Roteiro de Anamnese

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Definição de anamnese e sua sistematização
Anamnese significa trazer de volta à mente todos os fatos relacionados com a doença e com o doente.
A sistematização da anamnese compreende:
Identificação 
Queixa principal
Historia da doença atual
Interrogatório sintomatológico
Antecedentes pessoais e familiares
Hábitos de vida e condições sócio-econômicas e culturais.
Identificação
Nome: identifica o paciente e reforça a posição do paciente como ser humano, não apenas símbolo de estudo e curiosidade médica.
Idade: prevalência de doenças em determinados grupos etário como infarto é mais comum em acima de 40 anos e febre reumática de 5 a 15 anos.
Sexo: prevalência de doenças em determinado sexo como gota é mais comum no homem e lúpus na mulher.
Etnia: prevalência de doenças em determinados grupos étnicos como a anemia falciforme que é mais comum em negros e câncer de pele mais comum em brancos.
Estado civil: auxilia na identificação de parceiro único ou não; que é fator muito importante nas DSTs.
Profissão: de acordo com o tipo de profissão, pode haver tendência a contração de determinadas patologias como as chamadas doenças pulmonares profissionais(antracose, silicose...).
Nacionalidade: prevalência de certas doenças em determinados países como doença de chagas e sua prevalência no Brasil.
Procedência.
Endereço: de acordo com as condições do bairro ou localidade vivida, pode ocorrer a contração, com maior facilidade, de patologias como infectocontagiosas, infestações e doenças carenciais.
Religião.
Nome da mãe.
Nome do responsável.
Plano de saúde.
Queixa principal
A queixa principal é o motivo que levou o paciente a procurar o médico, deve ser escrita nas expressões do paciente, deve-se evitar utilizar rótulos diagnósticos; não registrar várias queixas, apurar a mais significativa ou no máximo as 3 mais significativas. Tem grande importância, pois a partir da queixa principal, se define o sintoma-guia que será o fio condutor da HDA
História da doença atual
4.1 Normas da HDA
Determine o sintoma-guia
Marque a época do seu inicio
Use o sintoma-guia como fio condutor da história e estabeleça as relações das outras queixas com ele
Verifique se a história tem começo, meio e fim
Não induza respostas.
4.2 Análise de um sintoma
Época de aparecimento e duração total
Modo de aparecimento(súbito ou gradual)
Fatores desencadeantes, agravantes ou atenuantes
Caráter(qualidade do sintoma)
Localização e irradiação
Intensidade
Relação com outros sintomas
Curso do sintoma(episódio único, recorrente agudo, ocorrência diária, ocorrência semanal, mensal...)
Análise atual(melhora, piora, estacionário)
Medidas terapêuticas(tipo, quando, quantas doses e resultado)
Antecedentes familiares
Estado de saúde dos pais, filhos e irmãos.
Se for o caso, causa da morte do familiar e a idade do ocorrido.
Enxaqueca
Diabetes
Tuberculose
Hipertensão arterial
Câncer
Doenças alérgicas
AVC
Doenças hereditárias
Antecedentes pessoais patológicos
Doenças da infância e da fase adulta
Alergias
Cirurgias
Traumatismos
Transfusões sanguínea
História obstétrica
Vacinas
Hospitalizações
Medicamentos em uso
Antecedentes pessoais fisiológicos
Gestação e nascimento
Como ocorreu a gravidez
Uso de medicamentos ou irradiações
Condições do parto
Estado da criança ao nascer
Ordem de nascimento
Número de irmãos 
Desenvolvimento psicomotor e neural
Dentição
Engatinhar 
Fala
Desenvolvimento físico
Controle de esfíncteres
Aproveitamento escolar
Desenvolvimento Sexual
Puberdade
Menarca
Sexarca
Menopausa
Orientação sexual
Hábitos de vida e vícios
Alimentação. Questionar principalmente a ingestão de carboidratos, vitaminas, fibras, proteínas, agua, gorduras
Ocupação atual e anteriores. Investigar mais a fundo a natureza da profissão
Atividade física. Investigar tipo de exercício, frequência, duração, tempo que pratica
Tabagismo. Questionar tipo de tabagismo, quantidade(medida em maço por dia), frequência, duração e abstinência(se for o caso de ter parado, investigar tentativa de parar)
Alcoolismo. Tipo de bebida, quantidade habitualmente ingerida, frequência, duração do vicio e abstinência.
Drogas ilícitas. Tipo, quantidade, frequência, duração e abstinência
OBS: Ao questionar o paciente a respeito de vícios, principalmente drogas, é necessário ter um bom relacionamento medico-paciente, lembrar que o sigilo deve ser mantido e por isso, deve-se indagar o paciente de forma privada! (sem o acompanhante perto, pois pode gerar sentimento de vergonha ou medo; e sem que haja muitas pessoas ouvindo, se isso não for possível, fazer da maneira mais discreta possível. Mas a regra principal é ter principalmente RESPEITO pelo paciente.
Condições sócio-econômicas e culturais
Tipo de habitação
Número de cômodos
Presença de animais
Pavimentação das vias
Saneamento básico
Energia elétrica
Água encanada
Renda mensal
Situação profissional
Grau de escolaridade
Religiosidade
Vida conjugal
Relacionamento familiar