação de gametas, por exemplo. 
A Resolução CFM 1957/10 institui que a doação deve preservar o anonimato entre receptores e doadores. O argumento principal é de que isso evitaria problemas futuros relativos às situações emocionais e legais com repercussões no desenvolvimento psicológico da criança. Esta perspectiva, no entanto, também não é consensual. Enquanto alguns especialistas acreditam que ela permite aos pais criar seus filhos exclusivamente em função de suas influências socioculturais, outros discordam e afirmam que o desconhecimento da origem genética interfere na completa percepção de sua identidade pessoal.
Em alguns países o anonimato não é obrigatório e ainda assim, não há uma posição técnica definida em relação aos benefícios ou não deste sigilo para o desenvolvimento psicossocial da criança e/ou para o acompanhamento clínico de futuros problemas congênitos que venha a apresentar.
Outra questão associada à reprodução assistida envolve a possibilidade de gestação em casais homossexuais femininos. A legislação autoriza que mulheres utilizem sêmen doado para gestação independente da existência de vínculo familiar formal. 
Há, no entanto, intenso debate ético neste aspecto, que envolve o conceito de família, a admissão do casamento entre homossexuais e a equivalência de procedimentos para adoção e fertilização.
No Brasil, assim como em muitos outros países, a adoção de crianças por homossexuais tem sido admitida legalmente, o que indica também a tendência à aceitação da fertilização assistida para casais homossexuais femininos. Desta forma, por uma perspectiva ética, seria lícito estabelecer uma equivalência entre o que poderia ser chamado, segundo Goldim, de “fertilização legalmente assistida” (adoção) e a fertilização assistida pela concepção médica de intervenção clínica no processo.
As questões éticas envolvidas seriam então, fundamentalmente as mesmas:
Até onde deve ir a intervenção do Estado em adoções ou doações de gametas (espermatozoidese óvulos) feitas de modo informal (algumas com forte apelo comercial)?
É moralmente ética a seleção de características físicas das crianças por parte dos futuros pais adotivos ou fertilizados?
Estes são apenas poucos exemplos das reflexões éticas envolvidas na questão da equivalência de procedimentos entre a adoção e a fertilização.
Aborto
No sentido inverso da reprodução como criação da vida, o aborto se associa a ela pelo enfoque conceitual ou ideológico do princípio da vida humana e de quando a interrupção gestacional é simplesmente um procedimento clínico e quando passa a ser um crime contra a vida.
Existem condições previstas na legislação brasileira para a autorização de abortos legais (estupro e risco de vida materno) e propostas que flexibilizam estas condições estendendo-as à existência de anomalias fetais que implicam na possibilidade de doenças congênitas graves e irreversíveis (anencefalia, por exemplo).
Naturalmente que todas estas motivações ou condições, independente de aspectos legais, são profundamente conflitantes em termos éticos, pois implicam no direito a impedir o desenvolvimento da vida em função de critérios nem sempre absolutos.
O código penal brasileiro, que em seu artigo 128 desqualifica o aborto como crime em caso de gestação proveniente de estupro não especifica até que momento da gestação esta pode ser interrompida.Também não estabelece os procedimentos legais necessários para a qualificação comprovada do estupro.
Assim, a existência de um boletim de ocorrência policial contra um suposto sujeito desconhecido pode facilmente promover uma autorização legal para o aborto. Isso, sem ainda considerarmos as mais de 3.000 liminares concedidas para o abortamento legal em função de anomalias fetais.
Os debates éticos a respeito do aborto estão longe de ser encerrados e tanto na esfera jurídica quanto filosófica dificilmente encontraremos consenso em um aspecto que depende tão diretamente de valores morais, religiosos e culturais.
O fato é que, existe uma premência neste tema que não pode aguardar as conclusões ideológicas dos debates. Esta premência é o imenso número de mulheres que todos os dias recorre a abortos em locais impróprios e profundamente arriscados do ponto de vista da preservação de sua própria integridade em função dos impedimentos legais de recorrerem ao sistema oficial de saúde.
Independente de qualquer valor, esta é uma realidade que não pode ser ignorada e que transforma a questão do aborto não apenas em um dos temas mais delicados e polêmicos da Bioética como também, cada vez mais, em uma questão de saúde pública.
“As estatísticas são pouco confiáveis, mas os especialistas admitem que sejam realizados anualmente cerca de um milhão de abortos clandestinos no Brasil. As complicações decorrentes de abortos malfeitos, sem condições de higiene ou segurança, representam a quarta causa de morte materna. Cerca de 200.000 mulheres morrem em consequência de hemorragias e infecções. O cenário foi bem pior em um passado não muito distante. Na década de 80, os abortos clandestinos podem ter chegado a 4 milhões por ano. Uma série de fatores se combinou para reduzir esse número. Os mais efetivos foram o aperfeiçoamento dos métodos anticoncepcionais e a disseminação no país de políticas de planejamento familiar”.
Baseado no parágrafo acima selecione as alternativas que relacionam corretamente esta questão de Saúde Pública e a legislação sobre o aborto no Brasil.
Para saber mais sobre os tópicos estudados nesta aula, pesquise na internet sites, vídeos e artigosrelacionados ao conteúdo visto. Sugestões:
Bioética e Reprodução Humana.
Ética em Reprodução Assistida.
Se ainda tiver alguma dúvida, fale com seu professor online utilizando os recursos disponíveis no ambiente de aprendizagem.
Nesta aula, você:
Compreendeu como os avanços tecnológicos geram novos problemas éticos na área da saúde.
Aprendeu os diferentes conceitos sobre  quando se considera o início da vida humana.
Analisou a legislação envolvida nestas questões.
 
Na próxima aula, conheceremos:
Conceito e definição de eutanásia e distanásia.
Os motivos, intenções e efeitos da eutanásia.
A posição do CFM e da Associação Mundial de Medicina sobre a eutanásia.
ARTIGOS
Ética em Reprodução Assistida
Em conseqüência do desenvolvimento da técnica de fertilização "in vitro" (FIV) com posterior transferência de embriões (Steptoe e Edwards, 1978), a comunidade médica tornou-se capaz de intervir no processo reprodutivo humano. Tal fato, associado com a tremenda diversidade religiosa, filosófica e médica fazem da reprodução assistida uma área polêmica, em que as reflexões legais e éticas, ainda são pouco definidas pelas diversas sociedades. A velocidade do aparecimento de novos conhecimentos científicos nessa área é brutal, agravando o estabelecimento de normas ou legislações perenes. No Brasil, até o momento dessa publicação, as técnicas de Reprodução Assistida são regulamentadas apenas pelas normas éticas definidas pela resolução do Conselho Federal de Medicina de novembro de 1992 (nº 1358/92). Não há lei específica sobre o tema. Na América-Latina, muitos países não possuem sequer manifestações da sociedade médica, que dirá de legislações. Tal situação, não é ideal, pois os especialistas nessa área, não sabem como proceder, pois ignoram a opinião da comunidade quanto aos diferentes aspectos éticos das técnicas de reprodução assistida. Em novembro de 1995, um grupo de aproximadamente cem médicos e biólogos reuniu-se no Chile (Reñaca) com a intenção de discutir os aspectos éticos da aplicação das técnicas de reprodução assistida na América-Latina. Desse encontro, surgiram pontos comuns que poderiam representar de certa forma uma amostra do pensamento dos profissionais que trabalham com reprodução assistida na América-Latina (Acordo de Reñaca).
Necessidade de vínculo matrimonial para ter acesso às técnicas de reprodução assistida.
Em geral, aceita-se o casamento como a instituição que melhor representa a família.Entretanto, deve-se reconhecer que o casamento não se constitui em aval para estabilidade, ou perfeição, no suporte ao desenvolvimento de uma criança. Até porque, na América-Latina é frequente o nascimento de crianças fora do casamento, fato que não exclui a existência de uma família. Assim sendo, deve-se distinguir entre família e casamento. Não existem normas legais que evitem a sexualidade fora do casamento, assim como que impeçam mulheres solteiras de terem filhos. O que a lei regula é a natureza civil da descendência, ou seja, se ocorreu dentro ou fora do casamento. O último aspecto é sempre motivo de discussões. A natureza civil de um casal que solicita a assistência médica por problemas de infertilidade não é uma condição exigida para a aplicação das técnicas de reprodução assistida. Exigir o vínculo matrimonial para os casais que necessitam do uso dessa metodologia é uma discriminação inaceitável. Entretanto, na Austria, Egito, Japão, Coréia, Libano, Singapura e Africa do Sul, o atestado de casamento é necessário para a realização das técnicas de reprodução assistida (Jones, 1995). Na maioria dos grupos que trabalham com as técnicas de reprodução assistida existe uma certa concordância de que as técnicas de reprodução assistida não deveriam ser uma alternativa para substituir a reprodução natural (ato sexual). As técnicas de reprodução assistida são aceitas em casais heterossexuais inférteis (um ano mantendo atividade sexual sem medida anticoncepcional) que por razões físicas ficam impedidos de manter relações sexuais (doença neurológica no homem, como uma paraplegia) e em casais heterossexuais, para a resolução das diversas causas de infertilidade.
Doação de gametas
A doação de gametas está indicada nos casais inférteis em que um ou ambos os membros não possuem gametas, ou no caso de que um deles possua uma doença genética que poderá ser transmitida com alta freqüência para seus descendentes. Sabe-se que a paternidade, a maternidade, e a família, podem ser estabelecidas sem a presença de nenhum vínculo genético. Em Reñaca, houve um consenso entre os especialistas em reprodução humana de que cada centro deva guardar um registro confidencial da natureza dos doadores, receptores e recém-nascidos. Entretanto, quanto a manutenção do princípio do anonimato ocorreram posições divergentes. No Brasil, a Resolução nº 1358 do Conselho Federal de Medicina, regulamenta que a doação deverá ser gratuita, e a identidade dos doadores mantida em segredo. Uma análise desta regulamentação revela que do ponto vista ético, o fundamental seria a preservação do anonimato entre receptores e doadores. Tal conduta, evitaria o aparecimento no futuro de complexas situações emocionais, e legais, do relacionamento receptor-doador, com repercussões também no desenvolvimento das crianças geradas por esses procedimentos. Assim sendo, alguns especialistas acreditam que a manutenção do anonimato torna possível para os pais influenciar sua própria identidade nos filhos. Entretanto, outros afirmam que aqueles com desconhecimento da sua origem genética poderiam apresentar incompleta percepção da sua identidade, e sérios problemas psicológicos. Segundo Wood (1994), isso é muito difícil de ser provado. Por outro lado, em diversos países, onde o anonimato dos doadores não é obrigatório, persistem dúvidas, quanto revelar ou não, a origem genética das crianças. Na Austrália, Munro e cols. (1992) avaliaram 36 casais, e as crianças provenientes de um programa de doação de oócitos, verificando que 37.5% dos casais que obtiveram filhos por doação anônima, e 56% dos casais com filhos de doadores conhecidos iriam revelar no futuro para os filhos sua origem. Entretanto, nessa mesma população, não revelariam a origem do procedimento para os filhos, cerca de 37.5% dos casais com doação anônima, e 33% daqueles com doadores conhecidos. Um total de 19% dos casais, apenas revelaria a origem, em situações futuras, desde que do ponto de vista médico fosse necessário quebrar o anonimato. Não houve concordância dos casais, quanto ao fato de revelar, ou não, a identidade dos doadores, em 6% daqueles que receberam doação anônima, e em 11% nos de doação conhecida. Da mesma forma, também há divergências entre os especialistas em reprodução sobre a atitude de aconselhar os pais em revelar para a criança sua origem genética, e identificar seu doador (Leiblum and Hamkins, 1993). Na literatura, não há dados suficientes para analisar com precisão o desenvolvimento psicológico de crianças que conhecem, e foram criadas, com estreita ligação com seus doadores genéticos. Especialmente, no caso da doação de óvulos, em que a primeira gestação com sucesso ocorreu apenas em 1984 ( Lutjen e cols., 1984). Em nossa opinião, a perda do anonimato dos doadores preconizada por alguns autores, poderia criar situações anômalas, em que os doadores de gametas poderiam ser um dos filhos do casal infértil (filha doando óvulos para a mãe na pós-menopausa), aumentando o risco de problemas emocionais importantes para os envolvidos. O aparecimento de complicações obstétricas para o lado materno, ou o nascimento de crianças com incapacidades físicas ou mentais, morte da receptora, ou do concepto, não são situações apenas teóricas, e acontecendo, poderiam criar para os doadores importantes tensões psíquicas (sentimento de culpa, pânico, perda, etc). Apesar da idade cronológica de um doador nem sempre acompanhar seu poder de suportar, ou superar, pressões emocionais, doações de gametas realizadas por filhos do casal infértil, jovens ou não, deveriam ser consideradas de alto-risco para o desenvolvimento de problemas psíquicos, e evita-las seria fundamental (Franco Jr., 1995a). A idade da receptora no caso da doação de óvulos na pós-menopausa representa um problema especial. Define-se a menopausa como uma parte do ciclo de vida natural da mulher, dessa forma aquelas que desejam expressar sua maternidade biológica poderiam fazer, desde que apresentem boa saúde. O estabelecimento de um limite etário para a doação de óvulos na pós-menopausa é assunto polêmico. Curiosamente, a doação de espermatozóides não é permitida especificamente para casos de FIV na Áustria, Egito, Japão, Libano, Noruega e Suécia. A doação de óvulos não é permitida nos seguintes países : Áustria, Egito, Japão, Alemanha, Noruega e Suécia. No Libano a doação de óvulos é permitida, desde que usada pelo marido da doadora, ou seja, na situação única em que o homem possui mais que uma esposa. Entretanto, no Líbano a doação de espermatozóides não é permitida em qualquer hipótese (Jones, 1995).
Número de embriões transferidos 
Não existe uma concordância entre as normas existentes nos diversos países sobre o número ideal de embriões que deveriam ser transferidos. Em Singapura, admite-se a transferência de quatro embriões em mulheres acima de 35 anos com duas falhas anteriores em FIV. Na Itália, o número ideal seria três, porém quatro estaria permitido nas pacientes acima de 36 anos. Na Coréia, transfere-se entre quatro e seis embriões, sendo que na Grécia o número varia entre cinco e sete (Jones, 1995). No Brasil, o número ideal embriões a serem transferidos para a receptora não deve ser superior a quatro, com o intuito de não aumentar os riscos já existentes de gestações múltiplas.
Criopreservação de embriões
A criobiologia permite a preservação de células por tempo prolongado, mantendo suas propriedades biológicas após o descongelamento. A implantação de um programa de criopreservação de embriões num centro de reprodução assistida acarreta vantagens, porém alguns problemas podem advir da estocagem de embriões humanos. Uma das principais vantagens seria o aumento da taxa de gestação por um único ciclo de punção folicular, ocasionada pela transferência em ciclo natural posterior dos embriões excedentes de um ciclo a fresco. Ao mesmo tempo, a criopreservação facilitaria a política de redução do número de embriões transferidos, evitando-se o grave problema da multiparidade. Em geral, existem duas linhas de desenvolvimento deum programa de criopreservação em reprodução assistida. A primeira, emprega a criopreservação como um programa regular para aumentar a eficiência de um ciclo de estimulação ovariana. A segunda, ligada aos centros que trabalham com protocolos de estimulação ovariana mais brandos, recorre-se ao criocongelamento quando o número de embriões excedentes formados poderá aumentar o risco de multiparidade. Enquanto a criopreservação de embriões excedentes é rotina em diversos centros ou unidades de reprodução humana, este procedimento deveria ser considerado de risco para o desenvolvimento de futuros problemas da natureza ética e legal. No Brasil, a resolução 1358/92 do Conselho Federal de Medicina regulamenta que os embriões excedentes não poderiam ser descartados. Além disso, o casal deverá expressar por escrito o destino dos embriões em caso de divórcio, doença grave, ou morte, de um ou ambos os integrantes do casal, ou mesmo se desejam doa-los. O uso de embriões humanos para pesquisa não é permitido. Por outro lado, essa resolução não estabelece o tempo máximo de congelamento, tal fato acarreta um contínuo aumento de embriões excedentes estocados em laboratório. Atualmente, no Brasil não há dados sobre o número exato de embriões criopreservados nas diversas unidades de reprodução humana. O problema é agravado por fatores adicionais como o alto número de pacientes que abandonam o tratamento por problemas econômicos, após uma ou duas falhas nos programas de FIV, ou que consideraram ideal o número de filhos obtidos após o emprego das técnicas de reprodução assistida. Outro fator importante é a ausência de uma população interessada em receber embriões doados pois o material genético não pertencerá a nenhum dos integrantes do casal infértil. Em nosso grupo, a doação de embriões ocorreu em poucos casos nos quais o homem apresentava azoospermia irreversível, e a mulher insuficiência ovariana prematura. Além disso, no Brasil existem milhares de crianças abandonadas, fato que faz a população de embriões excedentes um problema secundário. Recentemente, nossa unidade adotou algumas normas para tentar reduzir o número de embriões excedentes congelados. Em primeiro lugar, somente um novo ciclo de FIV é realizado após a transferência de todos os embriões criopreservados dos ciclos prévios. Segundo, quando um casal não possui mais interesse em receber os embriões criopreservados para a obtenção de uma nova gestação, esses embriões são transferidos intra-útero durante um período fora da fase ovulatória destas pacientes. Essa medida, até agora não causou complicações (infecções pélvicas, gestações não desejadas, etc). Esse procedimento, apesar de não ser ideal do ponto de vista ético, representa no mínimo uma tentativa de retornar o embrião para sua origem, isto é, retornar o embrião descongelado para sua matriz original (Franco Jr., 1995b).
Diagnóstico genético pré-implantação
O diagnóstico genético pré-implantação permite identificar alterações cromossômicas nos embriões em divisão antes de serem transferidos para a mãe. O avanço da tecnologia permite a avaliação destas características no embrião sem prejudicar seu futuro desenvolvimento. Deve-se recordar que durante os primeiros quatorze dias contados a partir da fertilização, cada um dos blastômeros pode originar um novo embrião. O diagnóstico genético pré-implantação é considerado no mundo como um procedimento experimental. Por isso, na prática deve ser regulada como uma terapêutica, porém ao mesmo tempo em fase de investigação.
Referências bibliográfica
Franco Jr. J.G. - Donor anonymity and donation between family members. Hum. Reprod., 10 : 1333, 1995a. Franco Jr. J.G. - Frozen embryos in Brasil. Hum. Reprod., 10 : 3082-3083, 1995b. Jones Jr H.W. - The many faces of morality-revisited. in IX th World Congress on In vitro Fertilization and Assisted Reproduction. Bologna, Italy: Monduzzi Editore, p 121-125, 1995. Leiblum S.R., Hamkins S.E. - To tell or not to tell : attitudes of reproductive endocrinologists concerning disclosure to offspring of conception via assisted insemination by donor. J. Psychosom. Obstet. Gynaecol., 13 : 267-275, 1992. Lutjen P., Trounson A., Leetin J., Findlay J., Wood C., Renou P. - The establishment and maintenance of pregnancy using in vitro fertilization and embryo donation in a patient with primary ovarian failure. Nature., 307 : 174-175, 1984. Munro J., Leeton J., Horsfall T. - Psychosocial follow up of families from a donor oocyte programme : an exploratory study. Reprod. Fertil. Dev., 4 : 725-730, 1992. Steptoe P.C., Edwards R.G. - Birth after reimplantation of a human embryo. Lancet., 2 : 366, 1978. Wood E.C. - Oocyte donation recents trends and concerns. Med. J. Aust., 160 : 282-284, 1994. 
Bioética e Reprodução Humana
José Roberto Goldim
A reprodução humana tem trazido inúmeros desfios à reflexão bioética, pois é uma área onde o esforços de desenvolvimento e aplicação de conhecimentos aparentemente se contradizem. A intervenção médica na reprodução humana assumiu um importante papel na segunda metade do século 20, com a introdução da pílula anticoncepcional e das técnicas de reprodução assistida. Técnicas e procedimentos são buscados e desenvolvidos, por lado,  para impedir a reprodução, por meio da anticoncepção, para quem tem esta possibilidade, e por outro lado, para viabilizar a reprodução de quem tem algum impedimento, por meio da reprodução assistida. 
Em ambas situações a caracterização do momento em que o novo ser humano passa a ser reconhecido como pessoa, como detentor de dignidade, é fundamental. Atualmente podem ser utilizados dezenove diferentes critérios para caracterizar esta situação.
Um assunto sempre importante, pelos seus aspectos relacionados a ética, a moral e questões legais, é o aborto. Independentemente da questão legal, existem nesta situação conflitos entre a autonomia, a beneficência, a não-maleficência e a justiça da mãe, do feto e do médico. Os julgamentos morais sobre a justificativa do aborto dependem mais das convicções sobre a natureza e desenvolvimento do ser humano do que das regras e princípios. Muitas vezes a discussão é colocada apenas sob o prisma reprodutivo quando, na realidade, deveriam incluir o acesso ao sistema de saúde e os impedimentos legais para a realização do procedimento de interrupção da gestação. Um dos desafios desta discusão é não permitir que este tema seja banalizado em suas consequências pessoais e para terceiros. Sem dúvida alguma, o aborto é um dos temas mais difíceis e polêmicos da reflexão em Bioética. 
  
Em junho de 2011 foi revelado o dado de que anualmente cerca de 50 gestações resultantes de procedimentos de reprodução assistida realizados na Inglaterra são interrompidas a pedido da mãe. Metade destas mulheres justificam o seu pedido de interrupção pela separação do casal ou por medo da maternidade. As demais motivações alegadas incluem as malformações fetais e a Síndrome de Down, que podem estar associadas aos próprios processos de reprodução assistida.  Inúmeras questões éticas podem ser geradas por este tipo de decisão. O respeito a autonomia das pessoas passa pelo reconhecimento da possibilidade de reconsiderarem suas decisões, pelo direito de arrependimento. A questão é o confronto desta decisão com a consequencia associada à morte do feto. Outro ponto importante de discussão, desde o ponto de vista da justiça, é o custo gerado, em um sistema de saúde público, de um procedimento que foi solicitado por uma pessoa ou casal que após solicita a sua reversão. A alocação de recursos na área da saúde se baseia predominantemente na necessidade das pessoas, mas neste caso a decisão é fortemente influenciada pelo desejo associado.   
O desejo também tem sido utilizado para propiciar ou impedir a reprodução. Um exemplo disto foi uma rifa, com sorteios mensais, lançada na Inglaterra, a um custo unitário de 20 libras, que tem como prêmio um montante de 25000 libras para serem utilizadas em procedimentos de reprodução assistida em uma clínica de reprodução assistidainglesa.  Por outro lado, na Índia, outro tipo de "sorteio reprodutivo"  também está sendo realizado, só que no sentido inverso. O governo do estado indiano do Rajastão está oferecendo a possibilidade de ganhar batedeiras, televisores, motocicletas e até mesmo automóveis para as pessoas que aceitarem ser esterilizadas. A mesma estratégia com fins opostos. No caso ingles o desejo reprodutivo gera a busca do prêmio, que é a realização do procedimento, mas no caso da Índia é a realização do procedimento que gera a possibilidade de atingir a um desejo de um bem de consumo.
As tentativas de realizar procedimentos de reprodução medicamente assistida foram iniciadas no final do século XVIII. Porém, somente em 1978 estes procedimentos ganharam notoriedade com o nascimento de Louise Brown, na Inglaterra, que foi o primeiro bebê gerado in vitro. Em função da repercussão política e social o Governo Inglês, em 1981, instalou o Committee of Inquiry into Human Fertilization and Embriology, que estudou o assunto por três anos. As suas conclusões foram publicadas, em 1984, no Warnock Report. Neste mesmo ano, nascia na Austrália um outro bebê, denominado de Baby Zoe, que foi o primeiro ser humano a se desenvolver a partir de um embrião criopreservado.
Em 1987 a Igreja Católica publicou um documento - Instrução sobre o respeito à vida humana nascente e a dignidade da procriação - estabelecendo a sua posição sobre estes assuntos.
A partir de 1990, inúmeras sociedades médicas e países estabeleceram diretrizes éticas e legislação, respectivamente, para as tecnologias reprodutivas. A Inglaterra, por exemplo, estabeleceu os limites legais para a reprodução assistida em 1990, com base nas proposições do Warnock Report.
No Brasil, Conselho Federal de Medicina, através da Resolução CFM 1358/92, instituiu as primieras Normas Éticas para a Utilização das Técnicas de Reprodução Assistida, em 1992. Em 2010, estas Diretrizes foram atualizadas pela Resolução CFM 1957/2010.
Os aspectos éticos mais importantes que envolvem questões de reprodução humana assistida são os relativos à utilização do consentimento informado; a seleção de sexo; a doação de espermatozóides, óvulos, pré-embriões e embriões; a comercialização de gametas; a seleção de embriões com base na evidencia de doenças ou problemas associados; a troca de embriões no procedimento de tranferência; a maternidade substitutiva; a redução embrionária; a clonagem; pesquisa e criopreservação(congelamento) de embriões, incluindo a produção de quimeras humanas. 
Um importante questionamento que deve ser amplamente discutido é o da utilização destas técnicas de reprodução medicamente assistida em casais sem problemas de infertilidade. Um demanda já encaminhada a vários serviços é a utilização para fins de proteção do parceiro de uma mulher portadora do vírus HIV. A utilização de técnicas de reprodução seriam utilizadas com o objetivo de proteger o parceiro de uma eventual contaminação e permitiria ao casal ter filhos. Esta situação, no passado quando não existiam terapêuticas adequadas nem profilaxia para o bebe, era formalmente contra-indicada, pois seria expor um terceiro a um grande risco então existente. Com o desenvolvimento atual do tratamento o risco de transmissão vertical foi muito reduzido, permitindo uma rediscussão deste tema por parte dos profissionais, portadores, parceiros e Comitês de Bioética.
Uma área bastante complexa é a que envolve aspectos reprodutivos em uniões homoafetivas. Casais homosexuais femininos podem solicitar que um serviço de reprodução assistida possibilite a geração de uma criança, em uma das parceiras utilizando sêmen de doador. O médico deve realizar este procedimento equiparando esta solicitação a de um casal heterosexual ? Ou deve ser dada uma abordagem totalmente diversa ? Os fatores culturais têm impacto nesta decisão? A própria questão de adoção de crianças por  homosexuais tem sido admitida em vários países, inclusive no Brasil.
As reflexões utilizadas na reprodução medicamente assistida podem ser transpostas às questões de adoção (reprodução legalmente assistida) ? A adoção, com as suas inúmeras maneiras de realização, desde as legais ou oficialmente mediadas pelo Estado até as realizadas de maneira informal e irregular, comporta um grande questionamento ético. A seleção de crianças por parte dos futuros pais adotivos, o estabelecimento de critérios sociais por parte das autoridades, a invasão de privacidade que os pretendentes sofrem em suas vidas, com a finalidade de preservar possivelmente o melhor bem-estar para  acriança adotada, são algumas questões que merecem reflexão.
Outra questão que está propondo desafios éticos é do prosseguimento de gestações em mães com critério de morte encefálica. Já existem casos relatados, no Brasil e em outros países, de situações onde a paciente ou seus familiares, solicitam que todas as medidas de suporte vital sejam utilizadas para que a gestação possa resultar em um bebe viável. As equipes médicas podem atender a um demanda destas ? Como fica o critério encefálico de morte nestas situações ? Esta paciente, já considerada morta, continua sendo paciente, ou o seu bebe é que assume este status ? Neste caso, quando que a mãe será considerada morta ? Estas questões merecem ser refletidas e discutidas nos seus aspectos mais amplos. 
Bioética e Reprodução Humana (aula) 
Aspectos Éticos da Tecnologia Médica 
Material de Apoio - Reprodução 
Página de Abertura - Bioética
Texto Atualizado em 23/07/2011
(c)Goldim/1997-2011
   
Saúde
Aborto é uma realidade nos consultórios médicos
O aborto continua sendo um dilema social, humano, jurídico e um risco para a saúde de quase um milhão de mulheres brasileiras todos os anos. Essa questão, sem solução unânime no campo religioso (quando o feto passa a ter alma?) e no científico (quando a vida começa?), vem sendo encarada no dia-a-dia dos consultórios. Tem crescido o número de médicos que, diante da irredutibilidade das pacientes em abortar, consideram seu dever profissional ajudá-las a enfrentar da melhor maneira possível as consequências da decisão.
Essa atitude deriva da filosofia da "redução de danos" já adotada antes em alguns países para proteger a vida de usuários de drogas pesadas que não conseguem se livrar do vício. Diz o obstetra Osmar Ribeiro Colás, da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp): "Não posso interromper uma gestação, mas tenho o dever ético de explicar a minha paciente quais são os métodos abortivos e, depois, se necessário, acudi-la".
O Brasil tem cerca de 18.000 ginecologistas. Não existem estatísticas de quantos tornaram-se adeptos da filosofia de redução de danos. O certo é que há vinte anos era raro achar um médico que discutisse essa questão e impossível encontrar outro que admitisse essa abordagem em sua prática médica. Hoje não só se debate livremente a questão do ponto de vista teórico mas muitos, como o doutor Osmar Colás, admitem publicamente que não deixariam sem assistência uma paciente apenas porque ela decidiu abortar.
As estatísticas são pouco confiáveis, mas os especialistas admitem que sejam realizados anualmente cerca de um milhão de abortos clandestinos no Brasil. As complicações decorrentes de abortos malfeitos, sem condições de higiene ou segurança, representam a quarta causa de morte materna. Cerca de 200.000 mulheres morrem em conseqüência de hemorragias e infecções. O cenário foi bem pior em um passado não muito distante. Na década de 80, os abortos clandestinos podem ter chegado a 4 milhões por ano. Uma série de fatores se combinou para reduzir esse número. Os mais efetivos foram o aperfeiçoamento dos métodos anticoncepcionais e a disseminação no país de políticas de planejamento familiar.
		 
INSTRUÇÃO SOBRE ALGUMAS QUESTÕES DE BIOÉTICA
 
CIUDAD DEL VATICANO, 12 DIC 2008 (Vatican Information Service).- Esta mañana se presentó en la Oficina de Prensa de la Santa Sede la Instrucción "Dignitas personae" sobre algunas cuestiones de bioética, de la Congregación para la Doctrina de la Fe. El texto, de 33 páginas,se ha publicado en inglés, francés, alemán, italiano, español, portugués y polaco.
 
Intervinieron en la rueda de prensa los arzobispos Luis Francisco Ladaria Ferrer, S.I., secretario de la Congregación para la Doctrina de la Fe; Rino Fisichella, presidente de la Pontificia Academia para la Vida; el obispo Elio Sgreccia, presidente emérito de la Pontificia Academia para la Vida; Maria Luisa Di Pietro, profesora asociada de Bioética, Universidad Católica del Sagrado Corazón, Roma; presidenta del la Asociación "Scienza e Vita".
 
El arzobispo Ladaria afirmó que esta instrucción es fruto de un estudio que emprendió en 2002 la Congregación para la Doctrina de la Fe sobre las nuevas cuestiones de bioética con el fin de actualizar la instrucción "Donum vitae" (1987) del mismo dicasterio. El documento, aprobado por el Papa, "forma parte del Magisterio ordinario del Sucesor de Pedro" y "es de naturaleza doctrinal".
 
La instrucción "alienta a la investigación biomédica que respeta la dignidad de todos lo seres humanos y de la procreación. (...) Al mismo tiempo, excluye como éticamente ilícitas diversas tecnologías biomédicas y será probablemente acusado -dijo- de contener demasiadas prohibiciones. Sin embargo, frente a esta posible acusación es necesario subrayar que la Iglesia siente el deber de hacer que se escuche la voz de los que carecen de ella".
 
El arzobispo Fisichella señaló que el documento "trata de expresar la propia contribución autorizada en la formación de la conciencia no solo de los creyentes, sino de los que tratan de escuchar las argumentaciones que se presentan y debatirlas. Se trata -dijo- de una intervención que forma parte de su misión y que debería ser escuchada no solo como legítima, sino también como debida en una sociedad pluralista, laica y democrática".
 
Por su parte, la profesora Di Pietro señaló que antes de examinar las cuestiones que afronta el documento, como las técnicas de ayuda a la fertilidad, la fecundación in vitro, la congelación de embriones, de ovocitos, la reducción embrional, la diagnosis pre-implantatoria, "es necesario recordar los tres bienes fundamentales sobre los que se rige cada una de las decisiones:
 
-El reconocimiento de la dignidad de persona a cada ser humano desde la concepción hasta la muerte natural, con la consiguiente subjetividad del derecho a la vida y a la integridad física.
 
-La unidad del matrimonio, que conlleva el respeto recíproco del derecho de los cónyuges de convertirse en padre y madre solo uno a través de otro.
 
-Los valores específicamente humanos de la sexualidad, que "exigen que la procreación de una persona humana sea querida como el fruto del acto conyugal específico del amor entre los esposos".
 
  El obispo Sgreccia se refirió a la tercera parte del documento en la que se habla de las nuevas propuestas terapéuticas que comportan la manipulación del embrión o del patrimonio genético humano.
 
  "El texto resalta que es necesario -dijo- tener en cuenta una distinción fundamental: la terapia genética teóricamente se puede aplicar a las células somáticas con finalidades directamente terapéuticas, o sobre las células germinales". Por lo que respecta a estas últimas, "al no existir todavía una técnica segura, no es posible intervenir -subrayó- porque puede comportar el riesgo de malformaciones en el patrimonio genético hereditario, de las generaciones futuras".
 
  El ex presidente de la Pontificia Academia para la Vida afirmó "que es insostenible la distinción entre clonación reproductiva y clonación terapéutica, porque también la llamada terapéutica presupone siempre una reproducción".
 
 
 
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RESUMO EM PORTUGUÊS
 (Fonte: http://212.77.1.245/news_services/bulletin/news/23039.php?index=23039&lang=it#SINTESI%20IN%20LINGUA%20PORTOGHESE)
 
A PROPÓSITO DA INSTRUÇÃO DIGNITAS PERSONAE
 Objectivo 
Nos últimos anos as ciências biomédicas conseguiram progressos enormes, que abrem novas perspectivas terapêuticas, mas suscitam também sérias interrogações não explicitamente enfrentadas pela Instrução Donum vitae (22 de Fevereiro de 1987). A nova Instrução, que tem a data de 8 de Setembro de 2008, Festa da Natividade da Virgem Santa Maria, pretendepropor respostas para algumas novas questões de bioética, que provocam expectativas e perplexidades em vastos sectores da sociedade. De tal modo procura-se «promover a formação das consciências» (n. 10) e encorajar uma pesquisa biomédica que respeite a dignidade de cada ser humano e da procriação.
 Título 
A Instrução inicia com as palavras Dignitas personae – a dignidade da pessoa, que é reconhecida a cada ser humano, desde a concepção até à morte natural. Este princípio fundamental «exprime um grande "sim" à vida humana», que «deve ser colocado no centro da reflexão ética sobre a investigação biomédica» (n. 1). 
Valor 
Trata-se de uma «Instrução de natureza doutrinal» (n. 1), emanada da Congregação para a Doutrina da Fé e aprovada expressamente pelo Santo Padre Bento XVI. Por isso, a Instrução pertence aos documentos que «participam do Magistério ordinário do Successor de Pedro» (Instrução Donum veritatis, n. 18), a qual deverá ser acolhida pelos fiéis com «o religioso assentimento do seu espírito» (Instrução Dignitas personae, n. 37).
Preparação 
Há diversos anos que a Congregação para a Doutrina da Fé estuda as novas questões biomédicas em ordem à actualização da Instrução Donum vitae. Ao proceder ao exame de tais questões, «procura-se ter sempre presentes os aspectos científicos, servindo-se, na análise, da Pontifícia Academia para a Vida e de um grande número de peritos, para os confrontar com os princípios da antropologia cristã. As encíclicas Veritatis Splendor e Evangelium vitae de João Paulo II e outras intervenções do Magistério oferecem claras indicações de método e de conteúdo em ordem ao exame dos problemas em questão» (n. 2). 
Destinatários 
A Instrução «dirige-se aos fiéis e a todos os que procuram a verdade» (n. 3). Ao propor princípios e avaliações morais para a investigação biomédica sobre a vida humana, a Igreja «recorre à luz da razão e da fé, contribuindo para a elaboração de uma visão integral do homem e da sua vocação, capaz de acolher tudo o que de bom emerge das obras dos homens e das várias tradições culturais e religiosas, que não raras vezes mostram uma grande reverência pela vida» (n. 3). 
Estrutura  
A Instrução «consta de três partes: a primeira recorda alguns aspectos antropológicos, teológicos e éticos de importância capital; a segunda enfrenta novos problemas em matéria de procriação; a terceira examina algumas novas propostas terapêuticas que comportam a manipulação do embrião ou do património genético humano» (n. 3).
 
Primeira parte:
Aspectos antropológicos, teológicos e éticos da vida e da procriação humana 
 
Os dois princípios fundamentais
     «O ser humano deve ser respeitado e tratado como pessoa desde a sua concepção e, por isso, desde esse mesmo momento devem ser-lhe reconhecidos os direitos da pessoa, entre os quais e antes de tudo, o direito inviolável de cada ser humano inocente à vida» (n. 4).
     «A origem da vida humana... tem o seu contexto autêntico no matrimónio e na família, onde é gerada através de um acto que exprime o amor recíproco entre o homem e a mulher.Uma procriação verdadeiramente responsável em relação ao nascituro deve ser o fruto do matrimónio» (n. 6). 
Fé e dignidade humana
«É convicção da Igreja que tudo o que é humano não só é acolhido e respeitado pela fé, mas por esta é também purificado, elevado e aperfeiçoado» (n. 7). Deus criou cada homem à sua imagem e no seu Filho incarnado revelou plenamente o mistério do homem. O Filho faz com que possamos tornar-nos filhos de Deus. «A partir do conjunto destas duas dimensões, a humana e a divina, compreende-se melhor o porquê do valor inviolável do homem: este possui uma vocação eterna e é chamado a partilhar o amor trinitário do Deus vivo» (n. 8).  
Fé e vida matrimonial 
«Estas duas dimensões da vida, a natural e a sobrenatural, permitem também compreender melhor emque sentido os actos que consentem ao ser humano vir à existência e nos quais o homem e a mulher se doam mutuamente um ao outro, são um reflexo do amor trinitário. «Deus, que é amor e vida, inscreveu no homem e na mulher a vocação a uma participação especial no seu mistério de comunhão pessoal e na sua obra de Criador e Pai... O Espírito Santo infundido na celebração sacramental oferece aos esposos cristãos o dom de uma comunidade nova, de amor, que é a imagem viva e real daquela unidade singularíssima, que torna a Igreja o indivisível Corpo Místico do Senhor» (n. 9). 
Magistério eclesiástico e autonomia da ciência
«A Igreja, ao pronunciar-se sobre a validade ética de alguns resultados das recentes investigações da medicina, relativas ao homem e às suas origens, não intervém no âmbito próprio da ciência médica como tal, mas chama todos os interessados à responsabilidade ética e social do seu operar. Recorda-lhes que o valor ético da ciência biomédica mede-se com a referência, quer ao respeito incondicionado devido a cada ser humano, em todos os momentos da sua existência, quer à tutela da especificidade dos actos pessoais que transmitem a vida» (n. 10).
 
 Segunda Parte:
Novos problemas em matéria de procriação 
 
As técnicas de ajuda à fertilidade 
 
Actualmente, entre as técnicas para ultrapassar a infertilidade são utilizadas:
     «técnicas de fecundação artificial heteróloga» (n. 12): «destinadas a obter artificialmente uma concepção humana a partir dos gâmetas provenientes de ao menos um doador diverso dos esposos que são unidos em matrimónio» (nota 22);
     «técnicas de fecundação artificial homóloga» (n. 12): destinadas a obter artificialmente «uma concepção humana a partir dos gâmetas de dois esposos unidos em matrimónio» (nota 23);
     «técnicas que se configuram como uma ajuda ao acto conjugal e à sua fecundidade» (n. 12);
     «intervenções que visam remover os obstáculos que se opõem à fertilidade natural» (n. 13);
     «o procedimento da adopção» (n. 13). 
A tal respeito, são lícitas todas as técnicas que respeitam «o direito à vida e à integridade física de cada ser humano», «a unidade do matrimónio, que comporta o recíproco respeito do direito dos cônjuges a tornarem-se pai e mãe somente um através do outro» e os valores especificamente humanos da sexualidade, que exigem que a procriação de uma pessoa humana deva ser buscada como o fruto do acto conjugal específico do amor entre os esposos» (n. 12).
     Por isso, são «admissíveis as técnicas que se configuram como uma ajuda ao acto conjugal e à sua fecundidade... A intervenção médica respeita a dignidade das pessoas, quando visa ajudar o acto conjugal, quer facilitando-lhe a realização plena, quer permitindo que alcance o seu fim, uma vez que tenha sido realizado normalmente»(n. 12).
     São «certamente lícitas as intervenções que visam remover os obstáculos que se opõem à fertilidade natural» (n. 13).
     É «bom encorajar, promover e facilitar... o procedimento da adopção de numerosas crianças órfãs, que necessitam, para o seu adequado crescimento humano, de um lar doméstico» É importante encorajar «as investigações e os investimentos feitos na prevenção da esterilidade» (n. 13). 
Fecundação in vitro e eliminação voluntária de embriões 
 
A experiência dos últimos anos demonstrou que no contexto das técnicas de fecundação in vitro «o número de embriões sacrificados é muito alto» (n. 14): nos maiores centros de fecundação artificial, o número de embriões sacrificados é superior a 80% (cf. nota 27). «Os embriões produzidos in vitro que apresentam defeitos são directamente eliminados»; Muitos casais «recorrem às técnicas de procriação artificial com o único objectivo de poder realizar uma selecção genética dos seus filhos». Entre os embriões produzidos in vitro «um determinado número é transferido para o seio materno e os restantes são congelados»; a técnica da transferência múltipla, isto é, «de um número maior de embriões em relação ao filho desejado, assegurando a procriação na previsão de alguns se perderem… comporta, de facto, um tratamento puramente instrumental dos embriões» (n. 15).
«A aceitação pacífica da altíssima taxa abortiva das técnicas de fecundação in vitro demonstra eloquentemente que a substituição do acto conjugal por um procedimento técnico... contribui para enfraquecer a consciência do respeito devido a cada ser humano. O reconhecimento de tal respeito é favorecido pela intimidade dos esposos, animada pelo amor conjugal... Perante a instrumentalização do ser humano no estado embrionário, há que repetir que «o amor de Deus não faz diferenças entre o neo-concebido ainda no seio da sua mãe, a criança, o jovem, o homem maduro e o idoso. Não faz diferença, porque em cada um deles vê a marca da própria imagem e semelhança… Por isso, o Magistério da Igreja proclamou sempre o carácter sagrado e inviolável de cada vida humana, desde a sua concepção até ao seu fim natural» (n. 16).
A Intra Cytoplasmic Sperm Injection (ICSI) 
 
A Intra Cytoplasmic Sperm Injection (ICSI) é uma variante da fecundação in vitro, em que «a fecundação não é feita espontaneamente em proveta, mas mediante a injecção no citoplasma do ovócito de um espermatozóide individual previamente seleccionado ou, às vezes, mediante a injecção de elementos imaturos da linha germinal masculina» (nota 32).
 
Tal técnica é moralmente ilícita: «realiza uma completa dissociação entre a procriação e o acto conjugal», «realiza-se fora do corpo dos cônjuges mediante gestos de terceiros, cuja competência e actividade técnica determinam o sucesso da intervenção; ela entrega a vida e a identidade do embrião ao poder dos médicos e dos biólogos e instaura um domínio da técnica sobre a origem e o destino da pessoa humana» (n. 17). 
O congelamento dos embriões          
«Para não repetir as extracções dos ovócitos na mulher, procede-se a uma única extracção múltipla de óvocitos, seguida da crioconservação de uma parte importante dos embriões obtidos in vitro, em previsão de um segundo ciclo de tratamento, no caso de insucesso do primeiro, ou no caso de os pais quererem outra gravidez» (n. 18). O congelamento ou a crioconservação relativa aos embriões «é um processo de congelamento a baixíssimas temperaturas para se consentir uma sua longa conservação» (nota 35).
     «A crioconservação é incompatível com o respeito devido aos embriões humanos e pressupõe a sua produção in vitro; expõe-nos a graves riscos de morte ou de dano para a sua integridade física, enquanto uma alta percentagem não sobrevive às práticas de congelamento e de descongelamento; priva-os, ao menos temporariamente, do acolhimento e da gestação materna; põe-nos numa situação susceptível de ulteriores ofensas e manipulações» (n. 18).
·     Quanto ao grande número de embriões congelados já existentes, pergunta-se. Que fazer deles?          
      A tal respeito, todas as propostas avançadas (usar tais embriões para a investigação ou de os destinar a usos terapêuticos; descongelá-los e, sem os reactivar, usá-los para a pesquisa como se fossem cadáveres normais; colocá-los à disposição de casais inférteis, como "terapia da infertilidade"; fazer uma forma de "adopção pré-natal") colocam problemas de vária ordem.          
    «Em definitivo, há que constatar que os milhares de embriões em estado de abandono determinam uma situação de injustiça de facto irreparável. Por isso, João Paulo II lançou um «apelo à consciência dos responsáveis do mundo científico e, de modo especial, aos médicos, para que se trave a produção de embriões humanos, tendo presente que não se descortina uma saída moralmente lícita para o destino humano dos milhares e milhares de embriões "congelados", que são e permanecem titulares dos direitos essenciais e que, portanto, devem ser tutelados juridicamente como pessoas humanas» (n. 19). 
O congelamento de ovócitos 
«Para evitar os graves problemas éticos postos pela crioconservação dos embriões, avançou-se, no âmbito das técnicas de fecundação in vitro, com a proposta de congelar os ovócitos»(n. 20).
A propósito, a crioconservação de ovócitos não de per se imoral e perspectivada também noutros contextos, que aqui não são considerados «em ordem ao processo de procriação artificialdeve ser considerada moralmente inaceitável» (n. 20).  
A redução embrional 
«Algumas técnicas usadas na procriação artificial, sobretudo a transferência de mais embriões para o seio materno, têm dado lugar a um aumento significativo da percentagem de gravidezes múltiplas. Por isso, fez estrada a ideia de praticar a chamada redução embrionária, que consiste numa intervenção para reduzir o número de embriões ou fetos presentes no seio materno, mediante a sua supressão directa» (n. 21).
«Do ponto de vista ético, a redução embrionária é um aborto intencional selectivo. Trata-se, de facto, de eliminar deliberada e directamente um ou mais seres humanos inocentes na fase inicial da sua existência e, como tal, constitui sempre uma desordem moral grave» (n. 21). 
O diagnóstico pré-implantatório 
«O diagnóstico pré-implantatório é uma forma de diagnóstico pré-natal ligado às técnicas de fecundação artificial, que prevê o diagnóstico genético dos embriões formados in vitro, antes da sua transferência para o seio materno. Realiza-se com o objectivo de ter a certeza de transferir para a mãe só embriões sem defeitos ou de um determinado sexo ou com determinadas qualidades particulares» (n. 22).
«Diversamente de outras formas de diagnóstico pré-natal, onde a fase diagnóstica é claramente separada da fase da eventual eliminação, e no âmbito da qual os casais são livres de acolher a criança doente, o diagnóstico pré-implantatório é seguido normalmente da eliminação do embrião designado como "suspeito" de defeitos genéticos ou cromossómicos ou portador de um sexo não desejado ou de qualidades também não desejadas. O diagnóstico pré-implantatório... visa, na realidade, uma selecção qualitativa com a consequente destruição dos embriões, que se configura como uma prática abortiva precoce.... Tratando o embrião humano como simples "material de laboratório", opera-se uma alteração e uma discriminação também no que se refere ao próprio conceito de dignidade humana... Tal discriminação é imoral e, por isso, deveria ser considerada juridicamente inaceitável» (n. 22). 
Novas formas de intercepção e contra-gestação 
Existem outros meios técnicos que actuam depois da fecundação, quando o embrião já está constituído.
     «Estas técnicas são interceptivas, se interceptam o embrião antes da sua implantação no útero materno» (n. 23), por exemplo através da «espiral ... e a chamada "pílula do dia seguinte"» (nota 42).
     Estas são «contra-gestativas, se provocam a eliminação do embrião apenas implantado» (n. 23), por exemplo através da «pílula RU 486 la pillola RU 486» (nota 43).
Mesmo, se não signifique que os intersectivos provoquem um aborto sempre que se os tome, até porque nem sempre, depois da relação sexual, se dá a fecundação. Note-se, todavia, «que quem procura impedir a implantação de um embrião eventualmente concebido e, portanto, pede ou prescreve tais fármacos, tem geralmente presente a intencionalidade abortiva». No caso da contra-gestação «trata-se do aborto de um embrião apenas anidado... O uso dos meios de intercepção e de contra-gestação reentra no pecado de aborto, sendo gravemente imoral» (n. 23).
 
Terceira parte:
Novas propostas terapêuticas que comportam a manipulação do embrião ou do património genético humano
 
A terapia genética 
Por terapia genética entende-se «a aplicação ao homem das técnicas de engenharia genética com uma finalidade terapêutica, ou seja, com o objectivo de curar doenças de origem genética» (n. 25).
     A terapia genética somática «propõe-se eliminar ou reduzir defeitos genéticos presentes a nível das células somáticas» (n. 25).
     A terapia genética germinal visa «corrigir defeitos genéticos presentes em células da linha germinal, para transmitir os efeitos terapêuticos obtidos sobre o sujeito à sua eventual descendência» (n. 25).
Do ponto de vista ético vale quanto segue:
     Quanto às intervenções nas células somáticas com finalidade estritamente terapêutica são, «em linha de princípio, moralmente lícitas... Dado que a terapia genética pode comportar riscos significativos para o paciente, é preciso observar o princípio deontológico geral, segundo o qual, para realizar uma intervenção terapêutica, é necessário assegurar previamente que o sujeito tratado não seja exposto a riscos para a sua saúde ou para a integridade física, excessivos ou desproporcionados em relação à gravidade da patologia que se quer curar. Requer-se também o assentimento informado do paciente ou de um seu legítimo representante» (n. 26).
     Quanto à terapia genética germinal, «os riscos ligados a qualquer manipulação genética são significativos e ainda pouco controláveis» e, portanto, «no estado actual da investigação não é moralmente admissível agir de modo que os potenciais danos derivantes se propaguem à descendência» (n. 26).
     Quanto à hipotese de aplicar a engenharia para praticar manipulações com pretensos fins de melhoramento e potenciamento da dotação genética, deve observar-se que tais manipulações favorecem uma «mentalidade eugenética» e introduziriam «um indirecto estigma social no confronto dos que não possuem particulares dotes, e enfatizam dotes apreciados em determinadas culturas e sociedades que, por si, não constituem o específico humano. Estaria isso em contraste com a verdade fundamental da igualdade entre todos os seres humanos, que se traduz no princípio de justiça, cuja violação acabaria por atentar à convivência pacífica entre os indivíduos... Deve-se, por fim, sublinhar que, na tentativa de criar um novo tipo de homem, entrevê-se uma dimensão ideológica, segundo a qual o homem pretende substituir-se ao Criador » (n. 27). 
A clonagem humana 
Por clonagem humana entende-se «a reprodução assexual e agâmica do inteiro organismo humano, com o objectivo de produzir uma ou mais "cópias" do ponto de vista genético substancialmente idênticas ao único progenitor» (n. 28). As técnicas propostas para realizar a clonagem humana são a fixação gemelar que consiste «na separação artificial de células singulares ou grupo de células do embrião, nas primeiras fases do desenvolvimento, e na sucessiva transferência destas células para o útero, com o fim de obter, de modo artificial, embriões idênticos» (nota 47), e a transferência de núcleo, que consiste «na introdução de um núcleo extraído de uma célula embrionária ou somática num ovócito precedentemente desnucleado, seguida da activação deste ovócito, que, consequentemente, deveria desenvolver-se como embrião» (nota 47). A clonagem é proposta com dois fins fundamentais: reprodutivo, isto é, para obter o nascimento de uma criança clonada, e terapêutico ou de investigação.
A clonagem é «intrinsecamente ilícita, enquanto, ao levar ao extremo a negatividade ética das técnicas de fecundação artificial, pretende dar origem a um novo ser humano sem relação com o acto de recíproca doação entre dois cônjuges e, mais radicalmente, sem nenhuma ligação com a sexualidade. Tal circunstância dá lugar a abusos e a manipulações gravemente lesivas da dignidade humana» (n. 28).
       Quanto à clonagem reprodutiva, «impor-se-ia ao sujeito clonado um património genético pré-ordenado, submetendo-o, de facto, como foi dito, a uma forma de escravidão biológica, da qual dificilmente poderia libertar-se. O facto de uma pessoa se arrogar o direito de determinar arbitrariamente as características genéticas de uma outra pessoa representa uma grave ofensa à dignidade desta última e à igualdade fundamental entre os seres humanos. Da particular relação existente entre Deus e o homem, desde o primeiro momento da existência, deriva a originalidade de cada pessoa, que obriga a respeitar a sua singularidade e integridade, inclusive a biológica e a genética. Cada um de nós encontra no outro um ser humano que deve a própria existência e as próprias características ao amor de Deus, do qual sóo amor entre os cônjuges constitui uma mediação conforme o desígnio do Criador e Pai celeste» (n. 29).
       Quanto à clonagem terapêutica, deve dizer-se que «criar embriões com o propósito de os destruir, mesmo com a intenção de ajudar os doentes, é totalmente incompatível com a dignidade humana, porque faz da existência de um ser humano, se bem que em estado embrionário, um mero instrumento para usar e destruir. É gravemente imoral sacrificar uma vida humana a uma finalidade terapêutica» (n. 30).
     Como alternativa à clonagem terapêutica, alguns cientistas propuseram novas técnicas, que seriam capazes de produzir células estaminais de tipo embrionário, sem, porém, pressupor a destruição dos verdadeiros embriões humanos, por exemplo, através da transferência de um núcleo alterado (ANT) ou a reprogramação assistida do ovócito (OAR). A propósito estão ainda por esclarecer as dúvidas «no campo sobretudo do estatuto ontológico do "produto" assim obtido» (n. 30). 
O uso terapêutico das células estaminais 
«As células estaminais são células indiferenciadas, que possuem duas características fundamentais: a) a capacidade prolongada de se multiplicar sem se diferenciar; b) a capacidade de dar origem a células progenitoras de trânsito, das quais descendem células altamente diferenciadas, por exemplo, nervosas, musculares e hemáticas. Desde que se verificou experimentalmente que as células estaminais, se transplantadas num tecido danificado, tendem a favorecer a repopulação de células e a regeneração desse tecido, abrem-se novas perspectivas para a medicina regeneradora, que têm suscitado grande interesse entre os investigadores do mundo inteiro» (n. 31).
 
           Para a avaliação ética, há que considerar sobretudo os métodos utilizados na recolha das células estaminais.
     «Consideram-se lícitas as metodologias que não danificam gravemente o sujeito, de que se extraem as células estaminais. Tal condição verifica-se, geralmente, no caso de extracção: a) dos tecidos de um organismo adulto; b) do sangue do cordão umbilical, no momento do parto; c) dos tecidos de fetos mortos de morte natural» (n. 32).
     «A extracção de células estaminais do embrião humano vivo... provoca inevitavelmente a sua destruição, o que a torna gravemente ilícita. Neste caso, a investigação... não está deveras ao serviço da humanidade, pois faz-se através da eliminação de vidas humanas, que têm a mesma dignidade dos demais seres humanos e dos próprios investigadores» (n. 32).
     «A utilização de células estaminais embrionárias ou células diferenciadas delas derivadas, eventualmente fornecidas por outros investigadores com a supressão de embriões, ou que se encontram no comércio, levantam sérios problemas do ponto de vista da cooperação com o mal e do escândalo» (n. 32).
No entanto, saliente-se que numerosos estudos tendem a atribuir às células estaminais adultas resultados mais positivos em relação às células estaminais embrionárias.  
 
Tentativas de hibridação 
«Recentemente, foram utilizados ovócitos animais para a reprogramação de núcleos de células somáticas humanas – geralmente chamada clonagem híbrida –, com o fim de extrair células estaminais embrionárias dos embriões resultantes, sem ter de recorrer ao uso de ovócitos humanos» (n. 33).
«Do ponto de vista ético, tais práticas representam uma ofensa à dignidade do ser humano, pela mistura de elementos genéticos humanos e animais, capazes de alterar a identidade específica do homem» (n. 33). 
 
O uso de "material biológico" humano de origem ilícita 
 
Na investigação científica e na produção de vários outros produtos, utilizam-se, por vezes, embriões ou linhas celulares que são o resultado de uma intervenção ilícita contra a vida ou contra a integridade física do ser humano.
     Quanto ao uso de embriões ou de fetos humanos como objecto de experimentação «constitui um crime contra a sua dignidade de seres humanos, que têm direito ao mesmo respeito devido à criança já nascida e a qualquer pessoa». Estas formas de experimentação constituem sempre uma desordem moral grave» (n. 34).
     Quanto ao emprego por parte dos investigadores de "material biológico" de origem ilícita, que foi produzido fora do seu centro de investigação ou que se encontra no comércio, vale sempre «a exigência moral de que não tenha havido nenhuma cumplicidade com o aborto voluntário e que seja evitado o perigo de escândalo. A tal propósito, não basta o critério da independência formulado por algumas comissões éticas, ou seja, afirmar que seria eticamente lícita a utilização de "material biológico" de proveniência ilícita, sempre que exista uma clara separação entre os que produzem, congelam e fazem morrer os embriões e os que investigam a evolução da experimentação científica». Portanto, «o dever de recusar o referido "material biológico" – mesmo na ausência de uma certa relação próxima dos investigadores com as acções dos técnicos da procriação artificial ou com a dos que praticaram o aborto, e na ausência de um prévio acordo com os centros de procriação artificial – resulta do dever de, no exercício da própria actividade de investigação, se distanciar de um quadro legislativo gravemente injusto e de afirmar com clareza o valor da vida humana. Por isso, o critério da independência acima referido é necessário, mas pode ser eticamente insuficiente» (n. 35).
     «Naturalmente, dentro deste quadro geral, existem responsabilidades diferenciadas, e razões graves poderiam ser moralmente proporcionadas para justificar a utilização do referido "material biológico". Assim, por exemplo, o perigo para a saúde das crianças pode autorizar os pais a utilizar uma vacina, em cuja preparação foram usadas linhas celulares de origem ilícita, permanecendo firme o dever da parte de todos de manifestar o próprio desacordo em matéria e pedir que os sistemas sanitários disponibilizem outros tipos de vacina. Por outro lado, tenha-se presente que, nas empresas que utilizam linhas celulares de origem ilícita, não é a mesma a responsabilidade dos que decidem a orientação da produção e a dos que não têm nenhum poder de decisão» (n. 35). 
[01914-06.01] [Texto original: Português]