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FICHA DE
AVALIAÇÃO
POSTURAL 
@ESTUDA.FISIOTERAPEUTA 
 
FICHA DE AVALIAÇÃO POSTURAL 
HISTÓRIA CLÍNICA
QUEIXA PRINCIPAL - QP: ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL- HDA: ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________ 
HISTÓRIA DA DOENÇA PREGRESSA- HDP: __________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________ 
 
____/_____/_____ 
ANAMNESE 
IDENTIFICAÇÃO: 
Nome:___________________________________________ Sexo: _______ Cor: _____________ Idade: _________ 
Data de Nascimento: ____/_____/_____ Estado Civil _______________ Escolaridade: ______________________ 
Profissão: _______________ Telefone para Contato: _____________________ Peso: _________ Altura: ________ 
Médico: ________________________ Diagnóstico Clínico: _____________________________________________ 
Diagnóstico Cinesiológico Funcional: _______________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
Lateralidade: ( ) Destro ( ) Canhoto IMC: ________________ 
MEDICAÇÃO: _________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
HISTÓRICO FAMILIAR: __________________________________________________________________________
SAÚDE GERAL: Doença Cardíaca ( ) Diabetes ( ) Tabagismo/ Drogas ilícitas ( ) Cardiopatia ( ) Etilismo ( )
Tumores ( )
Outra: _______________________________________________________________________________________
Cirurgia Recente: _______________________________________________________________________________ 
 
DATA DA
AVALIAÇÃO 
OUTRAS
OBSERVAÇÕES: 
ÂNGULO DE THALES 
AVALIAÇÃO DE VISTA ANTERIOR 
( ) ALINHADA
( ) RODADA à DIREITA
( ) INCLINADA À DIREITA 
( ) NIVELADOS 
( ) ESQUERDO MAIS ELEVADO 
( ) DIREITO MAIS ELEVADO 
( ) SIMÉTRICAS 
( ) OBLÍQUAS PARA BAIXO 
( ) RODADA À ESQUERDA 
( ) INCLINADA À ESQUERDA 
( ) SEM GIBA 
( ) GIBOSIDADE À E 
( ) GIBOSIDADE À D 
( ) SIMÉTRICOS 
( ) D MAIS ALTA 
( ) E MAIS ALTA
( ) SIMÉTRICAS 
( ) D MAIS ALTA 
( ) E MAIS ALTA 
( ) VALGO 
( ) VARO 
( ) NORMAL 
( ) PLANOS 
( ) CAVOS 
( ) NORMAIS 
PÉS 
CABEÇA 
JOELHOS 
CLAVÍCULA 
ALTURA DOS
OMBROS 
ALTURA DAS
MÃOS 
CRISTAS ILÍACAS 
TESTE DE ADAMS 
( ) ALINHADOS ( ) DESALINHADOS ( ) MAIS ABERTO A D ( ) MAIS ABERTO A E 
AVALIAÇÃO DE VISTA LATERAL 
PÉS 
PELVE 
MÃOS 
DORSO 
CABEÇA 
OMBRO 
TRONCO 
JOELHOS 
LOMBAR 
 CERVICAL 
ABDOMEN 
( ) ANTERIORIZADA
( ) POSTERIORIZADA
( ) NORMAL
( ) HIPERLORDOSE 
( ) RETIFICADA 
( ) NORMAL
( ) PROTUSOS
( ) ANTERIORIZADO
( ) POSTERIORIZADOS
( ) NORMAIS
( ) ANTERIOR À COXA 
( ) POSTERIOR À COXA 
( ) ALINHADAS
( ) CURVO
( ) PLANO
( ) NORMAL
( ) PROTUSO
( ) PTOSE
( ) NORMAL
( ) HIPERLORDOSE
( ) RETIFICADA
( ) NORMAL
( ) ANTEVERSÃO
( ) RETROVERSÃO
( ) NORMAL
( ) ANTEPULSÃO
( ) RETROPULSÃO
( ) NORMAL
( ) RECURVATUM
( ) FLETIDOS
( ) NORMAL
( ) NORMAL
( ) CAVO
( ) PLANO 
OUTRAS
OBSERVAÇÕES: 
( ) ALINHADA ( )
RODADA À D ( )
RODADA À E ( )
INCLINADA À E ( )
INCLINADA À D. 
( ) NIVELADOS 
( ) ESQUERDO MAIS ELEVADO 
( ) DIREITO MAIS ELEVADO
( ) D MAIS ALTA 
( ) E MAIS ALTA 
( ) ROTAÇÃO SUPERIOR À D 
( ) ROTAÇÃO SUPERIOR À E 
( ) ROTAÇÃO INFERIOR À D 
( ) ROTAÇÃO INFERIOR À E 
( ) ESCÁPULAS ABDUZIDAS 
( ) ESCÁPULAS ADUZIDAS 
( ) ESCÁPULA ALADA À D 
( ) ESCÁPULA ALADA À E 
( ) SIMÉTRICAS 
( ) CONVEXIDADE À D 
( ) CONVEXIDADE À E 
LOCAL: 
( ) LOMBAR 
( ) TORÁCICA 
( ) CERVICAL 
( Ϳ D ͞^͟
( ) SIMÉTRICAS 
( ) D MAIS ALTA 
( ) E MAIS ALTA 
AVALIAÇÃO DE VISTA POSTERIOR 
EIPIs 
CABEÇA 
ESCÁPULAS 
TESTE DE ADAMS 
ALTURA DOS OMBROS 
OUTRAS OBSERVAÇÕES: 
PLANO TERAPÊUTICO 
OBJETIVOS DE TRATAMENTO 
SINAIS VITAIS 
AVALIAÇÃO DA INTENSIDADE DOR:
ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA): ___________________________________ _______/_______/_______ 
 
 
 
ASSINATURA E CARIMBO 
FC: ___________ bpm FR: __________ irpm PA: _______________ mmHg 
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_______________________________________________________________________________________________ 
FICHA DE
AVALIAÇÃO DE 
GERONTOLOGIA 
E GERIATRIA 
@ESTUDA.FISIOTERAPEUTA 
HISTÓRIA CLÍNICA
QUEIXA PRINCIPAL - QP: ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL- HDA: ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
HISTÓRIA DA DOENÇA PREGRESSA- HDP: __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________ 
 
____/_____/_____ 
ANAMNESE 
IDENTIFICAÇÃO: 
Nome:___________________________________________ Sexo: _______ Cor: _____________ Idade: _________ 
Data de Nascimento: ____/_____/_____ Estado Civil _______________Escolaridade: ______________________ 
Profissão: _______________ Telefone para Contato: _____________________ Peso: _________ Altura: ________ 
Médico: ________________________ Diagnóstico Clínico: _____________________________________________ 
Diagnóstico Cinesiológico Funcional: _______________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
 
FICHA DE AVALIAÇÃO 
GERONTOLOGIA E GERIATRIA
 
DATA DA
AVALIAÇÃO 
SAÚDE GERAL: Diabetes ( ) Tabagismo/ Drogas ilícitas ( ) Cardiopatia ( ) Etilismo ( ) Tumores ( ) TCE ( ) 
( ) Hipotireoidismo ( ) Osteoporose ( ) Doença cardíaca. Qual______________________________ 
(
(
( 
) Diabetes mellitus
) TCE. Quando_______________________ 
( ) Tipo I ( ) Tipo ll / ( ) Hipertensão arterial 
( ) Demência. Qual___________________________
) AVE hemorrágico. Quando__________________________________________ ) AVE Isquêmio ( 
Outra: 
_______________________________________________________________________________________ 
Cirurgia Recente: ___________________________________________________________________________ 
MEDICAÇÃO INDICAÇÃO DOSAGEM/POSOLOGIA 
HISTÓRICO FAMILIAR: __________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________ 
TESTES ESPECÍFICOS: 
Cronologia: (
Tipo de dor: (
Frequência:____________ Aumentar: 
) Aguda ( ) Crônica Tempo___________________________ 
) Pontada ( ) Fisgada ( ) Generalizada. Outra__________ 
( ) Movimentação ( ) Repouso 
Acometimento: ( ) Unilateral ( ) Bilateral 
Localização: ( ) Articular ( ) Muscular ( ) Ósseo. Outra______________ 
Padrão de envolvimento articular 
Irradiação: (
Apresenta rigidez matinal: (
A dor prejudica na capacidade funcional ( 
) NÃO ( ) SIM. Qual________________________________
) SIM. Região__________________ ) NÃO ( 
) NÃO ( ) SIM 
O que piora/melhora:______________________________________________
Tabagismo: ( ) NÃO ( ) SIM. Qts/dias_________ Etilismo: ( ) NÃO ( ) SIM 
AVALIAÇÃO DA INTENSIDADE DOR: 
ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA): ___________________________________ _______/_______/_______ 
DADOS COMPLEMENTARES SAÚDE GLOBAL
Qual sua percepção da sua saúde global: ( ) Excelente ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim 
Você sempre tenta prestar atenção nos seus movimentos das pernas durante tarefas rotineiras: 
(
Você se preocupa com a forma que você se movimenta: ( 
) Sempre ( ) Maioria das vezes ( ) Algumas vezes ( ) Nunca 
) Sempre ( ) Maioria das vezes ( ) 
Algumas vezes ( ) Nunca 
QUEDAS/EQUILÍBRIO 
Qual sua percepção do equilíbrio: ( ) Excelente ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim 
Medo de quedas: ( 
Apresenta vertigem: ( 
Apresenta tontura: ( 
Causada por alteração de posição: ( 
) Não ( ) Sim 
) Não ( ) Sim. Duração___________________________________________ 
) Sim. Duração____________________________________________ ) Não ( 
) Não ( ) Sim 
Causada por movimentos: ( 
Hábitos de sono ( dorme sentado; não dorme do lado comprometido): ( 
) Não ( ) Sim 
) Não ( ) Sim 
Comportamento (ansiedade, aflição): ( 
Você já caiu no chão ou costuma cair: ( 
( 
Apresenta comportamentos de risco: ( 
) Não ( 
) Não ( 
) Não ( 
) Não ( 
) Sim 
) Sim 
) Sim 
) Sim. Qual________________________________ 
Você tem desequilíbrio: 
Quantas quedas você teve nos últimos 6 meses:________ Se sim, Local__________________________ 
Causa_________________________________ Durante a queda estava__________________________ 
ATIVIDADE FÍSICA:
Trabalhos domésticos: (
(
(
( 
) NÃO ( )
NÃO ( )
NÃO ( )
NÃO ( 
) SIM. Qual_____________________________________________ )
SIM. Qual_____________________________________________ )
SIM. Qual_____________________________________________ 
Atividade de lazer:
Exercício físico:
Alteração do sono:
TERAPIA PRÉVIA:
Medicamentos em uso (
Consegue medicar-se na hora (
Precisa de ajuda para tomar medicação no horário ( 
) SIM 
) NÃO ( ) SIM. Qual____________________________________________ 
) NÃO ( ) SIM 
) NÃO ( ) SIM 
 
REFLEXOS ʹ LEGENDA: 
  
  
  
  
(A)- AUMENTADO: HIPERREFLEXIA 
(D)- DIMINUIDO: HIPORREFLEXIA 
(SR)- SEM REFLEXO, AUSENTE: ARREFLEXIA 
(N)- NORMAL: NORMORREFLEXIA 
REFLEXOS PROFUNDOS 
REFLEXOS 
ESTILORRADIAL 
BICCIPITAL 
TRICCIPITAL 
PATELAR 
AQUILEU 
D 
CLASSIFICAÇÃO 
E 
Mecanismo: ( ) Queda anterior ( ) Lateral ( ) Posterior 
Mecanismo de defesa__________________________________________________________________ 
Ajuda para levantar-se: ( ) Não ( ) Sim 
Consequência:________________________________________________________________________
Perda sensorial
Perda visual: (
Perda auditiva: (
EXAME FÍSICO
PA (mmHg):__________FC (bpm): __________ FR (x/min):__________ SPO2:_____________________
Peso (kg):__________ Altura (m):__________ IMC (kg/m2):____________________________________
Ausculta pulmonar:____________________________________________________________________ 
) Não ( ) Sim_________________________________________________________
) Sim________________________________________________________ ) Não ( 
Presença de deformidades: (
Movimentos involuntários: ( 
) Não (
) Não ( 
) Sim. Região________________________________________
) Sim. Região________________________________________ 
Tônus musculares: ( ) Normal ( ) Hipertonia ( ) Hipotonia Região________________________ 
Senta: ( ) Não ( ) Sim ( ) Com auxilio ( ) Sem auxilio 
Palpação:____________________________________________________________________________ 
ANOTAÇÕES: 
FORÇA MUSCULAR ʹESCALA DE OXFORD 
 
Punho 
 
Tronco 
Quadril 
 
Cotovelo 
Joelho 
Tornozelo 
ARTICULAÇÕES 
Ombro 
GRUPOS MUSCULARES 
Flexores 
Extensores 
Abdução 
Adução 
Rotação Interna 
Rotação Externa 
Flexão 
Extensão 
Pronação 
Supinação 
Flexão 
Extensão 
Desvio Ulnar 
Desvio Radial 
Flexão 
Extensão 
Rotação 
Flexão 
Extensão 
Adução 
Abdução 
Rotação Interna 
Rotação Externa 
Flexão 
Extensão 
Dorsiflexão 
Plantiflexão 
D 
GRAU DE FORÇA 
(6) Ausência de contração
(7) Há uma leve contração, porém incapaz de produzir movimento
(8) Há movimento somente na ausência da gravidade
(9) Consegue realizar movimento vencendo a gravidade
(10) Consegue realizar movimento vencendo a gravidade e também resiste a uma força externa
(11) Consegue realizar movimento superando uma resistência maior que o músculo bom 
E 
x
x
PERIMETRIA: 
GONIOMETRIA - MMSS 
MEMBROS INFERIORES - MMII 
Joelho
Tornozelo 
Interfalângicas 
Cotovelo 
Radiulnar 
Punho 
Interfalângicas 
ARTICULAÇÃO 
Ombro 
ARTICULAÇÃO 
Quadril 
Metatarsofalângicas 
Carpometacarpal do
polegar 
Metacarpofalângicas 
MOVIMENTO
Flexão
Extensão
Adução
Abdução
Rotação Medial
Rotação Lateral 
Flexão 
Extensão 
Pronação 
Supinação 
Flexão 
Extensão 
Adução 
Abdução 
Flexão 
Abdução 
Extensão 
Flexão 
Extensão 
Adução 
Abdução 
Flexão 
Extensão 
MOVIMENTO
Flexão 
Extensão 
Adução 
Abdução 
Rotação Medial 
Rotação Lateral 
Flexão 
Flexão dorsal 
Flexão plantar 
Abdução 
Adução 
GRAUS DE MOV
0 ʹ180
0 ʹ45
0 ʹ40
0 ʹ180
0 ʹ90
0 ʹ90 
0 ʹ145 
145 ʹ0 
0 ʹ90 
0 ʹ90 
0 ʹ90 
0 ʹ70 
0 ʹ45 
0 ʹ20 
0 ʹ15 
0 ʹ70 
0 ʹ70 
0 ʹ90 
0 ʹ30 
0 ʹ20 
0 ʹ20 
0 ʹ110 
0 ʹ10 
GRAUS DE
MOV
0 ʹ125
0 ʹ10
0 ʹ15
0 ʹ45
0 ʹ45
0 ʹ45 
0 ʹ140 
0 ʹ20
0 ʹ45
0 ʹ20
0 ʹ40
0 ʹ45 
0 ʹ40 
0 ʹ90 
0 ʹ45 
0 ʹ90 
0 ʹ35 
0 ʹ60 
Flexão ʹprimeiro dedo 
Segundo ao quinto dedo
Extensão - Primeiro dedo
Segundo ao quinto dedo 
Flexão ʹprimeiro dedo 
(IP) - Segundo ao quinto 
dedo 
(ID) ʹSegundo ao quinto 
dedo 
PÉS 
CABEÇA 
JOELHOS 
CLAVÍCULA 
ALTURA DOS
OMBROS 
ALTURA DAS
MÃOS 
CRISTAS ILÍACAS 
TESTE DE ADAMS 
CARACTERÍSTICAS BIOMECÂNICAS / AVALIAÇÃO POSTURAL 
MÃOS 
DORSO 
CABEÇA 
OMBRO 
LOMBAR 
 CERVICAL 
ABDOMEN 
( ) ANTERIORIZADA
( ) POSTERIORIZADA
( ) NORMAL
( ) HIPERLORDOSE 
( ) RETIFICADA 
( ) NORMAL
( ) PROTUSOS
( ) ANTERIORIZADO
( ) POSTERIORIZADOS( ) NORMAIS
( ) ANTERIOR À COXA 
( ) POSTERIOR À COXA 
( ) ALINHADAS
( ) CURVO
( ) PLANO
( ) NORMAL
( ) PROTUSO 
( ) PTOSE 
( ) NORMAL
( ) HIPERLORDOSE
( ) NORMAL
( ) RETIFICADA 
PÉS 
PELVE 
JOELHOS 
TRONCO 
( ) ANTEVERSÃO
( ) RETROVERSÃO
( ) NORMAL
( ) ANTEPULSÃO 
( ) RETROPULSÃO 
( ) NORMAL
( ) RECURVATUM
( ) FLETIDOS
( ) NORMAL
( ) NORMAL 
( ) CAVO 
( ) PLANO 
( ) ALINHADA
( ) RODADA à DIREITA
( ) INCLINADA À DIREITA 
( ) NIVELADOS 
( ) ESQUERDO MAIS ELEVADO 
( ) DIREITO MAIS ELEVADO 
( ) SIMÉTRICAS 
( ) OBLÍQUAS PARA BAIXO 
( ) RODADA À ESQUERDA 
( ) INCLINADA À ESQUERDA 
( ) SEM GIBA 
( ) GIBOSIDADE À E 
( ) GIBOSIDADE À D 
( ) SIMÉTRICOS 
( ) D MAIS ALTA 
( ) E MAIS ALTA
( ) SIMÉTRICAS 
( ) D MAIS ALTA 
( ) E MAIS ALTA 
( ) VALGO 
( ) VARO 
( ) NORMAL 
( ) PLANOS 
( ) CAVOS 
( ) NORMAIS 
AVALIAÇÃO DE VISTA
ANTERIOR 
AVALIAÇÃO DE VISTA LATERAL 
¾ AVALIAÇÃO DE VISTA POSTERIOR 
( ) ALINHADA ( )
RODADA À D ( )
RODADA À E ( )
INCLINADA À E ( )
INCLINADA À D. 
( ) NIVELADOS 
( ) ESQUERDO MAIS ELEVADO 
( ) DIREITO MAIS ELEVADO
( ) D MAIS ALTA 
( ) E MAIS ALTA 
( ) ROTAÇÃO SUPERIOR À D 
( ) ROTAÇÃO SUPERIOR À E 
( ) ROTAÇÃO INFERIOR À D 
( ) ROTAÇÃO INFERIOR À E 
( ) ESCÁPULAS ABDUZIDAS 
( ) ESCÁPULAS ADUZIDAS 
( ) ESCÁPULA ALADA À D 
( ) ESCÁPULA ALADA À E 
( ) SIMÉTRICAS 
( ) CONVEXIDADE À D 
( ) CONVEXIDADE À E 
LOCAL: 
( ) LOMBAR 
( ) TORÁCICA 
( ) CERVICAL 
( Ϳ D ͞^͟
( ) SIMÉTRICAS 
( ) D MAIS ALTA 
( ) E MAIS ALTA 
EIPIs 
CABEÇA 
ESCÁPULAS 
TESTE DE ADAMS 
ALTURA DOS OMBROS 
OUTRAS OBSERVAÇÕES: 
CAMINHADA DOS 6 MINUTOS 
 
OBSERVAÇÃO: 
DADOS VITAIS FINAIS
P.A:___x___mmHg F.R:_______irpm F.C:_______bpm 
SpO2:_______% T.C:______ºC 
Escala de Borg: ________________________________________ 
AP:___________________________________________________ 
DADOS VITAIS INICIAIS
P.A:___x___mmHg F.R:_______irpm F.C:_______bpm 
SpO2:_______% T.C:______ºC 
Escala de Borg: ________________________________________ 
AP:___________________________________________________ 
TEMPO (min) VELOC. FC 
(Km/h) (bpm) 
FR 
(rpm) 
PA 
(mmHg) 
SaO2 
(%) 
BORG BORG VOLTAS 
DISPNEIA MMII 
Repouso 
2 
4 MIN 
6 MIN 
RECUPERAÇÃO 
2 MIN APÓS 
4 MIN APÓS 
( ) ESTEIRA ( ) TERRENO PLANO DIST. PERCORRIDA: ____________________ 
Oxigênio: Cateter____________ Venturi___________ 
O que sentiu no final do teste? ____________________________________________________________ 
SINAIS E SINTOMAS: ____________________________________________________________________ 
PLANO TERAPÊUTICO 
OBJETIVOS DE TRATAMENTO 
DADOS VITAIS INICIAIS DO ATENDIMENTO 
P.A:___x___mmHg F.R:_______irpm F.C:_______bpm SpO2:_______% T.C:______ºC 
Escala de Borg:____________________________________________________________ 
AP:______________________________________________________________________ 
DADOS VITAIS FINAIS DO ATENDIMENTO 
P.A:___x___mmHg F.R:_______irpm F.C:_______bpm SpO2:_______% T.C:______ºC 
Escala de Borg:____________________________________________________________ 
AP:______________________________________________________________________ 
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ASSINATURA E CARIMBO 
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