FICHA DE AVALIAÇÃO GERIATRIA

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Dra. Nome do Fisioterapeuta
 CREFITO: 
Ficha de avaliação Fisioterapia Geriatria
Data da Avaliação: ___/ ___/___
DADOS PESSOAIS
Nome: ________________________________________________________________
Idade: ________ Data de Nascimento: ___/___/_____ Sexo: ( ) F ( )M Cor:_________
Estado Civil: ( ) Casado ( ) Solteiro ( ) Viúvo ( )Divorciado ( ) Outros.
Profissão: _______________________________ Tipo de Trabalho: _______________
Aposentado: ( )Sim ( ) Não
Escolaridade: ( )Analfabeto ( )Semi-analfabeto 
( )Ensino básico completo ( ) Ensino básico Incompleto
( ) Ensino Fundamental completo ( ) Ensino Fundamental incompleto
( ) Ensino superior completo ( ) Ensino superior incompleto
Renda Individual: ( ) Menos de 1 Salário Min. ( )De 1 a 4 Salário Min 
( ) de 5 a 8 Salário Min ( ) De 9 a 13 Salário Min ( ) mais de 20 Salário Min
Renda provém de: ( ) Aposentadoria ( )Pensão ( )Ajuda de Familiares ( ) Outros.
Convênio: _____________________________________________________________
AVALIAÇÃO COGNITIVA 
(Basear-se no Mini-mental para esta avaliação)
Presença de esquecimento ( )Sim ( ) Não 
Duração da sintomatologia: ________________________________________________
O esquecimento vem piorando progressivamente
Estado Mental
1- Orientado e obedece a instruções simples ( )Sim ( ) Não 
2- Desorientado, mas pode obedecer a instruções simples. ( )Sim ( ) Não 
3- Desorientado, não obedece a instruções simples. ( )Sim ( ) Não 
4- Não mantém contato ( )Sim ( ) Não 
Pratica Atividade Física ( )Sim ( ) Não 
-Que tipo de atividade: ___________________________________________________
-Quantas vezes por semana: _______________________________________________
-Duração: ______________________________________________________________
QUEIXA PRINCIPAL: __________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 
QUESTIONÁRIO DE PATOLOGIAS 
SINAIS VITAIS:
P.A : _____________________________
F.R : _____________________________
F.C : ______________________________
A.P : ______________________________
1)História Social
( ) cigarro _______/dia ou ________semana 
( ) Bebida alcoólica ________/dia ou ________semana
( ) Drogas _______/dia ou ________semana 
Há quanto tempo: ________________________________________________________
2) Sintomas Gerais
Palpitação ( )Sim ( ) Não
Dor no peito ( )Sim ( ) Não
Falta de ar Normalmente ( )Sim ( ) Não
Falta de ar ao esforço ( )Sim ( ) Não
Tosse ( )Sim ( ) Não
Tontura ( )Sim ( ) Não
Sangue na urina ( )Sim ( ) Não
Quando? : ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Freqüência? : ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
3) Exames Complementares:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Data: _______________ Laudo: ____________________________________________
______________________________________________________________________
Data: _______________ Laudo: ____________________________________________
______________________________________________________________________
Data: _______________ Laudo: ____________________________________________
______________________________________________________________________
4) Patologias Neurológicas
-AVE ( )Sim ( ) Não
- Doença de Parkinson ( )Sim ( ) Não
-Alzheimer ( )Sim ( ) Não
-Outras ( )Sim ( ) Não
Quais? : _______________________________________________________________
______________________________________________________________________
 
5) Doenças Respiratórias
-Asma ( )Sim ( ) Não
-bronquite ( )Sim ( ) Não
-Enfisema Pulmonar ( )Sim ( ) Não
- Outras/ Quais? :________________________________________________________
______________________________________________________________________
6) Doenças Cardiovasculares
-H.A.S ( )Sim ( ) Não
-Doneças de Chagas ( )Sim ( ) Não
-Insuficiência Cardíaca ( )Sim ( ) Não
- Infarto agudo do miocárdio ( )Sim ( ) Não
-Coronáriopatias ( )Sim ( ) Não
Outros/Quais:_________________________________________________________________________________________________________________________________
7) Gastropatias
-Gastrite ( )Sim ( ) Não
- Úlcera ( )Sim ( ) Não
-Outras: ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________ 
8) Disfunções Intestinais:__________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
 
9) Neuropatias
- Infecção urinária ( )Sim ( ) Não
-Outras :_______________________________________________________________
______________________________________________________________________
10) Problemas Visuais: ___________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
11) Problemas Auditivos:__________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
 
12) Doenças Endócrinas:
- Diabetes ( )Sim ( ) Não
-Problemas de tireóide ( )Sim ( ) Não
-Obesidade ( )Sim ( ) Não
-Outras: _______________________________________________________________
______________________________________________________________________
 
13) Doenças Osteoarticulares
- Osteoartrose ( )Sim ( ) Não
-Artrite Reumatóide ( )Sim ( ) Não
-Osteoporose ( )Sim ( ) Não
-Fraturas/Quedas: ________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
USO DE MEDICAMENTOS
( )Sim ( ) Não
Especifique: ____________________________________________________________
Indicação: ______________________________________________________________
Posologia: _____________________________________________________________
Efeitos: ________________________________________________________________
( )uso contínuo ( ) uso temporário ( ) auto medicação 
( ) receita médica ( ) indicação farmacêutica ( ) indicação de amigos ou familiares
Especifique: ____________________________________________________________
Indicação: ______________________________________________________________
Posologia: _____________________________________________________________
Efeitos: ________________________________________________________________
( )uso contínuo ( ) uso temporário ( ) auto medicação 
( ) receita médica ( ) indicação farmacêutica ( ) indicação de amigos ou familiares
Especifique: ____________________________________________________________
Indicação: ______________________________________________________________
Posologia: _____________________________________________________________Efeitos: ________________________________________________________________
( )uso contínuo ( ) uso temporário ( ) auto medicação 
( ) receita médica ( ) indicação farmacêutica ( ) indicação de amigos ou familiares
AVALIAÇÃO AMBIENTAL GERAL
O piso dos cômodos é escorregadio? ( )Sim ( ) Não 
Que tipo de piso há nos cômodos? 
( ) Carpete Grosso ( )Carpete tipo forração ( ) Piso encerado ( )Cerâmica ( )Outros
Há tapetes na área de circulação dos cômodos ? ( )Sim ( ) Não 
Há algum objeto desordenado na área de circulação do cômodo? ( )Sim ( ) Não 
Há algum perigo de tropeçar na área de circulação? ( ) Burracos ( ) extensões 
( )lâmpadas ( )Tapetes ( ) Animais de estimação ( )degraus ( ) telefone 
( ) Outros . Quais:______________________________________________________
Há barras de apoio no box do chuveiro? ( )Sim ( ) Não 
Há barras de apoio presentes perto do vaso sanitário? ( )Sim ( ) Não 
Há aumento no assento do vaso sanitário? ( )Sim ( ) Não 
Há diferença de nível de passagem de um Cômodo para outro? ( )Sim ( ) Não 
Onde e como são: ___________________________________________________
______________________________________________________________________
Há rampas de acesso na entrada do lar? ( )Sim ( ) Não 
Há escadas de acesso na estrada do lar? ( )Sim ( ) Não 
SOCIALIZAÇÃO 
Autoaplicável. Terapeuta soma 1 ponto para a 1ª resposta e assim suscessivamente. Quanto maior a pontuação, mais sociável é o paciente.
	01) Quando era jovem, o senhor(a) se considerava uma pessoa sociável?
	( ) Não,sempre preferia ficar quieto no meu canto.
( )Não, mas recebia bem as pessoas que me procuravam
( ) Às vezes, dependendo da pessoa eu era receptivo.
( ) Sim, gostava de estar entre as pessoas em casa e no trabalho.
	02) À Medida que foi envelhecendo o senhor (a) sentia mais ou menos vontade de estar perto das pessoas?
	( )Menos, pois não sentia falta das pessoas.
( ) Menos, devido a alguma patologia que dificultou minha comunicação.
( ) Não alterei a minha vontade de estar entre as pessoas.
( ) Mais, por me tornar mais sensível.
	03) Atualmente, qual a freqüência de contato com sua família?
	( ) Dois em dois meses ou mais.
( ) Mensalmente.
( )Uma vez por semana.
( ) Todos os dias
	04) Atualmente, qual a freqüência de contato com os antigos amigos?
	( ) Não tenho contato
( ) Encontro Raramente.
( ) Encontro Casualmente.
( ) Sempre Encontro
	05) Dentro do lar, o (a) senhor (a) tem um bom convívio com os colegas ?
	( ) Não, gosto de ficar quieto(a) e não tenho amigos.
( ) Não, mas gostaria de ter amigos (alguma patologia atrapalha?)
( ) Sim, relaciono-me com todos porém não tenho grandes amigos
( ) Sim. Tenho ótimos amigos e adoro a convivência no asilo.
	06) O (a) senhor (a) participa de alguma atividade esportiva,recreativa ou cultural?
	( ) Não, não sinto vontade de fazer nada.
( ) Não, mas tenho vontade de participar
( ) Às vezes, dependendo do meu estado físico e psicológico.
( )Sim, gosto muito de participar dessas atividades
	07) O(a) senhor(a) participa de alguma atividade religiosa? 
	( ) Não, não sinto vontade de fazer nada.
( ) Não, mas tenho vontade de participar
( ) Às vezes, dependendo do meu estado físico e psicológico.
( )Sim, gosto muito de participar dessas atividades
	08) Em geral o senhor(a) se sente solitário(a)?
	( ) Sim, me sinto sozinho o tempo todo
( ) Sim, me sinto sozinho a maior parte do tempo.
( ) Apenas em alguns momentos me sinto só.
( )Não, não me sinto sozinho.
	09)Como o estado de saúde do(a) senhor(a) interfere nas suas atividades Normais?
	( ) Extremamente
( ) Bastante
( ) Ligeiramente
( ) De forma nenhuma
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA (Autoaplicável)
	1- Como você avaliaria sua qualidade de vida?
	( ) Muito Ruim ( ) Ruim ( )Nem ruim nem boa
( ) Boa ( ) Muito Boa 
	2- Quão satisfeito(a) você está com sua saúde?
	( ) Muito insatisfeito ( )Insatisfeito ( ) Nem satisfeito nem insatisfeito ( )Satisfeito ( ) Muito Satisfeito
	 As questões seguintes são sobre o quanto você tem 
	sentido algumas coisas nas últimas duas semanas
	3- O quando você aproveita a vida?
	( ) Nada ( ) muito pouco ( ) mais ou menos 
( ) bastante ( ) extremamente
	4- O quanto você consegue se concentrar?
	( ) Nada ( ) muito pouco ( ) mais ou menos 
( ) bastante ( ) extremamente
	5- Quão saudável é o seu ambiente físico ( clima,barulho,poluição,atrativos) ?
	( ) Nada ( ) muito pouco ( ) mais ou menos 
( ) bastante ( ) extremamente
	 As questões seguintes perguntam sobre quão
 fazer certas coisas nestas 
	completamente você tem se sentido ou é capaz de
ultimas semanas.
	6- Você tem energia suficiente para seu dia-a-dia?
	( ) Nada ( ) muito pouco ( ) médio 
( ) muito ( ) completamente
	7- Você é capaz de aceitar sua aparência física?
	( ) Nada ( ) muito pouco ( ) médio 
( ) muito ( ) completamente
	8- Quão disponíveis para você estão as informações que precisa no seu dia-a-dia?
	( ) Nada ( ) muito pouco ( ) médio 
( ) muito ( ) completamente
	9- Em que medida você tem oportunidades de atividade de lazer?
	( ) Nada ( ) muito pouco ( ) médio 
( ) muito ( ) completamente
	 As questões seguintes perguntam sobre quão
 a respeito de vários aspectos de sua vida
	bem ou satisfeito você se sentiu
nas últimas duas semanas.
	10- Quão bem você é capaz de se locomover?
	( ) Muito Ruim ( ) Ruim ( )Nem ruim nem bom
( ) Bom ( ) Muito Bom
	11- Quão satisfeito(a) você está com o seu sono?
	( ) Muito insatisfeito ( )Insatisfeito ( ) Nem satisfeito nem insatisfeito ( )Satisfeito ( ) Muito Satisfeito
	12- Quão satisfeito(a) você está com sua capacidade de desempenhar as atividades do seu dia-a-dia?
	( ) Muito insatisfeito ( )Insatisfeito ( ) Nem satisfeito nem insatisfeito ( )Satisfeito ( ) Muito Satisfeito
	13- Quão satisfeito (a) você está consigo mesmo?
	( ) Muito insatisfeito ( )Insatisfeito ( ) Nem satisfeito nem insatisfeito ( )Satisfeito ( ) Muito Satisfeito
	14- Quão satisfeito (a) você está com as condições do local onde mora?
	( ) Muito insatisfeito ( )Insatisfeito ( ) Nem satisfeito nem insatisfeito ( )Satisfeito ( ) Muito Satisfeito
	15- Quão satisfeito (a) você está com o seu acesso aos serviços de saúde ?
	( ) Muito insatisfeito ( )Insatisfeito ( ) Nem satisfeito nem insatisfeito ( )Satisfeito ( ) Muito Satisfeito
	 As questões seguintes referem-se a com que 
 certas coisas
	freqüência você sentiu ou experimentou
nas últimas duas semanas.
	16- Com que freqüência você tem sentimentos negativos tais como mau humor,desespero,ansiedade,depressão?
	( )Nunca ( ) algumas vezes ( ) frequentemente 
( ) muito frequentemente ( ) sempre
AVALIAÇÃO DE ATIVIDADE DE VIDA DIÁRIA (AVD)
Escala de Atividades Básicas da Vida Diária (AVD) de Katz 
	ATIVIDADE
	
	PONTOS
	1- Banho
	0-independente para entrar e sair do banheiro
1-necessidade de ajuda com órtese ou material do apoio para banho.
2- necessidade de ajuda humana para lavar algumas partes do corpo.
3- dependência total para banhar-se
	
	2- Vestir 
	0-independente para pegar roupas e vestir-se
1-necessidade de ajuda de algum objeto para auxiliar na tarefa .
2- necessidade de ajuda humana para vestir roupas.
3- dependência total para vestir-se
	
	3- Higiene Pessoal
	0-independente para ir ao banheiro e limpar-se
1-necessidade de ajuda por órtese ou uso regular de marreco ou comadre.
2- necessidade de ajuda humana parair ao banheiro ou limpar-se.
3- dependência total para higiene
	
	4-Transferências 
	0-independente para entrar e sair do leito, sentar e levantar da cadeira
1-necessidade de ajuda por órtese ou outro tipo de ajuda.
2- necessidade de ajuda humana para deitar e levantar no leito e da cadeira.3- dependência total para transferências. 
	
	5- Continência 
	0-independente para controlar defecação e micção
1-necessidade de ajudado urino/marreco/comadre para controle da defecação e micção.
2- necessidade de ajuda humana para controle defecação e micção
3- dependência total ( uso constante de fraldas de cateteres)
	
	6- Alimentação
	0-independente para pegar objetos e leva-los à boca
1-necessidade de ajudapara taref (adaptador ou talher ou outras modificações).
2- necessidade de ajuda humana para pegar o alimento e levá-lo à boca.
3- dependência total para alimentação.
	
** O escore total é o somatório de resposta “sim”. Total de seis pontos significa independência para AVD; quatro pontos, dependênica parcial; dois pontos ou menos dependência importante.
AVALIAÇÃO SOBRE SEXUALIDADE
AVALIAÇÃO DA DOR
História 
- Quando começou: _________________________________________________________________________
- Mecanismo da lesão:_______________________________________________________________________
-Duração da dor:____________________________________________________________________________
-Localização da dor:_________________________________________________________________________
-Tipo da dor(difusa/choque/formigamento:_______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
- O que piora a dor (Fatores agravantes) : ( ) Movimento ( ) Repouso
Outros: ___________________________________________________________________________________
-Piora pela: ( ) Manhã ( ) Tarde ( ) Noite ( ) Madrugada ( ) Continua 
-O que melhora a dor :_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
- Intervenções Realizadas: ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Escala de avaliação da Dor:
Escala numérica:
|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ausência de dor Dor Dor severa
Escala linear analógica não visual
AVALIAÇÃO DA PELE ( Esse só achei o titulo então inventei uns Tren) 
-Cor
-manchas 
cor :____________________________________________________________________________________
local :____________________________________________________________________________________
tipo :____________________________________________________________________________________
tamanho:__________________________________________________________________________________
-cicatriz 
causa :____________________________________________________________________________________
cor :____________________________________________________________________________________
tamanho :_________________________________________________________________________________
local :____________________________________________________________________________________
-Edema
causa :____________________________________________________________________________________
cor :____________________________________________________________________________________
tamanho :_________________________________________________________________________________
local :____________________________________________________________________________________
-Ferida 
causa :____________________________________________________________________________________
cor :____________________________________________________________________________________
tamanho :_________________________________________________________________________________
local :____________________________________________________________________________________
-ressecada 
- outras características:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 
AVALIAÇÃO POSTURAL
	VISTA ANTERIOR 
	VISTA PERFIL (Lateral)
	Cabeça 
( ) Alinhada; 
( ) Inclinação lateral D
( ) Inclinação lateral E
( ) Rotação D
( ) Rotação E.
Ombros
( ) Alinhados
( ) D mais alto
( ) E mais alto 
Linha Alba
( ) Alinhada; 
( ) Inclinada para D
( ) Inclinada para E
Quadril
( ) Alinhados
( ) D mais alto
( ) E mais alto 
Joelhos
( ) Alinhados
( ) varo
( ) valgo
Patelas
( ) Alinhados
( ) Estrábicas divergentes
( ) Estrábicas convergentes 
Pés
( ) Alinhados
( ) Supinado
( ) Pronado
Hálux
( ) Normal
( ) Valgo 
VISTA POSTERIOR
Coluna vertebral
( ) alianhada
( ) escoliose em ‘s’. Tipo: _________________
( ) escoliose em ‘c’ convexidade à direita
( ) escoliose em ’c’ convexidade à esquerda
Escápulas ( especificar lado) 
( )abdução escapular 
( ) adução
( ) depressão 
( ) elevação
Calcâneo
( ) normal
( )varo
( ) valgo
	Cabeça:
( ) neutra
( ) Com protração;
( ) Com retração
Ombro
( ) Alinhados;
( ) Com protração D / E;
( ) Com retração D /E;
Coluna Torácica
( ) Curvatura normal;
( ) Aumento da cifose;
( ) Retificação da cifose.
Coluna Lombar:
( ) Curvatura normal;(lordose ideal)
( ) Aumento da lordose;
( ) Retificação da lordose;
( ) cifose toráco-lombar.
( )inclinação anterior do tronco
( )abdome protuso
Quadril
( ) Alinhada;
( ) Com anteversão;
( ) Com retroversão;
( )flexão de quadril.
Joelhos
( ) Alinhados;
( ) Fletidos D / E;
( ) Hiperestendidos D / E.
Pés 
( )Plano 
( )Cavo
( ) Neutro
AVALIAÇÃO DA ADM
ADM ativa/passiva
	Articulações
	Avaliação direita
	Avaliação esquerda
	Coxa
Observações:
	Funcional ( ) Restrita ( )
	Funcional ( ) Restrita ( )
	Joelho
Observações:
	Funcional ( ) Restrita ( )
	Funcional ( ) Restrita ( )
	Tornozelo
Observações:
	Funcional ( ) Restrita ( )
	Funcional ( ) Restrita ( )
	Ombro
Observações:
	Funcional ( ) Restrita ( )
	Funcional ( ) Restrita ( )
	Cotovelo
Observações:
	Funcional ( ) Restrita ( )
	Funcional ( ) Restrita ( )
	Punho
Observações:
	Funcional ( ) Restrita ( )
	Funcional ( ) Restrita ( )
	Dedos
Observações:
	Funcional ( ) Restrita ( )
	Funcional ( ) Restrita ( )
	Coluna cervical
Observações:
	Funcional ( ) Restrita ( )
	Funcional ( ) Restrita ( )
	Coluna torácica
Observações:
	Funcional ( ) Restrita ( )
	Funcional ( ) Restrita ( )
	Coluna Lombar
Observações:
	Funcional ( ) Restrita ( )
	Funcional ( ) Restrita ( )
AVALIAÇÃO DE FORÇA MUSCULAR (vc falou que tinha )
AVALIAÇÃO DA MARCHA
	MARCHA( )
	1- sozinho ( )
	5- andador ( )
Tipo:
	2- ajuda ocasional ( )
	6- cadeira de rodas ( )
	3- ajuda freqüente ( )
	7- imobilidade completa( )
	4- muleta ou bengala( )
Tipo:
	8- subir escadas/ 5 degraus( )
	Historias de quedas nos últimos 6 meses (número de quedas)
	( )sim ( )1 
( )2 a 4 ( )5 ou mais
	( )não
	Recuperação funcional 
	( )sim
	( )não
	Causa - circunstâncias
	( )ausência de motivo aparente 
( )acidental (ambiental)
( )não-acidental (não- ambiental)
( )perda de consciência
( )doença aguda
( )comportamental
	Local da queda 
	( ) no domicílio
	( )fora do domicilio
	Sintomas premonitórios
	( )sim
	( )não
	Para que lado caiu
	( )anterior ( ) lateral ( )posterior 
	Tempo de permanência no chão
	
	Necessidade de ajuda para se levantar 
	( )sim 
	( )não
	Fratura
	( )sim
( )vértebra
( )fêmur
( )antebraço
( )outro
( )espontânea
( )acidental
Data da fratura
_______/___________/_________
	( )não
	Tem medo de cair
	( )sim
	( )não
	Hábitos e comportamentos de risco
	( )
Sim_________________________
	()não
AVALIAÇÃO DE EQUILÍBRIO 
1 – Teste de Romberg (pés juntos, braços ao lado do corpo – 20segundos)
( )mínimo deslocamento (negativo)
( ) deslocamento importante antero-posterior (positivo)
( ) deslocamento importante latereo-lataeral (positivo)
2- Teste de Romberg modifiado (postura tandem- pé dominante à frente – 5 segundos)
( ) negativo
( ) estratégia de equilíbrio de tornozelo ( positivo)
( ) estratégia de equilíbrio de quadril ( positivo)
( ) estratégia de equilíbrio de passo ( positivo)
( ) reflexo de proteção (positivo)
Obs :_____________________________________________________________________________________
3 Suporte unipodal (joelho e quadril fletidos -5 segundos )
Perna direita :
( ) Negativo
( ) não consegue permanecer na posição (positivo)
Perna esquerda :
( ) Negativo
( ) não consegue permanecer na posição (positivo)
Obs:_____________________________________________________________________________________
 
4 – Marcha Tandem ( equilíbrio dinâmico)
Quantidade de passos:______________________________________________
( ) menos de 2 passos sobre a linha reta ( fraco desempenho)
( ) de 2 a 10 passos sobre a linha reta (medo e insegurança)
( ) mais de 10 passos sobre a linha reta ( bom desempenho)
Obs:____________________________________________________________________________________
6- Timed Get up and Go test (8passos)
Tempo gasto :_____________________________
( ) 10 segundos ou menos ( sem alteração de equilíbrio)
( ) 20 segundos (independência para atividades básicas )
( ) 30 segundos ou mais (dependentes na mobilidade e AVDs)
Obs: _____________________________________________________________________________________
7 – Teste de Alcance funcional – Reach test (24cm)
1° tentativa:_____________ cm
2° tentativa:_____________ cm
3° tentativa :_____________ cm
Média: __________________m (deslocamento menor que 15cm = fragilidade e risco de quedas)
Obs:_____________________________________________________________________________________
AVALIAÇÃO AMBIENTAL – FOCO NO IDOSO
Quando o senhor (a) está em casa que tipo de calçado usa? __________________________________________
O senhor (a) usa outro móvel para ajudá-lo a se levantar? ( ) sim ( ) não 
O móvel alguma vez moveu-se, inclinou-se ou balançou-se? ( ) sim ( ) não
O senhor (a) entra nos cômodos quando estão escuros? ( ) sim ( ) não 
O senhor ( a) precisa curvar-se ou esticar-se para usar algumas das luzes dos cômodos? ( ) sim ( ) não 
Os interruptores são de difícil acesso? ( ) sim ( ) não 
O senhor (a) utiliza iluminação noturna nos cômodos? ( ) sim ( ) não 
Alguns dos armários dos cômodos são difíceis de alcançar, ou seja, muito altos ou muitos baixos? 
( ) sim ( ) não 
O senhor (a) sobe em bancos para alguma coisa no armário? ( ) sim ( ) não 
Em média quantas vezes por noite o senhor (a) vai ao banheiro por alguma razão? _______________________
O senhor (a) se apóia para sair do box ou tomar banho ? ( ) sim ( ) não 
O senhor (a) utiliza um tapete de borracha para tomar banho ? ( ) sim ( ) não 
O senhor (a) barras de apoio para sair do box ou entrar ? ( ) sim ( ) não 
O senhor (a) barras de apoio para levantar-se do vaso sanitário ? ( ) sim ( ) não 
Com relação ao ambiente o que mais traz dificuldades para a locomoção de tarefas diárias?
_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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