DOR ABDOMINAL AGUDA - SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA

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DOR ABDOMINAL - PEDIATRIA
Falando especificamente de dor abdominal reconhecemos três tipos principais de acordo com sua origem:
Dor somática – originada da pele e do peritônio parietal. É bem localizada e percebida nos dermátomos correspondentes à area que recebeu o estímulo.
Dor visceral – dor mal localizada, insidiosa e persistente. É muito comum vir acompanhada de resposta vagal (bradicardia, sudorese, hipotensão, náusea).
Dor referida – percebida longe do estímulo de origem.
	Faixa etária
	Causas
	Recém-nascido
	-Comuns: cólica.
-Risco elevado: aderência, enterocolite necrotizante e vôlvulo
-Outros: torção testicular, alergia à proteína da dieta.
	2 meses – 2 anos
	-Comuns: viroses e gastroenterites
-Risco elevado: trauma, intussuscepção, hérnia encarcerada, ingestão de corpo estranho, aderência, doença de Hirschsprung, síndrome hemolítico-urêmica.
-Outros: ITU, divertícula de Meckel, tumor, hepatite, crise falcêmica, intoxicação, aderências.
	2-5 anos
	-Comuns: viroses e gastroenterites, constipação e faringite.
-Risco elevado: trauma, apendicite, cetoacidose diabética, aderência, úlcera perfurada, peritonite bacteriana primária, aderência, síndrome hemolítico-urêmica.
-Outros: ITU, divertículo de Meckel, tumor, pneumonia, hepatite, crise falcêmica, intoxicação, abscesso intra-abdominal, torção do ovário, púrpura de Henoch-Schönlein.
	>5 anos
	-Comuns: viroses, gastroenterites, constipação e faringite.
-Risco elevado: trauma, apendicite, cetoacidose diabética, aderência, úlcera perfurada, peritonite bacteriana primária, pericardite, miocardite.
-Outros: ITU, pancreatite, litíase, divertículo de Meckel, hepatite, colecistite, doença intestinal inflamatória, linfadenite mesentérica, torção testicular, ruptura de cisto ovariano, abscesso intra-abdominal, púrpura de Henoch-Schönlein, pneumonia, crise falcêmica.
	Adolescência
	-Doença inflamatória pélvica
-Doença intestinal inflamatória (principalmente doença de Crohn
-Gravidez ectópica
-Demais causas do abdome agudo em adulto
NA ANAMNESE:
Localização, irradiação, cronologia (quando começou e por quanto tempo durou?), qualidade da dor (como ela é?), intensidade, fatores de melhora e piora, outras manifestações.
APENDICITE AGUDA
Causas: Obstrução do apêndice por fecalitos ou apendicolitos, hiperplasia dos folículos linfoides, neoplasias, parasitos ou outros corpos estranhos (ex: sementes).
Febre alta (Sinal de Lenander: Diferença da temperatura retal e axilar > 1ºC (retal > axilar);)
Diferente do adulto: neste, apenas 10% perfura, enquanto na criança a taxa passa de 50%.
A dor precede vômitos. Há alteração do hábito intestinal com diarreia.
INSPEÇÃO: posição caracterísitca em decúbito dorsal com as pernas fletidas, principalmente a perna direita.
AUSCULTA: Peristaltismo baixo na maioria das vezes
PALPAÇÃO: Inicialmente há uma dor mais imprecisa em região periumbilical. Com evolução do quadro há uma dor mais específica (por acometimento parietal) localizada na fossa ilíaca direita, ou seja, a dor “migra”. Dor à descompressão brusca, especificamente no ponto de McBurney (situado no limite entre o terço médio e lateral de uma linha imaginária traçada da espinha ilíaca anterossuperior D ao umbigo). Hipersensibilidade cutânea e à palpação, principalmente em FID. Há aumento de tensão com contratura de defesa, inicialmente voluntária e depois, involuntária.
percussão: Deve-se buscar zonas de maciez ou submaciez, característicos de inflamação; e timpanismo em caso de distensão gasosa.
SINAIS SEMIOLÓGICOS ENCONTRADOS NA APENDICITE AGUDA
Sinal de Blumberg: Descompressão dolorosa indicando irritação peritoneal
Sinal de Rovsing: Dor na FID quando se comprime a FIE. (por deslocamento de ar em direção à FID)
Sinal de Lapinsky: Dor à compressão da FID enquanto o paciente eleva o MMII esticado
Sinal do Psoas: Dor à extensão da coxa D seguida de sua abdução com o paciente deitado sobre seu lado E.
Sinal do Obturador: Dor em região hipogástrica ao realizar a rotação interna e passiva da coxa D flexionada com o paciente em decúbito dorsal.
Sinal de Dunphy: Dor na FID que piora com a tosse
Diagnóstico: É feito através de um exame físico bem realizado e pode-se pedir alguns exames complementares:
Hemograma: leucocitose > 20.000 cél/mm3 – sugere perfuração.
Exame de urina: geralmente normal, só encontra-se alterado quando o apêndice está próximo ao ureter ou à bexiga: hematúria e/ou piúria mas sem bacteriúria.
Raio-X simples de abdome: a presença de apendiocolito calcificado na topografia de apêndice é incomum, mas bastante sugestiva.
Ultrasonografia: Permite descartar outra doença pélvica: útil na avaliação de afecções ginecológicas e detecção de coleções anexiais ou mesmo líquido fora da alça. A imagem em alvo no USG é latamente sugestivo de apendicite.
TC: método de maior acurácia diagnóstica na apendicite aguda. Permite reconhecer abscesso periapendicular. Achados sugestivos: Inflamação periapendicular, espessamento do apêndice e distensão do órgão, com diâmetro AP maior que 7 mm. Borramento da gordura mesentérica traduz inflamação.
OBSTRUÇÃO INTESTINAL
INSPEÇÃO: Buscar cicatrizes (indica cirurgia prévia, possibilidade de aderências com obstrução intestinal). Avaliar distensão abdominal.
AUSCULTA : os borborigmos tornam-se exagerados – peristaltismo de luta, com posterior parada de movimentação.
PALPAÇÃO. Dor de localização peri-umbilical-parte inferior do abdome com irradiação para o dorso
Períodos de cólicas e ausência de dor
PERCUSSÃO: Timpanismo?????
Ausência de eliminação de gases e fezes.
COLECISTITE AGUDA (Inflamação da vesícula biliar)
Dor no quadrante direito superior, podendo irradiar para região interescapulo-vertebral ou para o ombro do mesmo lado. Vômito, febre, sinais de irritação peritoneal no ponto de Murphy.
INSPEÇÃO: Icterícia
PALPAÇÃO: Na colecistite aguda, a palpação da região subcostal direita,durante inspiração profunda, pode provocar dor (sinal de Murphy).
PANCREATITE AGUDA
PALPAÇÃO: dor na região epigástrica/ quadrante superior direito ou periumbilical; de início súbito ou insidioso, e com duração e intensidade variáveis. 
INSPEÇÃO: Um dos sinais clínicos freqüentes é a distensão abdominal, observada principalmente após 2 a 3 dias do início dos sintomas.A criança pode assumir uma posição de flexão dos joelhos e do quadril (posição fetal) para o alívio da dor. Irritabilidade ou prostração costumam fazer parte do quadro clínico. 
Outros sintomas: vômitos (biliosos ou não), náuseas e anorexia. A alimentação costuma ser um fator agravante da dor e dos vômitos.
Cólica infantil
É considerada uma síndrome comportamental,que acomete neonatos e lactentes jovens, caracterizada pela presença de episódios longos de choro intenso e inconsolável,irritabilidade e inquietação que se iniciam e desaparecem repentinamente, sem uma causa aparente, principalmente no final da tarde. A tendência é a resolução espontânea em torno de 3 a 4 meses de idade ou, para os prematuros, 3 a 4 meses após a idade gestacional corrigida para o termo.
HÉRNIA INGUINAL ESTRANGULADA
Hérnias Inspeção: Inspecionar região inguinal e femoral cuidadosamente, em busca de abaulamentos. Solicitar ao paciente para fazer força para baixo. Palpação: Tentar palpar hérnias inguinais. Introduzir o dedo indicador, invaginando a pele escrotal, e seguir o cordão espermático, até encontrar o anel inguinal externo, de formato triangular. Peça ao paciente para tossir ou fazer força e pesquise eventuais massas colidindo contra o dedo.
As hérnias inguinais indiretas ocorrem devido a uma falha congênita da região inguinal, e por isso são mais comuns em crianças e jovens adultos.
GASTROENTERITE (Ex: Escherichia coli)
Inspeção: É particularmente importante avaliar o grau de desidratação ( através da percentagem de perda ponderal). A desidratação pode ser avaliada também pelo tempo de reperfusão capilar e a prega cutânea (leva mais tempo para desaparecer).
Palpação: Com defesa muscular. Abdome flácido e dolorosoà palpação. O pulso pode estar diminuído, a respiração mais profunda. Diurese diminuída.
AUSCULTA: Os ruídos hidroaéreos estão aumentados
Vômito; diarreia; 
PERCUSSÃO:?
INTUSSUSCEPÇÃO
A invaginação intestinal levando a um quadro obstrutivo que ocorre principalmente entre dois meses e dois anos de idade. Os sintomas iniciais podem ser confundidos com uma gastroenterite. Porém, caracteristicamente a dor é súbita e de grande intensidade, intermitente e acompanhada de choro inconsolável e flexão das pernas em direção ao abdome. Vômitos biliosos podem aparecer no decorrer da obstrução. Uma massa palpável é geralmente palpada em flanco e hipocôndrio direitos. A maioria apresenta fezes com muco e sangue.
Peri-umbilical-parte inf do abdome
Sem irradiação
Alterna cólicas com período indolor
DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG
Megacólon agangliogênico congênito – é a principal causa de obstrução neonatal baixa.
INGESTÃO DE CORPO ESTRANHO
Mais comum nas crianças pequenas. Quando o objeto consegue oultrapassar o piloro, geralmente é eliminado sem dificuldade. Um caso comum é a ingestão de pilhas, que podem causar lesão por vazamento, necrose de pressão e descarga elétrica. Recentemente tivemos alguns casos de crianças que desenvolveram vôlvulo e perfuração intestinal após ingestão de brinquedos com imãs. Isso ocorre porque os objetos localizados em porções diferentes do intestino tendem a se unir por atração magnética.
CÓLICA
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Inspeção: Presença de características hipertônicas (flush facial, abdome distendido, coluna arqueada), choro paroxístico e predominantemente noturno.
Início: agudo, súbito
Localização: dorso, com irradiação para bexiga
Febre
Dor à percussão costocondral
Disúria
Polaciúria
CETOACIDOSE METABÓLICA
Esse quadro pode ser causado por um processo infeccioso ou pela perda do equilíbrio metabó- lico, já que a presença de corpos cetônicos plasmáticos em níveis elevados pode causar esses sintomas. Exame físico No exame físico as crianças em cetoacidose diabética apresentam-se abatidas, prostradas e desidratadas. A respiração característica (Kussmaul) pode estar presente em casos de acidose grave. Choque cardiovascular pode ocorrer em casos de desidratação extrema.
LINFADENITE MESENTÉRICA
É a condição mais confundida com apendicite aguda na criança.
TRAUMA
Atentar para lacerações ou perfurações viscerais secundárias a colisões de automóveis, atropelamentos, quedas e maus-tratos.
QUADROS SINDRÔMICOS:
Síndrome edemigênica:
-Inspeção geral: palidez cutânea, edema palpebral e de membros. Nos casos graves, associam-se taquipneia, dispneia, e ansiedade.
-Inspeção Abdominal: abaulamento global ou nos decúbitos, protrusão da cicatriz umbilical.
-Palpação abdominal:
Superficial: cacifo, tensão variada de acordo com o volume, piparote positivo.
Profunda: difícil pelas técnicas tradicionais. Utilizar técnica do rechaço (leves rechaços abdominais, gerando ondas líquidas, no intuito de aprofundar a palpação).
-Percussão: macicez generalizada nos acúmulos de grande monta, macicez de declive (timpanismo central ou macicez lateral) ou de decúbito quando o volume for moderado.
-Ausculta: não característica, ou diminuição dos sons intestinais.
SÍNDROME DE IRRITAÇÃO PERITONEAL
-Inspeção geral: fácies de dor ou apreensão, marcha com flexão do tronco (posição antálgica), respiração torácica e rápida, nos casos mais graves, sinais de comprometimento hemodinâmico.
-Inspeção do abdome: abdome praticamente imóvel (não percebemos a movimentação durante a inspiração e expiração profundas).
-Palpação do abdome:
Superficial: aumento da tensão superficial. Contratura de musculatura (hiperestesia da parede).
Profunda: compressão e descompressão dolorosas, presença de plastão; ponto de Mac Bourne doloroso.
-Percussão: dor e impedimento do ato na primeira tentativa.
-Ausculta: diminuição dos movimentos peristálticos.
SÍNDROME OBSTRUTIVA
-Inspeção geral: presença de vômitos ou de resíduo gástrico; por vezes; desidratação e sinais de colapso periférico; ausência de eliminação de fezes.
-Inspeção do abdome: abaulamento localizado ou generalizado, se a obstrução for baixa. Se o processo for subagudo ou crônico, é possível observar ondas peristálticas.
-Palpação:
Superficial: sensibilidade e tensão podem não estar alteradas, a tensão pode estar aumentada
Profunda: nenhuma evidência de aumento visceral; o restante do exame não é característico.
-Percussão: nas obstruções baixas com grande aumento de volume, percebemos um som hipertimpânico.
-Ausculta: nas obstruções agudas. Percebe-se, inicialmente peristaltismo de luta, com posterior parada de movimentação.